Anestesia em cesariana

A anestesia com cesariana pode ser diferente. Um anestesiologista deve ser lembrado e informado ao obstetra e neonatologista se mais de 8 minutos passar da incisão da pele para a extração do feto e mais de 3 minutos da incisão do útero antes de ser removido. Independentemente da técnica, existe um alto risco de hipoxia intra-uterina e acidose no feto / recém nascido.

Vantagens de RAA:

• risco mínimo de aspiração de conteúdo gástrico na traquéia;
• o risco de falha na intubação da traqueia aparece apenas no desenvolvimento de complicações;
• presença no nascimento, contato precoce com a criança;
• não há risco de uma saída imprevista do estado da anestesia.

Desvantagens do RAA:

• possível ausência completa ou efeito inadequado;
• bloqueio inesperadamente alto ou completo;
• dor de cabeça após a punção da coluna vertebral;
• complicações neurológicas;
• toxicidade dos anestésicos locais durante a administração peridural.

Vantagens da anestesia endotraqueal em cesariana:

• ofensiva rápida;
• permite acesso rápido a todas as partes do corpo para intervenções cirúrgicas e anestésicas;
• permite controlar a troca de gás e a hemodinâmica;
• rapidamente cura convulsões.

Desvantagens da anestesia endotraqueal em cesárea:

• risco de intubação mal sucedida da traqueia;
• risco de aspiração do conteúdo estomacal para a traquéia;
• risco de recuperação intra-operatória da consciência;
• risco de depressão do SNC em um recém-nascido;
• é possível desenvolver reações anormais aos medicamentos utilizados.

Empilhar a gravidez na mesa é feito com um rolo sob a nádega direita / esquerda. O risco de desenvolver hipotensão arterial com a aplicação de métodos regionais é maior do que quando se usa para analgesia no parto. Ao escolher estes métodos, é necessário introduzir proativamente 1200-1500 ml de cristalóides e / ou amidos e preparar uma solução de efedrina:

Hidroxietilamido, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids em / em 800 ml, ou Crystalloids iv em 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Anestesia peridural em cesariana

Com uma cesárea planejada é um método de escolha. Eles usam:

Bupivacaína, 0,5% rr, peridural 15-25 ml ou lidocaína, 1,5-2% rr, epiduralmente 15-25 ml. Se a administração da dose de teste não revelou uma posição incorreta do cateter, 5 ml de MA são administrados fraccionalmente a uma dose total de 15-25 ml. Em mulheres grávidas com simpatocina, a adição de MA clonidina à solução aumenta e prolonga a anestesia com cesariana, sem afetar negativamente o feto e o recém nascido:

Clonidina epidural 100-200 mkg, de acordo com as indicações (muitas vezes fracionadas). Quando ocorre dor, re-injetado MA fraccional 5 ml antes do início do efeito. A administração epidural de morfina no final da operação fornece analgesia pós-operatória adequada em 24 horas. A alternativa é uma infusão peridural permanente de fentanil ou sufentanil:

Morfina epiduralmente 3-5 mg, ou Sufentanil epiduralmente 10-20 mkg / h, a duração da administração é determinada por conveniência clínica ou Fentanil epiduralmente 50-75 mkg / h, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica.

[5], [6], [7], [8]

Anestesia espinhal para cesariana

Anestesia rápida e confiável com cesariana na ausência de contra-indicações. Eles usam:

Bupivacaína, 0,5% r-p (hiperbárico rr), subaracnóquentemente 7-15 mg, ou lidocaína, 5% r-p (hiperbárico rr), subaracnóquentemente 60-90 mg. O uso de agulhas espinhais de tipo lápis (22 G e mais finas) (Whitecra ou Sprott) reduz o risco de dor de cabeça pós-punção. Mesmo em um nível de bloqueio de Th4, uma mulher grávida pode sentir desconforto durante a tração do útero. A adição de opióides de baixa dose a MA (10 a 25 μg de fentanil) reduz a intensidade dessas sensações sem prejudicar a condição do recém-nascido. Existem dados sobre o uso de clonidina (50-100 μg) em combinação com bu-pivacaína em CA.

A anestesia espinhal longa com cesariana é adequada para a punção não intencional da dura-máter durante o cateterismo do espaço peridural. O cateter é mantido em 2-2,5 cm no espaço subaracnóideo e fixado, após o que pode ser usado para infusão de drogas.

