Avaliando a gravidade da condição do paciente e prevendo o resultado

WA Knauss et al. (1981) desenvolveu e implementou um sistema de classificação com base na avaliação de parâmetros fisiológicos APACHE (Fisiologia Aguda e Saúde Crônica avaliação), aplicáveis a adultos e crianças mais velhas, que envolve o uso de parâmetros de rotina na unidade de terapia intensiva e foi concebido para avaliar todos os principais sistemas fisiológicos. Uma característica distintiva desta escala foi que as avaliações que utilizam parâmetros específicos da disfunção do sistema orgânico estão limitadas a doenças desses sistemas, enquanto que a avaliação de sistemas que podem fornecer informações mais extensas sobre a condição do paciente requer monitoramento invasivo extensivo.

Inicialmente, a escala APACHE continha 34 parâmetros e os resultados obtidos nas primeiras 24 horas foram utilizados para determinar o estado fisiológico no período agudo. Os parâmetros foram estimados de 0 a 4 pontos, a avaliação da saúde foi determinada de A (saúde total) para D (insuficiência aguda de poliorgano). O resultado provável não foi determinado. Em 1985, após a revisão (APACHE II), 12 parâmetros básicos que determinam os principais processos de atividade vital permaneceram na escala (Knaus WA et al., 1985). Além disso, verificou-se que uma série de indicadores, como as concentrações de glicose e albumina no plasma, pressão venosa central ou diurese, são de pouca importância na avaliação da gravidade da escala e refletem mais o processo de tratamento. A escala de Glasgow foi classificada de 0 a 12, e a creatinina, que substituiu a ureia, era de 0 a 8 pontos.

A determinação direta do oxigênio no sangue arterial foi realizada apenas com FiO2 inferior a 0,5. Os outros nove parâmetros não alteraram sua estimativa. O estado geral da saúde é avaliado separadamente. E os pacientes sem cirurgia ou com cirurgia para indicações de emergência apresentaram probabilidade muito maior de sobreviver em comparação com os pacientes planejados. A idade total e o escore de saúde geral não podem exceder 71 pontos, em pessoas com uma estimativa de até 30-34 pontos, a probabilidade de um resultado letal é significativamente maior que em pacientes com maior pontuação.

Em geral, o risco de desenvolver um resultado letal variou com diferentes doenças. Assim, a mortalidade em indivíduos com síndrome de ejeção em pequena escala é maior do que em pacientes com sepse, com o mesmo escore na escala. Foi possível introduzir coeficientes que levem em conta essas mudanças. No caso de um resultado relativamente favorável, o coeficiente tem um grande valor negativo, e com um prognóstico desfavorável esse coeficiente é positivo. No caso da patologia de um órgão individual, existe também um certo coeficiente.

Uma das principais limitações da escala APACHE E é que o prognóstico do risco de mortalidade é baseado nos resultados do tratamento de pacientes na UTI de 1979 a 1982. Além disso, inicialmente, a escala não foi projetada para prever a morte de um paciente individual e teve um nível de erro de aproximadamente 15% ao prever a mortalidade hospitalar. No entanto, alguns pesquisadores usaram a escala APACHE II para determinar o prognóstico para cada paciente individual.

A escala APACHE II consiste em três blocos:

1. avaliação de alterações fisiológicas agudas (pontuação de fisiologia aguda - APS);
2. estimativa de idade;
3. avaliação de doenças crônicas.

Os dados sobre o bloqueio "Avaliação de alterações fisiológicas agudas" são coletados durante as primeiras 24 horas de internação na UTI. A estimativa do pior caso recebida durante este período de tempo está incluída na tabela.

[1], [2], [3]

Escala para avaliar distúrbios fisiológicos agudos e distúrbios crônicos

Fisiologia aguda e avaliação da saúde crônica II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Avaliação de alterações fisiológicas agudas - Índice de Fisiologia Aguda, APS

Sintoma	Significado	Pontos
Temperatura retal, С	> 41	4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	<29.9	4
Pressão arterial média, mm Hg. Art.	> 160	4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	<49	4
Freqüência cardíaca, min.	> 180	4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	<39	4
BH, min	> 50	4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	<5	4

Sintoma	Significado	Pontos
Oxigenação (A-a002 ou Pa02)	A-aD02> 500 e PFiO2> 0,5	4
	A-aD0, 350-499 e Fi02> 0,5	+3
	A-aD02 200-349 e Fi02> 0,5	+2
	A-aD02 <200 e Fi02> 0,5	0
	Pa02> 70 e Fi02 <0,5	0
	Pa02 61-70 e Fi02 <0,5	+!
	Pa02 55-60 e Fi02 <0,5	+3
	Ра02 <55 e Fi02 <0,5	4
PH do sangue arterial	> 7,7	4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7,15-7,24	+3
	<7.15	4
Soro de sódio, mmol / l	> 180	4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	<110	4
Potássio sérico, mmol / l	> 7,0	4
	6.0-6.9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2.5-2.9	+2
	<2.5	4

