Sintomas do feocromocitoma (cromafinoma)

Pacientes com cromafinoma podem ser divididos em dois grupos. O primeiro grupo inclui os chamados tumores silenciosos. Tais formações são encontradas durante autópsias de pacientes que morreram por diversas causas, sem histórico de hipertensão. Este grupo também inclui pacientes nos quais uma crise hipertensiva foi o primeiro e o último sinal da doença, uma vez que foi provocada por alguma circunstância, como extração dentária, abertura de um panarício, trauma, e levou a um desfecho fatal devido a complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares. Tumores não funcionantes do tecido cromafino durante a vida são mais frequentemente detectados acidentalmente, após cirurgias para um "tumor abdominal", quando apenas um estudo morfológico estabelece a verdadeira origem da neoplasia removida. O segundo grupo de evolução clínica do cromafinoma inclui pacientes com tumores funcionantes, nos quais a doença antes do diagnóstico durou de vários meses a 10 a 15 anos ou mais e terminou com a remoção bem-sucedida do tumor ou morte súbita do paciente por insuficiência cardiovascular ou acidente vascular cerebral.

[ 1 ], [ 2 ]

Distúrbios cardiovasculares

Na grande maioria dos pacientes, o quadro clínico das neoplasias produtoras de catecolaminas é caracterizado por crises hipertensivas, que ocorrem tanto em condições de pressão arterial normal quanto elevada. A hipertensão persistente sem crises é um fenômeno excepcional. Muito raramente, uma crise hipertensiva é caracterizada por uma reação hipotensiva ou ocorre em condições de pressão arterial normal. A frequência das crises hipertensivas varia de 1 a 2 vezes por mês a 12 a 13 vezes por dia e, via de regra, aumenta com a duração da doença. A duração das crises varia dentro de uma faixa bastante ampla: de alguns minutos a 1 a 2 dias, embora esta última, aparentemente, seja devida ao estado de hemodinâmica descontrolada. Geralmente, uma crise hipertensiva dura de 10 a 30 minutos, enquanto a pressão arterial na maioria dos pacientes excede 180 a 200/100 a 110 mm Hg.

A hipercatecolaminemia crônica e a hipertensão levam a alterações significativas no miocárdio, que se manifestam no ECG por taquicardia, distúrbios do ritmo, alterações isquêmico-metabólicas, até necrose não coronariana. Às vezes, esses sinais são tão semelhantes ao quadro de infarto do miocárdio que é extremamente difícil diferenciá-los. Daí os numerosos erros diagnósticos e, consequentemente, táticos. As alterações no ECG incluem: rebaixamento do segmento ST, onda T reduzida ou negativa, onda T alta. Tudo isso pode ser observado na angina de peito; portanto, o ECG não tem importância significativa no diagnóstico diferencial de cromafinoma. As alterações miocárdicas mais pronunciadas são observadas em pacientes com hipertensão constante fora das crises de catecolaminas.

Distúrbios do ritmo cardíaco são bem detectados durante o monitoramento diário dos pacientes. Nesse caso, podem ser observadas taquicardia sinusal, extrassístole ventricular, extrassístole supraventricular e migração do marcapasso, sendo detectadas diversas formas de seus distúrbios no mesmo paciente. O monitoramento é bastante demonstrativo durante a intervenção cirúrgica, especialmente no momento do isolamento do tumor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Síndrome abdominal

Essa variante da manifestação clínica do cromafinoma é conhecida há muito tempo, mas ainda é difícil de diagnosticar. A doença pode evoluir como uma lesão gastrointestinal crônica, mas mais frequentemente se manifesta com sintomas de abdome agudo. Os sintomas da síndrome abdominal incluem dor na cavidade abdominal sem localização clara e, via de regra, não relacionada à natureza e ao horário da ingestão alimentar, náuseas e vômitos. Tudo isso se manifesta no contexto de crises hipertensivas, acompanhadas de palidez e sudorese. São esses casos que levam a inúmeros erros diagnósticos e intervenções cirúrgicas desnecessárias, muitas vezes culminando em morte. Com sintomas leves do trato gastrointestinal, como diminuição do apetite, dispepsia leve e constipação crônica, pacientes adultos são geralmente observados e tratados para colecistite, hepatocolecistite e, em crianças, para invasão helmíntica.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cromafinoma na gravidez

O primeiro relato de um tumor em uma mulher em trabalho de parto foi publicado há 60 anos: uma mulher de 28 anos morreu de choque inexplicável 3 horas após o parto. Um cromafinoma foi encontrado na autópsia.