Anestesia geral para cesariana

O método de escolha para a cesariana planejada e de emergência, quando RAA é contra-indicado, é esperado ou já ocorreu uma perda significativa de sangue (desprendimento e apresentação placentária, ruptura do útero, etc.). Premedicação:

Difenhidramina em / m 0,14 mg / kg (em caso de emergência - in / in antes da indução) por 30-40 minutos antes da operação programada

+

Atropina IV / 0,01 mg / kg, na mesa de operação ou iodeto de iodeto a 0,01 mg / kg, na mesa de operação

+

Ketoprofeno IV 100 mg, 30-40 minutos antes da operação programada, ou Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minutos antes da operação programada. Em uma situação planejada, indique: Ranitidina dentro de 150 mg, 6-12 horas e 1 a 3 horas antes da indução, ou cimetidina dentro de 400 mg ou IM 300 mg, durante 6-12 horas e 1 a 3 horas antes da indução

+

Metoclopramida iv 10 mg, 1,5 horas antes da indução

+

Citrato de sódio, 0, 3M p-p, dentro de 30 ml, 30 minutos antes da indução. O uso mais efetivo do omeprazole:

Omeprazole dentro de 40 mg, de noite e de manhã no dia da cirurgia. Em uma situação de emergência, indique:

Ranitidina em / em 50 mg, ou Cimetidina em / em 200 mg,

Metoclopramida iv 10 mg,

+

Citrato de sódio, 0,3 M rp, dentro de 30 ml, 30 minutos antes da indução. Uma alternativa é a nomeação do omeprazole:

Omeprazole em / em 40 mg.

Não há consenso sobre o esvaziamento do estômago. O autor fica impressionado com o seguinte procedimento

Se, a partir do momento da ingestão de alimentos, 3 a 4 horas passam e o risco de intubação difícil da traqueia é baixo, a prevenção acima é suficiente. Se no momento em que a refeição foi menos de 4,3 horas, eo risco de intubação difícil é alta, é necessário comparar o significado e as implicações hypercatecholaminemia "start" do reflexo emético em resposta à gavage do risco de aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia com a recusa de suas próprias habilidades e administração intubação da traqueia em mulheres grávidas. A conclusão sugerirá a solução ideal para o problema. Como meio de remover o conteúdo gástrico, o tubo nasogástrico não é confiável (mas, se usado, o diâmetro deve ser máximo), sua presença no estômago durante a indução aumenta o risco de regurgitação e, portanto, a sonda deve ser melhor removida antes da indução. Não suponha que o estômago seja completamente esvaziado pelo vômito e / ou pela inserção da sonda, então a prevenção acima deve ser sempre feita.

Então você precisa:

• insira um cateter de diâmetro grande (1,7 mm) na veia (periférica e / ou central);
• para estabelecer um cateter na bexiga (o obstetra decide, se não houver indicação direta);
• conduzir o monitoramento padrão;
• colocar a mulher grávida nas costas e mover o útero para a esquerda / direita colocando o rolo debaixo da nádega direita / esquerda;
• Pré-oxigenação de 100% de oxigênio durante 3 minutos (em uma situação de emergência, a ventilação só é iniciada após a intubação da traqueia). Se o anestesiologista se prepara para intubação difícil da traqueia (avaliação da dificuldade de SR Mallampati), o risco de falha durante sua implementação é significativamente reduzido: o algoritmo consciente permite diminuir significativamente o tempo para encontrar soluções e a disponibilidade (disponibilidade) do equipamento necessário é o tempo para sua implementação. A vida de uma mulher no parto tem precedência sobre a entrega, mas também deve lembrar-se da alta responsabilidade pelo sucesso do nascimento de uma nova vida.

O equipamento necessário inclui (a lista deve ser revisada regularmente):

• segundo laringoscópio;
• um conjunto de tubos endotraqueais;
• tubo combinado com obturador do esôfago;
• um conjunto de dutos orais; o vias aéreas nasais;
• Máscaras laríngeas (tamanho 3 e 4) para manutenção temporária de ventilação adequada em situação crítica;
• conjunto para conicotomia;
• conjunto para traqueostomia dilatacional; sobre fibrobronhoscope;
• Um alto nível profissional de aplicação de todos listados no algoritmo consciente. A preparação pré-operatória descrita é adequada para todas as mulheres grávidas, cujo método de entrega é a cesariana, Em caso de falha na implementação de métodos regionais, uma alternativa seria anestesia endotraqueal na cesariana, mas sem tempo de preparação.

