Anestésicos por inalação

Anestesia geral é definida como uma depressão reversível induzida por medicamentos do sistema nervoso central, resultando na ausência de resposta do corpo a estímulos externos.

A história do uso de anestésicos inalatórios como anestésicos gerais começou com a demonstração pública da primeira anestesia com éter em 1846. Na década de 1940, o óxido de nitrogênio (Wells, 1844) e o clorofórmio (Simpson, 1847) entraram em uso. Esses anestésicos inalatórios foram utilizados até meados da década de 1950.

Em 1951, foi sintetizado o halotano, que passou a ser utilizado na prática anestésica em diversos países, incluindo a Rússia. Na mesma época, foi obtido o metoxiflurano, mas devido à sua alta solubilidade no sangue e nos tecidos, indução lenta, eliminação prolongada e nefrotoxicidade, o fármaco tem importância histórica até hoje. A hepatotoxicidade do halotano impulsionou a busca por novos anestésicos halogenados, o que, na década de 1970, levou à criação de três fármacos: enflurano, isoflurano e sevoflurano. Este último, apesar do alto custo, foi amplamente utilizado devido à sua baixa solubilidade nos tecidos e odor agradável, boa tolerabilidade e rápida indução. E, finalmente, o último fármaco desse grupo, o desflurano, foi introduzido na prática clínica em 1993. O desflurano apresenta solubilidade tecidual ainda menor que o sevoflurano e, portanto, proporciona excelente controle sobre a manutenção da anestesia. Quando comparado com outros anestésicos deste grupo, o desflurano apresenta a saída mais rápida da anestesia.

Muito recentemente, já no final do século XX, um novo anestésico gasoso, o xenônio, entrou na prática anestesiológica. Este gás inerte é um componente natural da fração pesada do ar (para cada 1000 m³ de ar, há 86 cm³ de xenônio). Até recentemente, o uso do xenônio na medicina estava limitado ao campo da fisiologia clínica. Os isótopos radioativos 127Xe e 111Xe eram usados para diagnosticar doenças do sistema respiratório, do sistema circulatório e do fluxo sanguíneo de órgãos. As propriedades narcóticas do xenônio foram previstas (1941) e confirmadas (1946) por NV Lazarev. O primeiro uso do xenônio em uma clínica data de 1951 (S. Cullen e E. Gross). Na Rússia, o uso do xenônio e seu estudo posterior como anestésico estão associados aos nomes de LA Buachidze, VP Smolnikov (1962) e, posteriormente, NE Burova. A monografia de NE Burova (em conjunto com VN Potapov e GA Makeev) “Xenon em Anestesiologia” (estudo clínico e experimental), publicada em 2000, é a primeira na prática anestesiológica mundial.

Atualmente, os anestésicos inalatórios são utilizados principalmente durante o período de manutenção da anestesia. Para fins de indução anestésica, os anestésicos inalatórios são utilizados apenas em crianças. Hoje, o anestesiologista dispõe de dois anestésicos inalatórios gasosos em seu arsenal: óxido de nitrogênio e xenônio, e cinco substâncias líquidas: halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano e desflurano. Ciclopropano, tricloroetileno, metoxiflurano e éter não são utilizados na prática clínica na maioria dos países. O éter dietílico ainda é utilizado em alguns pequenos hospitais da Federação Russa. A participação de vários métodos de anestesia geral na anestesiologia moderna chega a 75% do total de anestesias, sendo os 25% restantes compostos por vários tipos de anestesia local. Os métodos inalatórios de anestesia geral predominam. Os métodos intravenosos de anestesia geral representam cerca de 20 a 25%.

Os anestésicos inalatórios na anestesiologia moderna são usados não apenas como fármacos para mononarcose, mas também como componentes da anestesia geral balanceada. A ideia em si – usar pequenas doses de fármacos que se potencializassem mutuamente e proporcionassem um efeito clínico ideal – foi bastante revolucionária na era da mononarcose. De fato, foi nessa época que o princípio da anestesia moderna multicomponente foi implementado. A anestesia balanceada resolveu o principal problema da época – a overdose de uma substância narcótica devido à falta de evaporadores precisos.

O óxido de dinitrogênio foi usado como anestésico principal, barbitúricos e escopolamina proporcionaram sedação, beladona e opiáceos inibiram a atividade reflexa e opioides causaram analgesia.

Hoje, para anestesia balanceada, juntamente com o óxido nitroso, utiliza-se xenônio ou outros anestésicos inalatórios modernos; os benzodiazepínicos foram substituídos por barbitúricos e escopolamina; analgésicos antigos deram lugar aos modernos (fentanil, sufentanil, remifentanil); e surgiram novos relaxantes musculares com efeito mínimo sobre os órgãos vitais. A inibição neurovegetativa passou a ser realizada por neurolépticos e clonidina.

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Anestésicos inalatórios: lugar na terapia

A era da mononarcose com o uso de um ou outro anestésico inalatório está se tornando coisa do passado. Embora essa técnica ainda seja usada na prática pediátrica e em cirurgias de pequena escala em adultos, a anestesia geral multicomponente domina a prática anestésica desde a década de 1960. O papel dos anestésicos inalatórios limita-se a atingir e manter o primeiro componente – desligar a consciência e manter o estado narcótico durante a cirurgia. A profundidade da anestesia deve corresponder a 1,3 CAM do fármaco selecionado, levando em consideração todos os adjuvantes adicionais que afetam a CAM. O anestesiologista deve ter em mente que o componente inalatório tem um efeito dose-dependente sobre outros componentes da anestesia geral, como analgesia, relaxamento muscular, inibição neurovegetativa, etc.