Na maioria das vezes, a doença se manifesta sob a forma de toxicose gestacional, pré-eclâmpsia e toxemia atípica. Durante o parto, as manifestações clínicas frequentemente levam a diagnósticos errôneos de hemorragia interna e, logo após o parto, a ruptura uterina e embolia gasosa. A alta mortalidade materna e fetal permitiu que vários autores defendessem a tese de que, em mulheres que tiveram sucesso na gravidez e no parto, a probabilidade de cromafinoma é excluída. No entanto, nossa própria experiência e dados da literatura indicam um possível desfecho favorável do parto na presença de um tumor produtor de catecolaminas, mesmo em gestações repetidas. No entanto, apesar dos sucessos da medicina moderna, o cromafinoma em gestantes representa um sério problema diagnóstico e tático, cuja solução bem-sucedida determina a saúde e a vida da mãe e do filho. Assim, com o diagnóstico direcionado e oportuno do cromafinoma, a mortalidade materna diminui de 58% para 12% e a mortalidade fetal de 56% para 40%. No entanto, muitas questões de preparação e tratamento, bem como o momento da operação, dependendo do momento e da natureza da gravidez, permanecem sem solução. Só uma coisa é praticamente clara: com o cromafinoma, o parto natural é extremamente perigoso tanto para a mãe quanto para o bebê.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Distúrbios do metabolismo de carboidratos

A influência das catecolaminas no metabolismo de carboidratos tornou-se conhecida há mais de 80 anos. A hiperglicemia era considerada um dos principais sinais característicos de uma crise de catecolaminas. A adrenalina e, em menor grau, a noradrenalina causam a formação de monofosfato cíclico, que é um ativador do mecanismo de glicogenólise no fígado e nos músculos. Sabe-se também que as catecolaminas inibem a secreção de insulina e a adrenalina inibe adicionalmente seu efeito hipoglicemiante.

Aproximadamente 10% dos pacientes com cromafinoma são diagnosticados com diabetes mellitus, para cuja compensação mais da metade deles, juntamente com a dietoterapia, necessitam da administração de insulina ou hipoglicemiantes orais.

[ 17 ], [ 18 ]

Cromafinoma em crianças

O primeiro relato de cromafinoma em uma criança data de 1904. Atualmente, são conhecidos casos de neoplasias produtoras de catecolaminas em recém-nascidos e bebês, mas a doença é mais comum em pessoas com mais de 8 anos de idade. De acordo com o IEEiCG da Academia de Ciências Médicas da URSS, 28 de 36 crianças pertenciam a essa faixa etária. Meninos são mais frequentemente afetados do que meninas.

Os primeiros sinais da doença são inespecíficos: fadiga rápida, fraqueza, aumento da sudorese, dores de cabeça de intensidade variável, acompanhadas de náuseas, às vezes vômitos, perda de apetite, perda de peso e palidez da pele. Mais tarde, em meio a um quadro aparentemente relativamente satisfatório, ocorre uma crise hipertensiva grave, acompanhada de forte dor de cabeça, palidez intensa, sudorese profusa, náuseas, vômitos e taquicardia grave. Em algumas crianças, a crise ocorre com perda de consciência, sintomas meníngeos, convulsões, formação de espuma na boca e micção involuntária. A duração da crise geralmente varia de 10 a 15 minutos a 1 a 2 horas; raramente dura 1 a 2 minutos ou um dia. A pressão arterial atinge 170 a 270/100 a 160 mm Hg. Nos dias seguintes, observam-se hipertensão moderada persistente, taquicardia e sudorese. Uma crise recorrente ocorre após 1 a 6 meses, com aumento da pressão arterial para 300/260 mm Hg e taquicardia para 200 batimentos por minuto. Posteriormente, essas condições tornam-se mais frequentes, chegando a ocorrer de 2 a 3 vezes por semana e, em algumas crianças, recorrem várias vezes ao dia. Além da palidez geral da pele, o fenômeno de Raynaud é observado na pele do dorso das mãos e dos pés, na região das articulações do cotovelo e do joelho: uma coloração com manchas roxas, que lembra manchas cadavéricas em casos especialmente graves.