Sintoma	Significado	Pontos
	> 3,5 sem pára-raios	4
	2,0-3,4 sem pára-raios	+3
	1,5-1,9 sem pára-raios	+2
	0,6-1,4 sem pára-raios	0
Creatinina, mg / 100 ml	<0,6 sem pára-raios	+2
	> Pára-raios de 3,5 s	+8
	2,0-3,4 com pára-raios	+6
	1,5-1,9 com pára-raios	4
	0,6-1,4 com pára-raios	0
	<0.6 s pára-raios	4
	> 60	4
	50-59.9	+2
Hematócrito,%	46-49.9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29.9	+2
	<20	4
	> 40	4
	20-39.9	+2
Leucócitos	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 células)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	<1	4
Classificação de Glasgow	3-15 pontos em Glasgow

Nota: A avaliação da creatinina sérica é duplicada se o paciente tiver insuficiência renal aguda (ARF). Pressão arterial média = ((sistema AD) + (2 (AD diast.)) / 3.

Se não houver dados de análise de gases no sangue, o bicarbonato de soro pode ser usado (os autores recomendam usar este indicador em vez do pH arterial).

Sintoma	Significado	Pontos
Bicarbonato (mmol / l)	> 52,0	4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	<15,0	4

Estimando a idade do paciente

Idade	Pontos
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
> 75	6º

Avaliação de doenças crônicas concomitantes

Intervenção operativa	Patologia concomitante	Pontos
Pacientes não operados	Na história da insuficiência orgânica grave ou estado de imunodeficiência	5
	Na anamnese não há falência grave de órgãos e estado de imunodeficiência	0
Pacientes após operações de emergência	Na história da insuficiência orgânica grave ou estado de imunodeficiência	5
	Na anamnese não há falência grave de órgãos e estado de imunodeficiência	0
Pacientes após operações agendadas	Na história da insuficiência orgânica grave ou estado de imunodeficiência	2
	Na anamnese não há falência séria de órgãos e estado de imunodeficiência	0

Nota:

• Insuficiência do órgão (ou sistema) ou estado de imunodeficiência anterior à hospitalização atual.
• O estado da imunodeficiência é determinado se: (1) o paciente recebeu terapia que reduz as forças de proteção (imunossupressora
• terapia, quimioterapia, radioterapia, esteróides de longa duração ou esteróides de alta dose a curto prazo), ou (2) tem doenças que suprimem a função imunológica, como linfoma maligno, leucemia ou AIDS.
• Falha hepatica se: há cirrose do fígado, confirmada por biópsia, hipertensão portal, episódios de hemorragia do trato digestivo superior no fundo da hipertensão portal, episódios anteriores de insuficiência hepática, coma ou encefalopatia.
• A falência cardiovascular é classe IV de acordo com a classificação de Nova York.
• Insuficiência respiratória: se houver uma restrição da respiração por doenças crônicas restritivas, obstrutivas ou vasculares, hipoxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave, dependência respiratória.
• Falha renal: se o paciente estiver em diálise crônica.
• Avaliação por APACH EII = (pontuação na escala de alterações fisiológicas agudas) + (pontos para idade) + (pontos para doenças crônicas).
• As pontuações elevadas na escala APACHE II estão associadas a um alto risco de mortalidade na UTI.
• A escala não é recomendada para uso em pacientes com queimaduras e após revascularização do miocárdio.

Desvantagens da escala APACHE II:

1. Impossibilidade de uso até 18 anos.
2. O estado geral da saúde deve ser avaliado apenas em pacientes graves, caso contrário, a adição desse indicador leva a uma nova avaliação.
3. Não há avaliação antes da admissão na unidade de terapia intensiva, (apareceu na escala APACHE III).
4. No caso da morte nas primeiras 8 horas após a admissão, a avaliação dos dados não faz sentido.
5. Em pacientes sedados e intubados, o escore de Glasgow deve ser 15 (normal), no caso de uma história de patologia neurológica, essa estimativa pode ser reduzida.
6. Com a reutilização freqüente, a escala dá uma classificação um pouco maior.
7. Uma série de categorias de diagnóstico são omitidas (pré-eclâmpsia, queimaduras e outras condições), o coeficiente do órgão lesado nem sempre dá uma imagem precisa da condição.
8. Com um menor coeficiente de diagnóstico, a escala é mais significativa.

[4], [5], [6]

Mais tarde, a escala foi transformada na escala APACHE III

APACHE III foi desenvolvido em 1991 para expandir e melhorar as avaliações preditivas APACHE II. O banco de dados da escala foi coletado de 1988 a 1990 e incluiu dados sobre 17 440 pacientes em unidades de terapia intensiva. O estudo incluiu 42 departamentos em 40 clínicas diferentes. Na escala, a ureia, diurese, glicose, albumina, bilirrubina foram adicionados para melhorar o prognóstico. Foram adicionados os parâmetros de interação entre diferentes variáveis (creatinina sérica e diurese, pH e pC02). Na escala APACHE III, é dada mais atenção ao estado de imunidade (Knaus WA et al., 1991).

