Apresentação pélvica do feto

A apresentação pélvica do feto é a posição do feto, caracterizada pela localização da extremidade pélvica do feto em relação ao plano de entrada na pequena pélvis.

Nas apresentações pélvicas, o feto está localizado na posição longitudinal, a parte pélvica é necessária, a cabeça está na região do fundo do uterino. A frequência da apresentação pélvica é 3-3.5% do número total de nascimentos, e em caso de gravidez precoce, cada quinto nascimento ocorre em uma apresentação de gás.

A apresentação pélvica é a posição habitual do feto no final do segundo trimestre da gravidez. Mas devido ao volume relativamente grande da extremidade pélvica, em comparação com a cabeça, a maioria dos frutos no terceiro trimestre adquire uma prévia de cabeça.

Causas de apresentação pélvica em gravidez a termo podem ser: polihidramnios, multinodalidade, tumores do útero e ovários, diminuição do tom muscular do útero, anormalidades do útero, placenta prévia, pelve estreita, anormalidades do desenvolvimento fetal.

Na maioria das vezes, há apresentação de culatra - 63-75% de todos os casos de apresentação pélvica. Misturado - 20-24%, pé - 11 - 13%, A posição do feto com apresentações pélvicas é a mesma que para dores de cabeça.

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Classificação da apresentação pélvica

Apresentação de culatra (flexão):

• incompleta ou puramente glútea - as nádegas do feto estão localizadas;
• glúteo cheio ou misturado - as nádegas do feto são oferecidas junto com os pés;

Apresentação da perna (extensor:

• incompleto (é necessário um pé do feto);
• completo (as duas pernas do feto são oferecidas);
• apresentação pré-natal no joelho.

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Diagnóstico de apresentações pélvicas

O diagnóstico de apresentações pélvicas baseia-se principalmente na capacidade de distinguir palpável a cabeça do feto das nádegas.

Quando um exame obstétrico externo é necessário para usar as técnicas de Leopold:

• Na primeira recepção na região do fundo do útero, determina-se uma volta redonda cheia;
• na terceira - acima da entrada ou na entrada da pequena pelve, palpa a parte de fruta irregular de uma consistência suave que não representa uma cédula.

Durante a auscultação, o batimento cardíaco fetal é ouvido dependendo da posição à direita ou à esquerda acima do umbigo. Pode haver uma posição elevada do fundo do útero.

O diagnóstico de apresentação pélvica geralmente causa dificuldades com a tensão expressa dos músculos da parede abdominal anterior e aumento do tom do útero, com obesidade, duplo, anencefalia.

Quando o exame vaginal durante a gravidez, uma parte frontal palpável de consistência volumosa e suave é palpada através do arco anterior, que difere da cabeça mais densa e arredondada. 

Quando o exame obstétrico interno no parto (com a abertura do colo do útero), a palpação de várias partes é possível dependendo da apresentação:

• com apresentação de nádega, palpar o volume da parte macia do feto, definir os montes de glúteo, sacro, ânus, órgãos genitais.

Opcional:

• com glúteo incompleto - você pode determinar a curva inguinal;
• com glúteo cheio - um pé ou dois pés, que se encontram ao lado das nádegas;
• Os tubérculos glúteos e o ânus estão localizados no mesmo plano;
• com a perna palpável do pé, que se distingue pelos sinais: o osso do calcanhar, os dedos são pares, curtos, o polegar não é desviado e, de forma limitada, móvel, não trazido para a sola.

O ultra-som é o método mais informativo de diagnóstico. Este método permite que você determine não só a apresentação pélvica, mas também a massa do feto, a posição da cabeça (dobrada, não tratada).

O tamanho do ângulo entre a coluna cervical eo osso occipital do feto é distinguido por quatro variantes da posição da cabeça, o que é essencial para determinar as táticas de trabalho em caso de apresentação pélvica:

• a cabeça está dobrada, o ângulo é maior que 110; - a cabeça é ligeiramente inflexível "" a pose das forças armadas "
• I grau de extensão da cabeça, ângulo 100-110 °; - a cabeça é moderadamente inflexível
• II grau de extensão, ângulo 90-100 °; - extensão excessiva da cabeça, "a fruta olha para as estrelas"
• III grau de extensão da cabeça, ângulo inferior a 90 °.

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O curso e o gerenciamento da gravidez com apresentação pélvica

O curso da gravidez na apresentação pélvica não difere daquela dor de cabeça, mas muitas vezes há complicações. O mais freqüente e desfavorável nas suas conseqüências é a descarga precoce ou prematura de líquido amniótico. Na maioria dos casos, isso ocorre com uma apresentação legada.

Ao realizar trabalho de trabalho na consulta de mulheres, um diagnóstico preliminar de apresentação fetal pélvica é estabelecido no período de gestação de 30 semanas e o diagnóstico final em 37-38 semanas.

