Crises respiratórias afectivas em crianças

Entre as manifestações dos quadros sincopais em neurologia pediátrica, destacam-se as crises de retenção respiratória reflexiva de curta duração - crises afetivo-respiratórias.

Segundo a CID-10, eles têm o código R06 e são classificados como sintomas sem nenhum diagnóstico específico.

Essas pausas na respiração durante a inspiração ou expiração são frequentemente chamadas de síndrome da apneia episódica (ausência de respiração) em crianças, convulsões anóxicas, apneia expiratória, bem como ataques vagais causados por uma reação afetiva que não são etiologicamente relacionados à epilepsia.

Em geral, esse sintoma é bastante comum, mas, como dizem os médicos, muito difícil.

Epidemiologia

Estatísticas sobre crises afetivo-respiratórias citadas em diversas fontes mostram frequências diferentes de casos dessa condição, aparentemente devido à falta de dados clínicos precisos.

Segundo alguns dados, a frequência desses ataques em crianças saudáveis de seis meses a um ano e meio a dois anos é de 0,1-4,7%; segundo outros dados - 11-17% e até mais de 25%, embora ataques recorrentes sejam registrados apenas em um quinto desse número, com convulsões - até 15% e com desmaios - menos de 2%.

Em aproximadamente 20-30% dos casos, um dos pais da criança sofreu crises afetivo-respiratórias na primeira infância.

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Causas crises afetivo-respiratórias

Atualmente, as principais causas de crises afetivo-respiratórias em crianças de seis meses a quatro ou cinco anos de idade são vistas no fato de que muitas estruturas do sistema nervoso central (SNC) na primeira infância são caracterizadas por imaturidade funcional com falta de coordenação clara em seu trabalho e um sistema nervoso autônomo (SNA) que não está totalmente adaptado.

Em primeiro lugar, isso se deve à mielinização contínua das fibras nervosas após o nascimento. Assim, em crianças, a medula espinhal e suas raízes são completamente revestidas por uma bainha de mielina somente aos três anos de idade, o nervo vago (nervo vago) é mielinizado aos quatro anos de idade e as fibras das vias de condução do SNC (incluindo os axônios do trato piramidal da medula oblonga) aos cinco anos de idade. Mas o tônus do nervo vago se estabiliza muito mais tarde e, provavelmente, é por isso que as crises afetivo-respiratórias em recém-nascidos ocorrem tão raramente, e nesses casos podem ser um sinal de anomalia congênita de Arnold-Chiari ou de síndromes de Rett e Riley-Day geneticamente determinadas e herdadas.

A medula oblonga e seu centro respiratório, que dá suporte ao automatismo reflexo do movimento dos músculos respiratórios, são bem desenvolvidos na criança e desempenham suas funções desde o nascimento, porém, o centro vasomotor aqui localizado nem sempre garante a adequação das reações vasomotoras.

Na primeira infância, as divisões simpática e parassimpática do SNA, responsáveis pela respiração e por todos os outros reflexos não condicionados, continuam a melhorar. Ao mesmo tempo, o número de sinapses que transmitem impulsos nervosos aumenta rapidamente, e a excitação dos neurônios ainda não é adequadamente equilibrada por sua inibição, visto que a síntese de ácido gama-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, é insuficiente no subcórtex cerebral da criança. Devido a essas características, o córtex cerebral pode estar sujeito a superexcitação difusa direta e refletida, o que os especialistas explicam não apenas pelo aumento da excitabilidade nervosa de muitas crianças pequenas, mas também por sua labilidade emocional.

Deve-se notar que, ao contrário dos médicos estrangeiros, muitos pediatras nacionais equiparam ataques afetivo-respiratórios em crianças a convulsões histéricas ou paroxismos histéricos auto-resolvidos, ou seja, em essência, a manifestações de neurose histérica.

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Fatores de risco

Os principais fatores de risco ou gatilhos para crises afetivo-respiratórias em crianças são: medo repentino, dor intensa inesperada, por exemplo, ao cair, bem como expressão violenta de emoções negativas, tensão nervosa ou choque estressante.

