Cancro da próstata localizado (cancro da próstata) - Cirurgia

A vigilância ativa de pacientes com câncer de próstata localizado envolve exames regulares e completos e determinação do nível de PSA (por exemplo, uma vez a cada 3 meses) sem qualquer tratamento até que os sintomas da doença ocorram ou o valor do PSA exceda um determinado nível.

O tratamento conservador do câncer de próstata (câncer de próstata) geralmente é adequado apenas para pacientes com mais de 70 anos de idade, com estágio inicial da doença (T1a) e expectativa de vida inferior a 10 anos. Essa forma da doença é frequentemente detectada após a RTU para adenoma de próstata. Nesse caso, o câncer de próstata progride em apenas 10 a 25% dos pacientes em 10 anos, raramente evoluindo para uma forma disseminada em 5 anos. Em pacientes com câncer de próstata altamente diferenciado, o tumor, via de regra, cresce e se espalha lentamente; para a maioria dos homens idosos, não há necessidade de tratamento sob vigilância ativa.

Alguns estudos retrospectivos com período de acompanhamento de 5 a 10 anos questionam a necessidade de tratamento radical de pacientes em estágio T1.

No entanto, muitos argumentos se opõem ao uso da conduta expectante no câncer de próstata em estágio inicial. Aus et al. descobriram que, de um grupo de pacientes com câncer de próstata não metastático que sobreviveram por mais de 10 anos, 63% acabaram morrendo da doença. Não há dúvida de que pacientes com câncer de próstata em estágio clínico T2, tratados de forma conservadora, apresentam alto risco de desenvolver metástases e morrer da doença.

Os dados apresentados confirmam a opinião de muitos especialistas sobre a conveniência da observação ativa de pacientes no grupo de pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos. Atualmente, não há dúvidas de que pacientes com câncer de próstata em estágio clínico T2, observados ou em tratamento conservador, apresentam alto risco de desenvolver metástases e morte por essa doença.

Assim, a política de vigilância ativa é controversa e frequentemente rejeitada pelos médicos.

Atualmente, as alternativas mais realistas às táticas de vigilância ativa para formas localizadas de câncer de próstata são a prostatectomia radical e a radioterapia.

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Prostatectomia radical

A prostatectomia radical (PR) é o principal método de tratamento de pacientes com formas localizadas de câncer de próstata. Indicações para sua implementação:

• formas localizadas de câncer (T1-2);
• expectativa de vida acima de 10 anos;
• sem contraindicações à anestesia.

Existem dois tipos de abordagens cirúrgicas utilizadas para realizar a prostatectomia radical: retropúbica e perineal. Ambas as técnicas cirúrgicas são semelhantes em termos de radicalidade, sobrevida subsequente e frequência de margens cirúrgicas positivas. Alguns autores relatam uma frequência ligeiramente maior de margens cirúrgicas apicais positivas com a abordagem retropúbica, em oposição a uma margem cirúrgica anterior positiva mais frequente com a abordagem perineal; no entanto, não está claro qual a significância clínica desse fato.

As vantagens e desvantagens de cada uma das abordagens descritas já foram discutidas inúmeras vezes. Uma das principais vantagens da abordagem perineal é a ausência de contato com a cavidade abdominal, o que reduz o risco de obstrução intestinal pós-operatória, a dor pós-operatória e o tempo de hospitalização; as principais desvantagens são a possibilidade de lesão do reto, dificuldade de visualização dos feixes vasculonervosos e, às vezes, dificuldade na dissecção das vesículas seminais. As vantagens da abordagem retropúbica são a possibilidade de linfadenectomia pélvica bilateral, bem como a preservação de todos os feixes vasculonervosos e da potência. A principal desvantagem é a necessidade de incisão abdominal, o que aumenta o tempo de hospitalização. A escolha final é individual e depende também das preferências do urologista (com base em sua experiência).

