Bloqueio paravertebral torácico

O bloqueio paravertebral torácico é uma técnica que envolve a introdução de um anestésico local na região dos nervos espinhais torácicos emergentes do forame intervertebral com nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais. A anestesia ou analgesia resultante é semelhante à anestesia peridural "unilateral". O nível de bloco é selecionado de forma a obter um bloqueio segmentar de uma via, tipo banda, com o comprimento desejado sem alterações hemodinâmicas significativas. O bloqueio paravertebral é um dos mais simples e econômicos para implementar, mas o mais difícil no treinamento, porque requer manobras espaciais complexas ao mover a agulha. Isso requer algum pensamento "mecanicista" ou métrico. O bloqueio paravertebral é mais frequentemente utilizado para operações na glândula mamária (mastectomia, cirurgia plástica) e no peito.

Indicações

O bloqueio paravertebral é indicado para operações na glândula mamária, alívio da dor após operações torácicas ou fraturas de costela.

Marcos

• Processo espinhoso ao nível dos dermátomos torácicos correspondentes
• Inserção da agulha: 2,5 cm lateral à linha média.
• O objetivo final. Inserção da agulha 1 cm mais profunda que o processo transversal
• Anestesia local: 3-5 ml por nível.

Anatomia

O espaço paravertebral torácico é uma região em forma de cunha que está localizada em ambos os lados da coluna vertebral. Suas paredes são formadas pela pleura parietal anterolateralmente, o corpo vertebral, o disco intervertebral e a abertura intervertebral medialmente e o processo costo-lateral superior por trás. No espaço paravertebral, os nervos espinhais são organizados em pequenos feixes imersos em tecido adiposo. A este nível, eles não têm uma membrana fascial espessa, por isso são relativamente facilmente bloqueados pela administração de um anestésico local.

O espaço paravertebral torácico comunica com o espaço intercostal lateralmente, com o espaço peridural medial e paravertebralmente do lado oposto por meio da fáscia pré-invertebrada. O mecanismo de ação do bloqueio paravertebral é a penetração direta do anestésico local no nervo espinhal, sua disseminação lateral ao longo do nervo intercostal e medialmente através do forame intervertebral.

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Zona de anestesia

O bloqueio paravertebral torácico é acompanhado por anestesia anisal do dermatoma correspondente. A imagem final da distribuição dermatomal da anestesia é função do nível do bloqueio e do volume do anestésico local injetado.

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Posição do paciente

O bloqueio paravertebral é realizado em determinada posição do paciente. O paciente está sentado ou deitado de lado, apoiado por um anestesista. A parte de trás se curva para a frente (cifose), semelhante à posição necessária para a anestesia neuraxial. As pernas do paciente são colocadas nas fezes para criar uma posição mais confortável para ele e um maior grau de cifose. Isso aumenta a distância entre os processos transversais adjacentes e facilita o movimento da agulha sem contato com as formações ósseas.

O equipamento para bloqueio paravertebral inclui:

• um conjunto de fraldas esterilizadas e guardanapos de gaze;
• Seringas de 20 ml com anestesia local;
• Luvas estéreis, marcador e eletrodo de superfície,
• agulha única com diâmetro de 25 gage para infiltração da pele, uma agulha espinhal - 10 cm de comprimento e 22 gigas de diâmetro do tipo Quincke ou Tuohi.

A linha paramedial está localizada a 2,5 cm lateral à linha mediana.

Deve notar-se que a marcação da posição de cada processo transversal ao nível a ser bloqueado é, na melhor das hipóteses, aproximadamente aproximada. Do ponto de vista prático, é melhor designar a linha do meio e desenhar uma linha de 2,5 cm lateralmente. Todos os pontos de inserção da agulha estão localizados nesta linha. Uma vez que os dois primeiros processos transversais foram identificados, os outros os seguirão à mesma distância.

Como é realizado o bloqueio paravertebral?

Infiltração da pele e tecido subcutâneo. Após o tratamento da pele com uma solução anti-séptica, 6-8 ml de uma solução diluída de um anestésico local são injetados subcutaneamente ao longo da linha paramedial indicada. A solução é injetada lentamente para evitar dor quando injetada. Agulhas repetidas devem ser inseridas em uma área anestesiada da pele. A injeção adicional do vasopressor ajuda a prevenir o vazamento do xarope no local da injeção. Quando um bloqueio paravertebral de mais de 5-6 níveis é realizado (por exemplo, com bloqueio bilateral), para a infiltração da pele, é preferível usar clorprocarina ou lidocaína para reduzir a dose total de um anestésico local de ação prolongada.

Introdução da agulha. A agulha é inserida perpendicular à pele. Você deve sempre prestar atenção à profundidade e à orientação medial-lateral. Deve ser especialmente cuidadosamente monitorado para evitar a direção medial (risco de injeção peridural ou intratecal). Após o contato com o processo transversal, é puxado para a pele e redirecionado para cima ou para baixo, de modo a ignorá-lo.