Psicólogos reconheceram a importância significativa das reações dos pais às manifestações de emoções intensas, irritabilidade ou descontentamento em crianças. É importante lembrar que a tendência a tais crises, assim como a muitos outros estados sincopais, pode ser transmitida geneticamente, juntamente com o tipo de sistema nervoso autônomo (hipersimpaticotônico ou vagotônico).

Os neurologistas consideram como fatores predisponentes as particularidades do sistema nervoso central e do sistema nervoso autônomo na primeira infância, que contribuem para a alta excitabilidade nervosa e hipertonicidade da parte simpática do sistema nervoso autônomo, especialmente ativa em situações estressantes. A reatividade excessiva de estruturas individuais do sistema límbico também desempenha um papel no cérebro, em particular o hipotálamo, que controla o funcionamento do sistema nervoso autônomo, e o hipocampo, que regula as emoções.

Além disso, possíveis fatores que podem provocar parada respiratória quando uma criança chora incluem anemia ferropriva em crianças.

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Patogênese

Os neurofisiologistas continuam a elucidar a patogênese dos ataques afetivo-respiratórios, mas enfatizam sua conexão incondicional com características relacionadas à idade do sistema nervoso central e, em maior extensão, com o funcionamento do sistema nervoso autônomo.

Durante um ataque afetivo-respiratório que ocorre em uma criança que grita e chora em um contexto de medo, dor ou uma explosão descontrolada de emoções negativas, ocorre uma supressão reflexa do centro respiratório da medula oblonga devido à hiperoxigenação ou hiperóxia - um aumento significativo no nível de oxigênio no sangue e um aumento em sua pressão parcial (que é o resultado da respiração profunda frequente durante o choro ou grito) e uma diminuição no volume de dióxido de carbono no sangue (hipocapnia).

Esquematicamente, o mecanismo de desenvolvimento das crises afetivo-respiratórias se apresenta da seguinte forma. Uma mudança de curto prazo, porém acentuada, na proporção de oxigênio e dióxido de carbono no sangue é registrada por quimiorreceptores e receptores osmóticos do seio carotídeo – uma zona reflexogênica especial localizada na artéria carótida interna. Sinais químicos e barométricos são convertidos em impulsos nervosos percebidos pelo nervo vago, que participa da respiração, inerva a faringe e a laringe e controla a frequência cardíaca.

Em seguida, os impulsos são enviados aos neurônios das fibras musculares da faringe e da laringe, que imediatamente reagem reflexivamente com um espasmo que impede a inspiração, bloqueando os músculos respiratórios e provocando apneia. Ao mesmo tempo, a pressão dentro do tórax aumenta; desenvolve-se bradicardia – o pulso desacelera; um forte sinal refletido vindo do cérebro através do nervo vago causa assistolia: em 5 a 35 segundos, o coração para de bater.

O débito cardíaco (a quantidade de sangue ejetada durante a sístole) também diminui e, consequentemente, a pressão arterial e o fluxo sanguíneo para o cérebro. Além disso, o sangue fica estagnado nas veias e o sangue nas artérias perde oxigênio (observa-se hipoxemia), fazendo com que a criança fique pálida e comece a perder a consciência.

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Sintomas crises afetivo-respiratórias

Os sintomas clínicos das crises afetivo-respiratórias dependem do seu tipo

Um simples ataque de cessação temporária da respiração passa espontaneamente - muito rapidamente, sem manifestações externas patológicas e estado pós-ictal.

O segundo tipo de crise – cianótica (ou azulada) – ocorre durante a expressão afetiva de emoções negativas, acompanhada de gritos. A respiração é profunda, mas intermitente, e sua breve interrupção ocorre no momento da próxima inspiração, o que leva à coloração azulada da pele – cianose. Isso é seguido por uma queda acentuada da pressão arterial e perda do tônus muscular, mas síncope e contrações musculares involuntárias (convulsões) são raras. A criança retorna ao normal em um ou dois minutos, sem quaisquer consequências negativas para as estruturas cerebrais, como evidenciado pelos resultados do eletroencefalograma.

No terceiro tipo, conhecido como ataque afetivo-respiratório de palidez (mais frequentemente causado por choro de dor repentina ou susto intenso), os primeiros sinais são um atraso na respiração ao expirar e uma diminuição da frequência cardíaca. A criança fica pálida e pode perder a consciência, e convulsões tônico-clônicas ocorrem frequentemente. A duração normal de um ataque de palidez não excede um minuto; a criança fica letárgica após o ataque e pode adormecer.

