Causas e patogénese do feocromocitoma (cromafinoma)

Cerca de 10% de todos os casos de neoplasias do tecido cromafins estão relacionados à forma familiar da doença. A herança ocorre de acordo com o tipo autossômico dominante, com alta variabilidade no fenótipo. Como resultado do estudo do aparato cromossômico na forma familiar, nenhuma anormalidade foi revelada.

A etiologia dos tumores do tecido cromafins, como a maioria das neoplasias, é atualmente desconhecida.

A patogênese do feocromocitoma baseia-se no efeito das catecolaminas secretadas pelo tumor no organismo. Por um lado, é determinada pela quantidade, proporção e ritmo da secreção de catecolaminas e, por outro, pelo estado dos receptores alfa e beta-adrenérgicos do miocárdio e da parede vascular (da aorta e artérias coronárias às arteríolas dos músculos esqueléticos e órgãos internos). Além disso, distúrbios metabólicos, em particular carboidratos e proteínas, bem como o estado funcional do pâncreas e da glândula tireoide, e do complexo justaglomerular, são de significativa importância. As células cromafins pertencem ao sistema APUD, portanto, em condições de degeneração tumoral, são capazes de secretar, além das catecolaminas, outras aminas e peptídeos, como serotonina, VIP e atividade semelhante ao ACTH. Isso, aparentemente, explica a diversidade do quadro clínico da doença, conhecida há mais de 100 anos, mas que ainda causa dificuldades no diagnóstico.

Anatomia patológica do feocromocitoma

Microscopicamente, distinguem-se feocromocitomas maduros e imaturos (malignos), mas mesmo as variantes maduras são caracterizadas por estruturas bizarras devido ao maior polimorfismo das células e à peculiaridade de sua orientação. Dentro de um tumor, os núcleos e o citoplasma das células vizinhas variam muito em tamanho e características morfológicas. Dependendo da predominância de uma ou outra estrutura, distinguem-se pelo menos três tipos de estrutura de feocromocitoma: I - trabecular, II - alveolar e III - descomplexada. Há também o tipo IV - sólido. Os tumores do tipo I são formados principalmente por trabéculas de células poligonais separadas por vasos sanguíneos sinusoidais; a cor do citoplasma da célula varia de azul-acinzentado a rosa, frequentemente com um grande número de grânulos eosinofílicos marrons; os núcleos são frequentemente polimórficos, localizados excentricamente. Os feocromocitomas do tipo II são formados principalmente por estruturas alveolares de grandes células poligonais redondas, na maioria dos casos com citoplasma vacuolado em graus variados; Os grânulos secretores estão localizados nos vacúolos. A variante III descomplexada da estrutura é caracterizada por um arranjo caótico de células tumorais, separadas por camadas de tecido conjuntivo e capilares. As células são muito grandes e polimórficas. A maioria dos feocromocitomas, via de regra, apresenta estrutura mista, com todas as estruturas descritas representadas; além disso, podem ser encontradas áreas de estrutura pericítica, semelhante à de um sarcoma.

A microscopia eletrônica distingue dois tipos de células tumorais: com e sem grânulos neurossecretores distintos. As células do primeiro tipo contêm um número diverso de grânulos, variando em tamanho, forma e densidade eletrônica. Seu diâmetro varia de 100 a 500 nm; o polimorfismo dos grânulos reflete tanto os estágios de desenvolvimento dos feocromocitomas quanto a diversidade de produtos secretores por eles produzidos. A maioria dos tumores examinados por microscopia eletrônica apresenta noradrenalina.