Introdução à Anestesia

A questão da indução anestésica hoje, pode-se dizer, foi resolvida em favor de anestésicos intravenosos com subsequente transição para um componente inalatório para fins de manutenção da anestesia. A base para tal decisão é, obviamente, o conforto do paciente e a rapidez da indução. No entanto, deve-se ter em mente que, na fase de transição da indução anestésica para o período de manutenção, existem várias armadilhas associadas à inadequação da anestesia e, como resultado, à reação do corpo ao tubo endotraqueal ou à incisão na pele. Isso é frequentemente observado quando o anestesiologista utiliza barbitúricos ou hipnóticos de ação ultracurta, desprovidos de propriedades analgésicas, para indução anestésica e não tem tempo para saturar o corpo com um anestésico inalatório ou um analgésico forte (fentanil). A reação hiperdinâmica da circulação sanguínea que acompanha essa condição pode ser extremamente perigosa em pacientes idosos. A administração preliminar de relaxantes musculares torna invisível a resposta violenta do paciente. No entanto, os monitores mostram uma "tempestade vegetativa" no sistema cardiovascular. É durante esse período que os pacientes frequentemente acordam com todas as consequências negativas dessa condição, especialmente se a cirurgia já tiver começado.

Existem várias opções para impedir a ativação da consciência e a obtenção tranquila do período de manutenção. Trata-se da saturação oportuna do corpo com anestésicos inalatórios, permitindo atingir CAM ou melhor EDC5 ao final da ação do agente intravenoso introdutório. Outra opção pode ser uma combinação de anestésicos inalatórios (óxido de nitrogênio + isoflurano, sevoflurano ou xenônio).

Um bom efeito é observado com a combinação de benzodiazepínicos com cetamina e óxido de nitrogênio com cetamina. A confiança do anestesiologista é garantida pela administração adicional de fentanil e relaxantes musculares. Métodos combinados são amplamente utilizados, quando agentes inalatórios são combinados com administração intravenosa. Por fim, o uso de anestésicos inalatórios potentes, como sevoflurano e desflurano, que apresentam baixa solubilidade no sangue, permite atingir rapidamente as concentrações narcóticas, mesmo antes que o anestésico de indução cesse sua ação.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

Apesar de já terem se passado cerca de 150 anos desde a primeira anestesia com éter, os mecanismos da ação narcótica dos anestésicos inalatórios não estão completamente esclarecidos. As teorias existentes (coagulação, lipoide, tensão superficial, adsorção), propostas no final do século XIX e início do século XX, não conseguiram revelar o complexo mecanismo da anestesia geral. Da mesma forma, a teoria dos microcristais de água do duas vezes ganhador do Prêmio Nobel, L. Pauling, não respondeu a todas as perguntas. Segundo este último, o desenvolvimento do estado narcótico é explicado pela propriedade dos anestésicos gerais de formar cristais peculiares na fase aquosa dos tecidos, que criam um obstáculo ao movimento de cátions através da membrana celular e, assim, bloqueiam o processo de despolarização e a formação do potencial de ação. Nos anos subsequentes, surgiram estudos que mostraram que nem todos os anestésicos têm a propriedade de formar cristais, e aqueles que têm, formam cristais em concentrações superiores às clínicas. Em 1906, o fisiologista inglês C. Sherrington sugeriu que os anestésicos gerais exercem sua ação específica principalmente por meio das sinapses, exercendo um efeito inibitório sobre a transmissão da excitação sináptica. No entanto, o mecanismo de supressão da excitabilidade neuronal e inibição da transmissão da excitação sináptica sob a influência de anestésicos ainda não foi totalmente elucidado. Segundo alguns cientistas, as moléculas anestésicas formam uma espécie de manto na membrana do neurônio, que impede a passagem de íons através dela e, assim, impede o processo de despolarização da membrana. Segundo outros pesquisadores, os anestésicos alteram as funções dos "canais" de cátions das membranas celulares. É óbvio que diferentes anestésicos têm efeitos diferentes nas principais ligações funcionais das sinapses. Alguns deles inibem a transmissão da excitação principalmente ao nível dos terminais das fibras nervosas, enquanto outros reduzem a sensibilidade dos receptores de membrana ao mediador ou inibem sua formação. O efeito predominante dos anestésicos gerais na zona de contatos interneuronais pode ser confirmado pelo sistema antinociceptivo do corpo, que no sentido moderno é um conjunto de mecanismos que regulam a sensibilidade à dor e têm um efeito inibitório sobre os impulsos nociceptivos em geral.

O conceito de alterações na labilidade fisiológica dos neurônios, e especialmente das sinapses, sob a influência de substâncias narcóticas, permitiu-nos chegar mais perto da compreensão de que, em qualquer momento da anestesia geral, o grau de inibição da função de várias partes do cérebro não é o mesmo. Essa compreensão foi confirmada pelo fato de que, juntamente com o córtex cerebral, a função da formação reticular era mais suscetível ao efeito inibitório de substâncias narcóticas, o que foi o pré-requisito para o desenvolvimento da "teoria reticular da anestesia". Essa teoria foi confirmada por dados de que a destruição de certas áreas da formação reticular causava um estado próximo ao sono induzido por drogas ou à anestesia. Hoje, formou-se a ideia de que o efeito dos anestésicos gerais é o resultado da inibição de processos reflexos no nível da substância reticular do cérebro. Nesse caso, sua influência ativadora ascendente é eliminada, o que leva à desaferentação das partes superiores do sistema nervoso central. Apesar da popularidade da "teoria reticular da anestesia", ela não pode ser reconhecida como universal.

