Cancro dos rins - Sintomas e diagnóstico

Sintomas de câncer renal

Os sintomas clínicos do câncer renal são variados. A tríade de sintomas – hematúria, inchaço e dor – ocorre em um estágio avançado da doença. Muito mais frequentemente, a doença é assintomática e é diagnosticada por acaso, quando o paciente consulta um médico por outro motivo ou durante um exame médico. Às vezes, manifesta-se com um ou dois sintomas da tríade.

Um dos sintomas mais comuns do câncer renal é a hematúria total. Esse sintoma ocorre em 60% a 88% dos pacientes. O mecanismo da hematúria em tumores renais ainda não foi totalmente esclarecido. A opinião mais comum é que a hematúria intensa é consequência da destruição dos vasos sanguíneos pelo tumor. E a ocorrência de hematúria em cânceres renais que não se comunicam com a pelve é explicada por um distúrbio da hemodinâmica renal.

A hematúria em tumores apresenta uma série de características específicas. É sempre total, surge repentinamente, frequentemente em plena saúde ou em meio a uma dor mais ou menos intensa na região renal. Às vezes, após a hematúria, desenvolve-se uma crise típica de cólica renal, que melhora com a passagem de coágulos. A ocorrência de dor aguda após hematúria intensa é típica de tumores renais. Em outras doenças que também acompanham hematúria (cálculos renais, nefroptose, hidronefrose), a dor geralmente precede a hematúria. Além disso, o sangramento nessas doenças raramente é intenso e geralmente não é acompanhado pela passagem de coágulos.

A hematúria pode surgir durante uma única micção ou persistir por várias horas ou dias e, em seguida, desaparecer repentinamente. O próximo sangramento pode ocorrer em poucos dias, ou às vezes em alguns meses ou até anos.

Os períodos entre hematúrias repetidas tendem a ser mais curtos. Como a hematúria no câncer renal costuma ser profusa, costuma ser acompanhada pela passagem de coágulos sanguíneos na urina. Frequentemente, a hematúria é o único sintoma que não é acompanhado de dor ou disúria, a menos que esta última seja causada pelo acúmulo de coágulos sanguíneos na bexiga. A retenção urinária aguda pode se desenvolver devido ao tamponamento da bexiga por coágulos, que é eliminado após a passagem espontânea ou evacuação dos coágulos.

Assim, as características da hematúria no câncer renal são início súbito, profusa, presença de coágulos, natureza intermitente e, muitas vezes, curso indolor.

A dor é o segundo sintoma mais comum do câncer renal. Segundo diversos autores, o sintoma doloroso ocorre em 50% dos pacientes. A dor pode ser surda e aguda, constante e paroxística. A dor surda pode ser consequência do estiramento ou crescimento da cápsula fibrosa do rim, rica em terminações nervosas, e da pressão do nódulo tumoral em crescimento sobre órgãos vizinhos, troncos nervosos ou raízes lombares. A dor surda também pode ser causada pelo deslocamento e tensão dos vasos do pedículo renal.

Dor aguda pode ocorrer como resultado de um aumento repentino da pressão intrarrenal devido ao bloqueio da pelve renal ou do ureter por coágulos sanguíneos. Hemorragias no parênquima renal ou tecido tumoral também podem ser a causa da dor aguda.

O terceiro sintoma do câncer renal é um tumor palpável. Atualmente, esse sintoma é raro, pois pequenos cânceres renais são diagnosticados por ultrassonografia. Vale ressaltar que nem sempre é possível identificar o tumor por palpação. Os tumores menos acessíveis à palpação são os do polo superior do rim, onde frequentemente é possível palpar o polo inferior inalterado devido ao deslocamento do rim para baixo.

Não há paralelismo entre o tamanho do câncer renal e o estágio do processo. Pode haver metástases à distância com um diâmetro do nódulo tumoral primário de no máximo 2 a 3 cm.