O desenvolvimento do APACHE III prosseguiu os seguintes objetivos:

1. Reavaliar a amostra e o significado dos desvios usando modelos estatísticos objetivos.
2. Atualize e aumente o tamanho e a representatividade dos dados em questão.
3. Avaliar a relação entre os resultados na escala eo tempo de permanência do paciente na unidade de terapia intensiva.
4. Para diferenciar o uso de avaliações prognósticas para grupos de pacientes do prognóstico do resultado letal em cada caso específico.

O sistema APACHE III possui três vantagens principais. O primeiro é que ele pode ser usado para avaliar a gravidade da doença e os pacientes em risco em uma categoria de diagnóstico (grupo) ou grupo de pacientes selecionados de forma independente. Isto deve-se ao fato de que o aumento de valores em uma escala está correlacionado com o crescente risco de mortalidade hospitalar. Em segundo lugar, a escala APACHE III é utilizada para comparar resultados em pacientes em unidades de terapia intensiva, enquanto os critérios de diagnóstico e seleção são semelhantes aos utilizados no desenvolvimento do sistema APACHE III. Em terceiro lugar, APACHE III pode ser usado para prever os resultados do tratamento.

APACHE III prevê a mortalidade hospitalar para grupos de pacientes em departamentos de ressuscitação, combinando as características dos pacientes no primeiro dia na UTI com 17 440 pacientes que originalmente inseriram a base de dados (entre 1988 e 1990) e 37 mil pacientes internados nos departamentos ressuscitação nos Estados Unidos, que entrou no banco de dados atualizado (1993 e 1996).

Escala de avaliação de distúrbios fisiológicos agudos e transtornos crônicos do estado III

Avaliação aguda da fisiologia e da saúde crônica III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

O escore APACHE III consiste em avaliações de vários componentes - idade, doenças crônicas, condições fisiológicas, ácido-base e neurológicas. Além disso, as avaliações que refletem a condição do paciente no momento da admissão na UTI e a categoria de doença subjacente também são levadas em consideração.

Com base na avaliação da gravidade do estado, o risco da probabilidade de um desfecho fatal no hospital é calculado.

Avaliação da condição do paciente antes da admissão à UTI

Avaliação da condição antes da admissão na UTI para pacientes com perfil terapêutico

O principal local de hospitalização antes da admissão à UTI	Avaliação
Departamento de emergência
Outro departamento do hospital	0,2744
Entregue de outro hospital
Outro ORIT
Reentrada na UTI
Quarto operacional ou pós-operatório

Avaliação da admissão na UTI para pacientes cirúrgicos

Tipo de intervenção cirúrgica antes da admissão na UTI	Avaliação
Cirurgia de emergência	0,0752
Cirurgia de rotina

[7], [8], [9], [10]

A categoria da principal doença para pacientes com perfil terapêutico

Sistema de órgãos	Condição patológica	Avaliação
Sistema cardiovascular	Choque cardiogênico	1.20
	Insuficiência cardíaca	1.24
	Aneurisma aórtico	1D1
	Insuficiência cardíaca congestiva	1.30

Sistema de órgãos	Condição patológica	Avaliação
	Doenças de vasos periféricos	1.56
	Distúrbios do ritmo	1.33
	Infarto agudo do miocárdio	1.38
	Hipertensão	1.31
	Outras doenças SSS	1.30
Sistema respiratório	Pneumonia parasita	1.10
	Pneumonia por aspiração	1.18
	Tumores do sistema respiratório, incluindo a laringe e a traquéia	1.12
	Pare de respirar	1.17
	Edema pulmonar não cardiogênico	1.21
	Pneumonia bacteriana ou viral	1.21
	Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas	1.28
	PE	1.24
	Obstrução mecânica do trato respiratório	1.30
	Asma brônquica	1.40
	Outras doenças do sistema respiratório	1.22
Tracto gastrointestinal	Insuficiência hepática	1.12
	Perforação ou obstrução do "intestino"	1.34
	Hemorragia de varizes do trato gastrointestinal	1.21
	Doenças inflamatórias do aparelho digestivo (colite ulcerativa, doença de Crohn, pancreatite)	1,25
	Hemorragia, perfuração da úlcera de estômago	1.28
	Hemorragia gastrointestinal causada pelo divertículo	1,44
	Outras doenças do trato digestivo	1.27