É preciso reconhecer que muito já foi feito nessa área. No entanto, ainda existem questões sem respostas confiáveis.

Concentração alveolar mínima

O termo "concentração alveolar mínima" (CAM) foi introduzido em 1965 por Eger et al. como um padrão para a potência (força, potência) dos anestésicos. Esta é a CAM dos anestésicos inalatórios que impede a atividade motora em 50% dos indivíduos que recebem um estímulo doloroso. A CAM para cada anestésico não é um valor estático e pode variar dependendo da idade do paciente, temperatura ambiente, interação com outros medicamentos, presença de álcool, etc.

Por exemplo, a introdução de analgésicos e sedativos narcóticos reduz a CAM. Conceitualmente, pode-se traçar um paralelo entre a CAM e a dose efetiva média (DE50), assim como a DE95 (ausência de movimento em resposta a um estímulo doloroso em 95% dos pacientes) equivale a 1,3 CAM.

Concentração alveolar mínima de anestésicos inalatórios

• Óxido de dinitrogênio - 105
• Xenon - 71
• Hapotano - 0,75
• Enflurano - 1,7
• Isoflurano - 1,2
• Sevoflurano - 2
• Desflurano - 6

Para atingir MAC = 1, são necessárias condições hiperbáricas.

A adição de 70% de óxido de dinitrogênio, ou óxido nitroso (N2O), ao enflurano reduz a CAM deste último de 1,7 para 0,6, do halotano de 0,77 para 0,29, do isoflurano de 1,15 para 0,50, do sevoflurano de 1,71 para 0,66 e do desflurano de 6,0 para 2,83. Além das causas listadas acima, a CAM é reduzida por acidose metabólica, hipóxia, hipotensão, agonistas alfa-2, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolaridade, gravidez, álcool, cetamina, opioides, relaxantes musculares, barbitúricos, benzodiazepínicos, anemia, etc.

Os seguintes fatores não afetam a CAM: duração da anestesia, hipo e hipercarbia dentro da faixa de PaCO2 = 21-95 mm Hg, alcalose metabólica, hiperóxia, hipertensão arterial, hipercalemia, hiperosmolaridade, propranolol, isoproterenol, naloxona, aminofilina, etc.

Efeito no sistema nervoso central

Os anestésicos inalatórios causam alterações muito significativas ao nível do sistema nervoso central: perda de consciência, distúrbios eletrofisiológicos, alterações na hemodinâmica cerebral (fluxo sanguíneo cerebral, consumo de oxigênio pelo cérebro, pressão do líquido cefalorraquidiano, etc.).

Ao inalar anestésicos inalatórios, a relação entre o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigênio cerebral é interrompida com o aumento das doses. É importante lembrar que esse efeito é observado quando a autorregulação vascular cerebral está intacta, em um contexto de pressão arterial intracraniana (PA) normal (50-150 mm Hg). O aumento da vasodilatação cerebral, com consequente aumento do fluxo sanguíneo cerebral, leva à diminuição do consumo de oxigênio cerebral. Esse efeito diminui ou desaparece com a diminuição da PA.

Cada anestésico inalatório potente reduz o metabolismo do tecido cerebral, causa vasodilatação dos vasos cerebrais e aumenta a pressão do líquido cefalorraquidiano e o volume sanguíneo cerebral. O óxido de nitrogênio aumenta moderadamente o fluxo sanguíneo cerebral geral e regional, não havendo aumento significativo da pressão intracraniana. O xenônio também não aumenta a pressão intracraniana, mas, comparado ao óxido de nitrogênio a 70%, quase dobra a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral. A restauração dos parâmetros anteriores ocorre imediatamente após a interrupção do fornecimento de gás.

No estado de vigília, o fluxo sanguíneo cerebral está claramente correlacionado com o consumo de oxigênio do cérebro. Se o consumo diminui, o fluxo sanguíneo cerebral também diminui. O isoflurano consegue manter essa correlação melhor do que outros anestésicos. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral causado pelos anestésicos tende a se normalizar gradualmente ao nível inicial. Em particular, após a anestesia de indução com halotano, o fluxo sanguíneo cerebral se normaliza em até 2 horas.

Os anestésicos inalatórios têm um efeito significativo sobre o volume do líquido cefalorraquidiano, influenciando tanto sua produção quanto sua reabsorção. Assim, enquanto o enflurano aumenta a produção de líquido cefalorraquidiano, o isoflurano praticamente não tem efeito sobre a produção ou a reabsorção. O halotano diminui a taxa de produção de líquido cefalorraquidiano, mas aumenta a resistência à reabsorção. Na presença de hipocapnia moderada, o isoflurano tem menor probabilidade de causar um aumento perigoso da pressão espinhal em comparação com o halotano e o enflurano.

Os anestésicos inalatórios têm um efeito significativo no eletroencefalograma (EEG). Com o aumento da concentração do anestésico, a frequência das ondas bioelétricas diminui e sua voltagem aumenta. Em concentrações muito altas de anestésicos, zonas de silêncio elétrico podem ser observadas. O xenônio, como outros anestésicos, em uma concentração de 70-75%, causa depressão da atividade alfa e beta, reduzindo a frequência das oscilações do EEG para 8-10 Hz. A inalação de xenônio a 33% por 5 minutos para diagnosticar o estado do fluxo sanguíneo cerebral causa uma série de distúrbios neurológicos: euforia, tontura, retenção da respiração, náusea, dormência, dormência e peso na cabeça. A diminuição da amplitude das ondas alfa e beta observada neste momento é transitória e o EEG é restaurado após a interrupção do fornecimento de xenônio. De acordo com NE Burov et al. (2000), não foram observados efeitos negativos do xenônio nas estruturas cerebrais ou no metabolismo. Ao contrário de outros anestésicos inalatórios, o enflurano pode causar atividade de ondas agudas repetidas e de alta amplitude. Essa atividade pode ser neutralizada pela redução da dose de enflurano ou pelo aumento da PaCOa.

