Antibióticos para estreptodermia em crianças: quando são necessários?

A estreptodermia em crianças corresponde clinicamente ao impetigo, uma infecção bacteriana superficial da pele mais comum em crianças em idade pré-escolar. Os patógenos mais comuns são o Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus. A forma não bolhosa é frequentemente causada por ambos os microrganismos, enquanto a forma bolhosa está mais frequentemente associada ao Staphylococcus aureus. A identificação correta do quadro clínico determina a escolha entre terapia tópica e antibióticos orais. [1]

As diretrizes atuais para crianças e adolescentes oferecem uma estratégia passo a passo. Para lesões localizadas não bolhosas em crianças clinicamente estáveis, a primeira opção é o creme de peróxido de hidrogênio a 1% por 5 dias. Se os antissépticos forem contraindicados, ineficazes ou se as lesões estiverem localizadas ao redor dos olhos, utiliza-se um curto ciclo de antibióticos tópicos. Para lesões disseminadas, lesões bolhosas ou sintomas sistêmicos, prescreve-se um curto ciclo de antibióticos orais. [2]

A combinação de antibióticos tópicos e orais para o mesmo episódio não é recomendada, pois não melhora a eficácia e aumenta o risco de seleção de cepas resistentes. Se não houver melhora após a conclusão do tratamento, uma reavaliação é realizada, uma amostra é coletada para teste microbiológico, se necessário, e o regime é ajustado, se possível, para um medicamento mais específico. Essa abordagem reduz o risco de uso desnecessário de antibióticos. [3]

Cursos curtos de 5 dias são considerados suficientes para a maioria das crianças e podem ser estendidos para 7 dias com base na avaliação clínica da gravidade e do número de lesões. Essa duração é consistente com os princípios do uso prudente de antibióticos e é apoiada por diretrizes clínicas e publicações de revisão. [4]

Como escolher uma estratégia de tratamento para uma criança

A estratégia de tratamento inicial baseia-se no tipo de doença, na prevalência das lesões e no estado geral da criança. Para casos localizados não bolhosos em crianças sem sinais de reação sistêmica, é aceitável iniciar com um antisséptico à base de peróxido de hidrogênio a 1% por 5 dias, o que permite uma redução no uso de antibióticos. Se o paciente for intolerante ao antisséptico, se a lesão estiver localizada ao redor dos olhos ou se não houver resposta, prescreve-se um curto ciclo de antibióticos tópicos. [5]

Para a forma disseminada não bolhosa e considerando a facilidade de aplicação em grandes áreas, utiliza-se um curto ciclo de antibiótico tópico ou oral. A escolha é discutida com os pais, levando em consideração a praticidade da aplicação, o sabor das suspensões, o risco de efeitos colaterais e o uso prévio de antibióticos tópicos, visto que a resistência a eles se desenvolve mais rapidamente com ciclos repetidos. [6]

Formas bolhosas, sintomas sistêmicos, imunodeficiência ou alto risco de complicações exigem um antibiótico oral com atividade contra Staphylococcus aureus. Se uma etiologia estreptocócica for confirmada, a redução para medicamentos mais específicos é permitida. A decisão sobre a seleção da classe é baseada em dados de resistência locais. [7]

Revisões sistemáticas mostram que, para lesões limitadas em crianças, os antibióticos tópicos proporcionam cura clínica com mais frequência do que o placebo e são comparáveis ou superiores à terapia sistêmica em termos de eficácia e tolerabilidade. Isso justifica a preferência pela terapia tópica para lesões localizadas e pela terapia oral para lesões extensas e a variante bolhosa. [8]

Tabela 1. Escolha rápida de táticas para impetigo em uma criança

Situação clínica	Primeira linha	Alternativa	Comentários
Na forma localizada não bolhosa, a criança encontra-se clinicamente estável.	Creme com peróxido de hidrogênio a 1%, 2 a 3 vezes ao dia, durante 5 dias.	Antibiótico tópico se houver intolerância ao antisséptico, ao redor dos olhos ou se este for ineficaz.	Ajuda a reduzir o consumo geral de antibióticos.
Uma forma comum não bolhosa sem reação sistêmica.	Tratamento curto com antibiótico tópico ou oral, de 5 dias.	Prorrogação de até 7 dias com base na avaliação clínica.	Considere a facilidade de aplicação em grandes áreas.
Forma bolhosa e/ou sintomas sistêmicos, alto risco de complicações.	Antibiótico oral com atividade contra Staphylococcus aureus, 5 dias.	Prorrogação de até 7 dias com base na avaliação clínica.	Não é necessário o uso concomitante de terapia tópica e oral.