O câncer renal costuma ser acompanhado por sintomas que não são de natureza "urológica", ou seja, sintomas paraneoplásicos. Eles podem preceder os sinais clássicos do câncer renal em vários meses, e às vezes anos.

Entre esses sintomas, a febre ocupa o primeiro lugar se for o único sintoma da doença. Um aumento da temperatura corporal em tumores renais pode ser observado tanto nos estágios iniciais quanto avançados da doença. Na presença de processos necróticos e inflamatórios no tumor, o aumento da temperatura pode ser explicado pela absorção de produtos de decomposição do câncer renal, etc. Nos estágios iniciais, a temperatura elevada é consequência de intoxicação ou de uma reação pirogênica a uma proteína estranha.

A natureza da febre no câncer renal varia, mas na maioria das vezes é constante ou intermitente. Em relação a essa febre, o paciente geralmente é examinado em busca de foco purulento, submetido a inúmeros exames e terapia antibacteriana. E somente quando hematúria ou outros sintomas de câncer renal ocorrem em conjunto com febre prolongada, o paciente é encaminhado a um urologista.

O sintoma mais comum que acompanha a febre em tumores renais é uma VHS elevada. Este pode ser o único sinal de tumor renal e, portanto, os pacientes também devem ser submetidos a exames urológicos.

Uma das manifestações mais peculiares do processo tumoral no rim é a policitemia renal - eritrocitose secundária. Na maioria das vezes, a causa da eritrocitose é o câncer de células claras.

A eritrocitose secundária é descrita não apenas em tumores malignos, mas também em tumores benignos, cistos renais, hidronefrose e estenose da artéria renal. A causa do aumento da quantidade de hemoglobina e eritrócitos em doenças renais é a irritação funcional reativa da eritropoiese. Sabe-se que a eritrocitose se desenvolve devido ao aumento da produção de eritropoietina por um tumor ou parênquima renal.

O desaparecimento persistente da eritrocitose após a remoção do câncer renal é um sinal prognóstico favorável. Ao mesmo tempo, o reaparecimento desse sintoma indica recidiva ou metástase do tumor.

O câncer renal pode ser acompanhado de hipertensão arterial, segundo A. Ya. Pytel (1966), em 15-20% dos casos. O mecanismo da hipertensão em tumores renais permanece obscuro. Alguns autores atribuem importância aos distúrbios endócrinos na gênese da hipertensão, outros à influência de alterações escleróticas nos vasos sanguíneos e à localização do tumor próximo ao hilo renal, e apontam para a possibilidade de o tumor produzir uma substância vasopressora, evidenciada pela normalização da pressão após a remoção do tumor.

O câncer renal às vezes é acompanhado de hipercalcemia, que pode ser o único sintoma da doença, desaparece após nefrectomia radical e pode reaparecer com metástase ou recorrência do tumor.

Estudos imunológicos de tecido tumoral de pacientes com adenocarcinoma renal e hipercalcemia encontraram substâncias dentro do tumor que não são antigenicamente diferentes do hormônio da paratireoide. O câncer renal acompanhado de hipercalcemia progride rapidamente e, via de regra, tem prognóstico ruim.

Às vezes, o primeiro sintoma do câncer renal são metástases à distância (nos pulmões, ossos, cérebro, etc.). É importante ressaltar que, na maioria das vezes, as metástases, como primeiras manifestações clínicas da doença, localizam-se no sistema esquelético e nos pulmões.

Às vezes, um tumor renal se manifesta primeiro com metástases “incomuns” para órgãos como a glândula mamária, a parede da bexiga urinária, a parede do ureter, a laringe, a glândula tireoide, o canal auditivo externo, o músculo cardíaco, o osso frontal, a parede da vagina, etc.

