Anestésicos por inalação

A anestesia geral é definida como a depressão do SNC reversível induzida por fármacos, levando a uma falta de resposta do corpo aos estímulos externos.

A história do uso de anestésicos inalatórios como meio de anestesia geral começou com uma demonstração pública em 1846 da primeira anestesia etérea. Na década de 1940, o óxido de dinitróxido (Wells, 1844) e o clorofórmio (Simpson, 1847) foram introduzidos na prática. Estes anestésicos inalatórios foram utilizados até meados dos anos 50 do século XX.

Em 1951, o halotano foi sintetizado, que começou a ser utilizado na prática anestésica de muitos países, inclusive. E no doméstico. Aproximadamente nos mesmos anos, obteve-se metoxiflurano, mas devido à alta solubilidade no sangue e nos tecidos, indução lenta, eliminação prolongada e nefrotoxicidade, o fármaco tem agora um significado histórico. A hepatotoxicidade do halotano levou à busca de novos anestésicos contendo halogênio, que nos anos 70 levaram à criação de três medicamentos: enflurano, isoflurano e sevoflurano. O último, apesar do seu alto custo, foi espalhado por baixa solubilidade em tecidos e odor agradável, boa tolerabilidade e indução rápida. Finalmente, a última droga deste grupo, o desflurano, foi introduzida na prática clínica em 1993. O desflurano tem uma solubilidade ainda menor nos tecidos do que o sevoflurano e, portanto, proporciona um excelente controle sobre a manutenção da anestesia. Quando comparado com outros anestésicos neste grupo, o desflurano tem o caminho mais rápido para sair da anestesia.

Muito recentemente, já no final do século 20, uma prática anestésica incluiu um novo anestésico gasoso - xenônio. Este gás inerte é um componente natural da fração de ar pesado (por cada 1000 m3 de ar há 86 cm3 de xenônio). O uso de xenônio em medicina até recentemente foi limitado ao campo da fisiologia clínica. Os isótopos radioativos 127Xe e 111Xe foram utilizados para diagnosticar doenças dos órgãos respiratórios, circulação sanguínea e fluxo sanguíneo de órgãos. As propriedades narcóticas do xenônio foram preditas (1941) e confirmadas (1946) pela N.V. Lazarev. O primeiro uso de xenônio na clínica remonta a 1951 (S. Cullen e E. Gross). Na Rússia, o uso de xenônio e seu estudo posterior como meio para anestesia está associado aos nomes de L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) e mais tarde N.E. Burov. A monografia de N.E. Burov (juntamente com VN Potapov e GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (pesquisa clínica e experimental), publicado em 2000, é o primeiro na prática mundial de anestesia.

Atualmente, os anestésicos inalatórios são usados principalmente durante o período de manutenção da anestesia. Para fins de anestesia introdutória, os anestésicos inalatórios são usados apenas em crianças. Hoje, no arsenal do anestesista há dois anestésicos de inalação gasosa - óxido de dinitóxido e xenônio e cinco substâncias líquidas - halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano e desflurano. O ciclopropano, o tricloroetileno, o metoxilurano e o éter não são utilizados na prática clínica da maioria dos países. O éter dietílico ainda é usado em pequenos hospitais selecionados na Federação Russa. O peso específico de vários métodos de anestesia geral na anestesia moderna é de até 75% do número total de anestesias, os restantes 25% caem em diferentes variantes da anestesia local. Os métodos de inalação de anestesia geral dominam. Os métodos in / in de anestesia geral são de aproximadamente 20-25%.

Os anestesicos inalados na anestesiologia moderna são usados não apenas como medicamentos para a mononarcose, mas também como componentes de uma anestesia geral equilibrada. A própria idéia - usar pequenas doses de drogas que se potenciam entre si e dão um ótimo efeito clínico, foi bastante revolucionária na era da mononarcose. Na verdade, foi nesse momento que o princípio da anestesia moderna multi-componente foi implementado. A anestesia equilibrada resolveu o principal problema desse período - uma sobredosagem de uma substância narcótica devido à falta de evaporadores precisos.

O óxido de dinitrogênio foi utilizado como o principal anestésico, barbitúricos e escopolamina, desde que a sedação, a belladona e os opiáceos inibiram a atividade reflexa, os opióides causaram analgesia.

Hoje, por uma anestesia balanceada, juntamente com óxido de dinitrogenom usando xenon ou outros anestésicos inalatórios modernos, benzodiazepínicos, barbitúricos e escopolamina substituída, o velho deram lugar a analgésicos modernos (fentanil, sufentanil, remifentanil), novos relaxantes musculares, afetando minimamente os órgãos vitais. A frenagem neuro-vegetativa foi iniciada com neurolépticos e clonidina.