Tratamento local em crianças: antissépticos e antibióticos

O creme de peróxido de hidrogênio a 1% é o tratamento inicial recomendado para lesões localizadas em crianças sem fatores de risco. O creme é aplicado 2 a 3 vezes ao dia durante 5 dias. Essa abordagem reduz a necessidade de antibióticos e diminui a pressão de resistência. Se ocorrer irritação da pele, o creme for ineficaz ou as lesões estiverem localizadas ao redor dos olhos, um antibiótico tópico é utilizado. [9]

Os principais antibióticos tópicos para crianças incluem o ácido fusídico a 2% e a mupirocina a 2%. Ambos os agentes são normalmente aplicados três vezes ao dia durante cinco dias e demonstraram eficácia em comparação com o placebo. Se houver resistência ao ácido fusídico ou suspeita de resistência, a mupirocina é preferível. Cursos repetidos e prolongados aumentam o risco de resistência e devem ser evitados sempre que possível. [10]

Ozenoxazina 1% é um antibiótico tópico moderno aprovado para o tratamento do impetigo em pacientes com 2 meses de idade ou mais. A aplicação consiste em uma camada fina duas vezes ao dia durante 5 dias; para crianças menores de 12 anos, a área da superfície tratada é limitada. O medicamento demonstrou eficácia e boa tolerabilidade em ensaios clínicos em crianças e adultos. A disponibilidade varia de acordo com o país. [11]

A retapamulina 1% é aprovada para crianças a partir dos 9 meses de idade e deve ser aplicada duas vezes ao dia durante 5 dias. Em estudos, demonstrou ser tão eficaz quanto o ácido fusídico e superior ao placebo. A escolha entre os tratamentos tópicos baseia-se na disponibilidade do medicamento, no custo, na resistência local e na conveniência para a família. [12]

Tabela 2. Medicamentos locais para crianças: esquemas e características

Preparação	Modo e duração da aplicação	Restrições de idade	Notas
Creme de peróxido de hidrogênio a 1%	2 a 3 vezes ao dia, durante 5 dias.	Desde a infância, de acordo com a avaliação clínica.	Primeira linha de tratamento para lesões localizadas
Ácido fusídico 2%	3 vezes ao dia, 5 dias	De acordo com as instruções de um produto específico.	Considere a estabilidade local.
Mupirocina 2%	3 vezes ao dia, 5 dias	As licenças para menores de idade variam conforme o produto.	Preferencial quando há suspeita de resistência ao ácido fusídico.
Ozenoxazina 1%	2 vezes ao dia, 5 dias	A partir de 2 meses	Limitar a área de tratamento para crianças pequenas.
Retapamulina 1%	2 vezes ao dia, 5 dias	A partir dos 9 meses	Eficaz para lesões localizadas

Antibióticos orais em crianças: quando e quais doses

Para erupções cutâneas generalizadas, lesões bolhosas, sintomas sistêmicos ou alto risco de complicações, um curto ciclo de tratamento oral é indicado. A flucloxacilina é usada como tratamento de primeira linha para crianças em muitos protocolos, enquanto a claritromicina ou, em certas situações, a eritromicina são usadas em casos de verdadeira alergia à penicilina. A duração do tratamento é tipicamente de 5 dias, com possível extensão para 7 dias com base na avaliação clínica. [13]

Para a seleção empírica, é importante cobrir o Staphylococcus aureus em formas bolhosas e em lesões extensas. Se uma etiologia estreptocócica for confirmada, a redução para um medicamento mais específico é apropriada. Se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, o regime é selecionado com base nas recomendações locais e após consulta com um microbiologista. [14]

A seguir, apresentamos as diretrizes de dosagem específicas para cada faixa etária para flucloxacilina e claritromicina, adaptadas para uso pediátrico. A dosagem real deve ser baseada no peso corporal e na forma farmacêutica, bem como nas instruções do medicamento específico. Se você tiver dificuldade para engolir cápsulas, é importante verificar a disponibilidade da forma líquida na sua farmácia local. [15]

O uso concomitante de antibióticos tópicos e orais para o mesmo fim deve ser evitado, pois isso não aumenta as chances de cura, mas aumenta o risco de resistência. Se o regime inicial for ineficaz, é necessária uma reavaliação do diagnóstico, um exame de esfregaço da lesão e o ajuste da terapia com base nos resultados. [16]

Tabela 3. Antibióticos orais em crianças: diretrizes de dosagem e tratamento específicos para cada faixa etária.