Um dos sintomas importantes dos tumores renais é a varicocele. Ela pode ser causada pelas seguintes causas no câncer renal: compressão ou invasão da veia renal pelo tumor; compressão da veia cava inferior ou diretamente de uma das veias testiculares pelo tumor ou linfonodos metastáticos; trombose da veia cava inferior; torção da veia renal como resultado do deslocamento do rim para baixo; trombo tumoral na veia renal. Nessas condições, a pressão na veia cava renal ou inferior aumenta, e o fluxo colateral e venoso ocorre ao longo da veia testicular do lado correspondente, com o desenvolvimento de varizes do cordão espermático.

A incidência de varicocele em tumores renais varia. Geralmente é um sintoma tardio no curso clínico da doença.

Outros sinais que indicam comprometimento do fluxo venoso incluem sintomas resultantes de trombose aguda e crônica da veia cava inferior. O trombo tumoral se desenvolve como resultado do crescimento do tumor na veia renal e na veia cava inferior, de onde às vezes pode atingir o coração.

O exame histológico de trombos extraídos das veias renais ou da veia cava inferior indica que, juntamente com as células tumorais, o trombo contém coágulos sanguíneos.

A trombose aguda da veia cava inferior é um fenômeno raro, caracterizado por um início violento com acentuada deterioração do estado geral do paciente. Nesse caso, observa-se um distúrbio circulatório súbito e grave nos membros inferiores, órgãos abdominais e pelve. Se a trombose for disseminada, ocorre disfunção grave dos rins e das glândulas suprarrenais. O bloqueio das veias de ambos os rins leva à anúria e morte rápida. Se a trombose se desenvolver gradualmente, o fluxo venoso começa a se recuperar através de vasos colaterais e o paciente sofre menos.

Em caso de trombose parcial da veia cava inferior, os sintomas aumentam lenta e gradualmente. Edema nas extremidades inferiores é um sinal importante de que a veia cava inferior está inchada por uma massa tumoral e a operabilidade do câncer renal é questionável.

O sintoma mais característico da trombose crônica da veia cava inferior é o inchaço das extremidades inferiores, que aumenta à medida que o processo se espalha para cima, capturando a parede abdominal na frente até o nível do umbigo, na parte posterior até a região lombar e, às vezes, até a base do tórax. Frequentemente, o inchaço se espalha para os genitais.

Às vezes, o câncer renal se manifesta com um quadro clínico de abdome agudo, que ocorre devido a sangramento agudo durante a ruptura de veias fortemente dilatadas do tecido perirrenal ou hemorragia maciça no tecido tumoral. Se a integridade da cápsula fibrosa for danificada, o sangue flui para o tecido perirrenal, formando um hematoma perirrenal extenso.

O estado geral dos pacientes frequentemente permanece satisfatório por um longo período e muitas vezes não corresponde à gravidade da doença subjacente. Sintomas como fraqueza generalizada, perda de apetite e caquexia geralmente são sinais de um processo generalizado.

Diagnóstico de câncer renal

O diagnóstico de tumores do trato urinário superior é bastante difícil, o que se deve, por um lado, à raridade da doença e ao insuficiente alerta oncológico dos médicos e, por outro, ao fato de as manifestações clínicas e laboratoriais do câncer renal serem semelhantes às de outras doenças urológicas e oncourológicas.

Melhorias nos métodos de diagnóstico levaram ao fato de que o câncer renal detectado é pequeno em tamanho e limitado dentro do órgão, de modo que não é detectado por métodos de exame físico.

O exame de ultrassonografia (US) desempenha atualmente um papel fundamental no reconhecimento do processo tumoral renal. O método é altamente informativo, não requer preparação prévia e é seguro.

Na presença de um tumor, os contornos renais são deformados e múltiplos sinais de eco aparecem dentro do tumor. O uso de um sensor Doppler nos permite determinar a hipervascularização, que é mais típica do câncer renal. O exame ultrassonográfico é de grande importância no diagnóstico diferencial do processo tumoral com outras alterações patológicas renais. Por meio da ultrassonografia, determinamos o estado das zonas de metástase regionais.

