Biomicroscopia de ultra-sons no glaucoma

A biomicroscopia ultrassônica (UBM) do segmento anterior utiliza transdutores de alta frequência (50 MHz) para obter imagens de alta resolução (aproximadamente 50 μm), permitindo imagens in vivo do segmento anterior do olho (profundidade de penetração de 5 mm). Além disso, as relações anatômicas das estruturas ao redor da câmara posterior, que ficam ocultas durante o exame clínico, podem ser visualizadas e avaliadas.

A biomicroscopia ultrassônica é utilizada para estudar estruturas oculares normais e a fisiopatologia de doenças oculares, incluindo córnea, cristalino, glaucoma, anomalias congênitas, efeitos e complicações de cirurgias do segmento anterior, traumas, cistos e tumores, e uveíte. O método é importante para a compreensão dos mecanismos de desenvolvimento e da fisiopatologia do fechamento angular, glaucoma maligno, síndrome de dispersão pigmentar e membranas filtrantes. Os estudos que utilizam biomicroscopia ultrassônica são qualitativos. A análise quantitativa e tridimensional de imagens por biomicroscopia ultrassônica ainda está em estágios iniciais de desenvolvimento.

Glaucoma de ângulo fechado

A biomicroscopia ultrassônica é ideal para estudar o fechamento do ângulo porque pode obter imagens simultaneamente do corpo ciliar, da câmara posterior, da relação iridocristalina e das estruturas angulares.

Na avaliação clínica de um possível fechamento de ângulo estreito, é importante realizar a gonioscopia em uma sala completamente escura, utilizando uma fonte de luz muito pequena para o feixe da lâmpada de fenda, a fim de evitar o reflexo pupilar à luz. O efeito da luz externa no formato do ângulo é bem demonstrado pela realização de biomicroscopia ultrassônica em condições de iluminação e escuridão.

A malha trabecular não é visível na biomicroscopia ultrassonográfica, mas o exame revela um esporão escleral localizado posteriormente. Na biomicroscopia ultrassonográfica, o esporão escleral é visível como o ponto mais profundo na linha que divide o corpo ciliar e a esclera, onde estes se encontram com a câmara anterior. A malha trabecular é anterior a essa estrutura e posterior à linha de Schwalbe.

Os glaucomas de ângulo fechado são classificados com base na localização das estruturas anatômicas ou forças que fazem com que a íris feche a malha trabecular. São definidos como um bloqueio originado na íris (bloqueio pupilar), no corpo ciliar (íris plana), no cristalino (glaucoma facomórfico) e por forças localizadas posteriormente ao cristalino (glaucoma maligno).

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Bloqueio pupilar relativo

O bloqueio pupilar é a causa mais comum de glaucoma de ângulo fechado, representando mais de 90% dos casos. No bloqueio pupilar, o fluxo de fluido intraocular é limitado devido à resistência à passagem do humor aquoso através da pupila, da câmara posterior para a câmara anterior. O aumento da pressão do fluido intraocular na câmara posterior desloca a íris para a frente, fazendo com que ela se curve para a frente, o que leva ao estreitamento do ângulo e ao desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado agudo ou crônico.

Se a íris estiver completamente soldada ao cristalino por sinequias posteriores, esse bloqueio pupilar é absoluto. Mais frequentemente, desenvolve-se um bloqueio funcional – um bloqueio pupilar relativo. O bloqueio pupilar relativo geralmente é assintomático, mas é suficiente para o fechamento aposicional de parte do ângulo sem sinais de aumento da pressão intraocular. Então, as sinequias anteriores se formam gradualmente e o fechamento crônico do ângulo se desenvolve. Se o bloqueio pupilar for absoluto (completo), a pressão na câmara posterior aumenta e desloca a parte periférica da íris cada vez mais para a frente até que a malha trabecular se feche e o ângulo seja bloqueado, seguido por um aumento da pressão intraocular (glaucoma agudo de ângulo fechado).

A iridotomia a laser elimina a diferença de pressão entre as câmaras anterior e posterior e reduz a deflexão da íris, o que leva a alterações na anatomia do segmento anterior. A íris assume uma forma plana ou achatada, e o ângulo iridocorneano se alarga. De fato, o plano de contato iridolenticular se alarga, visto que a maior parte do fluido intraocular drena pela abertura da iridotomia, e não pela pupila.

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Íris plana

Em uma íris plana, os processos ciliares são grandes e/ou giram anteriormente, de modo que o sulco ciliar é obliterado e o corpo ciliar pressiona a íris contra a malha trabecular. A câmara anterior geralmente tem profundidade média e a superfície da íris é apenas ligeiramente defletida. A iridoplastia periférica com laser de argônio causa a contração do tecido da íris e pressiona sua porção periférica, afastando-a da malha trabecular.