Idade	Flucloxacilina, 4 vezes ao dia	Claritromicina para alergia verdadeira à penicilina	Duração do curso
1 mês - 1 ano	62,5-125 mg 4 vezes ao dia	Dosagens por faixa etária e peso	5 dias, prorrogáveis para 7 dias mediante avaliação clínica.
2 a 9 anos	125-250 mg 4 vezes ao dia	Dosagens por faixa etária e peso	5 dias
10-17 anos de idade	250-500 mg 4 vezes ao dia	250 mg duas vezes ao dia; em casos graves, 500 mg duas vezes ao dia.	5 dias
Gravidez na adolescência	Eritromicina por idade e peso corporal	A eritromicina é preferida.	5 dias

Segurança, controle e quando os testes são necessários.

Os testes de esfregaço de rotina não são necessários em crianças com um quadro clínico típico. Os testes microbiológicos são prescritos se não houver melhora após a conclusão de um ciclo de tratamento, se as recidivas forem frequentes, se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou em pacientes imunocomprometidos. Os resultados são usados para reduzir o regime terapêutico, o que diminui o risco de efeitos colaterais e resistência. [17]

Os tratamentos são curtos. Para a maioria das crianças, 5 dias são suficientes, mas em casos graves, o tratamento pode ser prolongado para 7 dias a critério do médico. Este regime está de acordo com os princípios do uso racional de antibióticos e é apoiado por diretrizes especializadas para o tratamento de infecções de pele e tecidos moles. [18]

As reações adversas dependem da classe do medicamento e incluem irritação cutânea com tratamento tópico e sintomas gastrointestinais com terapia oral. Para alergias verdadeiras à penicilina, os macrolídeos são usados de acordo com as faixas de dose apropriadas para a idade, levando em consideração as potenciais interações. A técnica correta de aplicação para agentes tópicos e a adesão à frequência de dosagem recomendada para medicamentos orais são importantes. [19]

É importante lembrar que a resistência aos antibióticos tópicos se desenvolve mais rapidamente com o uso repetido e prolongado. Portanto, para lesões localizadas, é melhor começar com um antisséptico e só passar para antibióticos tópicos quando indicado. Isso reduz o risco de recidiva, aumenta as chances de recuperação no primeiro ciclo e mantém a eficácia dos medicamentos. [20]

Tabela 4. Quando realizar um exame de esfregaço e revisar as táticas

Situação	Próximos passos
Nenhuma melhora após 5 a 7 dias de tratamento.	Revisão do diagnóstico, esfregaço da lesão, mudança de esquema
Recaídas frequentes	Se necessário, será realizada uma coleta de amostra da lesão e, em seguida, será feita a higienização da área afetada de acordo com o protocolo local.
Suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina	Consulta com um microbiologista, seleção de medicamentos alternativos
A presença de imunodeficiência	Reduzir o limiar para exames microbiológicos e encaminhamento a um especialista.

Retornar ao grupo de crianças e prevenir a propagação.

Os antibióticos reduzem o contágio e aceleram a recuperação. As crianças geralmente podem retornar à comunidade 12 horas após o início do tratamento com antibióticos, desde que as lesões estejam cobertas com curativos, ou 48 horas depois, dependendo das normas do sistema de saúde local. Os intervalos específicos variam entre países e organizações, portanto, consulte as diretrizes vigentes em sua jurisdição. [21]

Em casa, durante os primeiros dias de tratamento, recomenda-se trocar diariamente as toalhas, fronhas e roupas da criança, lavá-las em altas temperaturas e evitar compartilhar itens de higiene pessoal. A criança deve ser orientada de que coçar e cutucar as crostas prolonga a doença e aumenta o risco de infectar outras pessoas. É importante que os pais garantam a aplicação correta dos medicamentos e cubram as lesões com curativos. [22]

Se surgirem sinais de agravamento da infecção — aumento da dor e do inchaço ao redor das lesões, febre ou desenvolvimento de eritema doloroso — é necessária uma avaliação presencial para detectar uma infecção cutânea mais profunda. Em bebês com a forma bolhosa, o encaminhamento precoce a um especialista é indicado. Em surtos em grupos, cursos curtos de antibióticos podem ajudar a reduzir a transmissão mais rapidamente, mas as decisões organizacionais são tomadas de acordo com os regulamentos locais. [23]

O uso prudente e cuidadoso de antibióticos é fundamental para manter a resistência baixa. Cursos curtos, evitar combinações desnecessárias, trocar para um medicamento específico após receber o resultado do exame de escarro e começar com um antisséptico para infecções localizadas são práticas que mantêm a eficácia do tratamento por anos. [24]

Tabela 5. Quando uma criança pode retornar ao grupo

Fonte	Condições de admissão
Recomendações específicas para grupos de risco e instituições de ensino.	12 horas após o início do tratamento com antibióticos, desde que as lesões estejam cobertas com um curativo ou no intervalo local estabelecido.
Serviços nacionais de saúde de vários países	48 horas após o início do tratamento ou após a secagem das crostas, de acordo com a regulamentação vigente.