No período de gravidez 30 semanas. Realizar atividades que promovam a auto-rotação do feto na cabeça. Para isso, recomendamos:

• posição do lado oposto à posição do feto;
• posição do joelho-cotovelo durante 15 minutos 2-3 vezes ao dia.

Da semana 32 a 37, um complexo de exercícios de ginástica corretiva é prescrito de acordo com um dos métodos existentes (IF Dikan, II Gryshchenko).

Elementos básicos da ginástica corretiva:

• encostas do tronco da mulher grávida na direção da parte traseira fetal;
• flexão das extremidades inferiores nas articulações do joelho e do quadril com flexão simultânea do tronco em direção à posição do feto;
• arqueamento das costas com ênfase na barra transversal do muro sueco;
• arqueamento das costas na posição joelho-cotovelo;
• flexão das extremidades inferiores nas articulações do joelho e do quadril, deitado nas costas, puxando os joelhos para o abdômen, meio turno da pelve com os membros curvados para a posição do feto.

Contra-indicações para os exercícios de ginástica:

• ameaça de aborto;
• placenta prévia;
• baixa placenta prévia;
• pelve anatomicamente estreita de grau II-III.

Dadas as peculiaridades da gravidez quando o feto culatra, na etapa observar essas mulheres grávidas precisa consultar exaustivamente avaliar a condição do feto, da placenta complexo usando métodos modernos de diagnóstico (ultra-som, Doppler, CTG).

O giro preventivo externo do feto na cabeça não é realizado nas condições da consulta feminina devido ao alto risco de complicações:

• desprendimento placentário prematuro;
• saída de líquido amniótico;
• entrega prematura;
• ruptura uterina;
• angústia aguda do feto;
• ferimento fetal.

Em caso de preservação da apresentação pélvica do feto no período de 37-38 semanas. A gravidez é hospitalizada no hospital obstétrico de acordo com as indicações:

• a presença de uma anamnese obstétrico-ginecológica sobrecarregada;
• complicado durante esta gravidez;
• patologia extragenital:
• a possibilidade de realizar uma rotação externa do feto na cabeça.

No caso de uma gravidez a termo no hospital do terceiro nível antes do início do trabalho, é possível realizar uma volta externa do feto na cabeça com o consentimento informado da mulher grávida. Antes do turno, o ultra-som é realizado, o feto é avaliado (BPP, se necessário, Doppler), determina-se a prontidão do organismo feminino para o trabalho de parto.

Rotação externa do feto na cabeça

Indicações:

• apresentação de culatra incompleta em gravidez e feto vivo a termo.

Condições:

• massa fetal estimada <3700,0 g;
• tamanho normal da pelve;
• beirada esvaziada de uma mulher grávida;
• a possibilidade de realizar o monitoramento de ultra-som da posição e condição do feto antes e depois da volta;
• condição satisfatória do feto com BPP e ausência de anormalidades de desenvolvimento;
• atividade motora normal do feto, quantidade suficiente de líquido amniótico;
• tom normal do útero, uma bexiga fetal completa;
• prontidão da sala de operação para fornecer assistência de emergência em caso de complicações;
• A presença de um especialista qualificado experiente que possui a técnica de torneamento.

Contra-indicações:

• complicações do curso da gravidez no momento de tomar uma decisão sobre a volta externa (sangramento, angústia do feto, pré-eclâmpsia);
• história ginecológica obstétrica agravada;
• muito baixo ou baixo;
• gravidezes múltiplas;
• pelve anatomicamente estreita;
• presença de alterações cicatriciais na vagina ou no colo do útero;
• III grau de extensão da cabeça de acordo com o ultra-som;
• placenta prévia;
• patologia extragenital grave;
• uma cicatriz no útero, adesões;
• hidrocefalia e inchaço do pescoço fetal;
• anormalidades do útero;
• tumores do útero e apêndices.

Técnica de rotação externa do fruto na cabeça:

• posição da mulher do seu lado, com uma inclinação de 30-40 ° em direção à parte de trás do fruto;
• as nádegas do feto são removidas da entrada da pequena pelve pelas mãos do médico, inseridas entre o útero e as nádegas do feto;
• Deslize cuidadosamente as nádegas do feto em direção à posição fetal:
• Mude a cabeça da fruta na direção oposta à posição;
• termine a virada, movendo a cabeça do feto para a entrada da pequena pelve e as nádegas - para o fundo do útero.

Se a tentativa de primeira tentativa não teve êxito, segurar o segundo seria inadequado. Tendo em conta a elevada porcentagem de falhas da reviravolta preventiva, o risco de complicações graves, é necessário definir claramente as indicações e contra-indicações para a rotação.

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O curso e gerenciamento de entrega urgente com apresentação pélvica

As características do curso de trabalho em apresentações pélvicas são um alto risco de possíveis complicações. No primeiro período de trabalho, é possível a liberação prematura e precoce de líquido amniótico, a perda de pequenas partes do feto, cordão umbilical, fraqueza do trabalho, sofrimento fetal, endometrite no parto. No segundo período - inclinando as alças de feto, visão traseira, espasmo cervical, lesão fetal, trauma do canal de parto.

