Choque de queimaduras

O choque por queimadura é um processo patológico causado por extensos danos térmicos à pele e aos tecidos subjacentes, levando a graves distúrbios hemodinâmicos, com perturbação predominante da microcirculação e dos processos metabólicos no corpo da vítima. A duração do período é de 2 a 3 dias.

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Como se desenvolve o choque por queimadura?

A partir do momento de uma queimadura extensa, os distúrbios circulatórios adquirem especial importância, facilitados pela perda de plasma da superfície afetada. Desde as primeiras horas, o CBC diminui devido à diminuição do volume de eritrócitos e plasma circulantes, o que leva ao espessamento do sangue (hemoconcentração). Devido ao aumento acentuado da permeabilidade capilar (não apenas na área queimada, mas também nos tecidos intactos) e à liberação de uma quantidade significativa de proteínas, água e eletrólitos, o volume de plasma circulante na pessoa queimada é significativamente reduzido. Ocorre hipoproteinemia, principalmente devido à hipoalbuminemia. Seu desenvolvimento também é facilitado pelo aumento da degradação de proteínas nos tecidos da pessoa queimada. A diminuição do volume de eritrócitos circulantes ocorre devido à destruição de eritrócitos na área queimada no momento da lesão térmica e, em maior extensão, como resultado da deposição patológica de eritrócitos na rede capilar devido a distúrbios da microcirculação. Uma diminuição no CBC leva a uma diminuição no retorno do sangue ao coração e a uma diminuição no débito cardíaco.

A deterioração da contratilidade miocárdica após queimaduras graves também é considerada a causa de uma queda precoce do débito cardíaco. Como resultado, a quantidade de sangue que flui para vários órgãos e tecidos diminui, o que, juntamente com a deterioração das propriedades reológicas do sangue, leva a distúrbios pronunciados da microcirculação. Ao mesmo tempo, já nas primeiras horas após a queimadura, observa-se uma desaceleração acentuada na velocidade do movimento sanguíneo, que é carregada com a exclusão de uma parte significativa dos capilares da circulação ativa. Agregados de elementos figurados aparecem em pequenos vasos, impedindo a passagem normal de eritrócitos pelos capilares. Apesar desses distúrbios hemodinâmicos, o choque por queimadura é acompanhado por pressão arterial normal. Isso é facilitado por um aumento na resistência periférica total ao fluxo sanguíneo devido ao vasoespasmo devido ao aumento da atividade do sistema simpatoadrenal, bem como um aumento na viscosidade sanguínea devido à hemoconcentração e deterioração das propriedades reológicas do sangue. Distúrbios circulatórios levam a uma interrupção acentuada no fornecimento de oxigênio aos tecidos e à hipóxia. A condição é agravada pela supressão das enzimas respiratórias mitocondriais, o que exclui completamente a participação do oxigênio, mesmo o fornecido, nas reações oxidativas. Produtos metabólicos suboxidados, especialmente o ácido lático, causam uma mudança no coeficiente de saturação de oxigênio em direção à acidose. A acidose metabólica contribui para uma maior perturbação do sistema cardiovascular.

O choque por queimadura tem três graus: leve, grave e extremamente grave.

O choque por queimadura leve se desenvolve quando a área de queimaduras profundas atinge até 20% da superfície corporal. As vítimas são internadas em estado de consciência lúcido, às vezes com agitação de curto prazo, raramente vômitos e calafrios. Sede moderada é preocupante. Pode ser notada alguma palidez da pele. A pressão arterial permanece dentro dos valores normais, sendo possível uma leve taquicardia (100-110 por minuto). A função renal comprometida é incomum, a diurese diária permanece normal, não há hematúria ou azotemia. A temperatura corporal da maioria das vítimas é normal ou subfebril no primeiro dia e atinge 38 °C no segundo. A hemoconcentração é moderada, o hematócrito não excede 55-58%, porém, essas alterações cessam no segundo dia. Um aumento no número de leucócitos sanguíneos para 15-18x109 / l, leve hipoproteinemia (o nível de proteína total é reduzido para 55 g / l) são característicos. Bilirrubinemia, desequilíbrio eletrolítico e acidose geralmente não são detectados. Hiperglicemia moderada (até 9 g/l) é observada apenas no primeiro dia. Normalmente, a maioria das vítimas sai do estado de choque por queimadura leve entre o final do primeiro e o início do segundo dia após o ferimento. A duração média desse período é de 24 a 36 horas.

O choque por queimadura grave se desenvolve na presença de queimaduras profundas em uma área de 20 a 40% da superfície corporal. Nas primeiras horas após a lesão, agitação e inquietação motora são características, logo seguidas por letargia com consciência preservada. A vítima é incomodada por calafrios, sede e dor na área das queimaduras. Vômitos são observados em um número significativo de pacientes. A pele livre de queimaduras e membranas mucosas visíveis fica pálida, seca e fria. Acrocianose é frequentemente observada. Taquicardia de até 120 batimentos por minuto e pressão arterial diminuída são características. Como regra, a função renal é prejudicada e a diurese diária é reduzida para 300 a 400 ml. Observam-se hematúria, albumina, às vezes hemoglobinúria e aumento do nitrogênio residual no sangue para 40 a 60 mmol/l no segundo dia. A hemoconcentração é significativa (hematócrito 70 a 80%, Hb 180 a 200 g/l), a taxa de coagulação sanguínea diminui para 1 minuto. Observa-se leucocitose de até 40x109/l, acompanhada de neutrofilia, formas jovens até mielócitos, linfopenia e eosinopenia frequentemente aparecem; o número de leucócitos diminui ao final do terceiro dia. O conteúdo de proteína plasmática total diminui para 50 g/l no primeiro dia e 40 g/l no segundo dia. O número de plaquetas é ligeiramente reduzido. Desenvolve-se acidose respiratória-metabólica combinada.