O objetivo final é manter a agulha 1 cm mais profunda do que o nível do processo transversal. Um certo senso de "falha" pode ser determinado no momento da passagem através do ligamento costal-lateral, mas pode ser considerado como um marco anatômico. O procedimento consiste essencialmente em três manobras:

1. Entre em contato com o processo lateral desta vértebra e observe a profundidade em que este contato é obtido (geralmente 2-4 cm).
2. Aperte a agulha no nível da pele e à direita 10 graus caudalmente ou cefalmente. 3). Ignore o processo transversal, segure a agulha com 1 cm de profundidade e introduza 4-5 ml de anestesia local.

A agulha deve ser guiada de modo a "ignorar" o processo transversal de cima ou abaixo. Ao nível de Th7 e abaixo, recomenda-se "caminhar ao longo do processo transversal", a fim de reduzir o risco de inserção de agulha intrapleural. O bloqueio paravertebral correto e a inserção da agulha são importantes tanto para a precisão como para a segurança. Uma vez que o contato com o processo transversal é obtido, a agulha é interceptada de modo que os dedos que a sustentam permitam que a introdução seja limitada em 1 cm em relação à posição atual da agulha.

A linha central que liga os processos espinhosos, a linha paravertebral localizada a 2,5 cm lateral à linha média, o ângulo inferior da escápula corresponde ao nível de Th7.

Alguns autores sugerem o uso de uma técnica baseada na perda de resistência para identificar o espaço paravertebral, mas essa mudança de resistência, mesmo na melhor das hipóteses, é muito sutil e incerta. Por esta razão, é melhor não parar de prestar atenção à perda de resistência, mas medir cuidadosamente a distância da pele ao processo transversal e simplesmente mover a agulha 1 cm mais profunda.

Nunca dirija a agulha medialmente por causa do risco de segurar seu forame intervertebral com subseqüente ferimento na medula espinhal. Use o senso comum ao mover a agulha. A profundidade em que o contato com os processos transversais é determinado depende do físico do paciente e do nível do bloqueio paravertebral. O contato mais profundo com o processo transversal é observado nos níveis toráxicos (T1-T2) e baixos níveis lombares L1-L5), onde o paciente de construção média é determinado a uma profundidade de 6 cm. O contato mais próximo com a pele é no meio-torácico (T5- T10) cerca de 2-4 cm. Nunca desconecte a agulha do tubo da seringa com um anestésico local durante todo o procedimento. Em vez disso, use uma válvula de três posições para mudar de uma seringa para outra.

Escolhendo um anestésico local

O bloqueio paravertebral usa drogas com ação de longo prazo.

Se um anestésico dos segmentos lombares inferiores não for planejado, um bloqueio paravertebral não é acompanhado por um bloqueio motor do membro e não afeta a capacidade do paciente de caminhar e manter-se.

Além disso, volumes relativamente pequenos introduzidos em vários níveis não representam uma ameaça em termos de ação de reabsorção geral do anestésico local. Em pacientes submetidos a bloqueio paravertebral extenso em vários níveis, a cloroprocaína alcalina para infiltração da pele é preferível para reduzir a dose global de um anestésico local de ação prolongada mais tóxico.

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Dinâmica do bloqueio paravertebral

O bloqueio paravertebral está associado a um desconforto leve para o paciente. A sedação adequada (midazolam 2-4 mg) é sempre necessária para facilitar a execução do bloco. Para anestesiar o procedimento - fentanil 50-150 mcg. É necessário evitar a sedação excessiva, uma vez que o bloqueio paravertebral torna-se difícil se o paciente não consegue manter o equilíbrio em uma posição sentada. A propagação do bloqueio paravertebral depende da distribuição do anestésico dentro do espaço e da realização das raízes nervosas ao nível da injeção. Quanto maior a concentração e o volume do anestésico local usado, mais rápido o desenvolvimento da anestesia é esperado.

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Complicações e medidas de prevenção

Infecção. É necessário um cumprimento rigoroso das regras de assepsia.

Hematoma - Evite introduções de agulhas múltiplas em pacientes que recebem anticoagulantes.

Ação de reabsorção comum - é relativamente rara no procedimento, como o bloqueio paravertebral. Deve-se tomar cuidado para introduzir grandes volumes de anestésicos de ação prolongada em pacientes idosos; para infiltração da pele, use a solução de clorprocarina para reduzir a dose total de anestesia com ação a longo prazo.

Dano do nervo - nunca injete uma solução anestésica se o paciente se queixa de uma dor aguda ou mostra uma reação protetora no momento da injeção.

Anestesia espinal total - evite a direção medial da agulha para prevenir a sua administração peridural ou intratecal através do forame intervertebral, realize sempre um teste de aspiração de sangue ou líquido cefalorraquidiano antes da administração.

Fraqueza do quadríceps femoral - pode ocorrer se o nível do bloqueio paravertebral não estiver definido ou um bloco abaixo de L1 (nervo femoral L2-L4) foi realizado.

A dor muscular na natureza, semelhante a um espasmo muscular, às vezes é notada (mais frequentemente em homens jovens com músculos bem desenvolvidos) ao usar agulhas grossas como Tuohi. Medidas preventivas - a introdução de um anestésico local nos músculos antes de levá-lo, o uso de agulhas de menor diâmetro (22 calibres) ou do tipo de Quincke.

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