Efeito no sistema cardiovascular

Todos os anestésicos inalatórios potentes deprimem o sistema cardiovascular, mas seus efeitos hemodinâmicos variam. A manifestação clínica da depressão cardiovascular é a hipotensão. Em particular, com o halotano, esse efeito se deve principalmente à diminuição da contratilidade miocárdica e da frequência de suas contrações, com uma diminuição mínima da resistência vascular total. O enflurano causa depressão da contratilidade miocárdica e reduz a resistência periférica total. Ao contrário do halotano e do enflurano, o efeito do isoflurano e do desflurano se deve principalmente à diminuição da resistência vascular e é dose-dependente. Com o aumento da concentração dos anestésicos para 2 CAM, a PA pode diminuir em 50%.

Um efeito cronotrópico negativo é característico do halotano, enquanto o enflurano causa mais frequentemente taquicardia.

Dados de estudos experimentais de Skovster et al., 1977, mostraram que o isoflurano suprime as funções vagais e simpáticas, mas, devido ao fato de as estruturas vagais serem suprimidas em maior extensão, observa-se um aumento da frequência cardíaca. Deve-se notar que o efeito cronotrópico positivo é mais frequentemente observado em indivíduos jovens, e sua gravidade diminui em pacientes com mais de 40 anos.

O débito cardíaco é reduzido principalmente por uma diminuição no volume sistólico com halotano e enflurano e, em menor extensão, com isoflurano.

O halotano tem o menor efeito sobre o ritmo cardíaco. O desflurano causa a taquicardia mais pronunciada. Como a pressão arterial e o débito cardíaco diminuem ou permanecem estáveis, o trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio pelo miocárdio diminuem em 10 a 15%.

O óxido de dinitrogênio tem efeitos variáveis na hemodinâmica. Em pacientes com doença cardíaca, o óxido de dinitrogênio, especialmente em combinação com analgésicos opioides, causa hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Isso não ocorre em indivíduos jovens com sistema cardiovascular funcionando normalmente, onde a ativação do sistema simpatoadrenal neutraliza o efeito depressor do óxido de dinitrogênio no miocárdio.

O efeito do óxido de dinitrogênio na circulação pulmonar também é variável. Em pacientes com pressão arterial pulmonar elevada, a adição de óxido de dinitrogênio pode aumentá-la ainda mais. É interessante notar que a diminuição da resistência vascular pulmonar com isoflurano é menor do que a diminuição da resistência vascular sistêmica. O sevoflurano afeta a hemodinâmica em menor grau do que o isoflurano e o desflurano. De acordo com a literatura, o xenônio tem um efeito benéfico no sistema cardiovascular. Observa-se uma tendência à bradicardia e algum aumento da pressão arterial.

Os anestésicos têm efeito direto na circulação hepática e na resistência vascular hepática. Em particular, enquanto o isoflurano causa vasodilatação dos vasos hepáticos, o halotano não. Ambos reduzem o fluxo sanguíneo hepático total, mas a demanda de oxigênio é menor com a anestesia com isoflurano.

A adição de óxido de dinitrogênio ao halotano reduz ainda mais o fluxo sanguíneo esplâncnico, e o isoflurano pode prevenir a vasoconstrição renal e esplâncnica associada à estimulação nervosa somática ou visceral.

Efeito no ritmo cardíaco

Arritmias cardíacas podem ser observadas em mais de 60% dos pacientes sob anestesia inalatória e cirurgia. Enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano, óxido de nitrogênio e xenônio são menos propensos a causar distúrbios do ritmo do que o halotano. Arritmias associadas à hiperadrenalina são mais pronunciadas em adultos sob anestesia com halotano do que em crianças. A hipercarbia contribui para arritmias.

O ritmo nodal atrioventricular é frequentemente observado durante a inalação de quase todos os anestésicos, talvez com exceção do xenônio. Isso é especialmente pronunciado durante a anestesia com enflurano e óxido de nitrogênio.

A autorregulação coronária proporciona um equilíbrio entre o fluxo sanguíneo coronário e a demanda miocárdica de oxigênio. Em pacientes com doença cardíaca isquêmica (DIC), o fluxo sanguíneo coronário não diminui sob anestesia com isoflurano, apesar da redução da pressão arterial sistêmica. Se a hipotensão for causada por isoflurano, na presença de estenose arterial coronária experimental em cães, ocorre isquemia miocárdica grave. Se a hipotensão puder ser prevenida, o isoflurano não causa síndrome do roubo.

Ao mesmo tempo, o óxido de dinitrogênio adicionado a um anestésico inalatório forte pode interromper a distribuição do fluxo sanguíneo coronário.

O fluxo sanguíneo renal não se altera sob anestesia geral inalatória. Isso é facilitado pela autorregulação, que reduz a resistência periférica total dos vasos renais se a pressão arterial sistêmica diminuir. A taxa de filtração glomerular diminui devido à diminuição da pressão arterial e, como resultado, a produção de urina diminui. Quando a pressão arterial é restaurada, tudo retorna ao nível original.