Uma das complicações mais comuns da prostatectomia radical, ocorrendo em 30-100% dos casos, é a disfunção erétil, que depende da idade do paciente e da técnica cirúrgica (com preservação dos nervos ou não). Outra complicação comum é a incontinência urinária, que ocorre em 2-18% dos pacientes após a cirurgia (em 27,5%, de forma leve). O problema da impotência e da incontinência urinária é parcialmente resolvido por algumas técnicas cirúrgicas: preservação da extremidade distal mais longa da uretra, do colo vesical e dos feixes vasculonervosos. O uso de prostaglandinas intrauretrais e intracorpóreas, bem como inibidores da fosfodiesterase-5, são métodos bastante eficazes para o tratamento da impotência após prostatectomia radical.

Como mencionado anteriormente, é bastante comum que o estadiamento patológico seja superior ao estadiamento clínico após prostatectomia radical, ocorrendo em 30 a 40% dos pacientes. Nesses pacientes, o tumor geralmente progride muito mais rapidamente. Além disso, em um estudo com 7.500 pacientes, a incidência de margens cirúrgicas positivas foi de 14 a 41%. Em pacientes com margens cirúrgicas positivas e níveis de PSA indetectáveis, o tratamento adjuvante subsequente provavelmente é necessário.

Concluindo, a prostatectomia radical é, sem dúvida, um tratamento eficaz para pacientes com câncer de próstata localizado, apesar de ser acompanhada de alguma perda na qualidade de vida.

Prostatectomia radical endoscópica

A prostatectomia radical laparoscópica foi realizada pela primeira vez por W. W. Schuessler em 1990. Urologistas franceses apresentaram uma técnica cirúrgica aprimorada. A. Raboe, em 1997, desenvolveu a prostatectomia radical endoscópica extraperitoneal, e Bollens R. (2001) e Stolzenburg JU (2002) a modificaram e aprimoraram. As vantagens da prostatectomia endoscópica são baixa invasividade, precisão, menor perda sanguínea e curto período de hospitalização e reabilitação. As desvantagens dessa técnica incluem a necessidade de equipamentos e instrumentos especializados e um longo período de treinamento para os urologistas.

As indicações para prostatectomia radical endoscópica são as mesmas da prostatectomia retropúbica, ou seja, câncer de próstata localmente avançado em pacientes com expectativa de vida de pelo menos 10 anos. As contraindicações para ela, assim como para outras cirurgias laparoscópicas, são distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e alterações pronunciadas na função da respiração externa e da atividade cardíaca, doenças infecciosas gerais, processos purulentos-inflamatórios na parede abdominal anterior. As contraindicações relativas incluem excesso de peso corporal, volume prostático pequeno e grande (menos de 20 cm² ^e mais de 80 cm³ ⁾, tratamento neoadjuvante, cirurgias de próstata anteriores (RTU, adenomectomia transvesical ou retropúbica). Esses fatores complicam o isolamento da próstata e contribuem para a ocorrência de complicações intraoperatórias.

Atualmente, não há resultados oncológicos de longo prazo da prostatectomia laparoscópica e endoscópica. No entanto, resultados preliminares indicam eficácia oncológica igual entre prostatectomia aberta e laparoscópica. Margens cirúrgicas positivas são detectadas, dependendo do estágio da doença, em 11% a 50%. A sobrevida global e ajustada em 5 anos é de 98,6% e 99,1%, e a taxa de sobrevida livre de recidiva em 3 anos é de 90,5%.

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Tratamento alternativo para câncer de próstata

A busca por métodos eficazes e seguros para o tratamento do câncer de próstata tem sido uma das questões mais urgentes na urologia na última década. Os métodos modernos minimamente invasivos mais comuns para o tratamento do câncer de próstata localizado são a braquiterapia, a crioablação e o ultrassom focalizado de alta frequência.

