Causas e patogénese das hemorragias nasais

Dependendo das causas, os sangramentos nasais são divididos em pós-traumáticos (incluindo trauma cirúrgico) e espontâneos. Sangramentos nasais espontâneos são um sintoma de diversas condições e doenças patológicas, que podem ser de natureza local e geral.

Os fatores etiológicos de natureza geral que levam à ocorrência de sangramentos nasais podem ser divididos em quatro grupos, levando em consideração possíveis distúrbios de três componentes estruturais funcionais interativos da hemostasia: vascular, plaquetário e coagulação.

• Alterações na parede vascular da mucosa da cavidade nasal (hemóstase vascular prejudicada):
  • processos distróficos na membrana mucosa da cavidade nasal (rinite atrófica, rinite anterior seca, curvatura do septo nasal, ozena, perfuração do septo nasal);
  • inflamação crônica específica (tuberculose, sífilis);
  • tumores do nariz e seios paranasais (benignos: pólipo angiomatoso, hemangioma capilar, cavernoso; malignos: câncer, sarcoma; borderline: angiofibroma da nasofaringe, papiloma invertido do nariz)
  • anomalias no desenvolvimento da parede vascular (microangiomatose, varizes, telangiectasia hemorrágica hereditária):
  • Granulomatose de Wegener,
• Violação da hemostasia da coagulação:
  • coagulopatias hereditárias (hemofilia, doença de von Willebrand, deficiência dos fatores IIV, VII, X, XIII, a/hipo e disfibrinogenemia; deficiência da proteína Z);
  • coagulopatias adquiridas (deficiência de fatores de coagulação sanguínea dependentes de vitamina K devido a doenças mieloproliferativas autoimunes, patologia hepática, terapia incorreta com acenocumarol, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, sulfonamidas, antibióticos, barbitúricos, etc.; síndrome DIC; síndrome de von Willebrand adquirida no contexto de lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, doenças mielo e linfoproliferativas, disglobulinemia, tumores sólidos; deficiências adquiridas de fatores plasmáticos que determinam a via intrínseca da coagulação sanguínea, no contexto de doenças infecciosas e autoimunes; overdose de anticoagulantes diretos e indiretos; overdose de sulfato de protamina, etc.).
• Violação da hemostasia plaquetária:
  • trombocitopatia (congênita, hereditária e adquirida);
  • trombocitopenia (congênita, hereditária e adquirida).
• Violação combinada de vários elos da hemostasia:
  • doenças acompanhadas de aumento da pressão arterial e danos ao endotélio vascular (hipertensão, hipertensão transitória e sintomática, aterosclerose);
  • doenças hepáticas (tóxicas, infecciosas, parasitárias, autoimunes, cirrose) e icterícia mecânica;
  • doenças renais (nefrite aguda, exacerbação de glomerulonefrite crônica, uremia);
  • doenças do sangue (hemoblastoses agudas e crônicas, policitemia, etc.)
  • doenças infecciosas (sarampo, escarlatina, malária, riquétsioses, infecção por adenovírus, etc.).

Entre as causas locais de sangramento nasal, os tumores vasculares desempenham um papel importante. Hemangiomas (capilares e cavernosos) são observados na cavidade nasal, no septo nasal (principalmente na porção cartilaginosa), nas conchas nasais inferior e média e, com muito menos frequência, na região das coanas e seios paranasais. A maioria dos hemangiomas é considerada um "pólipo hemorrágico" do septo nasal.

A telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler) é uma das causas de sangramentos nasais recorrentes, que são uma espécie de marcador da doença. Geralmente, começam antes dos 20 anos, ocorrem sem causa aparente ou ao assoar o nariz.

O substrato morfológico da doença é a displasia da parede vascular com afinamento acentuado ou ausência da camada muscular e das fibras elásticas.

Com a idade, a displasia mesenquimal aumenta, o que contribui para o desenvolvimento progressivo de ectasia vascular. Tais alterações morfológicas interrompem a contratilidade da parede vascular e levam à ocorrência de sangramento recorrente espontâneo do tipo angiomatoso.

Telangiectasias na pele e nas mucosas são um dos sintomas mais marcantes da doença de Rendu-Osler. Macroscopicamente, parecem manchas vermelho-escuras do tamanho de um grão de milheto a uma ervilha, ligeiramente salientes acima da superfície e densas ao toque. As telangiectasias localizam-se nos braços e mãos (nas palmas das mãos, na região das falanges ungueais), na mucosa da cavidade nasal, língua e lábios.

Bastante típica é a ausência de alterações no sistema de coagulação sanguínea, embora em vários pacientes possa ser detectada fibrinólise local na zona de telangiectasia e sinais de anemia hipocrômica crônica.