Efeito no sistema respiratório

Todos os anestésicos inalatórios têm um efeito depressor sobre a respiração. À medida que a dose aumenta, a respiração torna-se superficial e frequente, o volume inalado diminui e a tensão de dióxido de carbono no sangue aumenta. No entanto, nem todos os anestésicos aumentam a frequência respiratória. Assim, o isoflurano pode aumentar a frequência respiratória apenas na presença de óxido de nitrogênio. O xenônio também desacelera a respiração. Ao atingir a concentração de 70-80%, a respiração diminui para 12-14 por minuto. Deve-se ter em mente que o xenônio é o gás mais pesado de todos os anestésicos inalatórios e tem um coeficiente de densidade de 5,86 g/l. Nesse sentido, a adição de analgésicos narcóticos durante a anestesia com xenônio, quando o paciente respira independentemente, não é indicada. De acordo com Tusiewicz et al., 1977, a eficiência da respiração é de 40% fornecida pelos músculos intercostais e 60% pelo diafragma. Os anestésicos inalatórios têm um efeito depressor dose-dependente sobre os músculos mencionados, que aumenta significativamente quando combinados com analgésicos narcóticos ou fármacos com efeito relaxante muscular central. Com a anestesia inalatória, especialmente quando a concentração do anestésico é suficientemente alta, pode ocorrer apneia. Além disso, a diferença entre a CAM e a dose que causa apneia varia entre os anestésicos. A menor é a do enflurano. Os anestésicos inalatórios têm um efeito unidirecional sobre o tônus das vias aéreas - eles reduzem a resistência das vias aéreas devido à broncodilatação. Esse efeito é expresso em maior extensão no halotano do que no isoflurano, enflurano e sevoflurano. Portanto, pode-se concluir que todos os anestésicos inalatórios são eficazes em pacientes com asma brônquica. No entanto, seu efeito não se deve ao bloqueio da liberação de histamina, mas à prevenção do efeito broncoconstritor desta última. Também deve ser lembrado que os anestésicos inalatórios inibem a atividade mucociliar até certo ponto, o que, juntamente com fatores negativos como a presença de um tubo endotraqueal e a inalação de gases secos, cria condições para o desenvolvimento de complicações broncopulmonares pós-operatórias.

Efeito na função hepática

Devido ao metabolismo relativamente alto (15-20%) do halotano no fígado, sempre existiu a opinião sobre a possibilidade de um efeito hepatotóxico deste último. E embora casos isolados de lesão hepática tenham sido descritos na literatura, esse perigo existia. Portanto, a síntese de anestésicos inalatórios subsequentes teve como objetivo principal reduzir o metabolismo hepático de novos anestésicos inalatórios contendo halogênio e reduzir ao mínimo os efeitos hepatotóxicos e nefrotóxicos. E se a porcentagem de metabolização do metoxiflurano for de 40-50% e do halotano de 15-20%, então para o sevoflurano é de 3%, enflurano - 2%, isoflurano - 0,2% e desflurano - 0,02%. Os dados apresentados indicam que o desflurano não tem efeito hepatotóxico; para o isoflurano, é apenas teoricamente possível; e para o enflurano e sevoflurano, é extremamente baixo. De um milhão de anestesias com sevoflurano realizadas no Japão, apenas dois casos de lesão hepática foram relatados.

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Efeito no sangue

Os anestésicos inalatórios afetam a hematopoiese, os elementos celulares e a coagulação. Em particular, os efeitos teratogênicos e mielossupressores do óxido de dinitrogênio são bem conhecidos. A exposição prolongada ao óxido de dinitrogênio causa anemia devido à inibição da enzima metionina sintetase, envolvida no metabolismo da vitamina B12. Alterações megaloblásticas na medula óssea foram detectadas mesmo após 105 minutos de inalação de concentrações clínicas de óxido de dinitrogênio em pacientes gravemente enfermos.

Há indícios de que os anestésicos inalatórios afetam as plaquetas e, portanto, promovem sangramento, seja por afetar o músculo liso vascular ou a função plaquetária. Há evidências de que o halotano reduz sua capacidade de agregação. Um aumento moderado no sangramento foi observado com a anestesia com halotano. Esse fenômeno não ocorreu com a inalação de isoflurano e enflurano.

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Efeito no sistema neuromuscular

Há muito se sabe que os anestésicos inalatórios potencializam a ação dos relaxantes musculares, embora o mecanismo desse efeito não seja claro. Em particular, verificou-se que o isoflurano potencializa o bloqueio da succinilcolina em maior extensão do que o halotano. Ao mesmo tempo, observou-se que os anestésicos inalatórios causam um grau maior de potencialização dos relaxantes musculares não despolarizantes. Observa-se uma certa diferença entre os efeitos dos anestésicos inalatórios. Por exemplo, o isoflurano e o enflurano potencializam o bloqueio neuromuscular com maior duração do que o halotano e o sevoflurano.

Impacto no sistema endócrino

Durante a anestesia, os níveis de glicose aumentam devido à diminuição da secreção de insulina ou devido à diminuição da capacidade dos tecidos periféricos de utilizar glicose.

De todos os anestésicos inalatórios, o sevoflurano mantém a concentração de glicose no nível inicial e, portanto, o sevoflurano é recomendado para uso em pacientes com diabetes.

