Atonia uterina

O aumento da fraqueza dos músculos uterinos, que na maioria dos casos é a causa do sangramento prolongado que acompanha a mulher após o parto, tem seu próprio termo médico: atonia uterina.

Com o tônus muscular normal, o útero, imediatamente após o término dos cuidados obstétricos, contrai os capilares espirais do leito placentário, o que ajuda a prevenir o sangramento intenso do sistema circulatório, que penetra firmemente nos tecidos uterinos. A contração muscular do útero também contribui para o alívio desse problema. É principalmente esse processo que ajuda a evitar o sangramento intenso das artérias espirais do leito placentário. A coagulação sanguínea nessa situação tem um efeito indireto. Se a força contrátil dos músculos uterinos estiver prejudicada, é diagnosticada atonia uterina.

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Causas da atonia uterina

Em sua essência, a atonia uterina é a perda da capacidade de contração dos músculos uterinos, o que coloca esse órgão feminino em um estado de paralisia. Os médicos distinguem entre ausência completa e parcial do tônus uterino. Vale ressaltar que, sob certas condições, a patologia em questão pode levar à morte da parturiente.

Profissionais de saúde identificaram pacientes que correm risco de desenvolver atonia uterina, embora haja casos conhecidos de sangramento uterino grave em mulheres que não corriam risco.

Então, quais categorias de mulheres são consideradas mães problemáticas em termos de risco de hemorragia pós-parto e as prováveis causas de atonia uterina:

• Mulheres que deram à luz com bastante frequência, em consequência do aumento do estiramento do tecido muscular.
• Polidrâmnio em uma mulher grávida.
• Se um exame de ultrassom mostrar um feto grande.
• Iniciação artificial do trabalho de parto ou overdose de ocitocina. Administração excessiva de uterotônicos, medicamentos destinados a induzir um aborto artificial ou intensificar o trabalho de parto durante o parto natural.
• Choque hemorrágico.
• Um longo processo de parto ou, inversamente, uma rápida resolução do parto.
• A causa da atonia uterina pode ser o uso de anestesia geral durante a cesariana. Isso é especialmente verdadeiro para medicamentos que têm efeito relaxante sobre os músculos do útero.
• Patologia congênita da hematopoiese, por exemplo, púrpura trombocitopênica (manifestações hemorrágicas na forma de hemorragias sob a pele e sangramento).
• Se uma mulher apresentar atividade laboral fraca.
• Gestose ou toxicose tardia em uma mulher durante a gravidez.
• A administração de sulfato de magnésio aumenta significativamente o risco de ocorrência e intensificação de sangramento.
• Característica individual do corpo da mulher que se manifesta em uma tendência à atonia.
• Acúmulo de uma quantidade significativa de coágulos sanguíneos na cavidade uterina após a passagem da placenta.
• Placenta prévia é uma patologia caracterizada pela fixação anormal da placenta às paredes das partes inferiores do útero.
• Trabalho de parto complicado.
• Saída prematura da placenta da cavidade uterina.
• Trauma nas paredes do útero durante o parto.
• A mulher tem cicatrizes pós-operatórias.
• Defeito geneticamente determinado do sistema neuromuscular do útero, que se manifesta na imaturidade do desenvolvimento, baixos níveis de hormônios do complexo fetoplacentário e diminuição da função ovariana.
• Um processo inflamatório que resulta em alterações patológicas no miométrio.
• Tumor benigno ou maligno.
• Descolamento prematuro de uma placenta de localização normal.
• Violação do equilíbrio da homeostase.
• Diminuição do tônus vascular.
• Perturbação do equilíbrio do sistema endócrino.
• Embolia é o bloqueio da luz vascular por um êmbolo, ou seja, uma partícula trazida pela corrente sanguínea, neste caso pode ser líquido amniótico.
• Choque de dor.

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Sintomas de atonia uterina

O sangramento uterino é parte integrante do processo de parto. Nas quatro horas seguintes ao parto, como os médicos estabeleceram, a mãe perde em média até meio litro desse fluido vital (uma perda de sangue bastante intensa). E isso está dentro da normalidade! Imediatamente após o nascimento do bebê, uma bolsa térmica com gelo é colocada sobre a parturiente. É essa criocompressão que ajuda a mulher saudável a contrair rapidamente os vasos sanguíneos, o que interrompe o sangramento e a contração uterina ocorre em um período mais curto.

Nos dias seguintes, o útero continua a se contrair até que o órgão atinja o tamanho correspondente aos seus parâmetros anteriores à concepção. Se isso não for observado, estes são os principais sintomas da atonia uterina. A perda sanguínea grave, se medidas de emergência não forem tomadas para interromper essa patologia, pode levar à anemia grave ou até mesmo à morte.