Taquicardia sinusal é registrada no ECG em quase todas as crianças. Mais da metade dos pacientes apresenta onda T negativa nas derivações torácicas. Em alguns casos, podem ser observados ritmo nodal periódico, extrassístole e distúrbios de condução intraventricular ou intraatrial. Um terço dos pacientes apresenta indícios de sobrecarga ventricular esquerda. Em metade dos casos, são detectadas alterações isquêmico-metabólicas no miocárdio.

Ao examinar o fundo, apenas alguns pacientes (pouco mais de 15%) apresentam angiopatia leve, enquanto nas crianças restantes as alterações no fundo são graves e, na maioria delas, já se apresentam na forma de angioneurorretinopatia.

Distúrbios no metabolismo de carboidratos são detectados em quase todos os pacientes de acordo com o teste de tolerância à glicose, mas o diabetes mellitus manifesto ocorre em apenas um terço deles.

Deve-se enfatizar especialmente que, na esmagadora maioria das observações, a pressão arterial em crianças foi medida em casos isolados e, via de regra, apenas um ano após o início das manifestações clínicas evidentes da doença.

[ 19 ], [ 20 ]

Cromafinoma e neoplasia endócrina múltipla

Em 1961, Sipple observou a natureza não aleatória da coincidência de duas neoplasias raras em si mesmas: um tumor de tecido cromafins e um câncer medular de tireoide. Com o desenvolvimento do conceito de APUD, essa combinação, atualmente reconhecida como síndrome de Sipple, recebeu uma justificativa teórica. Posteriormente, a estrutura da síndrome foi expandida para manifestações como hiperparatireoidismo, neuromas de mucosa e um fenótipo semelhante ao de Marfan em pacientes.

Na maioria das vezes, a síndrome de Sipple, ou MEN-2, ocorre na forma familiar do cromafinoma; portanto, a detecção de um de seus sinais determina a necessidade de um exame direcionado dos familiares do paciente.

O choque catecolaminar é a complicação mais grave do curso clínico do cromafinoma, ocorrendo em aproximadamente 10% dos pacientes e, em crianças, com um pouco mais de frequência do que em adultos. Até o momento, não foram estabelecidos sinais que permitam prever a probabilidade de ocorrência de choque. Seu desenvolvimento é aparentemente causado, por um lado, por uma alteração repentina na sensibilidade dos adrenoreceptores e, por outro, por uma "falha" nos mecanismos de inativação e metabolismo das catecolaminas.

Além dos principais sintomas de uma crise hipertensiva, que se manifestam de forma mais aguda, esses pacientes apresentam uma nova condição qualitativa, denominada "hemodinâmica descontrolada". Esta última se caracteriza pela alternância frequente e desordenada de episódios hiper e hipotensivos, que são pouco ou nada passíveis de tratamento. A tendência à hipotensão é um prenúncio formidável de um desfecho fatal e, via de regra, não é mais corrigida pela introdução de vasopressores, esteroides, agentes cardíacos ou pelo uso de outras medidas antichoque.

Apesar da extrema gravidade e do perigo do choque catecolamina, a experiência mostra que essa complicação pode ter um desfecho favorável independente, mas a alta taxa de mortalidade entre os pacientes e a impossibilidade de prever o desfecho em cada caso específico nos obrigam a tomar o máximo de medidas no menor tempo possível para interromper o choque. Existem duas táticas para tratar essa complicação: o tratamento medicamentoso por 3 a 4 horas não leva ao resultado desejado.

A dificuldade do tratamento cirúrgico dos pacientes com choque catecolamina é a ausência de dados sobre a localização das neoplasias, por isso a busca pelo cromafinoma geralmente é realizada por meio de laparotomia ampla longitudinal ou transversa da cavidade abdominal, visto que a esmagadora maioria das neoplasias localiza-se dentro dos seus limites.

Um problema cirúrgico específico em condições hemodinâmicas descontroladas é apresentado por mulheres em trabalho de parto, visto que o útero com o feto representa um obstáculo significativo para a detecção intraoperatória de cromafinoma e, ainda mais, para a implementação técnica da intervenção. Portanto, em tais situações, recomenda-se realizar primeiro uma cesariana e, somente após a contração uterina, o tumor é procurado e removido.

[ 21 ], [ 22 ]