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Inalação anestésica: um lugar em terapia

A era da mononarcose desaparece com a ajuda deste ou daquela anestesia inalatória. Embora na prática pediátrica e com operações cirúrgicas em pequena escala em adultos, essa técnica ainda é praticada. A anestesia geral multicomponente domina a prática da anestesia desde os anos 60 do século passado. O papel dos anestésicos inalatórios é limitado à realização e manutenção do primeiro componente - a interrupção da consciência e a manutenção do estado narcótico durante a intervenção cirúrgica. A profundidade da anestesia deve corresponder a 1,3 MAC do medicamento selecionado, levando em consideração todos os adjuvantes adicionais utilizados que afetam o MAC. Um anestesiologista deve ter em mente que o componente de inalação tem efeito dependente da dose em outros componentes da anestesia geral, como analgesia, relaxamento muscular, inibição neurovegetativa, etc.

Introdução à anestesia

A questão da introdução na anestesia hoje pode ser dito ter sido resolvido em favor de anestésicos intravenosos com a subseqüente transição para um componente de inalação para manter a anestesia. No coração desta decisão, é claro, é o conforto para o paciente e a velocidade da indução. No entanto, deve-se ter em mente que, na fase de transição da anestesia inicial para o período de manutenção, há várias armadilhas associadas a anestesia inadequada e, como resultado, a reação do corpo ao tubo endotraqueal ou corte da pele. Isto é freqüentemente observado quando um anestesiologista usa para anestesia de barbitúricos de indução de ação ultrashort ou hipnótica, desprovido de propriedades analgésicas e não tem tempo para saturar o corpo com um anestésico inalatório ou um analgésico forte (fentanil). A reação de circulação sanguínea hiperdinâmica que acompanha esta condição pode ser extremamente perigosa em pacientes idosos. A introdução preliminar de relaxantes musculares torna a resposta violenta do paciente invisível. No entanto, os indicadores monitoram a "tempestade vegetativa" do sistema cardiovascular. É durante este período que o despertar de pacientes com todas as conseqüências negativas desta condição é freqüentemente observado, especialmente se a operação já começou.

Existem várias opções para evitar a inclusão da consciência e o bom desempenho do período de manutenção. Esta é uma saturação atempada do corpo com anestésicos inalatórios, que permitem atingir o MAC ou melhor que o UHF5 no final da ação intravenosa do agente injetável. Outra opção pode ser uma combinação de anestésicos por inalação (óxido de dinitrogênio + isoflurano, sevoflurano ou xenônio).

Um bom efeito é observado quando os benzodiazepínicos são combinados com cetamina, óxido de dinitrogênio com cetamina. A confiança no anestesista é dada pela administração adicional de fentanil e relaxantes musculares. Os métodos combinados são comuns, quando os agentes inalatórios são combinados com IV. Finalmente, o uso de anestésicos fortes por inalação de sevoflurano e desflurano, que tem baixa solubilidade no sangue, permite que as concentrações rápidas de fármaco sejam alcançadas antes do anestésico introdutório deixar de funcionar.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

Apesar do fato de que cerca de 150 anos se passaram desde que a primeira anestesia etérea foi administrada, os mecanismos do efeito narcótico dos anestésicos inalatórios não são completamente claros. As teorias existentes (coagulação, lipóide, tensão superficial, adsorção), propostas no final do século XIX e início do século XX, não puderam revelar o mecanismo complexo da anestesia geral. Do mesmo modo, a teoria dos microcristais de água do premiado Nobel L. Pauling não respondeu a todas as questões. Na opinião deste último, o desenvolvimento do estado narcótico é explicado pela propriedade dos anestésicos gerais para formar na fase aquosa dos tecidos cristais originais que criam um obstáculo para o movimento dos catiões através da membrana celular e assim bloqueiam o processo de despolarização e a formação do potencial de ação. Nos anos subsequentes, apareceram estudos que mostraram que nem todos os anestésicos têm a propriedade de formar cristais, e aqueles que possuem esta propriedade formam cristais em concentrações que excedem os valores clínicos. Em 1906, o fisiologista inglês C. Sherrington sugeriu que os anestésicos gerais realizam suas ações específicas principalmente através de sinapses, exercendo um efeito retardador sobre a transmissão sináptica da excitação. No entanto, o mecanismo de inibição da excitabilidade neuronal e a inibição da transmissão sináptica da excitação sob a influência do anestésico não é totalmente divulgado. De acordo com alguns cientistas, as moléculas da forma anestésica na membrana do neurônio são uma espécie de capa que dificulta a passagem de íons através dela e assim evita o processo de despolarização da membrana. Segundo outros pesquisadores, os anestésicos alteram a função dos "canais" de catiões das membranas celulares. É óbvio que diferentes anestésicos afetam de maneira desigual os principais laços funcionais das sinapses. Alguns deles inibem a transmissão da excitação principalmente ao nível dos terminais das fibras nervosas, outras - reduzem a sensibilidade dos receptores de membrana ao mediador ou inibem sua formação. O sistema antinociceptivo do corpo pode servir como uma confirmação do efeito primário dos anestésicos gerais na zona dos contatos inter-neurônio, que em termos modernos é um conjunto de mecanismos que regulam a sensibilidade à dor e que exercem efeito retardador nos impulsos nociceptivos em geral.