Sistema de órgãos	Condição patológica	Avaliação
Doenças do sistema nervoso	Hemorragia intracraniana	1.37
	Hemorragia subaracnoidea	1.39
	Curso	1,25
	Doenças infecciosas da Assembléia Nacional	1.14
	Tumores do sistema nervoso	1.30
	Doenças neuromusculares	1.32
	Convulsões	1.32
	Outras doenças nervosas	1.32
Sepsis	Não associado ao trato urinário	1.18
	Septicemia urinária	1.15
Lesão	Com ou sem lesões combinadas	1.30
	Lesão combinada sem TBI	1,44
Metabolismo	Coma metabólica	1.31
	Cetoacidose diabética	1.23
	Sobredosagem de drogas	1.42
	Outras doenças metabólicas	1.34
Doenças do sangue	Coagulopatia, neutropenia ou trombocitopenia	1.37
	Outras doenças do sangue	1.19
Doenças do rim		1.18
Outras doenças internas		1,46

Categoria de doença subjacente para pacientes com perfil cirúrgico

Sistema	Tipo de operação	Avaliação
Sistema cardiovascular	Operações na aorta	1.20
	Cirurgia em vasos periféricos sem próteses	1.28
	Operações de válvula cardíaca	1.31
	Operações para um aneurisma da aorta abdominal	1.27
	Cirurgia em artérias periféricas com próteses	1.51

Sistema	Tipo de operação	Avaliação
	Endarterectomia carotídea	1.78
	Outras doenças SSS	1.24
Sistema respiratório	Infecção respiratória	1.64
	Inchaço pulmonar	1.40
	Tumores do trato respiratório superior (cavidade oral, seios, laringe, traqueia)	1.32
	Outras doenças respiratórias	1,47
Tracto gastrointestinal	Perforação do trato digestivo ou ruptura	1.31
	Doenças inflamatórias do trato digestivo	1.28
	Obstrução gastrointestinal	1.26
	Hemorragia gastrointestinal	1.32
	Transplante de fígado	1.32
	Tumores do trato digestivo	1.30
	Colecistite ou colangite	1.23
	Outras doenças do trato digestivo	1.64
Doenças nervosas	Hemorragia intracraniana	M7
	Hematoma subural ou peridural	1.35
	Hemorragia subaracnoidea	1.34
	Laminectomia ou outras operações na medula espinhal	1.56,
	Trepanação do crânio sobre um tumor	1.36
	Outras doenças do sistema nervoso	1,52
Lesão	Com ou sem lesões combinadas	1.26
	Lesão combinada sem TBI	1.39
Doenças do rim	Tumores renais	1.34
	Outras doenças renais	1.45
Ginecologia	Histerectomia	1.28
Ortopedia	Fraturas do quadril e extremidades	.... .119

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Escala fisiológica APACHE III

A escala fisiológica baseia-se em uma variedade de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, com estimativas apresentadas de acordo com a gravidade da condição patológica no momento presente.

O cálculo é baseado nos piores valores de 24 horas de observação.

Se o indicador não tiver sido investigado, seu valor será tomado como normal.

Pulso, batimentos / min	Avaliação
<39	8º
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7º
140-154	13
> 155	17

Pressão arterial média	Avaliação
<39	23
40-59	15
60-69	7º
70-79	6º
80-99	0
100-119	4
120-129	7º
130-139	9º
> 140	10

Temperatura, ° C	Avaliação
<32.9	20
33-33.4	16
33.5-33.9	13
34-34.9	8º
35-35,9	2
36-39.9	0
> 40	4

Frequência de respiração	Avaliação
£ 5	17
6-11	8, se não houver ventilação; 0 se o ventilador estiver sendo usado
12-13	7 (0 se BH = 12 e ventilação é realizada)
14-24	0
25-34	6º
35-39	9º
40-49	11º
> 50	18

Pa02, mm Ele	Avaliação
<49	15
50-69	5
70-79	2
> 80	0

Ah bh	Avaliação
<100	0
100-249	7º
250-349	9º
350-499	11º
£ 500	14

Hematócrito,%	Avaliação
<40,9	3
41-49	0
> 50	3

Leucócitos, μL	Avaliação
<1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
> 25 000	5

Creatinina, mg / dL, excluindo insuficiência renal aguda	Avaliação
<0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
> 1,95	7º

Diurese, ml / dia	Avaliação
<399	15
400-599	8º
600-899	7º
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
> 4000	1

Nitrogênio residual da ureia, mg / dL	Avaliação
<16,9	0
17-19	2
20-39	7º
40-79	11º
> 80	12

Sódio, meq / litro	Avaliação
<119	3
120-134	2
135-154	0
> 155	4

Albumina, g / dL	Avaliação
<1.9	11º
2.0-2.4	6º
2.5-4.4	0
> 4,5	4

Bilirrubina, mg / dL	Avaliação
<1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6º
5.0-7.9	8º
> 8,0	16

Glucose, mg / dL	Avaliação
<39	8º
40-59	9º
60-199	0
200-349	3
> 350	5

Nota:

1. BP média = AD Sistólico + (2 x PA diastólica) / 3.
2. A avaliação de Pa02 não é utilizada em pacientes intubados Fi02> 0,5.
3. A-a D02, é usado apenas em pacientes intubados com Fi02> 0,5.
4. O diagnóstico de OPN é feito com uma concentração de creatinina> 1,5 mg / dl, uma taxa de diurese <410 ml / dia e sem diálise crônica.