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Glaucoma facomórfico

O inchaço do cristalino causa uma diminuição perceptível na profundidade da câmara anterior e leva ao desenvolvimento de glaucoma agudo de ângulo fechado devido à pressão exercida pelo cristalino sobre a íris e o corpo ciliar e seu deslocamento anterior. Com o tratamento miótico, o comprimento axial do cristalino aumenta, induzindo seu deslocamento anterior com consequente diminuição da câmara anterior, o que, paradoxalmente, agrava a situação.

Glaucoma maligno

O glaucoma maligno (bloqueio ciliar) é uma doença multifatorial na qual os seguintes componentes desempenham papéis diferentes: glaucoma de ângulo fechado agudo ou crônico prévio, câmara anterior rasa, deslocamento anterior do cristalino, bloqueio pupilar pelo cristalino ou vítreo, fraqueza das zônulas, rotação anterior do corpo ciliar e/ou seu edema, espessamento da membrana hialóide anterior, aumento do corpo vítreo e deslocamento de fluido intraocular para dentro ou posteriormente ao vítreo. A biomicroscopia ultrassonográfica revela um pequeno descolamento supraciliar, não visível em exames B de rotina ou no exame clínico. É provável que esse descolamento seja a causa da rotação anterior do corpo ciliar. O fluido intraocular secretado atrás do cristalino (durante o deslocamento posterior do humor aquoso) aumenta a pressão do corpo vítreo, o que desloca o diafragma íris-lente para a frente, fazendo com que o ângulo se feche e a câmara anterior se torne mais rasa.

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Bloqueio pupilar na pseudofacia

O processo inflamatório na câmara anterior após a extração da catarata pode levar ao aparecimento de sinequias posteriores entre a íris e a lente intraocular da câmara posterior, com o desenvolvimento de bloqueio pupilar absoluto e fechamento do ângulo. Além disso, lentes da câmara anterior também podem levar ao desenvolvimento de bloqueio pupilar.

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Glaucoma maligno na pseudofacia

O glaucoma maligno pode se desenvolver após a extração cirúrgica de catarata com implante de lente intraocular de câmara posterior. Acredita-se que o espessamento da membrana hialoide anterior leve a um desvio posterior do fluxo aquoso, com deslocamento anterior do corpo vítreo e sobreposição da íris e do corpo ciliar. A biomicroscopia ultrassonográfica revela um deslocamento anterior perceptível da lente intraocular. O tratamento consiste na dissecção do corpo vítreo com laser de neodímio YAG.

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Síndrome de dispersão pigmentar e glaucoma pigmentar

A biomicroscopia ultrassonográfica revela um ângulo aberto amplo. A porção médio-periférica da íris é convexa (bloqueio pupilar reverso), presumivelmente criando contato entre a íris e as zônulas anteriores, sendo o contato entre a íris e o cristalino maior do que em um olho saudável. Acredita-se que esse contato impeça a distribuição uniforme do fluido intraocular entre as duas câmaras, levando ao aumento da pressão na câmara anterior. Com a acomodação, a convexidade da íris aumenta.

Quando o piscar é suprimido, a íris assume uma forma convexa, que retorna ao seu estado original ao piscar, indicando que o ato de piscar atua como uma bomba mecânica para empurrar o fluido intraocular da câmara posterior para a câmara anterior. Após a iridotomia a laser, a diferença de pressão entre as câmaras posterior e anterior desaparece, reduzindo a convexidade da íris. A íris assume uma forma plana ou achatada.

Síndrome esfoliativa

Nos estágios iniciais, material esfoliado é encontrado nos processos ciliares e na zônula de Zinn. A biomicroscopia ultrassônica revela uma imagem granular refletindo ligamentos claramente visíveis cobertos por material esfoliativo.

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Cistos iridociliares múltiplos

Frequentemente, observa-se uma imagem semelhante à de uma íris plana, cistos funcionais também aumentados e a localização anterior dos processos ciliares. Tais alterações são facilmente determinadas na UBM.

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Tumores do corpo ciliar

A biomicroscopia ultrassônica é usada para diferenciar formações sólidas e císticas da íris e do corpo ciliar. O tamanho do tumor é medido e, se houver invasão, sua disseminação para a raiz da íris e a superfície do corpo ciliar é determinada.

Iridosquise

Iridosquise é o fechamento do ângulo da câmara anterior, separando as camadas estromais anterior e posterior da íris. O fechamento do ângulo da câmara anterior é possível.

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