Como tratar o glaucoma: métodos básicos

Está agora claro que, fisiopatologicamente, o glaucoma é uma perda progressiva de células ganglionares devido ao aumento da pressão intraocular, resultando em defeitos no campo visual. O objetivo do tratamento do glaucoma é retardar ou interromper a perda de células ganglionares para prevenir a cegueira sintomática, ao mesmo tempo em que se tenta evitar efeitos colaterais indesejados.

Apesar da crença de muitos médicos de que vários fatores estão envolvidos na patogênese do glaucoma, há apenas um método claramente comprovado de tratamento do glaucoma: a redução da pressão intraocular.

Como tratar o glaucoma?

O glaucoma foi originalmente considerado uma doença cirúrgica. A primeira operação do tipo filtração (não iridectomia) foi realizada por Louis de Wecker (1832-1906) em 1869. Embora o efeito miótico da fisostigmina e da pilocarpina tenha sido relatado no início da década de 1860, seu uso para tratamento foi posterior. Adolf Weber (1829-1915) utilizou esses medicamentos pela primeira vez para tratar o glaucoma em 1876. O primeiro estudo comparando os dois tratamentos disponíveis para o glaucoma, fisostigmina e iridectomia, foi realizado no Wills Eye Hospital em 1895 por Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Os resultados do estudo mostraram que ambos os métodos de tratamento são equivalentes e a visão do paciente pode ser mantida no mesmo nível por 5 a 15 anos com tratamento medicamentoso contínuo.

Atualmente, não há consenso sobre como iniciar o tratamento. Na Europa, muitos médicos utilizam a cirurgia como o primeiro passo da terapia. A maioria dos médicos nos Estados Unidos da América (EUA) continua a usar medicamentos no início do tratamento. Nos EUA, foram realizados dois grandes estudos comparando medicamentos com trabeculoplastia a laser (Glaucoma Laser Trial - GLT) e comparando medicamentos com trabeculectomia (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Após 2 anos, os pacientes do GLT submetidos à trabeculoplastia a laser de argônio apresentaram, em média, pressão intraocular 1-2 mm Hg menor em comparação com os pacientes cujo tratamento foi iniciado com timolol. Não foram encontradas diferenças na acuidade visual ou nos campos visuais. Após 7 anos, a pressão intraocular em pacientes tratados com laser de argônio diminuiu mais (1,2 mm Hg) e eles também apresentaram maior sensibilidade ao campo visual (0,6 dB). Esses resultados provavelmente indicam que o tratamento com laser de argônio é pelo menos tão eficaz no glaucoma quanto a terapia medicamentosa.

Os resultados preliminares do estudo CIGTS (aos 5 anos) não mostraram diferença nos campos visuais, embora a pressão intraocular tenha sido menor no grupo cirúrgico. A acuidade visual e os sintomas oculares foram mais graves no grupo cirúrgico. Atualmente, os resultados do estudo CIGTS ainda não corroboram uma mudança no paradigma atual da terapia medicamentosa como etapa inicial no tratamento do glaucoma. Dados de longo prazo são necessários para fornecer recomendações mais claras em doenças crônicas como o glaucoma.

O tratamento do glaucoma consiste em várias direções:

1. terapia hipotensiva - normalização da pressão intraocular;
2. melhorando o suprimento sanguíneo para o nervo óptico e as membranas internas do olho - estabilização das funções visuais;
3. normalização dos processos metabólicos nos tecidos oculares para interromper a distrofia da membrana. Isso também inclui condições saudáveis de trabalho e repouso, além de uma alimentação saudável.
4. Tratamento cirúrgico (operação) do glaucoma.

Métodos de tratamento hipotensivo do glaucoma - mióticos, colinomiméticos, anticolinérgicos - bloqueiam fatores que decompõem a acetilcolina.

Os colinomiméticos agem como a acetilcolina: estreitam a pupila, aliviam o espasmo do músculo ciliar, dilatam os vasos da parte anterior do olho e aumentam sua permeabilidade. O ângulo da câmara anterior e o canal de Schlemm são desobstruídos, seu lúmen aumenta, assim como o lúmen da fissura trabecular. Isso melhora o fluxo de fluido intraocular, reduz a produção de fluido intraocular e diminui a pressão intraocular.

O principal medicamento é a pilocarpina, um alcaloide com concentrações de 1%, 2%, 3% e, raramente, 4% e 6%. A miose ocorre em 15 minutos e a duração da ação é de até 6 horas.