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Crioablação

Crioablação é a destruição do tecido da próstata por congelamento. Isso é alcançado pela destruição das membranas celulares com cristais de gelo, desidratando os tecidos e interrompendo a microcirculação devido à hipotermia. Nos sistemas existentes, isso é garantido pela circulação de argônio em agulhas inseridas no tecido glandular. Ao mesmo tempo, é necessário aquecer a uretra para evitar sua necrose usando um cateter especial. O processo é controlado por vários sensores. A temperatura no tecido glandular diminui para -40 °C. A crioablação é aplicável a pacientes com formas localizadas de câncer de próstata, o limite de volume da próstata é de 40 cm3 ^, com um volume maior da glândula pode ser coberto pelos ossos pélvicos, como na braquiterapia perineal. O tratamento hormonal preliminar é possível para reduzir o volume da próstata. No início da primeira geração de sistemas para crioterapia do câncer de próstata, o entusiasmo foi despertado pela simplicidade do método, a ausência da necessidade de irradiação do tecido, baixo trauma e boa tolerabilidade. No entanto, com o acúmulo de experiência, foram descobertos aspectos negativos do método: alto risco de lesão da parede retal com formação de fístulas, impotência, dificuldade em controlar a borda da zona de "bola de gelo" ao redor da sonda e incontinência urinária. Grandes esperanças estão associadas à chamada terceira geração de unidades de criocirurgia, que utilizam argônio para resfriar os tecidos e hélio para aquecê-los. Elas possuem um complexo sistema de controle da temperatura dos tecidos com diversos sensores de temperatura na região do colo vesical e do esfíncter externo, além de visualização em tempo real por ultrassom retal.

A indicação para crioablação é o câncer de próstata localizado, especialmente em pacientes que não estão interessados em manter a potência ou que não a possuem no momento do início do tratamento. A crioablação pode ser realizada em pacientes com tumores pequenos que invadem a cápsula, se houver a chance de a parte extraprostática do tumor entrar na zona de congelamento. Um volume glandular maior que 50 cm³ ^pode complicar o procedimento devido ao problema do congelamento adequado de um grande volume de tecido em um estágio e à interferência da sínfise púbica. Nesses casos, o tratamento hormonal preliminar para reduzir o volume da próstata é possível.
A avaliação da eficácia depende dos critérios de sucesso utilizados e do grupo de risco do paciente. Com um limiar de PSA de 0,5 ng/ml e 1 ng/ml, o período livre de recidiva de 5 anos no grupo de baixo risco (PSA menor que 10, soma de Gleason menor que 6, estágio menor que T2a) atinge 60 e 76%, respectivamente.

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Ultrassom altamente focado

O ultrassom altamente focalizado também tem seu lugar no tratamento do câncer de próstata localizado.

Além do tratamento primário do câncer, o ultrassom de alta focalização é usado como terapia de resgate para recidivas locais após radioterapia por feixe externo. O método envolve a ação de ondas de ultrassom sobre os tecidos, cujo aumento de temperatura leva a danos letais, o aparecimento de um foco necrótico. O efeito final é alcançado devido à ruptura das membranas lipídicas e desnaturação de proteínas, bem como à ruptura mecânica da estrutura normal do tecido durante a formação de bolhas de gás e cavitação. Os dois últimos pontos criam um problema técnico de dosagem de energia muito precisa, pois dificultam a previsão clara dos limites do foco necrótico. Seu volume é pequeno, sendo necessário repetir o procedimento várias vezes para tratar grandes áreas de tecido. Nos dispositivos existentes, o ultrassom é usado tanto para destruição de tecidos quanto para visualização; a cabeça retal combina dois cristais com frequências diferentes ou um cristal com frequência variável. Durante o procedimento, é importante monitorar constantemente a posição da parede retal para evitar danos. O uso de tratamento hormonal neoadjuvante ou RTU da próstata antes do procedimento é possível para reduzir seu volume. O tamanho é limitado a 60 cm² ^. Também é possível realizar duas sessões consecutivas, pois após a primeira o tamanho da próstata diminui. O ultrassom de alta focalização é um procedimento minimamente invasivo e seguro, que não requer hospitalização prolongada. Como regra, um cateter uretral é deixado por vários dias após o procedimento.