Anestesia por indução com cesariana

Ketamina iv 1 - 1,2 mg / kg, (Esquema 1) ou gecobarbital iv 4-5 mg / kg, uma vez (Esquema 2) ou Ketamina IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Esquema 3) ou Clonidina IV a 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamina IV 0,8-1 mg / kg, (Esquema 4) ou Clonidina IV a 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, uma vez (Esquema 5).

Se não houver contra-indicações, a anestesia induzida com cesariana é realizada em / em ketamina ou hexobarbital (ou uma combinação delas, respectivamente). Na hemorragia, não há alternativa à ketamina, mas deve-se lembrar que às vezes, em mulheres grávidas com choque hemorrágico grave, insuficiência circulatória, o medicamento pode reduzir a capacidade contrátil do miocardio devido à hiperestimulação simpática.

Em mulheres grávidas com simpaticotonia inicial e / ou gestosis, dependendo do nível basal de AD, são utilizados esquemas 4 ou 5 com administração adicional de ácido tranexâmico, que podem ser incluídos nos esquemas 1-3 se uma operação traumática com grande perda de sangue é assumida:

Ácido tranexâmico iv 8-9 mg / kg, uma vez.

Myorelaxação:

Cloreto de suxametônio IV iv 1,5 mg / kg, uma vez.

Após a indução, a anestesia em cesárea é realizada por cloreto de suxametônio (é desejável que a dose total antes da extração fetal não exceda 180-200 mg), intubate a traqueia usando o método de Sellic e a ventilação mecânica. A única droga que proporciona relaxamento muscular rápido é cloreto de suxametônio. O cloreto de suxametônio é pouco solúvel em gorduras, possui alto grau de ionização. A este respeito, passa pela placenta em quantidades muito pequenas. Uma única injeção de 1 mg / kg da mulher que dá a luz à mãe é segura para o feto, mas grandes doses ou injeções repetidas com um pequeno intervalo podem afetar a transmissão neuromuscular no recém-nascido. Além disso, se a mãe e o feto são homozigotos para a pseudo-colinesterase plasmática atípica, então, apesar da administração da mãe de doses mínimas de cloreto de suxametônio, sua concentração no sangue fetal pode ser suficiente para causar inibição severa da condução neuromuscular.

No caso de indução de anestesia em cesariana de acordo com os esquemas 1, 2 ou 3, a anestesia com cesariana é realizada utilizando:

Óxido de dinitróxido com inalação de oxigênio (1: 1 ou 2: 1). Após a extração do feto, digite:

Fentanil iv 3-4 mcg / kg (0.2-0.3 mg), uma vez, depois de 15-20 min I IV iv 1.4 g / kg, dose única

+

Diazepam iv em 0.14-0.2 mg / kg (10-15 mg), uma vez de acordo com as indicações

±

Droperidol em / em 0,035-0,07 mg / kg, uma vez.

No caso de indução de anestesia de acordo com os Esquemas 4 e 5, a anestesia com cesariana é realizada utilizando:

Óxido de dinitróxido com inalação de oxigênio (1: 1 ou 2: 1). Após a extração fetal, Fentanyl é administrado iv 1,4-2 μg / kg, uma vez, então 25-30 min / v / 0.7-0.8 mcg / kg, uma vez

+

Diazepam iv em 0,07-0,14 mg / kg, uma vez.

Em mulheres grávidas com sympathicotonia inicial e / ou gestosis, dependendo do nível basal da pressão arterial, os esquemas 4 ou 5 são aplicados com administração adicional de ácido tranexâmico na fase de incisão, que também está incluída nos esquemas 1-3, se a operação é traumática e pode ser acompanhada por uma grande perda de sangue:

Ácido tranexâmico iv 5-6 mg / kg, uma vez.

Antes da extração fetal, o ventilador é continuado com óxido de dinitrogênio e oxigênio em proporção de 1: 1, o relaxamento muscular é suportado pelo cloreto de suxametônio ou a introdução de relaxantes musculares de curta ação não-despolarizantes de curta ação (cloreto de mitakuriya).

