Afogamento e imersão não fatal na água

Submersão não fatal (afogamento parcial) é a asfixia na água que não resulta em morte; o afogamento parcial causa hipóxia devido à aspiração ou laringoespasmo. As sequelas da hipóxia podem incluir danos cerebrais e falência múltipla de órgãos. Os pacientes são avaliados com radiografia de tórax, oximetria ou gasometria. O tratamento é de suporte, incluindo reversão do bloqueio cardíaco, restauração da respiração e manejo da hipóxia, hipoventilação e hipotermia.

Afogamento, ou asfixia aquática fatal, é a 7ª principal causa de morte acidental nos Estados Unidos e a 2ª principal causa entre crianças de 1 a 14 anos. O afogamento ocorre com mais frequência em crianças menores de 4 anos e em crianças carentes e imigrantes. Os fatores de risco para pessoas de todas as idades incluem o uso de álcool ou drogas e condições que causam incapacitação temporária (por exemplo, convulsões, hipoglicemia, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio). O quase afogamento ocorre com mais frequência em piscinas, banheiras de hidromassagem, corpos d'água naturais e, entre bebês e crianças pequenas, em vasos sanitários, banheiras, baldes de água ou produtos de limpeza. Para cada morte por afogamento, aproximadamente 4 quase afogamentos resultam em hospitalização.

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Fisiopatologia do afogamento e submersão não fatal

A hipóxia é um fator importante no afogamento parcial, causando danos ao cérebro, coração e outros tecidos. A parada cardíaca pode ocorrer após a parada respiratória. A hipóxia cerebral pode causar edema cerebral e, frequentemente, sequelas neurológicas permanentes. A hipóxia tecidual generalizada pode causar acidose metabólica. A hipóxia inicial resulta da aspiração de água ou conteúdo gástrico e laringoespasmo reflexo agudo, ou ambos. A lesão pulmonar por aspiração ou hipóxia pode, por si só, causar hipóxia secundária subsequente. A aspiração, particularmente de material particulado ou produtos químicos, pode resultar em pneumonite por aspiração (às vezes primária ou secundária à pneumonia bacteriana) e pode prejudicar a secreção alveolar de surfactante, geralmente resultando em atelectasia pulmonar focal. A atelectasia extensa pode tornar as áreas lesadas do pulmão rígidas e mal ventiladas, causando potencialmente insuficiência respiratória com hipercapnia e acidose respiratória. A perfusão de áreas mal ventiladas do pulmão (desequilíbrio ventilação/perfusão) piora a hipóxia. A hipóxia alveolar pode causar edema pulmonar não cardiogênico.

O laringoespasmo frequentemente limita o volume de fluido aspirado; mas, em alguns casos, grandes volumes de fluido aspirados durante afogamento parcial podem alterar as concentrações de eletrólitos e o volume sanguíneo. A água do mar pode aumentar ligeiramente o Na ⁺ e o Cl+. Em contraste, grandes quantidades de água doce podem diminuir significativamente as concentrações de eletrólitos, aumentar o volume sanguíneo circulante e causar hemólise. Podem ocorrer lesões ósseas, de tecidos moles, da cabeça e das vísceras. Fraturas cervicais e outras fraturas da coluna vertebral (que podem levar ao afogamento) podem ocorrer em mergulhadores de águas rasas. A exposição à água fria causa hipotermia sistêmica, que pode ser um problema sério. No entanto, a hipotermia também pode ser protetora, estimulando o reflexo de mergulho, diminuindo a frequência cardíaca, contraindo as artérias periféricas e, assim, redistribuindo o sangue oxigenado das extremidades e intestinos para o coração e o cérebro. A hipotermia também reduz as necessidades de O2 dos tecidos _, prolongando a sobrevivência e retardando o início da lesão tecidual hipóxica. O reflexo de mergulho e os efeitos clínicos protetores da água fria são geralmente maiores em crianças pequenas.

Sintomas de afogamento e submersão não fatal

Crianças que não sabem nadar conseguem mergulhar em menos de um minuto, muito mais rápido do que adultos. Após o resgate, agitação, vômitos, chiado no peito e comprometimento da consciência são típicos. O paciente pode apresentar insuficiência respiratória com taquipneia e cianose. Às vezes, os sintomas de insuficiência respiratória se desenvolvem várias horas após a imersão.

O diagnóstico da maioria das pessoas encontradas dentro ou perto da água baseia-se em achados clínicos óbvios. O primeiro passo é reanimar a pessoa e, em seguida, realizar exames diagnósticos. Se houver suspeita de lesão na coluna cervical, ela deve ser imobilizada, incluindo vítimas inconscientes e pessoas cujo mecanismo de lesão provavelmente esteja relacionado ao mergulho. Tentativas de remover a água dos pulmões são de pouca utilidade. É necessário considerar a possibilidade de lesão craniocerebral secundária e condições que possam ter contribuído para o afogamento (por exemplo, hipoglicemia, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio).

