Diagnóstico da apresentação pélvica

O diagnóstico da apresentação pélvica às vezes é difícil. A posição alta do fundo uterino, atingindo o nível do apêndice xifoide, é um dos sinais de apresentação pélvica. Uma cabeça redonda, densa e em forma de balão é identificada no fundo do útero. Na parte inferior do útero, acima da entrada da pelve, é palpada uma parte grande, macia e irregular, em alguns pontos mais densa, ligeiramente móvel, sem balão, passando diretamente para o plano dorsal. Os batimentos cardíacos fetais geralmente são audíveis mais claramente acima do umbigo, de acordo com a posição.

A determinação da posição e do tipo de apresentação pélvica é feita da mesma forma que a apresentação cefálica, ou seja, ao longo do dorso do feto.

Para fins diagnósticos, recomenda-se a utilização de fono e eletrocardiografia fetal, além de ultrassonografia. Em casos incertos, na presença de complicações gestacionais (polidrâmnio, obesidade, tensão muscular abdominal, toxicose, etc.), especialmente ao optar por parto cesáreo, no final da gestação, para esclarecer a apresentação e a posição do feto, recomenda-se a realização de radiografia abdominal e a determinação do peso fetal.

O diagnóstico da apresentação pélvica do feto durante o trabalho de parto é estabelecido pelo exame vaginal, especialmente com dilatação suficiente do colo do útero (pelo menos 4-5 cm) e ausência da bexiga fetal. A natureza da apresentação pélvica (nádega, pé) é determinada pela localização das tuberosidades isquiáticas e do cóccix, e a posição e o tipo do feto são especificados.

O exame vaginal deve ser realizado com muito cuidado, pois um exame superficial pode lesionar os genitais e o ânus do feto. A apresentação pélvica às vezes pode ser confundida com a apresentação facial. O sinal diferencial é a localização (palpação) do trocanter maior na região anterior da nádega, que é o primeiro a descer para a pequena pelve. O exame não deve ser realizado durante o ato de empurrar.

Também é muito importante distinguir a perna apresentada do braço do feto. Nesse caso, você precisa se concentrar no polegar, que está afastado na mão, e na presença ou ausência do tubérculo calcâneo. O joelho difere do cotovelo por seu formato mais arredondado.

Considerando que o peso do feto em apresentação pélvica é de grande importância na decisão sobre o manejo do trabalho de parto, o peso estimado do feto deve ser determinado para todas as mulheres em trabalho de parto com gestação a termo, de acordo com AV Rudakov ou por métodos de hardware (ecografia, ressonância magnética, pelvimetria com tomografia computadorizada, etc.).

O manejo de bebês pélvicos mudou nos últimos anos. Antes de 1970, a maioria dos bebês pélvicos nascia por via vaginal. Depois de 1970, a maioria dos bebês pélvicos nascia por via abdominal.

Em comparação com a apresentação pélvica, os partos pélvicos são complicados por trauma fetal 13 vezes, prolapso do cordão umbilical 5 a 20 vezes e hipóxia intrauterina 3 a 8 vezes mais frequentemente. A incidência de prematuridade é de 16 a 33%. Na apresentação pélvica mista, a mortalidade perinatal é maior do que na apresentação pura devido ao aumento da incidência de prolapso do cordão umbilical. Além disso, na apresentação mista, bebês de baixo peso nascem 2 vezes mais frequentemente do que na apresentação pélvica pura. Deve-se considerar que, para um médico sem experiência suficiente, o parto operatório é mais justificado, uma vez que o parto não qualificado na apresentação pélvica pode levar a um aumento da incidência de trauma fetal, em relação ao qual é necessário fortalecer o treinamento prático de jovens obstetras e ginecologistas. A mortalidade perinatal em partos vaginais na apresentação pélvica é 5 vezes maior do que na apresentação cefálica.

Uma análise de dados da literatura dos últimos 30 anos mostra que existem basicamente 4 causas principais de perda perinatal de crianças:

• prematuridade com baixo peso ao nascer em 25% dos casos de apresentação pélvica (peso fetal menor que 2500 g);
• deformidades congênitas - até 6% dos recém-nascidos apresentam deformidades fetais;
• prolapso das alças do cordão umbilical - até 10% em apresentações nos pés e até 5% em apresentações pélvicas puras durante o parto;
• Trauma de parto - paralisia do plexo braquial, fraturas de clavículas e ossos longos, lesões de tecidos moles, hemorragias intraventriculares associadas a dificuldades na extração fetal pela extremidade pélvica. O parto vaginal com a cabeça estendida no útero também está associado a morbidade e mortalidade perinatais significativas. Até recentemente, os obstetras tentavam reduzir a mortalidade perinatal aprimorando a técnica de parto em apresentação pélvica, a técnica de extração fetal pela extremidade pélvica, realizando a versão externa profilática da cabeça tanto em condições de tocólise com agonistas alfa-adrenérgicos quanto sem eles na gestação a termo, o uso de pelvimetria radiográfica e a avaliação dos fatores de risco no final da gestação.