Diagramas Práticos: Tudo em uma Página para Pais

Para lesões localizadas não bolhosas em uma criança clinicamente estável, o tratamento começa com creme de peróxido de hidrogênio a 1%, 2 a 3 vezes ao dia, durante 5 dias. Se houver intolerância, se as lesões estiverem localizadas ao redor dos olhos ou se não houver resposta, um antibiótico tópico é usado por 5 dias. Para lesões extensas, lesões bolhosas e/ou sintomas sistêmicos, um antibiótico oral é prescrito por 5 dias, com possível extensão para 7 dias a critério do médico. [25]

Antibióticos tópicos para crianças: ácido fusídico a 2% e mupirocina a 2% são aplicados 3 vezes ao dia durante 5 dias. Ozenoxazina a 1% é aplicada 2 vezes ao dia durante 5 dias em crianças com 2 meses ou mais, e retapamulina a 1% é aplicada 2 vezes ao dia durante 5 dias em crianças com 9 meses ou mais. A escolha é baseada na disponibilidade, custo, idade e dados de resistência local. [26]

Antibióticos orais para crianças: flucloxacilina de acordo com as faixas de dose apropriadas para a idade por 5 dias. Em casos de alergia verdadeira à penicilina, a claritromicina é usada com base na idade e no peso corporal, e a eritromicina é preferida em adolescentes grávidas. Se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, o regime é selecionado individualmente de acordo com os protocolos locais após consulta com um microbiologista. [27]

Se não houver melhora em 5 a 7 dias, é necessária uma reavaliação do diagnóstico, um esfregaço da lesão e uma mudança no regime de tratamento. Em casos de recidivas frequentes, considera-se o estado de portador e inicia-se o tratamento de acordo com os protocolos locais. Em caso de surtos em grupos de crianças, devem ser seguidas as regras do sistema de saúde específico. [28]

Tabela 6. Lista de verificação familiar para 7 dias

Dia do tratamento	O que fazer em casa
Dia 1	Inicie o tratamento prescrito, cubra as lesões com um curativo e explique à criança a proibição de coçar.
Dia 2	Trocar a roupa de cama e as toalhas, assegurar que a frequência de aplicação e/ou recepção seja observada.
Dia 3	Avalie a redução da secreção e da formação de crostas, continue a higienização das mãos e não compartilhe itens de higiene pessoal.
Dia 4	Verifique a tolerância; caso ocorra irritação na pele, converse com seu médico sobre a substituição do medicamento.
Dia 5	Conclua o tratamento, avalie os resultados; se houver lesões residuais, discuta a possibilidade de estender o tratamento para 7 dias.
Dia 6-7	Caso não haja melhora, entre em contato com seu médico e solicite um exame de Papanicolau para análise microbiológica.

Tabela 7. Sinais de alerta e ações sensatas

Sinal	O que fazer
Aumento rápido da dor, inchaço e vermelhidão ao redor das lesões.	Procure um médico imediatamente para descartar uma infecção profunda.
Febre, letargia, recusa em beber.	Avaliação presencial, possível mudança de tática.
Disseminação dos focos em grandes áreas durante a terapia.	Revisão do diagnóstico, exame citológico, transição para um regime oral.
Forma bolhosa em um bebê	Encaminhamento precoce a um especialista

Breve conclusão

Em crianças com impetigo localizado não bolhoso, é razoável iniciar o tratamento com creme de peróxido de hidrogênio a 1% por 5 dias. Se um antisséptico for contraindicado, ineficaz ou afetar a área ao redor dos olhos, um antibiótico tópico deve ser usado por 5 dias. Para lesões disseminadas, formas bolhosas ou sintomas sistêmicos, um antibiótico oral é prescrito por 5 dias, podendo ser estendido para 7 dias com base na avaliação clínica. A combinação de antibióticos tópicos e orais para o mesmo fim não é recomendada; se não houver melhora após o tratamento, uma nova avaliação e exame de esfregaço são necessários. O retorno ao trabalho geralmente é possível de 12 a 48 horas após o início dos antibióticos, se as lesões estiverem cicatrizadas, de acordo com as diretrizes locais. [29]