Pode haver pomada de pilocarpina a 1%; solução de pilocarpina a 0,5% ou 1% em metilcelulose e 5-10% em álcool polivinílico; filmes oftálmicos com pilocarpina (dose inicial - 1 gota). Efeitos colaterais - cefaleia (no início do tratamento), espasmo de acomodação, conjuntivite folicular, dermatite de contato.

O carbacol é uma solução a 0,75%, menos bem tolerada pelos pacientes, e é usada em casos de resistência à pilocarpina.

Benzamona 3-10%, o efeito é o mesmo da pilocarpina.

Aceclidina 3-5% em solução e pomadas.

1. Anticolinérgicos - mióticos, atuam na inervação parassimpática de forma mais intensa e prolongada. Entre eles, estão eserina, proserina, fosfacol, armies, tosmilen e nibufina.

Ezerina é um alcaloide de origem vegetal, solução a 0,25%, mal tolerado por irritar a conjuntiva.

Proserina é uma droga sintética, solução a 0,5%, efeito místico fraco.

Fosfacol é um medicamento sintético com forte efeito anticolinérgico, a duração da miose é de até 24 horas, uma solução de 0,2% é usada 1-2 vezes ao dia em gotas.

Armin - solução 1:10.000, 1:20.000 - ação muito forte.

Fosarbina (pirofos) - solução oleosa 1: 10.000.

Nibufin (tarin) - 10-15 vezes menos tóxico que armii e fosfokol; solução aquosa 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - age quando todos os outros mióticos são ineficazes.

Efeitos colaterais dos mióticos:

1. espasmo persistente do esfíncter da pupila e espasmo dos músculos ciliares, diminuição dos processos oxidativos em todos os tecidos do olho, especialmente no cristalino; processos degenerativos no esfíncter levam à não dilatação da pupila; sinequias posteriores levam à soldagem da pupila à cápsula anterior do cristalino, e isso causa iridociclite miótica; miose prolongada leva à privação de luz da retina e processos distróficos na retina;
2. sob a influência de mióticos, a zônula enfraquece, como resultado do qual a lente se move para a frente, a profundidade da câmara anterior diminui e o fluido intraocular não consegue passar pela pupila, o que leva a um aumento da pressão intraocular na câmara posterior; o uso prolongado de mióticos (especialmente anticolinérgicos) pode provocar um bloqueio do ângulo da câmara anterior e levar ao glaucoma de ângulo posterior;
3. efeito cataractogênico dos mióticos;
4. inibidores colinérgicos interrompem o transporte de íons, vitamina C;
5. efeitos colaterais gerais (vômitos, náuseas, diarreia, bradicardia, desenvolvimento de abdome agudo).

Para reduzir os efeitos colaterais dos mióticos, eles devem ser combinados com midriáticos – substâncias simpaticotrópicas adrenérgicas, betabloqueadores que normalizam a pressão arterial (clofelina, gemiton, leofrina) e betabloqueadores (timolol). Seu efeito hipotensor não foi suficientemente estudado. Eles aumentam o fluxo de saída e reduzem temporariamente a produção de fluido intraocular.

Adrenalina 1-2% com pilocarpina leva a um efeito somativo e a um efeito potencializado da pilocarpina.

Adrenocarpina é usada - 0,1 g de pilocarpina é dissolvida em 10 ml de adrenalina 0,1%.

Efedrina, mesaton e cortisina têm um efeito hipotensor mais fraco.

Fetanol 3% é muito estável e bem tolerado. Clonidina (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Boca seca, sonolência, fraqueza e constipação são possíveis. Esses medicamentos reduzem a pressão arterial e não são usados para hipotensão arterial.

Isoglaucon é um medicamento alemão cujos efeitos colaterais diminuem gradualmente após alguns dias de uso.

Betabloqueadores - euspirona, prodrin (novodrin) - não dilatam a pupila.

Timolol (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% reduz a pressão intraocular elevada e normal, age em 20 minutos e permanece eficaz por 24 horas, não deprime o miocárdio.

Ao trocar de pilocarpina para timolol, é necessário determinar a insuficiência da reação ocular. O uso prolongado de timolol pode causar dependência.

Indicações: redução a longo prazo da pressão intraocular em pacientes com glaucoma crônico de ângulo aberto, glaucoma secundário.