O parto abdominal resolveu o problema da compressão e prolapso do cordão umbilical e do traumatismo do parto, mas não eliminou a mortalidade perinatal associada a malformações congênitas graves ou prematuridade grave. Portanto, os obstetras modernos chegaram à conclusão geral de que a seleção criteriosa de gestantes com apresentação pélvica para parto vaginal, bem como para cesárea, representa risco mínimo tanto para a mãe quanto para o feto e o recém-nascido.

Na literatura nacional, foram estudadas as características da formação da prontidão para o parto em gestantes com apresentação pélvica do feto, dependendo dos resultados da ginástica corretiva, e foi proposto um método abrangente de correção pré-natal de posições incorretas e apresentações pélvicas do feto. Foi desenvolvida uma versão de um conjunto de exercícios terapêuticos.

Técnica de versão cefálica profilática externa do feto. Condições para a realização da operação:

• prazo não inferior a 35-36 semanas;
• mobilidade fetal suficiente;
• ausência de tensão no útero e na parede abdominal;
• diagnóstico preciso da posição do feto.

É importante lembrar que a frequência da apresentação pélvica é proporcional à idade gestacional. Até 30 semanas de gestação, chega a 35%, enquanto no final da gestação é de apenas 3%. O maior número de rotações é realizado na 34ª semana de gestação. Se a idade gestacional for superior a 34 semanas, é necessário realizar uma ultrassonografia para determinar malformações congênitas do feto, como anencefalia, hidrocefalia e hipotrofia fetal. A versão externa do feto deve ser realizada por um obstetra experiente uma ou mais vezes entre 32 e 36 semanas de gestação.

Com base nos dados ultrassonográficos, é necessário determinar a natureza da apresentação pélvica e a localização da placenta. Após a 33ª semana, a posição do feto permanece estável em 95% dos casos. A frequência de rotação frontal fetal bem-sucedida sem tocólise antes de 34 semanas de gestação é de 75%, após 34 semanas - apenas 45%. A frequência geral de rotação bem-sucedida é de cerca de 60%. Portanto, nas condições modernas, cerca de 75% das gestantes com apresentação pélvica nascem por cesariana.

Vários obstetras modernos utilizam a versão obstétrica externa do feto sobre a cabeça com tocólise, especialmente a partir de 37 semanas. Antes da versão, administra-se infusão intravenosa gota a gota de agonistas beta-adrenérgicos (por exemplo, terbutalina na dose de 5 mcg/min ou ritodrina na dose de 0,2 mg/min). O relaxamento uterino é considerado adequado se for garantida a palpação desimpedida de partes do feto através da parede uterina. Os fatores prognósticos mais desfavoráveis são a descida das nádegas para a cavidade pélvica e a rotação posterior do dorso fetal.

Preferimos o seguinte método de rotação fetal para reduzir a incidência de apresentação pélvica: após a 30ª semana de gestação, duas vezes ao dia com o estômago vazio (manhã e noite), a gestante é colocada em decúbito dorsal com a pelve elevada. Para isso, um protetor de até 30 cm de altura é colocado sob o sacro e uma Trendelenburg moderada é criada com uma leve abdução dos quadris. Nessa posição, a gestante fica em estado de relaxamento máximo, respirando profunda e uniformemente por 10 a 15 minutos; a gestante faz esse exercício por 2 a 3 semanas em casa (até 35 semanas de gestação). A alta eficiência do método (90%) foi estabelecida. A simplicidade e a ausência de complicações que podem ser observadas com a versão externa profilática (com ou sem tocólise) nos permitem recomendá-la como a mais eficaz, simples e acessível em casa.

Uma das complicações frequentes durante a gravidez com apresentação pélvica do feto é a rotura prematura das membranas causada pela ausência da cintura pélvica. Portanto, gestantes com apresentação pélvica do feto, com evolução normal da gestação e sem doenças extragenitais, devem ser hospitalizadas no departamento de patologia de 7 a 10 dias antes do parto. Gestantes com histórico obstétrico complicado, com estenose pélvica grau I-II, feto grande, com patologias extragenitais e outras, e primíparas com mais de 30 anos devem ser hospitalizadas de 2 a 3 semanas antes do parto.

A hospitalização pré-natal permite a adoção de uma série de medidas diagnósticas, preventivas e terapêuticas em caso de apresentação pélvica do feto. Além disso, na ausência de prontidão biológica para o parto em gestação a termo, realiza-se o preparo adequado da gestante e elabora-se um plano para o manejo mais racional do parto.

Vários autores sugerem que ao decidir sobre o método de parto, natural ou abdominal, deve-se guiar por uma avaliação de pontuação do índice prognóstico.

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