Uma mulher saudável sente fisicamente as contrações uterinas. Elas são sentidas de forma especialmente clara nos primeiros dias após o parto. Imediatamente durante a amamentação, a mulher sente um leve peso na parte inferior do abdômen, e é bastante natural observar coágulos sanguíneos saindo do útero.

A situação é mais complicada quando a atonia uterina leva a sangramento interno oculto. Isso é especialmente perigoso se esse processo permanecer despercebido por um longo período. Esse quadro clínico é precursor de sangramento grave subsequente, já externo. Por mais absurdo que pareça, os médicos afirmam que uma porcentagem significativamente maior de mortalidade não ocorre em casos de interrupção de sangramento intenso, mas sim em tentativas ineficazes de interromper o fluxo sanguíneo fraco.

Os principais sintomas de atonia uterina que devem alertar o obstetra que realiza o parto e acompanha o pós-parto da mulher são:

• O sangramento uterino é inconsistente e de intensidade variável.
• O líquido não é liberado em estado homogêneo, mas com coágulos mais densos.
• À palpação, o útero está flácido.
• Os parâmetros de tamanho do útero aumentam devido ao fato de que o sangue se acumula nele.
• Os parâmetros do útero são mal reduzidos.
• O nível de excitabilidade espontânea do útero diminui.
• Sua suscetibilidade a vários estímulos (mecânicos, farmacológicos, térmicos ou químicos) é reduzida.
• No aparelho nervoso do útero, observa-se um estado limítrofe entre a vida e a morte da célula (fase inibitória da parabiose).
• Visualmente, pode-se observar a palidez do paciente.
• Observa-se um aumento da frequência cardíaca.

O estado físico e psicológico de uma mulher depende em grande parte da intensidade do sangramento, da estabilidade hemodinâmica, da qualificação e experiência do médico. E, principalmente, da pontualidade do atendimento médico prestado.

Diagnóstico de atonia uterina

O principal sintoma desta doença é o sangramento de intensidade variável, que se inicia durante ou após o parto. No entanto, não vale a pena basear o diagnóstico apenas neste fator, uma vez que o fluxo sanguíneo do canal de parto pode indicar não apenas o sangramento como sintoma da doença, mas também como um processo natural incluído na norma obstétrica. Acontece simplesmente que, durante o parto, o sangue pode acumular-se no espaço uterino (devido a características estruturais individuais deste órgão feminino ou à sua distrofia devido a outros fatores). Os volumes de líquido podem atingir até um litro.

Portanto, para excluir esse sangramento, o obstetra-ginecologista palpa o abdômen para determinar o tamanho real do útero, já que o fluido também distende as paredes.

Devido ao aumento do volume sanguíneo circulante durante a gravidez, o diagnóstico de atonia uterina é frequentemente feito no período pós-parto, após perda sanguínea grave. Para confirmar seus palpites, o obstetra-ginecologista palpa a barriga da parturiente; na atonia, ela se apresenta flácida. O médico também deve estimar, pelo menos "a olho", a quantidade de sangue perdida. Isso é feito por um período de pelo menos uma hora após a assistência obstétrica. Se o profissional de saúde suspeitar de atonia uterina, o período durante o qual o médico examina mais detalhadamente os sintomas pós-parto da parturiente é prolongado.

Ao examinar o canal de parto com um espéculo ginecológico, o médico pode observar rupturas de tecido que afetam a vagina, o colo do útero e o períneo. A reação dos tecidos uterinos à reatividade farmacológica e à excitabilidade espontânea é verificada. No caso de atonia uterina, essas manifestações são atenuadas e tornam-se menos perceptíveis. O ginecologista também verifica o estado da função de hemocoagulação – um sistema complexo de interação de proteínas sanguíneas, fibrinas e plaquetas, que fornece proteção confiável ao corpo da mulher contra perdas sanguíneas graves e de alto volume com lesões leves. A violação desse equilíbrio precário pode levar à diminuição dos níveis de plaquetas, protrombina e fibrinogênio no sangue da parturiente. Nesse caso, observa-se um aumento da atividade fibrinolítica com diminuição do tempo de protrombina. Ao examinar o sangue de uma mulher com atonia uterina, o obstetra-ginecologista pode observar a diferenciação dos produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina. No contexto dessas mudanças, observa-se o rápido desenvolvimento da síndrome DIC (coagulação intravascular disseminada), caracterizada por uma violação do índice de coagulação sanguínea devido à liberação maciça de substâncias tromboplásticas das células do tecido.