É necessário evitar a hiperventilação devido ao seu efeito negativo no fluxo sanguíneo uterino. Após a extração do feto, é administrado um antibiótico (a profilaxia da infecção intraoperatória é coordenada com o obstetra). Após a separação e a remoção da placenta - metilergometrin (na ausência de contra-indicações), e / ou transferidos para a infusão de oxitocina (para concordar com o obstetra): metilergometrina / em 1 mL de dose única ou em oxitocina / 5-10 UI, uma vez que, em seguida, kapelno 10/05 ED.

Com hipotensão do útero adicionalmente injetada com preparações de cálcio:

Gluconato de cálcio, 10% rr, iv 5-10 ml, único ou cloreto de cálcio, 10% r, iv 5-10 ml, uma vez.

Após o aperto, o cordão umbilical é continuado por ventilação mecânica com óxido de dinitrogênio e oxigênio na proporção de 1: 1 ou 2: 1 e passa para NLA ou ataralgesia. Digite fentanil e diazepam ou midazolam em uma dose equivalente.

É necessário lembrar a presença de um ciclo enterohepático no diazepam, o que provoca a ocorrência de uma ressenção que coincide com o aparecimento de metabolitos ativos. Dentro de algumas horas, esse fenômeno de rebote pode causar não apenas ressentimento, mas também insuficiência respiratória. O fentanil repetido é administrado após 15-20 minutos a uma dose de -1,4 mcg / kg (0,1 mg), interrompendo a introdução 30-40 minutos antes do final da operação (antes de mergulhar o útero na cavidade abdominal). Se houver indicações, use droperidol. Simpaticotonia grávida com inicial e / ou pré-eclampsia (Cm algoritmo.) circuito anestesia interruptor mostrado drogas alfa centro adrenostimuliruyuschee (clonidina e os seus análogos -. Deksamedetomidin etc.) e / ou inibidores da protease (ácido tranexâmico). A anestesia com cesariana é realizada utilizando clonidina (Esquemas 4 e 5) é idêntico ao acima. A clonidina é injetada imediatamente após a admissão da mulher grávida para a sala de operações (uma avaliação minuciosa do status volêmico é necessária, se necessário, correção, a droga nesta situação tem apenas um efeito anti-hipertensivo e com a preservação da autoregulação do fluxo sangüíneo sistêmico).

Dentro de 5 minutos, avalie os parâmetros de pressão sanguínea, freqüência cardíaca, nível de consciência, com base nos dados de RH, determinam e entrem a dose necessária de atropina (iodeto de metocínio). Devido às propriedades analgésicas, sedativas e vegetabilizantes da clonidina, aumenta a sensibilidade do corpo aos anestésicos, ansiolíticos, analgésicos, neurolépticos e relaxantes musculares, cujas doses são reduzidas em 1/3 em comparação com as padrão, aumenta. A indução é realizada com ketamina ou hexenal.

Após extração fetal, são administrados fentanil e diazepam (ou midazalam). O fentanil é usado repetidamente após 25 a 30 minutos, dependendo do traumatismo e da duração da operação.

Em comparação com a anestesia padrão com cesariana fornece parâmetros hemodinâmicos mais estáveis nos estádios intra e pós-operatório: após a restauração da consciência, não há sensações de dor, tremores musculares, distúrbios microcirculatórios.

A anestesia com cesariana com ácido tranexâmico é idêntica à acima descrita. Além da variante acima, há outra versão do uso de ácido tranexâmico, 7-8 mg / kg antes da indução, e na mesma dose de gotejamento IV a cada hora da operação. O uso de ácido tranexâmico permite reduzir as doses de analgésicos narcóticos, ansiolíticos e relaxantes musculares e, portanto, a freqüência de efeitos colaterais e complicações, é acompanhada por menos hemorragia e perda de sangue (20-30%).

A não ser contra-indicada em mulheres grávidas com simpaticotonia grave e pré-eclâmpsia grave em cesariana mostra a aplicação de combinados (endotraqueal e regional) anestesia por cesariana, em que a analgesia e HBT são apresentados procedimento principalmente regional, enquanto os restantes componentes - endotraqueais que colectivamente chamados multicomponente equilibrada ao nível de subcomponentes e formas de sua introdução por anestesia.