Com base na escala fisiológica = (pulso de Avaliação) + (MAP Score) + (temperatura Grau) + (Grau BH) + (Pontuação Ra02 ou Ah D02) + (hematócrito de Avaliação) + (leucócitos Grau) + (Pontuação kreaginina nível + (Estimativa da diurese) + (Avaliação da diarréia residual) + (Avaliação da azoga residual) + (Avaliação da nagria) + (Avaliação da albumina) + (Avaliação da bilirrubina) + (Avaliação da glicose).

Interpretação:

• A pontuação mínima é 0.
• Pontuação máxima: 192 (devido a limitações de Pa02, A-aD02 e creatinina). 2.5.

Avaliação do estado ácido-base

A avaliação das condições patológicas da CBS baseia-se no estudo do conteúdo de pC02 e do pH do sangue arterial do paciente.

O cálculo é baseado nos piores valores dentro de 24 horas. Se o valor não estiver disponível, ele é reconhecido como normal.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Avaliação do estado neurológico

A avaliação do estado neurológico baseia-se na capacidade do paciente de abrir os olhos, a presença de contato verbal e reação motora. O cálculo é baseado nos piores valores durante 24 horas. Se o valor não estiver disponível, ele é reconhecido como normal.

A escala APACHE III para avaliar a gravidade dos pacientes com UTI pode ser utilizada durante a hospitalização para prever a probabilidade de morte no hospital.

Cada dia da permanência do paciente na UTI, um escore APACHE III é registrado. Com base nas equações multi-fatores desenvolvidas, usando as estimativas diárias para APACHE III, é possível prever a probabilidade de morte de um paciente no presente dia.

Risco diário = (Pontuação na escala "Fisiologia aguda" do primeiro dia de permanência do paciente na UTI) + (Avaliação na escala "Fisiologia aguda" durante o dia atual) + (Mudanças na avaliação de acordo com a escala "Fisiologia aguda" do dia anterior).

As equações multifactorias para estimar o risco diário de mortalidade são protegidas por direitos autorais. Eles não são publicados na literatura, mas estão disponíveis para assinantes do sistema comercial.

Uma vez que os parâmetros incluídos na escala APACHE III são tabulados, uma avaliação da gravidade da condição e da probabilidade de resultado fatal no hospital pode ser calculada.

Requisitos de dados:

• A avaliação é realizada para determinar as indicações de hospitalização na UTI.
• Se o paciente tiver uma patologia terapêutica, selecione a avaliação apropriada antes de entrar na UTI.
• Se o paciente foi operado, selecione o tipo de cirurgia (emergência, planejado).
• A avaliação é feita para a categoria principal da doença.
• Se o paciente tiver um perfil terapêutico, selecione a principal condição patológica que requer hospitalização na UTI.
• Se o paciente foi submetido a cirurgia, selecione a principal condição patológica entre as doenças cirúrgicas que requerem hospitalização na UTI.

[25], [26],

Avaliação geral de APACHE III

Pontuação geral APACHE III = (Pontos para a idade) + (Pontos para patologia crônica) + (Pontos para o estado fisiológico) + (equilíbrio ácido-base dos pontos) + (Pontos para o estado neurológico)

A pontuação geral mínima na escala APACHE III = O

O escore global máximo para a escala APACHE III é 299 (24 + + 23 + 192 + 12 + 48)

Avaliação da gravidade da condição de acordo com APACHE III = (Avaliação antes da admissão na UTI) + (Avaliação da categoria principal da doença) + + (0,0537 (0 o número total de pontos para APACHE III)).

A probabilidade de morte no hospital = (exp (Avaliação da gravidade do estado de acordo com APACHE III)) / ((exp (equação de risco APACHE III)) + 1)

Mais uma vez, enfatizamos que as escalas de prognóstico não se destinam a prever a morte de um paciente individual com absoluta precisão. Pontuações elevadas na escala não significam desesperança total, assim como baixos escores não asseguram contra o desenvolvimento de complicações imprevistas ou morte acidental. Apesar do fato de que a predição da morte usando indicadores obtidos no primeiro dia na UTI na escala APACHE III é confiável, ainda é raramente possível determinar o prognóstico exato para um paciente individual após o primeiro dia de terapia intensiva. A capacidade de prever probabilidades de sobrevivência individuais para um paciente depende, entre outras coisas, de como ele ou ela responde à terapia ao longo do tempo.