Profilaticamente, uma solução a 2% é usada uma vez por semana, sem combinação com outros mióticos - 2 vezes ao dia. Podem ocorrer efeitos colaterais: conjuntivite, ceratite, reação alérgica. Com o uso prolongado, podem ocorrer bradicardia, hipotensão, desmaios e broncoespasmo. Deve ser prescrito com cautela em conjunto com mióticos durante a gravidez.

Ornid (como o ADH) reduz a pressão intraocular por várias horas.

Ao usar medicamentos adrenérgicos, podem ser observados depósitos de pigmento ao longo da borda das pálpebras, edema macular, intoxicação generalizada, taquicardia, extrassístole, aumento da pressão arterial e distúrbios cerebrais. Durante o uso, é necessário pinçar o ponto lacrimal.

2. Inibidores da carbohidrase. Quando a carbohidrase é bloqueada, a produção de fluido intraocular diminui e sais de sódio e potássio são excretados na urina, sendo necessário repor a deficiência de potássio. Os inibidores da carbohidrase devem ser usados por 3 a 5 dias, uma vez por semana - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indicações: crise aguda de glaucoma de ângulo posterior.

Durante o período de preparação para o tratamento cirúrgico, os seguintes medicamentos são prescritos.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 vezes ao dia, atua por 3-5 horas; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 vezes ao dia; hipotiazida - 25-100 mg.

Efeitos colaterais: parestesia nas extremidades, miopia transitória, cólica uretral, náuseas, vômitos. Não indicado para urolitíase.

3. Drogas osmóticas:

• Ureia - solução a 30% por via intravenosa, 1-1,5 g por 1 kg de peso do paciente ou por via oral com xarope de açúcar. Mal tolerada, náuseas e vômitos são possíveis;
• Manitol - solução de álcool 6-atômico a 20%, por via intravenosa, 2-2,5 g por 1 kg de peso do paciente. Reduz a pressão intraocular por 2 a 4 horas. Menos tóxico, melhor tolerado;
• glicerina (glicerol - solução aquosa para administração oral; com ácido ascórbico 1:1,1-1,5 g/kg de peso, diminui a pressão intraocular após 30 minutos, atua por 5-8 horas, menos tóxico.

São usados aminazina + difenidramina + pipolfeno + promedol - uma mistura mística.

Em caso de dor, são necessárias medidas de distração: escalda-pés quente, laxantes salinos, sanguessugas nas têmporas.

Os mióticos normalizam a pressão intraocular em 40% dos casos, os midriáticos em 60%. Seu uso combinado no glaucoma de ângulo aberto produz um bom efeito.

Desenvolvendo um regime baseado na tonometria diária:

• descontinuação de todos os medicamentos;
• pilocarpina 2-3 vezes ao dia.

É realizado um teste de adrenalina. Se o resultado for negativo, é prescrita adrenopilocarpina (0,1 mg de pó de pilocarpina para cada 10 ml de solução de cloridrato de adrenalina a 0,1%).

Pacientes com glaucoma de ângulo aberto devem ser examinados no hospital uma vez por ano para verificar a compensação e a estabilização da função visual.

Tratamento de ataque agudo de glaucoma de ângulo posterior

1. Solução de pilocarpina a 1% por 1 hora a cada 15 minutos;
2. Diacarb, Lasix (pode ser administrado por via intravenosa);
3. banhos quentes para os pés, curativos de mostarda;
4. laxante salino e glicerol.

Se um ataque agudo de glaucoma não for aliviado em 24 horas, será necessária uma intervenção cirúrgica urgente.

Atividades gerais que aumentam os processos metabólicos

1. terapia vasodilatadora, acordada com o terapeuta (não prescrita para hipotensão);
2. terapia anti-esclerótica (miscleron, etc.);
3. vitaminas (naturais) de todos os grupos;
4. Cursos ATP;
5. Vitaminas do complexo B (contraindicadas na hipertensão);
6. tratamento de spa - "Piket" em Kislovodsk, "Ust-Kachka" na região de Perm;
7. regime de trabalho e descanso (tudo é possível com moderação);
8. dieta baseada em laticínios e vegetais;
9. restrições para trabalhar em posição curvada, trabalhar em turnos noturnos e em oficinas com alta temperatura;
10. excluindo tabagismo e consumo de álcool;
11. É possível assistir TV em uma sala iluminada por no máximo 2 horas.