Causas da doença de Ménière

O termo "idiopático" ocupa o primeiro lugar na definição desta doença, portanto, pode-se dizer que as causas da doença de Ménière são desconhecidas; a principal causa (ou causas) desta entidade nosológica depende de uma série de fatores que podem levar ao desenvolvimento de hidropisia endolinfática. [ 1 ] Entre eles estão infecções virais, distúrbios vasculares, processos autoimunes, [ 2 ] reações alérgicas, lesões, doenças endócrinas, etc.

Fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. [ 3 ]

Vários estudos recentes realizaram avaliações genéticas de famílias com a doença de Ménière. As mulheres são ligeiramente mais afetadas do que os homens, representando 56% dos casos. Predisposição genética foi encontrada em 2,6% a 12% dos pacientes com a doença de Ménière. Os casos familiares parecem estar associados à herança autossômica dominante com penetrância incompleta (60%). [ 4 ]

Estudos cromossômicos envolvendo uma família sueca com múltiplos casos de doença de Ménière demonstraram uma associação com vários marcadores no cromossomo 12; estudos posteriores estreitaram o locus para 12p12.3. O único gene conhecido nesta região codifica a gama-fosfatidilinositol 3-quinase classe 2 (PIK3C2G), cuja ativação demonstrou promover a regeneração de células da mácula utricular em ratos.[ 5 ] Dois outros estudos mostraram uma associação entre a doença de Ménière e polimorfismos de nucleotídeo único. Um foi uma alteração na proteína de choque térmico HSP70-1, possivelmente envolvida na resposta ao estresse celular;[ 6 ] o outro foi uma alteração na adução (Gly460Trp), que foi associada a mudanças no metabolismo do sódio e na atividade da Na+,K+-ATPase.[ 7 ]

A autoimunidade também foi implicada na patogênese da doença de Ménière, em grande parte devido à alta frequência de doenças autoimunes associadas à doença de Ménière. Gazquez et al. [ 8 ] encontraram uma prevalência maior (comparada à esperada na população em geral) de artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e espondilite anquilosante em pacientes com doença de Ménière.

Hornibrook et al. [ 9 ] levantaram a hipótese de 3 possíveis mecanismos pelos quais a resposta autoimune pode levar a alterações na capacidade de absorção do sistema de drenagem da endolinfa:

1. dano direto às células do tecido causado por autoanticorpos;
2. deposição de complexos antígeno-anticorpo levando à ativação da cascata do complemento e destruição do tecido; ou
3. resposta inflamatória mediada por linfócitos T sensibilizados.

Patogênese da doença de Ménière

O complexo de sintomas, incluindo crises de tontura e deficiência auditiva (perda auditiva e zumbido), foi descrito pela primeira vez por Prosper Ménière em 1861, e foi ele quem sugeriu uma conexão entre esses sintomas e a condição do ouvido interno humano. Estudos posteriores confirmaram a veracidade dessas suposições, de modo que a doença recebeu o nome em homenagem ao autor, Prosper Ménière, que primeiro descreveu um complexo de sintomas típico, o que representa um problema clínico muito complexo para os médicos, tanto em termos de diagnóstico quanto em termos da eficácia do tratamento dessa doença.

Atualmente, há muitas evidências de que a hidropsia no ouvido interno ocorre nos distúrbios clínicos típicos da doença de Ménière. De acordo com estudos morfológicos, isso envolve o estiramento da membrana vestibular e uma alteração no volume de fluido no espaço endolinfático. A endolinfa é completamente isolada pelas paredes do labirinto membranoso e cercada pela perilinfa, que se comunica com o líquido cefalorraquidiano através do aqueduto vestibular. Teoricamente, a pressão do líquido cefalorraquidiano pode ser transmitida à endolinfa através do aqueduto vestibular, embora não haja interação livre. A pressão vascular intracraniana pode afetar os fluidos do ouvido interno, uma vez que os vasos estão em contato direto com esses fluidos. Nesse caso, vênulas de paredes finas têm uma influência mais significativa na transmissão de pressão em comparação com artérias elásticas de paredes espessas.

Há alguma discordância sobre a origem da produção de endolinfa. Os seguintes mecanismos para sua formação foram propostos:

• a infiltração de fluido do plasma sanguíneo através dos capilares da faixa vascular:
• infiltração de fluido da perilinfa através do epitélio do labirinto membranoso;
• manter a existência da endolinfa em maior extensão do que sua secreção, ou seja, a homeostase da endolinfa,

As teorias sobre o fluxo da endolinfa incluem:

• mecanismo de fluxo longitudinal no qual a endolinfa é produzida na cóclea, flui para o sáculo do labirinto membranoso e é finalmente absorvida no saco endolinfático;
• mecanismo de fluxo radial no qual a endolinfa é secretada e absorvida no ducto coclear.