Em caso de diagnóstico precoce de atonia uterina e ausência de tratamento adequado e oportuno, o volume de perda sanguínea aumenta significativamente e pode levar a alterações irreversíveis no corpo da parturiente. Com a progressão dessa patologia, a gestante morre por choque hemorrágico ou perda profusa de sangue.

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Tratamento da atonia uterina

As táticas de terapia e prevenção da atonia uterina são bastante semelhantes. Medidas radicais são difíceis de classificar como métodos preventivos em obstetrícia.

As principais medidas tomadas para estancar o sangramento podem ser divididas em três tipos de acordo com seu foco funcional:

• Para prevenir o desenvolvimento ou interromper rapidamente uma doença já em desenvolvimento, a prevenção ou tratamento da atonia uterina começa com a invasão de ocitocina, cuja concentração suficiente permite acelerar a atividade contrátil do útero, evitando o desenvolvimento da atonia.

A ocitocina pertence ao grupo farmacológico de medicamentos - hormônios da hipófise posterior. Este medicamento é prescrito principalmente para administração intramuscular. Se, após esta forma de administração, o efeito terapêutico não ocorrer ou for fraco, o médico assistente, na bula, pode alterar a forma de administração para administração intravenosa de ocitocina no corpo da parturiente. Neste caso, o medicamento deve ser administrado muito lentamente, gota a gota (a uma taxa de 125-165 ml/h). A dosagem da solução é prescrita de 1 a 3 UI; no parto por cesariana, a ocitocina é injetada principalmente diretamente no útero na quantidade de cinco UI. Se a patologia for bastante complexa, a dosagem pode ser aumentada para 5 a 10 UI. Este medicamento não é utilizado na forma concentrada, pois tal quantidade da substância ativa pode levar à hipertensão arterial; portanto, apenas a solução é utilizada na terapia terapêutica.

O medicamento é estritamente contraindicado para administração em caso de diagnóstico por ultrassonografia, geralmente realizada imediatamente antes do parto previsto, de discrepância entre os parâmetros de tamanho da pelve materna e o tamanho do bebê, bem como de posição "incorreta" do feto (transversal ou oblíqua). A ocitocina não deve ser usada se houver risco real de ruptura uterina.

Análogos da ocitocina são medicamentos como clostilbegyt, triderm, hidrocortisona, nasonex, utrogestan, noretin, metilergobrevina, metilergometrina, climodieno, ginepristona e outros.

O medicamento uterotônico methergin é administrado por uma enfermeira no músculo ou na veia, mas muito lentamente, pois a administração intravenosa rápida do medicamento pode provocar o desenvolvimento de hipertensão arterial. Este medicamento é muito potente, cujo efeito terapêutico pode ser observado após alguns minutos. A dosagem do medicamento depende de muitos fatores, incluindo o período de assistência obstétrica.

Se o segundo estágio do trabalho de parto estiver em andamento (quando o ombro do recém-nascido aparece no períneo da mãe), a methergina é administrada por via intravenosa na quantidade de 0,1 a 0,2 mg, mas não depois do momento em que o bebê tiver saído completamente. Em cesáreas com anestesia geral, o medicamento é usado na quantidade de 0,2 mg.

Se houver necessidade clínica de novo tratamento, o medicamento pode ser readministrado duas horas após a primeira injeção.

Em caso de cesariana, a methergina é administrada imediatamente após o parto, por via intravenosa, na quantidade de 0,05–0,1 mg ou por via intramuscular – 0,2 mg.

Este medicamento é prescrito e tomado somente se a mulher estiver internada em um hospital, sob supervisão constante do médico assistente.

É inaceitável administrar este medicamento se a mulher estiver apenas carregando seu bebê, na primeira fase do trabalho de parto (antes do nascimento da cabeça do bebê), bem como em caso de nefropatia, sepse, hipertensão arterial, doença associada ao estreitamento patológico dos vasos periféricos, imediatamente antes do início da amamentação do recém-nascido. Deve ser prescrito com extrema cautela em casos de disfunção renal e hepática e em caso de estenose da válvula mitral.

• Técnicas manipulativas também são utilizadas para ativar as contrações uterinas e reduzir o sangramento. Para isso, é realizada uma massagem uterina, após a qual o abdômen da mulher é firmemente enfaixado com uma bandagem ou ligadura. A massagem é frequentemente usada como etapa preparatória para outras medidas terapêuticas. A bandagem apertada raramente é utilizada na medicina moderna.
• Em caso de suspeita ou diagnóstico de atonia uterina, o médico recorre a métodos cirúrgicos para aliviar esse problema.