O conceito de mudança na labilidade fisiológica dos neurônios e, especialmente, nas sinapses sob a influência de substâncias narcóticas, tornou possível entender que, em qualquer momento de anestesia geral, o grau de inibição da função de diferentes partes do cérebro não é o mesmo. Este entendimento foi confirmado pelo fato de que, juntamente com o córtex dos hemisférios cerebrais, a função da formação reticular, que era mais suscetível ao efeito inibitório de substâncias narcóticas, era um pré-requisito para o desenvolvimento da "teoria reticular da anestesia". A confirmação desta teoria foi a evidência de que a destruição de certas zonas da formação reticular causou um estado próximo ao sono ou anestesia induzida por drogas. Até o presente momento, foi formada a idéia de que o efeito dos anestésicos gerais é o resultado da inibição dos processos reflexos ao nível da substância reticular do cérebro. Isso elimina sua influência de ativação para cima, o que leva à deafferentação das seções sobrejizantes do sistema nervoso central. Com toda a popularidade da "teoria reticular da anestesia", não pode ser reconhecida como universal.

É certo que muito tem sido feito nesta área. No entanto, ainda existem perguntas para as quais não há respostas confiáveis.

Concentração alveolar mínima

O termo "concentração alveolar mínima" (MAK) foi introduzido em 1965 por Eger et al. Como um padrão de potência (força, poder) dos anestésicos. Este anestésico de inalação de MAK, prevenindo a atividade motora em 50% dos indivíduos que recebem estímulo da dor. MAC para cada anestesia não é um valor estático e pode variar de acordo com a idade do paciente, a temperatura ambiente, a interação com outros medicamentos, a presença de álcool, etc.

Por exemplo, a introdução de analgésicos narcóticos e drogas sedativas reduz o MAC. Conceitualmente, entre MAK e a dose efetiva média (ED50), um paralelo pode ser desenhado exatamente da mesma forma que o ED95 (nenhum movimento para um estímulo da dor em 95% dos pacientes) é equivalente a 1,3 MAK.

Concentração alveolar mínima de anestésicos inalatórios

• Óxido de Dinitrogênio - 105
• Xenônio - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1,7
• Isoflurano - 1,2
• Sevoflurano - 2
• Desflurano - 6

Para alcançar o MAC = 1, são necessárias condições hiperbáricas.

A adição de 70% do óxido de dinitrogênio, ou óxido nitroso (N20), ao enflurano reduz o MAC do último de 1,7 a 0,6, ao halotano de 0,77 a 0,29, ao isoflurano de 1,15 a 0,50 , ao sevoflurano - de 1,71 a 0,66, para desflurano - de 6,0 para 2,83. Diminuir MAK, exceto pelos motivos acima mencionados, acidose metabólica, hipoxia, hipotensão, a2-agonistas, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolaridade, gravidez, álcool, ketamina, opióides, relaxantes musculares, barbitúricos, benzodiazepínicos, anemia, etc.

Os seguintes fatores não influenciam o MAC: a duração da anestesia, hipo e hipercarbia dentro de PaC02 = 21-95 mm Hg. Alcalose metabólica, hiperoxia, hipertensão arterial, hipercalemia, hiperosmolaridade, propranolol, isoproterenol, naloxona, aminofilina, etc.

Influência no sistema nervoso central

Os anestésicos inalatórios causam alterações muito significativas ao nível do sistema nervoso central: a desativação da consciência, distúrbios eletrofisiológicos, mudanças na hemodinâmica cerebral (fluxo sanguíneo cerebral, consumo de oxigênio cerebral, pressão do líquido cefalorraquidiano, etc.).