A tomografia computadorizada de raios X (XCT) é o principal método diagnóstico para câncer renal. O câncer renal é definido como um nódulo que deforma o córtex do rim e sua cavidade ou se espalha para além do órgão. A precisão do método é de 95%. Com o auxílio da XCT, é possível determinar a disseminação do processo tumoral para os vasos circundantes.

A ressonância magnética (RM) é de grande importância no diagnóstico de massas renais. É indicada para pacientes com disfunção renal grave, reações alérgicas a soluções de contraste contendo iodo e contraindicações à radiação ionizante. A vantagem da RM é a capacidade de diagnosticar um trombo tumoral e determinar seu limite superior.

As contraindicações à ressonância magnética incluem claustrofobia, presença de próteses metálicas e grampos cirúrgicos metálicos. Uma limitação adicional é o alto custo do método.

A tomografia computadorizada multiespiral (MSCT) permite avaliar não apenas a prevalência do processo tumoral, mas também a pelve renal e os vasos.

Atualmente, a angiografia é realizada apenas nos casos em que são necessárias informações precisas sobre o número de artérias renais, a arquitetura vascular do rim e também quando há suspeita de comprometimento dos vasos principais.

A urografia excretora permite esclarecer as características funcionais e morfológicas do rim afetado pelo tumor, bem como a condição do rim oposto. Este método permite suspeitar de um processo volumétrico no rim, sem permitir resolver a questão do estadiamento, sendo, portanto, raramente utilizado atualmente.

O algoritmo para examinar pacientes mudou: após a detecção de uma neoplasia por ultrassonografia, realiza-se a TCMS, eliminando a necessidade de urografia excretora e exames vasculares complexos. Tanto a TCMS quanto a RM permitem avaliar a presença e a extensão de um trombo venoso tumoral, enquanto a RM com supressão do sinal do paranefrídio permite avaliar a invasão da cápsula fibrosa do rim, facilitando o diagnóstico diferencial dos estágios T1a, b e T3a da doença.

Apesar do enorme potencial da tomografia, em alguns casos (suspeita de estrutura tumoral benigna, afiliação a órgãos incerta, histórico intercorrente grave, etc.) é necessário estabelecer a estrutura morfológica da neoplasia antes da cirurgia. Isso só pode ser feito por biópsia, cujo conteúdo de informação chega a 90%. A atividade da telomerase é determinada para aumentar o conteúdo de informação da biópsia. A enzima telomerase é um complexo ribonucleoproteico que sintetiza as sequências terminais dos telômeros de DNA. Os telômeros protegem as extremidades dos cromossomos da destruição enzimática, impedem a fusão dos cromossomos e são necessários para a duplicação do material genético durante a divisão celular. Alta atividade enzimática é observada em células germinativas, tronco e sexuais humanas, bem como em macrófagos e leucócitos. A atividade da telomerase está ausente na maioria das células somáticas, embora as informações sobre essa enzima estejam codificadas no DNA de todas as células. Durante o processo de transformação da célula maligna, a telomerase é ativada, o que confere à célula maligna a capacidade de se dividir ilimitadamente. A maioria dos tumores malignos é caracterizada por alta atividade da telomerase. O câncer renal não é exceção.

A laparoscopia pode ser utilizada para biópsia de câncer renal. Existem muitos estudos que confirmam o alto valor diagnóstico da biópsia renal para tumores. A visualização do órgão é possível não apenas por ultrassonografia, mas também por acesso laparoscópico e retroperitoneoscópico. A visualização laparoscópica transperitoneal da neoplasia é realizada e o conteúdo tumoral é aspirado para exame citológico.

Os parâmetros laboratoriais mais importantes que devem ser determinados em pacientes com câncer renal são: hemoglobina e VHS, que servem como fatores prognósticos, creatinina, que permite avaliar o estado funcional dos rins, fosfatase alcalina, cujo aumento pode indicar a presença de metástases no fígado e nos ossos, e cálcio sérico para excluir hipercalcemia.

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