Realiza-se uma laparotomia (laparotomia mediana) ou laparotomia. Este procedimento é prescrito se o sangramento não puder ser estancado pelos dois métodos anteriores. Após a abertura do peritônio, o obstetra-ginecologista liga as artérias uterinas; em casos particularmente graves, pode surgir uma situação em que o cirurgião decide remover o útero.

Em caso de sangramento intenso, a equipe médica deve estar preparada para inserir um cateter em uma veia grande e realizar difusão volumétrica com sangue doado previamente preparado (mesmo na fase de monitoramento da gestante na clínica pré-natal, o tipo sanguíneo da mulher é determinado sem falha, e os testes de compatibilidade são realizados imediatamente antes do parto).

A escolha das táticas para tratar a atonia uterina é estritamente individual e depende de muitos indicadores diferentes, após análise dos quais somente um especialista qualificado pode tomar a decisão certa, levando em consideração os planos da mãe para a futura gravidez.

Prevenção da atonia uterina

As medidas preventivas para prevenir esta patologia são semelhantes ao tratamento terapêutico desta doença, mas ainda existem diferenças. A prevenção da atonia uterina inclui vários pontos:

• As qualificações do obstetra-ginecologista que realiza o parto devem ser suficientes para prestar cuidados obstétricos de alto nível: não pressionar o abdômen durante a palpação do útero. Para não causar atonia uterina, não puxar ou puxar o cordão umbilical durante os cuidados obstétricos.
• Se o estado de saúde de uma mulher a coloca em um grupo de risco para essa doença, ela recebe ocitocina em um determinado estágio do trabalho de parto, o que permite que o útero se contraia mais ativamente, interrompendo o sangramento dos vasos sanguíneos.
• Mesmo antes do parto, durante o período de gestação, um hematologista qualificado desenvolve uma lista de ações sequenciais para a introdução de glicocorticoides (hormônios esteroides produzidos pelo córtex adrenal) e plasma do doador, que entra em vigor se a mulher em trabalho de parto começar a sangrar muito.

Para evitar a necessidade de usar terapia de atonia uterina, especialmente terapia radical, é melhor preparar o corpo feminino para o parto com antecedência e realizar medidas preventivas durante o processo.

Prognóstico da atonia uterina

Desde que a humanidade existe, as mulheres têm que passar pelo parto. Há apenas cem anos, a taxa de mortalidade entre mulheres em trabalho de parto era bastante alta, e somente a medicina moderna aprendeu a lidar com muitas patologias que se manifestam em uma mulher grávida durante o período de gravidez ou diretamente durante o próprio trabalho de parto. A atonia uterina é uma das doenças às quais nenhuma mulher está imune. Portanto, somente o alto profissionalismo da equipe médica que assiste ao parto e a atitude da própria parturiente em relação ao nascimento do seu filho podem tornar o prognóstico da atonia uterina favorável.

Caso contrário, se a mulher não se registrar na clínica pré-natal e não fizer os exames necessários (estabelecendo seu histórico médico, tipo sanguíneo e compatibilidade de testes) ou se o obstetra-ginecologista que fará o parto não tiver experiência suficiente, a situação pode ser terrível, até mesmo fatal para a mulher.

Uma mulher - mãe, dando à luz um novo ser neste momento tão emocionante para ela, pode perder a vida. E a razão para tal resultado pode ser a atonia uterina, manifestada devido a uma combinação de certos fatores no período pós-parto. O que pode ser aconselhado às gestantes à luz deste artigo? Em primeiro lugar, o resultado do nascimento de um bebê depende da saúde, do estilo de vida e da atitude da própria gestante em relação à gravidez. Se ela estiver inicialmente saudável e tiver seguido todas as recomendações médicas durante toda a gravidez, então ela deve ser aconselhada a escolher com antecedência a clínica onde gostaria que seu bebê nascesse. Ao escolher esta instituição médica especializada, vale a pena perguntar sobre o nível de qualificação de sua equipe médica às parturientes que já passaram por esse caminho nesta maternidade. Se uma mulher tiver problemas de saúde, vale ainda mais a pena procurar uma boa clínica e o médico que ajudará seu bebê a nascer. Assim, o risco de receber um diagnóstico de atonia uterina será significativamente reduzido. E mesmo que ocorra sangramento, uma equipe experiente de médicos fará de tudo para resolver esse problema o mais rápido possível, preservando a saúde do bebê e de sua mãe!