Todos os pacientes devem ter sua oxigenação sanguínea avaliada por oximetria; se sintomas respiratórios estiverem presentes, radiografia de tórax e análise de gases sanguíneos devem ser realizadas. Como os sintomas respiratórios podem levar algum tempo para se desenvolver, os pacientes que não os apresentam são transportados para o hospital para observação por várias horas. Pacientes com sintomas ou histórico de exposição subaquática prolongada devem ter sua temperatura medida, um ECG realizado, eletrólitos plasmáticos determinados e oximetria contínua e monitoramento cardíaco iniciados. Pacientes com possível lesão da coluna cervical devem ser submetidos a exames de imagem. Pacientes com comprometimento da consciência devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada da cabeça. Se houver suspeita de quaisquer outras condições patológicas, exames apropriados devem ser realizados (por exemplo, concentração de glicose no sangue, ECG, etc.). Pacientes com infiltrados pulmonares e pneumonia bacteriana devem ser diferenciados de pneumonite aspirativa por hemocultura, cultura de escarro e coloração de Gram.

Prognóstico e tratamento de afogamento e submersão não fatal

Os fatores que aumentam a chance de uma pessoa que está se afogando sobreviver sem consequências permanentes incluem:

• curta duração de imersão;
• temperatura da água mais fria;
• idade mais jovem;
• ausência de doenças concomitantes, traumas secundários e aspiração de impurezas sólidas ou produtos químicos;
• e, mais importante, iniciar a ressuscitação o mais rápido possível.

Em água fria, a sobrevivência é possível mesmo após mais de uma hora, especialmente em crianças. Portanto, o paciente deve ser reanimado ativamente, mesmo após uma longa permanência debaixo d'água.

O tratamento visa corrigir parada cardíaca, hipóxia, hipoventilação, hipotermia e outras condições patológicas. Se o paciente não estiver respirando, a respiração deve ser restaurada imediatamente, se necessário, ainda na água. Se for necessária a imobilização da coluna vertebral, esta é realizada em posição neutra, enquanto a respiração artificial é realizada, empurrando o maxilar inferior para a frente sem inclinar a cabeça para trás ou elevar o maxilar inferior. Se necessário, inicia-se a massagem cardíaca fechada, seguida de uma transição para ressuscitação cardíaca prolongada; oxigenação é fornecida, intubando a traqueia o mais rápido possível. Pacientes com hipotermia devem ser aquecidos o mais rápido possível.

Pacientes com sinais de hipóxia ou sintomas moderados são hospitalizados. No hospital, o tratamento é continuado para atingir níveis arteriais aceitáveis de O2 e CO2. Ventilação artificial pode ser necessária. 100% de O2 é administrado; a concentração é reduzida dependendo dos resultados da gasometria. Pressão expiratória final positiva ou ventilação com pressão variável positiva podem ser necessárias para expandir e manter a permeabilidade alveolar, o que por sua vez mantém a oxigenação; suporte respiratório pode ser necessário por muitas horas ou dias. Agonistas beta-adrenérgicos inalatórios administrados por nebulizador aliviam o broncoespasmo e reduzem a sibilância. Pacientes com pneumonia bacteriana recebem antibióticos direcionados a microrganismos identificados ou suspeitos com base nos resultados do exame bacteriológico de escarro ou sangue. Glicocorticoides não são usados.

A reposição de fluidos ou eletrólitos para corrigir desequilíbrios eletrolíticos raramente é necessária. A restrição de fluidos geralmente não é indicada, mesmo na presença de edema pulmonar ou cerebral. O tratamento para hipóxia prolongada é o mesmo que após uma parada cardíaca.

Pacientes com sintomas moderados e oxigenação normal podem ser observados no pronto-socorro por várias horas. Se os sintomas desaparecerem e a oxigenação permanecer normal, eles podem receber alta com instruções para retornar caso os sintomas retornem.

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Prevenção de afogamento e submersão não fatal

O consumo de álcool ou medicamentos, principais fatores de risco, deve ser evitado antes de nadar, andar de barco ou supervisionar crianças perto da água.

Nadadores menos experientes devem sempre estar acompanhados por alguém que saiba nadar bem, ou a área de natação deve ser segura. A natação deve ser interrompida se a pessoa sentir frio, pois a hipotermia pode levar à baixa autoestima posteriormente. Ao nadar no oceano, é importante aprender a evitar ondas quebrando, nadando paralelamente à costa, e não em direção a ela.

As crianças devem usar coletes salva-vidas tanto ao nadar quanto perto da água. As crianças devem ser supervisionadas por um adulto perto da água, independentemente do local – praia, piscina ou lago. Bebês e crianças pequenas também devem ser supervisionados, de preferência à distância de um braço, perto de vasos sanitários ou recipientes (baldes, bacias) com água, que deve ser despejada imediatamente após o uso. As piscinas devem ser cercadas por uma cerca de pelo menos 1,5 m de altura.

Em barcos, é melhor que todos usem coletes salva-vidas, especialmente aqueles que não sabem nadar e crianças pequenas. Pessoas exaustas, idosos e pessoas com distúrbios convulsivos ou outras doenças que possam causar perda de consciência na água ou em um passeio de barco requerem atenção especial.

Salva-vidas treinados devem estar disponíveis em áreas públicas de natação. Programas abrangentes de prevenção pública devem ter como alvo grupos de risco, ensinar crianças a nadar o mais cedo possível e, sempre que possível, introduzir RCP básica em adolescentes e adultos.