Doenças caracterizadas por distúrbios hereditários, congênitos ou adquiridos da hemostasia de natureza sistêmica constituem um grupo de diáteses hemorrágicas.

Entre as coagulopatias hereditárias, 83-90% dos casos são decorrentes de vários tipos de deficiência do fator VIII (hemofilia A - 68-78%, doença de von Willebrand - 9-18%) e 6-13% dos casos são decorrentes da deficiência do fator IX (hemofilia B). Assim, a deficiência de dois fatores de coagulação (VIII e IX) é responsável por 94-96% de todas as coagulopatias hereditárias. A deficiência de outros fatores (XI, II, VII, X), hipo e afibrinogenemia representam apenas 4-6% das observações, sendo, portanto, agrupadas no subgrupo "outros".

No grupo das coagulopatias adquiridas, predominam as formas secundárias, que se diferenciam das hereditárias por uma patogênese mais complexa. Diversas doenças e síndromes são caracterizadas pelo desenvolvimento de dois, três ou mais distúrbios hemostáticos independentes ou patogeneticamente relacionados. Tais distúrbios polissindrômicos são inerentes às doenças hepáticas, renais e leucemia. Identificamos essas doenças como um subgrupo separado de distúrbios hemostáticos combinados. Ao mesmo tempo, em algumas coagulopatias, as manifestações hemorrágicas são causadas por mecanismos muito específicos. Por exemplo, hemorragias nasais na enteropatia e disbacteriose intestinal de origem medicamentosa são causadas pela formação insuficiente de vitamina K no intestino, o que acarreta uma violação da síntese dos fatores de coagulação VII, X, II e IX. Distúrbios semelhantes são observados com o deslocamento competitivo da vitamina K do metabolismo por seus antagonistas funcionais - acenocumarol, fenindiona e outros anticoagulantes indiretos.

A deficiência complexa de fatores de coagulação dependentes de vitamina K ocorre em mais duas variantes patogênicas: com icterícia mecânica (absorção prejudicada de vitamina K lipossolúvel devido à ausência de bile no intestino) e com lesão do parênquima hepático (síntese prejudicada dos fatores VII, X, II e IX nos hepatócitos). No entanto, nessas formas, outros mecanismos também estão envolvidos no desenvolvimento de hemorragias nasais (síndrome DIC, fatores V, IX, I e inibidores de fibrinólise prejudicados, aparecimento de proteínas patológicas), pertencendo, portanto, ao subgrupo de distúrbios combinados da hemostasia.

A síndrome CID é uma das formas mais frequentes e graves de patologia hemostática. De acordo com as estatísticas resumidas de grandes centros clínicos multidisciplinares, infecções generalizadas (bacterianas e virais), incluindo septicemia, que ocorrem como choque séptico agudo, ocupam o primeiro lugar entre as causas da síndrome CID. Além da sepse, a síndrome CID, que tem muitos gatilhos, pode complicar o curso da insuficiência renal aguda, hemólise intravascular aguda, tumores malignos (mais frequentemente câncer de pulmão e próstata), patologias da gravidez e do parto e outras condições e doenças patológicas.

Na classificação das causas de hemorragias nasais, existem quatro subgrupos de distúrbios da hemostasia induzidos por medicamentos. Alguns autores não consideram possível combiná-los, uma vez que a patogênese das coagulopatias causadas por diferentes medicamentos apresenta diferenças fundamentais. Assim, uma overdose de um anticoagulante de ação picante (heparina sódica) bloqueia quase todos os fatores de coagulação pertencentes às proteínas serina (XIIa, XIa, IXa, Ha): medicamentos com propriedades haptênicas (quinidinas, sulfonamidas, ácido aminosalicílico, digitoxina, rifampicina, hidroclorotiazida, preparações de ouro, etc.) causam trombocitopenia imune: salicilatos, derivados de pirazolona e medicamentos semelhantes induzem o desenvolvimento de trombocitopenia; anticoagulantes indiretos deslocam competitivamente a vitamina K do metabolismo. É impossível ignorar as diferenças significativas na patogênese das coagulopatias induzidas por medicamentos, uma vez que isso é determinado pela necessidade de tratamento patogênico diferenciado.

No grupo de distúrbios da hemostasia plaquetária, destaca-se a trombocitopatia, na qual o sangramento nasal é o tipo dominante e, em alguns casos, o único sintoma da doença. Neste último caso, o diagnóstico da doença é especialmente difícil devido à ausência de alterações nos exames de sangue tradicionais e no coagulograma, e a maioria dos sangramentos nasais de etiologia incerta são, na verdade, manifestações de trombocitopatia.