Possíveis complicações, embora raras, incluem fístula uretrorretal (1%), retenção urinária pós-operatória é comum entre pacientes que não foram submetidos a RTU de próstata anteriormente, podendo ser necessária cateterização ou epicistostomia. Impotência ocorre em um em cada dois pacientes. A incontinência urinária pode ser consequência de dano térmico ao esfíncter externo e ocorre em graus variados em 12% dos pacientes.

Os critérios de sucesso são biópsia de controle negativa, queda do nível de PSA para o valor limite de 0,6 ng/ml (atingido 3 meses após o procedimento) e ausência de dinâmica de seu crescimento durante a observação subsequente. No momento, não há dados suficientes para avaliar resultados remotos. No entanto, para pacientes com baixo risco, de acordo com os dados da biópsia de controle 6 meses após o tratamento, um resultado negativo ocorre em 87% das observações. Em geral, a técnica já é amplamente utilizada em muitos países europeus e, com o acúmulo de experiência, encontra seu lugar no tratamento do câncer de próstata.

Tratamento adjuvante do câncer de próstata (câncer de próstata)

O tratamento adjuvante do câncer de próstata (câncer de próstata) teve um efeito significativo na taxa de recorrência e mortalidade em pacientes com câncer de mama localizado. A extrapolação de tais resultados para pacientes com câncer de próstata é importante em pacientes com margens cirúrgicas positivas ou níveis de PSA abaixo do nadir. O tratamento adjuvante também é sugerido como eficaz em pacientes com doença limitada, margens cirúrgicas positivas, níveis de PSA pré-operatórios acima de 10 ng/mL e um escore de Gleason de 7 ou mais. Possíveis opções incluem monoterapia antiandrogênica, análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) e possivelmente finasterida. O tratamento adjuvante com orquiectomia e radioterapia em pacientes com doença em estágio T3N0M0 submetidos à prostatectomia radical resultou em progressão local e sistêmica do processo, sem alteração significativa na sobrevida. Um grande estudo controlado por placebo com 8.000 pacientes está em fase de conclusão, avaliando o uso de bicalutamida (150 mg/dia) como monoterapia após prostatectomia radical ou radioterapia em pacientes com câncer de próstata limitado. Os desfechos primários do estudo são sobrevida, tempo de progressão e custo por ano de vida ganho.

Atualmente, existem resultados de estudos sobre tratamento adjuvante em pacientes com doença localmente avançada após radioterapia. Um estudo recente conduzido pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer de Bexiga, envolvendo 415 pacientes com câncer localmente avançado, mostrou que o uso de goserelina de depósito imediatamente antes e por 3 anos após a radioterapia melhora significativamente o controle local e a sobrevida após 45 meses de acompanhamento. As taxas de sobrevida em cinco anos estimadas por Kaplan Meier são de 79% e 62%, respectivamente, para o braço adjuvante do estudo e para o braço de pacientes que receberam radioterapia isoladamente (período de acompanhamento de 5 anos). O tratamento adjuvante também é eficaz para tumores grandes após radioterapia (estudo conduzido pelo RTOG usando goserelina de depósito).

Assim, a terapia hormonal adjuvante é um método de tratamento promissor que está atualmente em fase de testes detalhados. As taxas de sobrevida são objetivamente melhores após a radioterapia, e o uso após a prostatectomia radical requer mais estudos. Os principais critérios para o uso da terapia hormonal adjuvante são eficácia, boa tolerabilidade, manutenção da qualidade de vida em um nível adequado (especialmente função sexual), administração e regime posológico convenientes.