Existem três graus de inclinar as alças: I - o punho está na frente do ilhó; II - ao nível do ilhó; III - atrás da orelha do feto. Na maioria das vezes, nestes casos, o sofrimento fetal grave ocorre como conseqüência do nascimento prolongado da cabeça.

Deve ser dada especial atenção ao período de expulsão, cuja conduta imprópria pode levar a ferimentos graves ou mesmo a morte do feto.

Ao dar à luz na apresentação pélvica, distinguem-se quatro etapas:

1. nascimento do feto antes do umbigo;
2. Nascimento do feto no ângulo inferior da escápula;
3. o nascimento das canetas;
4. Nascimento da cabeça fetal.

O biomecanismo do parto com apresentações pélvicas do feto consiste nos seguintes momentos;

• o primeiro momento - a inserção e abaixamento das nádegas, enquanto os seus nódulos laterais são inseridos em uma das dimensões pélvicas oblíquas;
• o segundo momento é a virada interna das nádegas, que, da parte larga, se deslocam para a parte estreita e são colocadas no fundo do gás em linha reta, a nádega anterior se aproxima da sínfise púbica, posterior ao sacro;
• O terceiro momento - flexão lateral da coluna vertebral na seção lombossacra. Um ponto de fixação é formado entre a borda inferior da sínfise e a borda do ilíaco da nádega anterior. O primeiro é o nádega traseiro, e depois o anterior. Após o nascimento da extremidade pélvica, o tronco é endireitado, o feto nasce ao umbigo, depois ao canto inferior da escápula, voltando para trás;
• O quarto ponto é o giro interno dos ombros (a transição de uma dimensão transversal de uma dimensão oblíqua para uma linha reta), o ombro dianteiro é fixado sob a sínfise púbica pelo processo acromial;
• o quinto momento - flexão lateral da coluna vertebral na região cervicotorácica. O ponto de fixação entre a borda inferior da sínfise e o processo acromial da escápula do feto. Há um nascimento do ombro posterior e, em seguida, o anterior no tamanho direto do plano de saída da pequena pélvis;
• O sexto momento é a rotação interna da cabeça. A sutura sagital passa para um tamanho de saída direto da pequena pélvis, a fossa suboccipitária é fixada sob o púbis;
• O sétimo momento é a flexão da cabeça ao redor do ponto de fixação e seu nascimento.

Quando a apresentação das pernas, o biomecanismo do parto é o mesmo, apenas as primeiras lacunas genitais não aparecem nas nádegas e nas pernas.

A fim de prevenir complicações no hospital obstétrico em mulheres trabalhadoras com apresentação pélvica do feto, é necessário determinar o plano para o manejo do trabalho, ou seja, após o estudo individualmente decidir a questão da entrega ideal, que depende de:

• idade da mulher grávida;
• termo da gravidez;
• patologia genital e extragenital concomitante;
• complicações obstétricas;
• prontidão do organismo da mãe para o parto;
• dimensões pélvicas;
• condição do feto, sua massa e sexo;
• variedades de apresentação pélvica;
• grau de extensão da cabeça fetal.

Para situações obstétricas favoráveis, nas quais o trabalho pode ser conduzido através de canais naturais de nascimento, incluem:

• condição satisfatória da gravidez e do feto;
• relação completa da pelve com a mãe e o feto;
• disponibilidade biológica suficiente do organismo da mãe para o parto;
• a presença de uma apresentação puramente glútea ou mista;
• A cabeça torcida do feto.

Com o manejo conservador do trabalho, é necessário:

• avaliar o testemunho, certifique-se de que existem todas as condições necessárias para a entrega segura através do canal natural do parto, e não há indicações para a cesariana;
• siga o progresso do primeiro período de trabalho, mantendo o partograma, registrando CTG por 15 minutos a cada 2 horas;
• no caso de ruptura das membranas, um exame obstétrico interno deve ser realizado de forma urgente para excluir o prolapso do cordão umbilical;
• o segundo período de trabalho deve ser conduzido com uma veia mobilizada para administração intravenosa de 5 DB oxitocina em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio (até 20 gotas por 1 min) na presença de um anestesista e neonatologista;
• realizando uma episiotomia de acordo com as indicações (se a entrepernas não se esticar bem); anestesia subpudal (C).

A seção de cesariana planejada é realizada de acordo com as seguintes indicações:

• Peso fetal esperado do corpo 3700 g e mais;
• apresentação de perna do feto;
• Cabeça extensora III grau de acordo com o ultra-som;
• tumor do pescoço fetal e hidrocefalia.

A técnica de cesariana e os métodos de anestesia para apresentação pélvica do feto não diferem daqueles com apresentações de cabeça. O feto é extraído para uma curva inguinal (apresentação puramente glútea) ou para a perna que fica na frente. A cabeça é removida usando manipulações que relembram as técnicas de Moriso-Levre-Lachapelle.