A suposição de que anestésicos inalatórios e opioides causam secreção de hormônio antidiurético não foi confirmada por métodos de pesquisa mais precisos. Constatou-se que uma liberação significativa de hormônio antidiurético faz parte da resposta ao estresse à estimulação cirúrgica. Os anestésicos inalatórios também têm pouco efeito sobre os níveis de renina e serotonina. Ao mesmo tempo, constatou-se que o halotano reduz significativamente os níveis de testosterona no sangue.

Observou-se que os anestésicos inalatórios durante a indução têm um efeito maior na liberação de hormônios (adrenocorticotrópicos, cortisol, catecolaminas) do que os medicamentos para anestesia intravenosa.

O halotano aumenta os níveis de catecolaminas em maior extensão do que o enflurano. Como o halotano aumenta a sensibilidade do coração à adrenalina e promove arritmias, o uso de enflurano, isoflurano e sevoflurano é mais indicado para a remoção de feocromocitoma.

Efeito no útero e no feto

Anestésicos inalatórios causam relaxamento do miométrio e, portanto, aumentam a perda sanguínea perinatal. Em comparação com a anestesia com óxido de nitrogênio combinado com opioides, a perda sanguínea após anestesia com halotano, enflurano e isoflurano é significativamente maior. No entanto, o uso de pequenas doses de halotano a 0,5%, enflurano a 1% e isoflurano a 0,75% como adjuvante à anestesia com óxido de nitrogênio e oxigênio, por um lado, previne o despertar na mesa cirúrgica, mas, por outro, não afeta significativamente a perda sanguínea.

Os anestésicos inalatórios atravessam a placenta e afetam o feto. Em particular, 1 CAM de halotano causa hipotensão fetal mesmo com hipotensão e taquicardia maternas mínimas. No entanto, essa hipotensão fetal é acompanhada por uma diminuição da resistência periférica e, como resultado, o fluxo sanguíneo periférico permanece em um nível adequado. No entanto, o isoflurano é mais seguro para o feto.

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Farmacocinética

A administração direta de um anestésico gasoso ou vaporoso aos pulmões do paciente promove a rápida difusão do fármaco dos alvéolos pulmonares para o sangue arterial e sua posterior distribuição pelos órgãos vitais, criando uma determinada concentração do fármaco neles. A gravidade do efeito depende, em última análise, da obtenção de uma concentração terapêutica do anestésico inalatório no cérebro. Como este é um órgão excepcionalmente bem perfundido, a pressão parcial do agente inalatório no sangue e no cérebro se equaliza rapidamente. A troca do anestésico inalatório através da membrana alveolar é muito eficaz, de modo que a pressão parcial do agente inalatório no sangue que circula pela circulação pulmonar é muito próxima daquela encontrada no gás alveolar. Assim, a pressão parcial do anestésico inalatório nos tecidos cerebrais difere pouco da pressão parcial alveolar do mesmo agente. A razão pela qual o paciente não adormece imediatamente após o início da inalação e não acorda imediatamente após o seu término é principalmente a solubilidade do anestésico inalatório no sangue. A penetração do fármaco no local de sua ação pode ser representada nas seguintes etapas:

• evaporação e entrada nas vias aéreas;
• atravessando a membrana alveolar e entrando no sangue;
• transição do sangue através da membrana do tecido para as células do cérebro e outros órgãos e tecidos.

A taxa de entrada de um anestésico inalatório dos alvéolos para o sangue depende não apenas da solubilidade do anestésico no sangue, mas também do fluxo sanguíneo alveolar e da diferença nas pressões parciais do gás alveolar e do sangue venoso. Antes de atingir a concentração narcótica, o agente inalatório segue o seguinte caminho: gás alveolar -> sangue -> cérebro -> músculos -> gordura, ou seja, de órgãos e tecidos bem vascularizados para tecidos pouco vascularizados.

Quanto maior a relação sangue/gás, maior a solubilidade do anestésico inalatório (Tabela 2.2). Em particular, é óbvio que, se o halotano tiver uma relação sangue/gás de 2,54 e o desflurano tiver uma relação de 0,42, a taxa de início da indução anestésica para o desflurano é 6 vezes maior do que para o halotano. Se compararmos este último com o metoxiflurano, que tem uma relação sangue/gás de 12, fica claro por que o metoxiflurano não é adequado para a indução anestésica.

A quantidade de anestésico metabolizada pelo fígado é significativamente menor do que a exalada pelos pulmões. A porcentagem de metoxiflurano metabolizado é de 40-50%, halotano - 15-20%, sevoflurano - 3%, enflurano - 2%, isoflurano - 0,2% e desflurano - 0,02%. A difusão do anestésico pela pele é mínima.

Quando o fornecimento de anestésico é interrompido, sua eliminação inicia-se de acordo com o princípio oposto à indução. Quanto menor o coeficiente de solubilidade do anestésico no sangue e nos tecidos, mais rápido é o despertar. A rápida eliminação do anestésico é facilitada por um alto fluxo de oxigênio e, consequentemente, por uma alta ventilação alveolar. A eliminação de óxido de nitrogênio e xenônio ocorre tão rapidamente que pode ocorrer hipóxia por difusão. Esta última pode ser prevenida pela inalação de oxigênio a 100% por 8 a 10 minutos, sob controle da porcentagem de anestésico no ar insuflado. Obviamente, a velocidade do despertar depende da duração do uso do anestésico.