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Conclusões

O estágio do tumor, a idade do paciente e o estado somático são de grande importância na determinação das táticas de tratamento do câncer de próstata localizado. Em pacientes com câncer de próstata localizado, a expectativa de vida após o tratamento não difere da população geral. Esses resultados positivos são resultado de uma série de fatores:

• curso latente favorável do câncer (em particular diagnosticado com
• identificação e tratamento eficaz das formas agressivas da doença;
• uso racional do tratamento hormonal para prevenir recaídas.

Com o advento do rastreamento populacional com teste de PSA, a questão de se estamos realmente diagnosticando câncer de próstata clinicamente significativo e se devemos realizar prostatectomia radical em todos esses pacientes precisa ser respondida – as informações disponíveis sugerem que a maioria das neoplasias diagnosticadas são clinicamente significativas. No entanto, o rastreamento é controverso; as diretrizes da Sociedade Americana do Câncer recomendam o rastreamento com PSA em homens com mais de 50 anos, ao mesmo tempo em que informam sobre seus potenciais riscos e benefícios. Nos Estados Unidos, a redução na incidência e mortalidade por câncer de próstata pode estar associada ao rastreamento (PSA + exame retal digital). Portanto, há uma necessidade urgente de mais ensaios clínicos randomizados sobre essa questão.

Atualmente, vários estudos têm sido conduzidos sobre a eficácia de tratamentos alternativos para pacientes com câncer de próstata (prostatectomia radical, radioterapia por feixe externo, vigilância ativa com terapia hormonal tardia).

Para alguns pacientes, o benefício potencial da terapia é pequeno. Portanto, as alternativas de tratamento dependem em grande parte da escolha do paciente. Análises mais aprofundadas mostram que, para um grupo específico de pacientes (pacientes mais jovens e aqueles com câncer de próstata altamente diferenciado), a prostatectomia radical ou a radioterapia são o tratamento de escolha. A vigilância ativa é uma alternativa adequada para a maioria das pessoas, especialmente aquelas com estado somático precário. No entanto, a precisão da escolha do tratamento também depende do impacto na qualidade de vida do paciente, sendo necessárias mais pesquisas nessa área.

O cálculo de custo-efetividade também é importante e deve ser feito em termos de anos de vida "ganhos". A prostatectomia radical, tão popular em muitos países, é uma alternativa de tratamento relativamente cara. Nos EUA, seu custo é o dobro da radioterapia (US$ 18.140 contra US$ 9.800). De acordo com as seguradoras, cerca de 60.000 a 70.000 prostatectomias radicais são realizadas anualmente, e seu custo é alto. O tratamento de complicações também é levado em consideração.

Em geral, ninguém consegue prever a tendência de progressão do tumor, por isso a maioria dos médicos tende a realizar tratamento cirúrgico ativo, especialmente em pacientes com menos de 75 anos e expectativa de vida superior a 10 anos. Só o tempo dirá se isso se justifica ou não.

Por outro lado, em pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, a terapia hormonal e a conduta expectante devem ser consideradas como alternativas. Os antiandrogênios desempenham um papel cada vez mais importante no tratamento dos estágios iniciais da doença, e estudos em andamento confirmarão ou refutarão essa posição. Ao tratar com antiandrogênios, o urologista deve estar atento a condições como tolerabilidade e regime posológico para obter adesão. O tratamento neoadjuvante antes da radioterapia também se justifica, mas, antes da cirurgia, seu uso rotineiro é limitado pela falta de informações adequadas. Métodos como a radioablação intersticial de alta frequência do tumor e o ultrassom focalizado de alta intensidade também estão em fase de testes preliminares. Crioterapia, tratamento a laser fotodinâmico e braquiterapia são de interesse. No entanto, mais estudos sobre essas alternativas são necessários.

Pesquisas futuras nesta área abordam o papel dos fatores de crescimento, oncogenes, genes supressores de tumores e indutores de apoptose.

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