Choque por queimadura extremamente grave ocorre quando há queimaduras profundas em uma área de mais de 40% da superfície corporal. O estado geral dos pacientes geralmente é grave, a consciência é confusa. A excitação de curto prazo rapidamente dá lugar à inibição e indiferença ao que está acontecendo. A pele fica fria e pálida. Os sintomas característicos incluem sede intensa, calafrios, náuseas, vômitos repetidos, taquicardia de até 130-150 por minuto e enchimento de pulso fraco. A pressão arterial sistólica pode ser reduzida para 90 mm Hg desde as primeiras horas, e a pressão venosa central também cai. Dispneia e cianose, alta hemoconcentração (Hb 200-240 g/l, hematócrito 70-80%) são notadas. A produção de urina é acentuadamente reduzida, até anúria, a diurese diária não excede 200-300 ml. A urina é marrom-escura, quase preta, com cheiro de queimado. A acidose se desenvolve desde as primeiras horas após a queimadura e ocorre paresia intestinal. A temperatura corporal é reduzida. A duração desse período é de 56 a 72 horas, a taxa de mortalidade chega a 90%.

Como é tratado o choque por queimadura?

O choque por queimadura em crianças é tratado com terapia de infusão-transfusão, cujo volume é aproximadamente determinado pelo esquema de Wallace – pelo produto do triplo do peso da criança (kg) pela porcentagem da queimadura. Essa quantidade de fluido deve ser administrada à criança nas primeiras 48 horas após o ferimento. A necessidade fisiológica de água do corpo (de 700 a 2.000 ml/dia, dependendo da idade) é satisfeita pela administração adicional de uma solução de glicose a 5%.

Nas primeiras 8 a 12 horas, 2/3 da quantidade diária de fluido são administrados, o restante nas 12 horas seguintes. O choque por queimadura leve requer a administração de uma dose diária de meio de infusão, que é de cerca de 3.000 ml para adultos e até 1.500 a 2.000 ml para crianças; choque por queimadura grave - 4.000 a 5.000 ml e 2.500 ml; choque por queimadura extremamente grave - 5.000 a 7.000 ml e até 3.000 ml, respectivamente. Em idosos e senis, é necessário reduzir a taxa de infusão em aproximadamente 2 vezes e o volume para 3.000 a 4.000 ml/dia. Em pacientes queimados com doenças concomitantes dos sistemas cardiovascular e respiratório, o volume de transfusões também deve ser reduzido em 1/4 a 1/3 da quantidade diária.

Os esquemas acima de terapia de infusão-transfusão são aproximados. No futuro, o choque por queimadura será tratado sob o controle da pressão arterial, pressão venosa central, frequência cardíaca, diurese horária, nível de hemoglobina, hematócrito, concentrações de potássio e sódio no plasma sanguíneo, equilíbrio ácido-base, etc. O volume e a taxa de administração do meio de infusão devem ser aumentados em valores baixos de PVC (menos de 70 mm H2O); valores altos (mais de 150 mm H2O) indicam insuficiência cardíaca e a necessidade de interromper a infusão ou reduzir o volume do meio administrado. Com terapia adequada, a diurese horária é de 40-70 ml/h, a concentração de sódio no plasma sanguíneo é de 130-145 mmol/l, potássio - 4-5 mmol/l. A hiponatremia é rapidamente interrompida pela administração de 50-100 ml de solução de cloreto de sódio a 10%, que geralmente também elimina a hipercalemia. Em caso de hipernatremia, está indicada a administração de 250 ml de solução glicosada a 25% com insulina.

A adequação da terapia de infusão-transfusão também é avaliada com base em dados clínicos: sede e pele seca indicam déficit hídrico no corpo e desenvolvimento de hipernatremia (a ingestão de água oral deve ser aumentada e deve ser administrada solução de glicose a 5%). Pele pálida e fria indica distúrbio da circulação periférica [administração de dextrana (reopoliglicucina), gelatina (gelatinol) e hemodez]. Dor de cabeça intensa, convulsões, visão turva, vômitos e salivação são observados com hiperidratação celular e intoxicação hídrica (o uso de diuréticos osmóticos é indicado). Colapso das veias subcutâneas, hipotensão e diminuição do turgor cutâneo são característicos de deficiência de sódio (é necessária infusão de soluções eletrolíticas, cloreto de sódio a 10%). Se o quadro da vítima apresentar dinâmica positiva, a diurese for restaurada e os parâmetros laboratoriais normalizados, a quantidade de meio de infusão administrado pode ser reduzida pela metade por 2 a 3 dias.

Ao realizar a terapia de infusão-transfusão em vítimas de queimaduras, deve-se dar preferência à cateterização das veias centrais (subclávia, jugular, femoral), que também pode ser realizada através das áreas afetadas da pele após tratamento cuidadoso. No entanto, esse cateter não deve ser usado por muito tempo devido ao risco de desenvolver complicações sépticas e purulentas.

Às vezes, o choque por queimadura extremamente grave causado por trauma termomecânico combinado complicado por sangramento é tratado com terapia de infusão, que é realizada simultaneamente por meio de duas veias centrais cateterizadas.

Critérios para que um paciente saia do estado de choque por queimadura:

• estabilização persistente da hemodinâmica central;
• restauração da diurese; eliminação da hemoconcentração;
• o início da febre.