Causas e patogénese da espondilite anquilosante juvenil

A causa da espondiloartrite juvenil é desconhecida, a razão para o desenvolvimento desta patologia é obviamente polietiológica.

O nível atual de conhecimento é limitado pela compreensão dos fatores predisponentes e das ligações individuais na patogênese. A origem desta doença é determinada por uma combinação de predisposição genética e fatores ambientais. Entre estes últimos, o papel mais importante é desempenhado por infecções, principalmente algumas cepas de Klebsiella, outras enterobactérias e suas associações interagindo com as estruturas antigênicas do macrorganismo, por exemplo, o antígeno HLA-B27. A alta frequência de portadores deste antígeno (70-90%) em pacientes com espondiloartrite juvenil, em comparação com 4-10% na população, confirma o papel do HLA-B27 na patogênese da doença.

Várias teorias foram propostas para explicar o envolvimento do HLA-B27 na patogênese da espondiloartrite juvenil.

• A "teoria dos dois genes" sugere a presença de um hipotético "gene da espondilite anquilosante" localizado próximo ao HLA-B27 no cromossomo 6.
• A "teoria do gene único", baseada na similaridade estrutural do HLA-B27 com vários patógenos infecciosos, é apresentada em várias versões:
  • teoria do receptor;
  • hipótese de tolerância cruzada ou mimetismo molecular simples;
  • hipótese do plasmídeo;
  • teoria da resposta imune alterada.

Ao mesmo tempo, uma explicação mais ou menos lógica para o desenvolvimento de espondilite anquilosante e JAS em indivíduos B27-negativos ainda não foi encontrada, e tentativas de buscar outros antígenos que reagem de forma cruzada com HLA-B27, os chamados antígenos B7-CREG (“grupo de reação cruzada”), também não esclareceram essa questão.

A confirmação da natureza hereditária da espondilite anquilosante e da espondilite juvenil é a tendência, observada por V. M. Bekhterev, ao acúmulo de doenças do grupo das espondiloartrites em famílias de pacientes com espondilite juvenil. Assim, de acordo com observações da clínica infantil do Instituto de Reumatologia da Academia Russa de Ciências Médicas, 20% dos pacientes apresentavam casos repetidos da doença na família, e em 1/3 dessas famílias, dois ou mais membros estavam doentes. É importante enfatizar que, entre os pacientes com hereditariedade agravada pela espondilite anquilosante, observou-se aproximadamente o mesmo número de pacientes HLA-B27 negativos (cerca de 15%) que com a SJA em geral. A evidência da relação genética de todo o grupo de espondiloartrites é a alta porcentagem de casos repetidos dessas doenças em várias combinações em famílias de pacientes com espondiloartrite juvenil, e isso é mais típico no início juvenil do que em pacientes adultos.

Outros fatores endógenos que desempenham um papel significativo na patogênese da espondiloartrite juvenil incluem fatores neuroendócrinos, especialmente um desequilíbrio de hormônios sexuais, o que pode explicar a incidência predominante de espondiloartrite juvenil em homens e o desenvolvimento mais frequente da doença na adolescência.

O contexto pré-mórbido é de grande importância no desenvolvimento da espondiloartrite juvenil. É importante ressaltar que há uma frequência bastante alta de múltiplos sinais de displasia do tecido conjuntivo, incluindo anomalias na estrutura óssea, hérnias de diversas localizações, criptorquidia, etc. Em 2/3 dos pacientes, o início da doença é precedido pelo impacto de algum fator desencadeante, geralmente trauma e/ou hipotermia.

Na ausência de indícios de uma conexão cronológica entre a doença e o trauma direto na articulação, o trauma crônico no aparelho articular e ligamentar pode ter um impacto significativo, especialmente na prática de esportes de força e artes marciais, que se tornaram populares nos últimos anos entre crianças e adolescentes.

A interação de fatores genéticos e ambientais desencadeia uma complexa cascata de reações imunológicas, cuja peculiaridade é a predominância da atividade dos linfócitos CD4 ^{+ e o desequilíbrio das células CD8+} responsáveis pela eliminação de antígenos bacterianos. Isso leva à produção de muitas citocinas pró-inflamatórias, cujo espectro na espondiloartrite juvenil é um pouco diferente da artrite reumatoide e, além do fator de necrose tumoral TNF-alfa, o TNF-beta inclui interferon γ, IL-4, IL-6 e IL-2. O aumento da produção de IL-4, que, segundo alguns dados, atua como estimulador de processos fibroplásticos, aparentemente atua como uma das causas da formação de fibrose, causando o desenvolvimento de anquilose.

O principal substrato morfológico das alterações patológicas na espondilite anquilosante juvenil (assim como na espondiloartrite em geral) é o desenvolvimento de inflamação na área das enteses (locais de fixação das cápsulas articulares, ligamentos e tendões, partes fibrosas dos discos intervertebrais aos ossos), enquanto a sinovite, diferentemente da artrite reumatoide, é considerada um processo secundário. Estudos científicos nos últimos anos usando ressonância magnética forneceram evidências desse fenômeno há muito observado. Característica da espondilite anquilosante juvenil é a lesão de articulações de baixa mobilidade (sacroilíacas, intervertebrais, sínfise, etc.), bem como articulações do quadril, que diferem de outras articulações periféricas em suas características de vascularização, com o desenvolvimento de alterações inflamatórias nelas levando à metaplasia condroide das cápsulas articulares e membranas sinoviais, sua subsequente ossificação e anquilose.

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