Os clínicos que usam modelos prognósticos devem estar atentos às possibilidades da terapia moderna e entender que os intervalos de confiança para cada valor estão aumentando dia a dia, aumentando o número de resultados positivos que são mais importantes do que valores absolutos e que alguns fatores e taxas de resposta para A terapia não é determinada por anormalidades fisiológicas agudas.

Em 1984, a escala SAPS (UFSO) foi proposta, cujo principal objetivo foi simplificar o método tradicional de avaliação de pacientes graves (APACHE). Nesta versão, são utilizados 14 índices biológicos e clínicos facilmente identificáveis que refletem o risco de morte em pacientes com terapia intensiva (Le Gall JR et al., 1984). Os indicadores são avaliados nas primeiras 24 horas após a admissão. Esta escala classificou corretamente os pacientes em grupos de maior probabilidade de morte, independentemente do diagnóstico, e foi comparável com a escala fisiológica de condições agudas e outros sistemas de avaliação utilizados em unidades de terapia intensiva. O UFSE foi o mais simples e levou muito menos tempo para avaliá-lo. Além disso, como se verificou, é possível realizar uma avaliação retrospectiva da condição, uma vez que todos os parâmetros utilizados nesta escala são rotineiramente registrados na maioria das unidades de terapia intensiva.

Escala original simplificada para avaliar distúrbios fisiológicos

Pontuação de Fisiologia Aguda Simplificada Original (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Uma escala simplificada de estados fisiológicos agudos (SAPS) é uma versão simplificada de APACHE de estados fisiológicos agudos (APS). Facilita calcular pontuações usando a informação clínica disponível; As pontuações correspondem ao risco de mortalidade na UTI.

Dados:

• recebido dentro das primeiras 24 horas após a admissão na UTI;
• 14 valores de informação contra 34 valores de acordo com APACHE APS.

Parâmetro	Significado	Pontos
Idade, anos	<45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	> 75	4
Freqüência cardíaca, ud./min	> 180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	<40	4
Pressão arterial sistólica, mm Hg. Art.	> 190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	<55	4
Temperatura corporal, "С	> 41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Eu
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	<30	4
Auto-respiração, BH, min.	> 50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	<6	4
	Na ventilação ou CPAP	3

Parâmetro	Significado	Pontos
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurese após 24 h, l	0,70-3,49	0
	0.50-0.69	2
	0,20-0,49	3
	<0,20	4
	£ 154	4
	101-153	3
Ureia, mg / dL	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	<10	1
	> 60	4
	50-59.9	2
Hematócrito,%	46-49.9	1
	30-45.9	0
	20.0-29.9	2
	<20,0	4
	> 40	4
	20-39.9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1.0-2.9	2
	<1.0	4
Leucócitos, 1000 / l	> 800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	<29	4

Parâmetro	Significado	Pontos
Potássio, meq / litro	> 7,0	4
	6.0-6.9	3
	5.5-5.9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2.5-2.9	2
	<2.5	4
Sódio, meq / litro	> 180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	<110	4
HC03 meq / L	> 40	3
	30-39.9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5,0-9,9	3
Glasgow Coma Scale, pontos	<5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Notas:

1. A glicose é convertida em mg / dL de mol / l (mol / l multiplicado por 18.018).
2. A ureia é convertida em mg / dL de mol / l (mol / L multiplicam-se por 2,801). Pontuação geral na escala SAPS = Soma de pontuação em todas as escalas. O valor mínimo é 0 pontos e o máximo é de 56 pontos. A probabilidade de desenvolver um resultado letal é apresentada abaixo.

SAPS	Risco de morte
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
> 21	81,1 ± 5,4

Mais tarde, a escala foi modificada pelos autores e conhecida como SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Uma nova escala simplificada para avaliar distúrbios fisiológicos II

Novo Índice de Fisiologia Aguda Simplificada (SAPS II) (Le Gall JR. Et al., 1993; Lemeshow S. Et al., 1994)

A nova escala simplificada de estados fisiológicos agudos (SAPS II) é uma escala simplificada modificada de estados fisiológicos agudos. Ele é usado para avaliar os pacientes com UTI e pode prever o risco de mortalidade, com base em 15 variáveis-chave.

Comparado com SAPS:

• Excluído: glicose, hematócrito.
• Adicionado: bilirrubina, doenças crônicas, causa de admissão.
• Alterado: Pa02 / Fi02 (zero pontos, se não for ventilação, ou para CPAP).

A pontuação para SAPS II varia de 0 a 26 contra de O para 4 em SAPS.