Quando os anestésicos inalatórios por inalação com doses crescentes violaram a relação entre o fluxo sangüíneo cerebral eo consumo de oxigênio cerebral. É importante ter em mente que esse efeito é observado quando a autoregulação vascular cerebral está intacta em um contexto de pressão arterial intracraniana normal (BP) (50-150 mm Hg). Um aumento na vasodilatação cerebral com um aumento subseqüente no fluxo sanguíneo cerebral leva a uma diminuição no consumo de oxigênio cerebral. Este efeito diminui ou desaparece com uma diminuição da pressão arterial.

Cada forte anestésico por inalação reduz o metabolismo do tecido cerebral, provoca vasodilatação dos vasos cerebrais, aumenta a pressão do líquido cefalorraquidiano e o volume cerebral do sangue. O óxido dinitrógeno aumenta moderadamente o fluxo sangüíneo cerebral total e regional, portanto não há aumento significativo na pressão intracraniana. O xenônio também não aumenta a pressão intracraniana, mas comparado com 70% de óxido de dinitónio, quase duplica a taxa de fluxo sanguíneo cerebral. A restauração dos parâmetros antigos ocorre imediatamente após o encerramento do fornecimento de gás.

No estado de vigília, o fluxo sanguíneo cerebral está claramente correlacionado com o consumo de oxigênio cerebral. Se a ingestão diminui, o fluxo sanguíneo cerebral também diminui. Isoflurano pode manter esta dependência de correlação melhor do que outros anestésicos. Um aumento no fluxo sanguíneo cerebral com anestesia tende a normalizar-se gradualmente até o nível inicial. Em particular, após uma anestesia inicial com halotano, o fluxo sanguíneo cerebral é normalizado dentro de 2 horas.

Os anestésicos inalatórios têm um efeito significativo no volume do líquido cefalorraquidiano, afetando sua produção e sua reabsorção. Portanto, se o enflurano aumenta a produção de líquido cefalorraquidiano, então o isoflurano não afeta quase nem o produto nem a reabsorção. O halotano também reduz a taxa de produção do líquido cefalorraquidiano, mas aumenta a resistência à reabsorção. Na presença de hipocapnia moderada, é menos provável que o isoflurano cause um aumento perigoso da pressão cerebrospinal em comparação com halotano e enflurano.

Os anestésicos inalatórios têm um efeito significativo no eletroencefalograma (EEG). Com o aumento da concentração de anestésicos, a frequência das ondas bioelétricas diminui e a sua tensão aumenta. Em concentrações muito altas de anestésicos, pode haver zonas de silêncio elétrico. O xenônio, como outros anestésicos, com uma concentração de 70-75% causa depressão da atividade alfa e beta, reduz a freqüência das oscilações de EEG para 8-10 Hz. Inalar 33% de xenônio por 5 minutos para diagnosticar o estado do fluxo sanguíneo cerebral causa uma série de distúrbios neurológicos: euforia, tonturas, parada respiratória, náuseas, dormência, estupor, peso na cabeça. A diminuição da amplitude das ondas alfa e beta observadas neste momento é de natureza transitória, e o EEG é restaurado após a alimentação do xenônio ser interrompida. De acordo com N.E. Burov et al. (2000), não foram observados efeitos negativos do xenônio nas estruturas cerebrais e seu metabolismo. Ao contrário de outros anestésicos por inalação, o enflurano pode causar uma atividade de onda aguda aguda repetida de grande amplitude. Esta atividade pode ser nivelada por uma diminuição da dose de enflurano ou um aumento na PaCOa.

Influência no sistema cardiovascular

Todos os anestésicos de inalação fortes inibem o sistema cardiovascular, mas seu efeito hemodinâmico é diferente. A manifestação clínica da depressão cardiovascular é hipotensão. Em particular, no halotano, este efeito deve-se principalmente a uma diminuição da contratilidade do miocardio e à freqüência de suas contrações com diminuição mínima na resistência vascular total. O enflurano também causa depressão da contratilidade do miocárdio e reduz a resistência periférica geral. Em contraste com o halotano e o enflurano, o efeito do isoflurano e do desflurano deve-se principalmente a uma diminuição da resistência vascular e é dependente da dose. Com um aumento na concentração de anestésicos até 2 MAK, a pressão arterial pode ser reduzida em 50%.

Um efeito cronotrópico negativo é característico do halotano, enquanto enflurano muitas vezes causa taquicardia.