Período de retirada

A recuperação da anestesia na anestesiologia moderna é bastante previsível se o anestesiologista tiver conhecimento suficiente da farmacologia clínica dos fármacos utilizados. A taxa de recuperação depende de vários fatores: a dose do fármaco, sua farmacocinética, idade do paciente, duração da anestesia, perda sanguínea, quantidade de soluções oncóticas e osmóticas transfundidas, temperatura do paciente e do ambiente, etc. Em particular, a diferença na taxa de recuperação ao usar desflurano e sevoflurano é 2 vezes mais rápida do que ao usar isoflurano e halotano. Estes últimos fármacos também apresentam uma vantagem sobre o éter e o metoxiflurano. No entanto, os anestésicos inalatórios mais controláveis atuam por mais tempo do que alguns anestésicos intravenosos, como o propofol, e os pacientes acordam dentro de 10 a 20 minutos após a interrupção do anestésico inalatório. É claro que todos os fármacos administrados durante a anestesia devem ser levados em consideração.

Manutenção da anestesia

A anestesia pode ser mantida usando apenas um anestésico inalatório. No entanto, muitos anestesiologistas ainda preferem adicionar adjuvantes ao agente inalatório, em particular analgésicos, relaxantes musculares, agentes hipotensores, cardiotônicos, etc. Tendo em seu arsenal anestésicos inalatórios com propriedades diferentes, o anestesiologista pode escolher um agente com as propriedades desejadas e usar não apenas suas propriedades narcóticas, mas também, por exemplo, o efeito hipotensor ou broncodilatador do anestésico. Em neurocirurgia, por exemplo, dá-se preferência ao isoflurano, que mantém a dependência do calibre dos vasos cerebrais da tensão de dióxido de carbono, reduz o consumo de oxigênio pelo cérebro e tem um efeito benéfico na dinâmica do líquido cefalorraquidiano, reduzindo sua pressão. Deve-se ter em mente que, durante o período de manutenção da anestesia, os anestésicos inalatórios são capazes de prolongar o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes. Em particular, com a anestesia com enflurano, a potencialização do efeito relaxante muscular do vecurônio é muito mais forte do que com isoflurano e halotano. Portanto, as doses de relaxantes musculares devem ser reduzidas antecipadamente se forem utilizados anestésicos inalatórios potentes.

Contraindicações

Uma contraindicação comum para todos os anestésicos inalatórios é a ausência de meios técnicos específicos para a dosagem precisa do anestésico correspondente (dosímetros, evaporadores). Uma contraindicação relativa para muitos anestésicos é a hipovolemia grave, a possibilidade de hipertermia maligna e hipertensão intracraniana. Caso contrário, as contraindicações dependem das propriedades dos anestésicos inalatórios e gasosos.

O óxido de dinitrogênio e o xenônio apresentam alta capacidade de difusão. O risco de preenchimento de cavidades fechadas com gases limita seu uso em pacientes com pneumotórax fechado, embolia gasosa, obstrução intestinal aguda, durante cirurgias neurocirúrgicas (pneumoencéfalo), cirurgia plástica do tímpano, etc. A difusão desses anestésicos no balonete do tubo endotraqueal aumenta a pressão no mesmo e pode causar isquemia da mucosa traqueal. Não é recomendado o uso de óxido de dinitrogênio no período pós-perfusão e durante cirurgias em pacientes com cardiopatias com comprometimento hemodinâmico devido ao efeito cardiodepressor nessa categoria de pacientes.

O óxido de dinitrogênio também não é indicado para pacientes com hipertensão pulmonar, pois aumenta a resistência vascular pulmonar. O óxido de dinitrogênio não deve ser usado em gestantes para evitar efeitos teratogênicos.

Uma contraindicação para o uso do xenônio é a necessidade de utilização de misturas hiperóxicas (cirurgia cardíaca e pulmonar).

Para todos os outros anestésicos (exceto isoflurano), condições associadas ao aumento da pressão intracraniana são contraindicações. Hipovolemia grave é uma contraindicação ao uso de isoflurano, sevoflurano, desflurano e enflurano devido ao seu efeito vasodilatador. Halotano, sevoflurano, desflurano e enflurano são contraindicados se houver risco de desenvolver hipertermia maligna.

O halotano causa depressão miocárdica, o que limita seu uso em pacientes com doença cardíaca grave. O halotano não deve ser usado em pacientes com disfunção hepática inexplicada.

Doença renal e epilepsia são contraindicações adicionais para enflurano.

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Tolerabilidade e efeitos colaterais

O óxido de dinitrogênio, ao oxidar irreversivelmente o átomo de cobalto da vitamina B12, inibe a atividade de enzimas dependentes de B12, como a metionina sintetase, necessária para a formação de mielina, e a timidina sintetase, necessária para a síntese de DNA. Além disso, a exposição prolongada ao óxido de dinitrogênio causa depressão da medula óssea (anemia megaloblástica) e até mesmo déficit neurológico (neuropatia periférica e mielose funicular).

Como o halotano é oxidado no fígado em seus principais metabólitos, ácido trifluoroacético e brometo, disfunções hepáticas pós-operatórias são possíveis. Embora a hepatite por halotano seja rara (1 caso a cada 35.000 anestesias com halotano), o anestesiologista deve estar ciente disso.

Foi estabelecido que os mecanismos imunológicos desempenham um papel importante no efeito hepatotóxico do halotano (eosinofilia, erupção cutânea). Sob a influência do ácido trifluoroacético, as proteínas microssomais hepáticas desempenham o papel de um antígeno desencadeador que inicia uma reação autoimune.

Os efeitos colaterais do isoflurano incluem estimulação beta-adrenérgica moderada, aumento do fluxo sanguíneo nos músculos esqueléticos, diminuição da resistência vascular periférica total (RVPT) e da pressão arterial (DE Morgan e MS Mikhail, 1998). O isoflurano também tem um efeito depressor na respiração, em extensão um pouco maior do que outros anestésicos inalatórios. O isoflurano reduz o fluxo sanguíneo hepático e a diurese.