Os feocromocitomas benignos são pequenos. Seu diâmetro não excede 5 cm e seu peso é de 90 a 100 g. Caracterizam-se por crescimento lento, os elementos tumorais não crescem através da cápsula e não apresentam crescimento angioinvasivo. Geralmente são unilaterais. Os feocromocitomas malignos (feocromoblastomas) são muito maiores, com diâmetro de 8 a 30 cm e peso de até 2 kg ou mais. No entanto, tamanhos pequenos não excluem a natureza maligna do crescimento tumoral. Esses feocromocitomas geralmente estão intimamente fundidos com órgãos circundantes e tecido adiposo. A cápsula tem espessura irregular, ausente em alguns locais. A superfície de corte é mosqueada; áreas de degeneração local e necrose alternam-se com áreas de aparência normal, com hemorragias recentes e antigas e cavidades císticas. Uma cicatriz é frequentemente encontrada no centro do tumor. Os feocromocitomas retêm sua estrutura organoide, e somente com cataplasia pronunciada ela é perdida. Em termos de histoestrutura, assemelham-se a variantes maduras, mas o tipo predominante é o descomplexado. Em caso de cataplasia pronunciada, o tumor adquire semelhança com o sarcoma de células epitelioides ou de células fusiformes.

Feocromoblastomas são caracterizados por crescimento infiltrativo pronunciado. Eles são caracterizados por metástase linfogênica-hematogênica. Sua verdadeira frequência ainda é desconhecida, uma vez que metástases de feocromoblastoma podem não se manifestar por muitos anos. Feocromocitomas malignos são frequentemente bilaterais e múltiplos. Junto com tumores malignos, há um grupo de tumores malignos borderline, que ocupam uma posição intermediária entre variantes benignas e malignas em termos de características macro e microscópicas. A característica diagnóstica diferencial mais importante para tumores deste grupo é a infiltração capsular em várias profundidades por complexos tumorais, polimorfismo celular e nuclear focal, embora nitidamente expresso, tipo de estrutura predominantemente mista e predominância da divisão amiótica das células tumorais sobre a mitótica. Esta variante é predominante entre os feocromocitomas.

A maioria dos tumores adrenais está associada ao desenvolvimento maciço de tecido adiposo marrom. Em alguns casos, observamos a formação de hibernomas nele.

O tamanho dos tumores de paragangliomas cromafins varia muito e nem sempre está relacionado à natureza do crescimento do feocromocitoma. Os maiores são mais frequentemente encontrados no espaço retroperitoneal. Geralmente, são formações bem encapsuladas. Em secção, sua substância é de estrutura uniforme, com áreas de hemorragia, de cor branca a marrom. Microscopicamente, os paragangliomas benignos são caracterizados por estrutura organoide e vascularização abundante. Variantes de estrutura sólida, trabecular e semelhante a angioma são distinguidas, bem como um tipo misto. Variantes malignas desses tumores são caracterizadas por crescimento infiltrativo, perda de complexos celular-vasculares, solidificação, fenômenos pronunciados de polimorfismo celular e nuclear e atipismo.

A microscopia eletrônica também revela dois tipos de células nos paragânglios: claras e escuras. As células claras são, em sua maioria, poligonais; estão conectadas entre si por desmossomos; frequentemente se unem ao endotélio dos capilares. Contêm muitas mitocôndrias e o complexo lamelar se desenvolve de forma diferente em cada célula. Há uma abundância de grânulos neurossecretores de vários formatos, com diâmetro de 40 a 120 nm. As células escuras são menores, localizadas isoladamente e raramente apresentam grânulos secretores.

O desenvolvimento do quadro clínico de feocromocitoma também pode ser causado por hiperplasia da medula adrenal, que leva a um aumento de sua massa, às vezes em dobro. A hiperplasia é difusa, menos frequentemente difusa-nodular. Essa medula é formada por grandes células poligonais arredondadas com núcleos vesiculares hipertrofiados e citoplasma granular abundante.

Pacientes com feocromocitoma às vezes apresentam hipercoagulação local, por exemplo, na área dos glomérulos renais, o que pode causar o desenvolvimento de glomeruloesclerose segmentar e focal (com deposição de IgM, C3 e fibrinogênio) e síndrome nefrotóxica. Esses fenômenos são reversíveis. Além disso, foram descritos mais de 30 casos de pacientes com feocromocitoma em combinação com estenose da artéria renal. Em alguns casos, é causado por displasia fibromuscular da parede vascular. A maioria dos pacientes com feocromocitoma apresenta capilares e arterioloesclerose com desolação dos glomérulos, bem como nefrite intersticial. Grandes tumores que comprimem o rim causam tireoidização. Em outros órgãos internos, são observadas alterações características da hipertensão.