Variável	Instruções de avaliação
Idade	Nos anos do último aniversário
CSS	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas, o que dará a maior pontuação
Pressão sanguínea sistólica	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas, o que dará a maior pontuação
Temperatura corporal	O maior valor
Coeficiente Pa02 / Fi02	Somente se o ventilador ou CPAP, usando o valor mais baixo
diurese	Se o período for inferior a 24 horas, traga-o para o valor em 24 horas
Ureia de soro ou BUN	O maior valor
Leucócitos	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas, o que dará a maior pontuação
Potássio	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas, o que dará a maior pontuação
Sódio	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas, o que dará a maior pontuação
Bicarbonato	O menor valor
Bilirrubina	O menor valor
A Escala Coma de Glasgow	O menor valor; se o paciente estiver carregado (sedado), use os dados antes de carregar
Tipo de recibo	Operação planejada, se planejado pelo menos 24 horas antes da cirurgia; uma notificação não programada com menos de 24 horas de antecedência; por razões de saúde, se não houvesse operações na última semana antes da admissão à UTI
SPID	HIV positivo com infecção oportunista associada à AIDS ou tumor
Câncer de sangue	Linfoma maligno; Doença de Hodgkin; leucemia ou mieloma generalizado
Metástase do câncer	Metástases detectadas por radiografia ou outro método acessível

Parâmetro	Significado	Pontos
Idade, anos	<40	0
	40-59	7º
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Freqüência cardíaca, ud./min	<40	11º
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	> 160	7º
Pressão arterial sistólica, mm Hg. Art.	<70	13
	70-99	5
	100-199	0
	> 200	2
Temperatura corporal, ° C	<39	0
	> 39	3
Pa02 / Fi02 (se em ventilação ou CPAP)	<100	11º
	100-199	9º
	> 200	6º
Diurese, l por 24 h	<0.500	11º
	0,500-0,999	4
	> 1.000	0
Ureia, mg / dL	<28	0
	28-83	6º
	> 84	10
Leucócitos, 1000 / l	<1.0	12
	1.0-19.9	0
	> 20	3
Potássio, meq / litro	<3.0	3
	3.0-4.9	0
	> 5,0	3

Parâmetro	Significado	Pontos
Sódio, meq / litro	<125	5
	125-144	0
	> 145	1
HC03, meq / L	<15	6º
	15-19	3
	> 20	0
Bilirrubina, mg / dL	<4,0	0
	4.0-5.9	4
	> 6,0	9º
Glasgow Coma Scale, pontos	<6	26
	6-8	13
	9-10	7º
	11-13	5
	14-15	0
Doenças crônicas	Carcinoma metastático	9º
	Câncer de sangue	10
	SPID	17
Tipo de recibo	Operação agendada	0
	Por razões de saúde	6º
	Operação não planejada	8º

> SAPS II = (Pontos para idade) + (Pontos para freqüência cardíaca) + (Pontos para pressão arterial sistólica) + (Pontos para temperatura corporal) + (Pontos para ventilação) + (Pontos para diurese) + (Pontos para nitrogênio uréia ) + (Pontuação para o nível de células brancas do sangue) + (nível de potássio pontos) + (nível pontos de sódio) + (pontos por bicarbonatos nível) + (Índice para a bilirrubina) + (Índice para avaliação GCS) + ( Pontos para uma doença crônica) + (Pontos para o tipo de recibo).

Interpretação:

• Valor mínimo: O
• Valor máximo: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971 (LN ((SAPSII) + 1)))
• A probabilidade de morte em um hospital é = exp (logit) / (1 + (exp (logit))).

[27], [28], [29], [30], [31]

Escala de danos pulmonares Lung Injury Score (Murray JF, 1988)

Parâmetro estimado	Indicador	Significado	Avaliação
Radiografia de tórax	Consolidação alveolar	Sem consolidação alveolar	0
		Consolidação alveolar em um quadrante dos pulmões	1
		Consolidação alveolar em dois quadrantes dos pulmões	2
		Consolidação alveolar em três quadrantes dos pulmões	3
		Consolidação alveolar em quatro quadrantes dos pulmões	4
Hipoxemia	Ra02 / Ri02	> 300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		<100	4
Conformidade do sistema respiratório, ml / cm H20 (com ventilação mecânica)	Complicado	> 80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		<19	4
Pressão expiratória final positiva, cm H20 (com ventilação)	PDK	<5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		> 15	4
Número total de pontos	Presença de dano pulmonar	Sem danos nos pulmões	0
		Dano pulmonar agudo	0.1-2.5
		Dano pulmonar grave (ARDS)	> 2,5

A escala RIFLE

(Fundação Nacional do Rim: Diretrizes de Prática Clínica K / DOQI para Doença Renal Crônica: Avaliação, Classificação e Estratificação, 2002)

Para unificar as abordagens para a definição e estratificação da gravidade da insuficiência renal aguda, o grupo de especialistas da Iniciativa de Qualidade de Diálise Aguda (ADQI) criou a escala RIFLE (rifle-rifle, inglês), que inclui os seguintes estágios de insuficiência renal:

• Risco - risco.
• Lesões - danos.
• A falha é uma falha.
• Perda - perda de função.
• ESKD (doença renal terminal) - fase final da doença renal = insuficiência renal terminal.