As trombocitopatias são divididas em congênitas, hereditárias e adquiridas. As formas hereditárias são agrupadas por tipos de disfunção, distúrbios morfológicos e bioquímicos das plaquetas. As trombocitopatias adquiridas são observadas no hipotireoidismo, desenvolvendo-se tanto espontaneamente quanto após estrumectomia, com hipoestrogenismo. As trombocitopatias secundárias podem ser causadas por hemoblastoses, doenças mieloproliferativas, deficiência de vitamina B12, insuficiência renal ou hepática progressiva, hemoblastoses paraproteinêmicas, transfusões sanguíneas maciças e síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). Nesses casos, observa-se principalmente uma diminuição da função de agregação plaquetária, que em alguns pacientes se manifesta por hemorragias petequiais na pele e mucosas, sangramento nasal e gengival.

A maioria das formas adquiridas de patologia plaquetária é caracterizada pela complexidade da gênese, heterogeneidade de distúrbios funcionais e combinação com outros distúrbios de hemostasia, sendo, portanto, incluídas no grupo de distúrbios combinados. Assim, o distúrbio de hemostasia "de fundo" na leucemia aguda é a trombocitopenia hiporregenerativa, combinada com a inferioridade qualitativa das plaquetas, mas em qualquer estágio do desenvolvimento dessas doenças, a síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) pode se juntar.

Sangramentos nasais na uremia são causados por deficiência qualitativa de plaquetas, trombocitopenia e alterações distróficas na mucosa da cavidade nasal, que ocorrem como resultado da liberação de produtos do metabolismo nitrogenado. Na síndrome nefrítica, os sangramentos nasais são causados por síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID), deficiência dos fatores de coagulação IX, VII ou II, causada por sua maior perda na urina, bem como hipertensão arterial renal, que acarreta disfunção endotelial e aumento da "fragilidade" dos pequenos vasos.

A determinação da causa do sangramento nasal cria a base para a formação de um diagnóstico detalhado, que determina uma abordagem diferenciada para o tratamento desta patologia.

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Patogênese das hemorragias nasais

A causa mais comum de hemorragias nasais é a hipertensão arterial. Embora as hemorragias nasais nesse grupo de pacientes sejam observadas principalmente durante períodos de aumento da pressão arterial, sua causa imediata não é uma ruptura mecânica dos vasos sanguíneos, mas distúrbios na microcirculação e nas propriedades de coagulação do sangue, levando ao desenvolvimento de coagulação intravascular localizada. A síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) subcompensada crônica e a disfunção endotelial são parte integrante da patogênese da hipertensão arterial. Até certo momento, o sistema de regulação do estado agregado do sangue nesse grupo de pacientes encontra-se em um estado de equilíbrio frágil, que pode ser perturbado por um estímulo mínimo (perda de sangue, manipulação médica, estresse, atividade física, ingestão de certos medicamentos). Se um ou mais fatores locais "permitidores" estiverem presentes (dano ao endotélio, dilatação de vasos patologicamente alterados, diminuição do fluxo sanguíneo ou estase no leito microcirculatório, abertura de derivações arteriovenosas, aumento da viscosidade sanguínea), desenvolve-se coagulação sanguínea intravascular localizada com necrose da parede vascular e síndrome hemorrágica, manifestada por acidente vascular cerebral hemorrágico, infarto do miocárdio hemorrágico ou sangramento nasal.

Na trombocitopenia e na trombocitopatia, a ocorrência de hemorragias nasais deve-se a distúrbios na hemostasia vascular-plaquetária. A função angiotrófica das plaquetas garante a permeabilidade e a resistência normais das paredes dos microvasos. A deficiência plaquetária leva à distrofia endotelial, à perturbação da sua atrombogenicidade e ao aumento da permeabilidade da parede vascular ao plasma e aos eritrócitos, que se manifesta por petéquias. Com trombocitopenia grave, desenvolve-se a síndrome hemorrágica. Sangramentos com distúrbios na hemostasia vascular-plaquetária tendem a recorrer, uma vez que a deficiência quantitativa e qualitativa de plaquetas perturba tanto a hemostasia primária (interrupção da adesão e agregação plaquetária, entrega de fatores de coagulação do plasma e substâncias biologicamente ativas ao local do sangramento) quanto a retração do coágulo sanguíneo, necessária para a formação de um trombo completo.

Assim, na patogênese dos sangramentos nasais espontâneos, um lugar importante é ocupado por distúrbios sistêmicos de coagulação e hemostasia plaquetária, interrupção da microcirculação na membrana mucosa da cavidade nasal, alterações na atrombogenicidade do endotélio, diminuição das propriedades contráteis dos vasos sanguíneos e aumento da permeabilidade vascular.