A teoria do fluxo longitudinal da endolinfa é sustentada principalmente por dados obtidos com corantes ou marcadores que, após a introdução na endolinfa coclear, foram rapidamente detectados no saco endolinfático. Evidências a favor da teoria radial são fornecidas por dados segundo os quais danos à cóclea levam a distúrbios apenas na área danificada, com preservação do potencial intracoclear e da endolinfa nas áreas proximal e distal ao local da lesão. É bastante provável que ambos os mecanismos estejam presentes, mas com representação e significado diferentes em diferentes indivíduos.

A hidropsia endolinfática pode resultar de vários mecanismos. Com base na teoria do gig longitudinal, a hidropsia endolinfática pode resultar de uma descoordenação produção-absorção na qual a absorção da endolinfa não corresponde à produção. Essa ideia é simplificada demais, uma vez que tal descoordenação também deve resultar em uma alteração na composição da endolinfa, o que não é observado em pacientes com doença de Ménière ou em animais com hidropsia endolinfática experimental. Outro mecanismo para o desenvolvimento da hidropsia envolve um acúmulo excessivo de certos íons ou substâncias com alto peso molecular, o que leva a um gradiente osmótico, um aumento no volume da endolinfa com um aumento correspondente na pressão e, como resultado, à hidropsia. Um conceito diametralmente oposto é a suposição de um volume insuficiente de perilinfa, o que poderia levar à hidropsia endolinfática.

Com base nas alterações associadas no osso temporal na hidropsia endolinfática, foi proposto um mecanismo de insuficiência venosa da passagem e saco endolinfático, bem como insuficiência ou ausência da veia do canalículo perivestibular.

Os supostos mecanismos da doença de Ménière também podem ser acompanhados por um aumento da pressão venosa, o que, por sua vez, interromperá o fluxo de sangue venoso do saco endolinfático. O estudo da ultraestrutura do ouvido interno e das características da troca de fluidos nele continua. Em particular, observações de cientistas em pacientes com doença de Ménière com hidropsia do labirinto mostraram que a dissecção do ducto endolinfático na área de sua saída para a superfície posterior da pirâmide do osso temporal (antes de entrar no saco endolinfático) elimina consistentemente os fatores que levam a ataques de tontura e perda auditiva neurossensorial. A dissecção do ducto endolinfático foi realizada em 152 pacientes. Os ataques de tontura cessaram em todos os pacientes, 26% experimentaram uma melhora na audição de 10-20 dB e o ruído no ouvido cessou. Não houve visitas repetidas em um período de 20 anos. É importante notar que 94 pacientes foram reentrevistados 20 anos depois – nenhum deles apresentou recorrência de crises de doença de Ménière. Esses dados nos permitem concluir que não é o saco endolinfático que elimina a hidropsia endolinfática e, portanto, normaliza as funções intralabirínticas, mas sim que há uma descarga livre de endolinfa através do ducto endolinfático sob a dura-máter. Esses fatos indicam que a causa da hidropsia pode ser a estenose do ducto endolinfático na área distal à sua saída do osso piramidal, ou a deterioração da absorção de endolinfa pelo epitélio do saco endolinfático.

O seio endolinfático também está envolvido na regulação da endolinfa. Dada a natureza distensível de suas paredes, associada à sua posição na entrada do ducto endolinfático, o seio pode atuar como um reservatório; [ 10 ] Outra hipótese é que um seio dilatado pode bloquear a entrada do ducto endolinfático ao comprimir a válvula de Bast.

A válvula de Bast parece funcionar como um mecanismo fisiológico para evitar o colapso da porção superior no caso de uma diminuição repentina em seu volume. [ 11 ] No entanto, tanto modelos animais quanto estudos de ossos temporais também demonstraram que a válvula pode abrir em resposta ao aumento da pressão no saco e ducto endolinfáticos, permitindo que o excesso de endolinfa flua para trás. [ 12 ] Se a válvula abrir dessa forma, a progressão da doença de Ménière e o comprometimento adicional dos mecanismos de absorção do saco podem impedir seu fechamento; o epitélio sensorial pode ser mais vulnerável a mudanças de pressão, levando a sintomas vestibulares. Esses sintomas podem afetar pacientes com hidrocele mesmo na ausência de perda auditiva evidente, uma condição que Paparella descreveu como doença de Ménière vestibular. [ 13 ], [ 14 ] Sáculos muito aumentados também podem deslocar as paredes utriculares em direção à válvula de Bast, fazendo com que pareça bloqueada ao examinar os ossos temporais.