Classe	Creatinina de soro de leite	Taxa de diurese	Especificidade / sensibilidade
Eu (o risco)	Aumento da concentração de creatina sérica e 1,5 vezes Redução da taxa de filtração glomerular (GFR) em mais de 25%	Mais de 0,5 ml / kg / h por 6 horas	Alta sensibilidade
Eu (dano)	Aumento da concentração sérica de creatinina 2 vezes ou. Redução de GFR em mais de 50%	Mais de 0,5 ml / kg / h por 12 horas
F (insuficiência)	Aumento da concentração de creatinina sérica 3 vezes Redução da GFR em mais de 75% Aumento da concentração sérica de creatinina para 4 mg / dl (> 354 μmol / l) e mais com aumento rápido> 0,5 mg / dL (> 44 μmol / L)	Mais de 0,3 ml / kg / h durante 24 horas ou anuria durante 12 horas	Alta especificidade
L (perda de função renal)	Artrite persistente (perda completa da função renal) por 4 ou mais semanas
E (insuficiência renal terminal)	Insuficiência renal terminal com mais de 3 meses

Este sistema de classificação inclui critérios para avaliação da depuração da creatinina e tempo de diurese. No estudo do paciente, apenas utilizam-se essas estimativas que indicam que o paciente tem a classe mais grave de danos nos rins.

Deve-se ter em mente que, com uma concentração de creatinina sérica inicialmente elevada (Scr), a insuficiência renal (F) é diagnosticada mesmo nos casos em que o aumento no Scr não atinge um excesso triplo acima do nível basal. Esta situação é caracterizada por um aumento rápido de Scr em mais de 44 μmol / L para uma concentração sérica de creatinina acima de 354 μmol / L.

A designação RIFLE-FC é usada quando um paciente com insuficiência renal crônica tem comprometimento agudo da função renal "hipertensão arterial em CRF" e aumento do nível de creatinina sérica em comparação com o nível basal. No caso de a insuficiência renal ser diagnosticada com base em uma diminuição da taxa de diurese horária (oligúria), a designação RIFLE-FO é utilizada.

A "alta sensibilidade" da escala significa que a maioria dos pacientes com esses sinais são diagnosticados com disfunção renal moderada, mesmo na ausência de falência renal verdadeira (baixa especificidade).

Com "alta especificidade", praticamente não há dúvida sobre a presença de dano renal grave, embora possa não ser diagnosticado em vários pacientes.

Uma das desvantagens da escala é que, para a estratificação da gravidade da artrite, é necessário conhecer o nível basal da função renal, no entanto, nos pacientes que entram na UTI, geralmente é desconhecida. Esta foi a base de outro estudo, "Modificação da Dieta na Doença Rénal (MDRD)", com base nos resultados dos quais os especialistas da ADQI calcularam os valores basais da concentração sérica de creatinina a uma taxa de filtração glomerular dada de 75 ml / min / 1 , 73 m2.

Avaliação dos valores da creatinina basal no soro sanguíneo (μmol / L) correspondente à taxa de filtração glomerular de 75 mg / min / 1,73 mg para pessoas da raça Caucasóide

Idade, anos	Homens	Mulheres
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
> 65	88	71

Tendo em conta os resultados obtidos, os especialistas da Rede de Lesões Agudas de Rim (AKIN) posteriormente propuseram um sistema de estratificação da gravidade do pára-raios, que é uma modificação do sistema RIFLE.

Dano renal por AKIN

Estágio	Concentração de creatinina no soro do paciente	Taxa de diurese
1	A concentração de creatinina no soro sanguíneo (Beg)> 26,4 μmol / l ou o seu aumento em mais de 150-200% da linha de base (1,5-2,0 vezes)	Mais de 0,5 ml / kg / h por seis horas ou mais
2	Aumento da concentração Running em mais de 200%, mas inferior a 300% (mais de 2 mas menos de 3 oásis) da linha de base	Mais de 0,5 ml / kg / h por 12 horas ou mais
3	Aumentar a concentração em mais de 300% (mais de 3 vezes) da inicial ou uma concentração de Be> 354 μmol / L com um aumento rápido de mais de 44 μmol / l	Mais de 0,3 ml / kg / h durante 24 horas ou anuria durante 12 horas

O sistema proposto, com base em alterações na concentração sérica de creatinina e / ou na taxa de diurese horária, é semelhante em muitos aspectos ao sistema RIFLE, mas ainda possui várias diferenças.

Em particular, as classes L e E no sistema RIFLE não são usadas nesta classificação e são consideradas como resultados de danos renais agudos. Ao mesmo tempo, a categoria R no sistema RIFLE é equivalente à primeira etapa do AKH no sistema AKIN, e as classes RIFLE I e F correspondem às segunda e terceira etapas da classificação AKIN.