O quarto tipo se distingue como complicado, pois o mecanismo de seu desenvolvimento e os sintomas incluem sinais de tipos cianóticos e pálidos de ataques afetivo-respiratórios.

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Complicações e consequências

Especialistas afirmam que as crises afetivo-respiratórias não trazem consequências e complicações: as estruturas cerebrais ou a psique não são afetadas.

É verdade que, como mostra a prática clínica de longo prazo, duas em cada dez crianças com um tipo hipersimpaticotônico ou vagotônico do sistema nervoso autônomo, sofrendo de ataques de retenção respiratória reflexiva de curto prazo, podem ter ataques semelhantes (estados de síncope) na idade adulta.

Consequências indesejáveis são possíveis quando os pais consideram as crianças com esses paroxismos como doentes, cuidando delas e mimando-as de todas as maneiras possíveis. Tais táticas abrem um caminho direto para a formação de um neurastênico e o desenvolvimento de uma neurose histérica.

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Diagnósticos crises afetivo-respiratórias

O pediatra deve encaminhar o paciente para um neurologista pediátrico, pois diagnosticar crises afetivo-respiratórias é seu perfil.

Para determinar essa condição, uma única consulta não é suficiente. Afinal, é necessário distingui-la de epilepsia, insuficiência respiratória aguda (em particular, asfixia mecânica), crises asmáticas, neurose histérica, síncope vasovagal, laringoespasmo (e outras formas de espasmofilia), apneia episódica de natureza cardiogênica (na maioria dos casos associada à fraqueza congênita do nó sinusal) e respiração de Cheyne-Stokes (característica de aumento da pressão intracraniana, patologias dos hemisférios cerebrais e tumores cerebrais).

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Diagnóstico diferencial

A epilepsia é frequentemente diagnosticada incorretamente, por isso são realizados diagnósticos diferenciais, incluindo:

• exames de sangue para níveis de hemoglobina, bem como componentes de gases;
• diagnóstico instrumental (eletroencefalografia, eletrocardiografia, visualização de hardware de estruturas cerebrais – ultrassom, ressonância magnética).

Tratamento crises afetivo-respiratórias

Não há necessidade de prescrever tratamento para crises afetivo-respiratórias. Em primeiro lugar, ninguém sabe como tratá-las ainda. Em segundo lugar, as crianças superam essas crises aos seis anos de idade – à medida que as fibras nervosas são revestidas por uma bainha de mielina, as estruturas do cérebro e do sistema nervoso central amadurecem e as funções do sistema nervoso autônomo melhoram. Mas os pais devem ter informações completas sobre essa condição.

No entanto, se esses ataques ocorrerem com frequência (em algumas crianças, várias vezes ao dia), certos medicamentos podem ser prescritos.

Por exemplo, um medicamento com ácido hopantênico de cálcio - Pantogam (Pantocalcina, Gopat, Cognum) é um nootrópico neuroprotetor que promove a resistência do cérebro à hipóxia, reduz a excitabilidade do sistema nervoso central (incluindo convulsões) e, ao mesmo tempo, estimula a formação de neurônios. Portanto, as principais indicações para seu uso são: epilepsia, retardo mental, esquizofrenia, hipercinesia grave, TCE. Este medicamento é administrado por via oral, a dosagem é determinada pelo médico e depende da frequência das crises afetivo-respiratórias e de sua intensidade.

O agente nootrópico e neuroprotetor Cortexin, administrado por via parenteral, aumenta a resistência do sistema nervoso central e do cérebro a situações estressantes. É utilizado na terapia complexa de epilepsia, paralisia cerebral, patologias da circulação cerebral (incluindo TCE) e funções do SNV, bem como distúrbios do desenvolvimento intelectual e psicomotor em crianças.

Para todos os tipos de crises afetivo-respiratórias, recomenda-se tomar vitaminas: C, B1, B6, B12, além de preparações de cálcio e ferro.

Previsão

As crises afetivo-respiratórias em crianças passam por volta dos seis ou sete anos de idade, então o prognóstico para essa condição é considerado positivo. O principal é não confundir essas crises com epilepsia e não "tratar" a criança com medicamentos fortes.

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