O sevoflurano é degradado pela cal sodada, que é usada para preencher o absorvedor do aparelho anestésico-respiratório. A concentração do produto final "A" aumenta se o sevoflurano entrar em contato com a cal sodada seca em um circuito fechado com baixo fluxo de gás. O risco de desenvolver necrose tubular renal aumenta significativamente.

O efeito tóxico de um determinado anestésico inalatório depende da porcentagem de metabolismo do medicamento: quanto maior, pior e mais tóxico o medicamento é.

Os efeitos colaterais do enflurano incluem inibição da contratilidade miocárdica, diminuição da pressão arterial e do consumo de oxigênio, aumento da frequência cardíaca (FC) e da resistência vascular periférica total (RVPT). Além disso, o enflurano sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, o que deve ser levado em consideração, e a epinefrina na dose de 4,5 mcg/kg não deve ser utilizada. Outros efeitos colaterais incluem depressão respiratória ao administrar 1 CAM do medicamento - a pCO2 durante a respiração espontânea aumenta para 60 mmHg. A hiperventilação não deve ser utilizada para eliminar a hipertensão intracraniana causada pelo enflurano, especialmente se uma alta concentração do medicamento for administrada, pois pode ocorrer uma convulsão epileptiforme.

Os efeitos colaterais da anestesia com xenônio são observados em pessoas dependentes de álcool. No período inicial da anestesia, elas apresentam atividade psicomotora acentuada, que é nivelada pela administração de sedativos. Além disso, o desenvolvimento da síndrome de hipóxia por difusão é possível devido à rápida eliminação do xenônio e ao seu preenchimento do espaço alveolar. Para prevenir esse fenômeno, é necessário ventilar os pulmões do paciente com oxigênio por 4 a 5 minutos após desligar o xenônio.

Em doses clínicas, o halotano pode causar depressão miocárdica, especialmente em pacientes com doença cardiovascular.

Interação

Durante o período de manutenção da anestesia, os anestésicos inalatórios são capazes de prolongar a ação dos relaxantes musculares não despolarizantes, reduzindo significativamente seu consumo.

Devido às suas fracas propriedades anestésicas, o óxido de dinitrogênio é geralmente usado em combinação com outros anestésicos inalatórios. Essa combinação permite reduzir a concentração do segundo anestésico na mistura respiratória. Combinações de óxido de dinitrogênio com halotano, isoflurano, éter e ciclopropano são amplamente conhecidas e populares. Para aumentar o efeito analgésico, o óxido de dinitrogênio é combinado com fentanil e outros anestésicos. Um anestesiologista deve estar ciente de outro fenômeno, quando o uso de uma alta concentração de um gás (por exemplo, óxido de dinitrogênio) facilita um aumento na concentração alveolar de outro anestésico (por exemplo, halotano). Esse fenômeno é chamado de efeito secundário do gás. Nesse caso, a ventilação (especialmente o fluxo de gás na traqueia) e a concentração do anestésico no nível alveolar aumentam.

Como muitos anestesiologistas usam métodos combinados de anestesia inalatória, quando medicamentos vaporosos são combinados com óxido de nitrogênio, é importante conhecer os efeitos hemodinâmicos dessas combinações.

Em particular, quando o óxido de dinitrogênio é adicionado ao halotano, o débito cardíaco diminui e, em resposta, o sistema simpatoadrenal é ativado, levando a um aumento da resistência vascular e da pressão arterial. Quando o óxido de dinitrogênio é adicionado ao enflurano, ocorre uma redução pequena ou insignificante da pressão arterial e do débito cardíaco. O óxido de dinitrogênio em combinação com isoflurano ou desflurano, no nível da CAM dos anestésicos, leva a um ligeiro aumento da pressão arterial, associado principalmente a um aumento da resistência vascular periférica total.

O óxido de dinitrogênio em combinação com isoflurano aumenta significativamente o fluxo sanguíneo coronário, em um contexto de redução significativa no consumo de oxigênio. Isso indica uma violação do mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo coronário. Um quadro semelhante é observado quando o óxido de dinitrogênio é adicionado ao enflurano.

O halotano, quando combinado com betabloqueadores e antagonistas do cálcio, aumenta a depressão miocárdica. É necessária cautela ao combinar inibidores da monoamina oxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos com halotano, devido ao desenvolvimento de pressão arterial instável e arritmias. A combinação de halotano com aminofilina é perigosa devido ao desenvolvimento de arritmias ventriculares graves.

O isoflurano combina bem com óxido nitroso e analgésicos (fentanil, remifentanil). O sevoflurano combina bem com analgésicos. Não sensibiliza o miocárdio ao efeito arritmogênico das catecolaminas. Ao interagir com a cal sodada (um absorvedor de CO2), o sevoflurano se decompõe, formando um metabólito nefrotóxico (um composto de α-olefina). Este composto se acumula em altas temperaturas dos gases respiratórios (anestesia de baixo fluxo) e, portanto, não é recomendado o uso de um fluxo de gás fresco inferior a 2 litros por minuto.

Ao contrário de alguns outros medicamentos, o desflurano não causa sensibilização miocárdica ao efeito arritmogênico das catecolaminas (a epinefrina pode ser usada até 4,5 mcg/kg).

O xenônio também interage bem com analgésicos, relaxantes musculares, neurolépticos, sedativos e anestésicos inalatórios. Os agentes acima potencializam a ação destes últimos.