Os dados de estudos experimentais de Skovster et al., 1977, mostraram que o isoflurano inibe as funções vagal e simpática, mas devido ao fato de que as estruturas vagais estão mais deprimidas, há um aumento no ritmo do coração. Deve-se ressaltar que um efeito cronotrópico positivo é mais freqüentemente observado em indivíduos jovens, e em pacientes após 40 anos sua gravidade diminui.

O débito cardíaco é reduzido principalmente através da redução do volume do curso com halotano e enflurano e, em menor medida, isoflurano.

Halothane tem a menor influência no ritmo do coração. Desflurano causa a taquicardia mais pronunciada. Devido ao fato de que a pressão arterial e o débito cardíaco diminuem ou permanecem estáveis, o trabalho do coração e o consumo de oxigênio pelo oxigênio diminuem 10-15%.

O óxido de dinitócito afeta a variável hemodinâmica. Em pacientes com doença cardíaca, o óxido de dinitónio, especialmente quando combinado com analgésicos opióides, causa hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Isso não ocorre em indivíduos jovens com um sistema cardiovascular normalmente funcionando, onde a ativação do sistema simpatodenófeno neutraliza o efeito depressivo do óxido de dinitrogênio no miocárdio.

O efeito do dinitrogen de óxido em um pequeno círculo também é variável. Em pacientes com pressão aumentada na artéria pulmonar, a adição de óxido de dinitrogênio pode aumentá-lo. É interessante notar que a diminuição da resistência vascular pulmonar com isoflurano é menor do que a diminuição da resistência vascular sistêmica. O sevoflurano afeta a hemodinâmica em menor extensão do que o isoflurano e o desflurano. De acordo com a literatura, o xenônio afeta favoravelmente o sistema cardiovascular. Existe uma tendência de bradicardia e um ligeiro aumento da pressão arterial.

Os anestésicos têm efeito direto sobre a circulação hepática e a resistência vascular no fígado. Em particular, se o isoflurano provoca vasodilatação dos vasos sanguíneos do fígado, o halotano não tem esse efeito. Ambos reduzem o fluxo sangüíneo hepático total, mas a necessidade de oxigênio é menor com a anestesia com isoflurano.

A adição do óxido de dinitrogênio ao halotano contribui para uma diminuição adicional no fluxo sangüíneo celíaco, e o isoflurano pode interferir com a vasoconstrição renal e celíaca associada à estimulação neural somática ou visceral.

Influência no ritmo do coração

Arritmias cardíacas podem ocorrer em mais de 60% dos pacientes em condições de inalação de anestesia e cirurgia. O enflurano, o isoflurano, o desflurano, o sevoflurano, o óxido de dinitóxido e o xenon a um grau menor criam condições para a ocorrência de distúrbios do ritmo do que o halotano. As arritmias associadas à hiperadrenalinemia, em condições de anestesia com halotano, são mais pronunciadas em adultos do que em crianças. As arritmias são promovidas pela hipercarbia.

O ritmo nodal atrioventricular é freqüentemente observado com a inalação de quase todos os anestésicos, talvez, com exceção do xenônio. Isto é especialmente pronunciado na anestesia com enflurano e óxido de dinitrogênio.

A autorregulação coronária proporciona um equilíbrio entre o fluxo sangüíneo coronário e a necessidade de miocardio em oxigênio. Em pacientes com doença cardíaca isquêmica (IHD) sob condições de anestesia com isoflurano, o fluxo sanguíneo coronário não diminui, apesar da diminuição da pressão arterial sistêmica. Se a hipotensão é causada pelo isoflurano, em seguida, na presença de estenose experimental da artéria coronária em cães, ocorre isquemia miocárdica marcada. Se a hipotensão pode ser prevenida, a isoflurano não causa síndrome de roubo.

Ao mesmo tempo, o óxido de dinitónio, adicionado a um forte anestésico por inalação, pode prejudicar a distribuição do fluxo sanguíneo coronário.

O fluxo sanguíneo de rim em condições de inalação geral de anestesia não muda. Isso é facilitado pela autoregulação, o que reduz a resistência periférica geral dos vasos renais se a pressão arterial sistêmica diminui. A taxa de filtração glomerular diminui devido à diminuição da pressão arterial e, como resultado, a produção de urina diminui. Ao restaurar a pressão sanguínea, tudo retorna ao nível original.

Influência no sistema respiratório

Todos os anestésicos inalatórios têm um efeito depressivo na respiração. Com o aumento da dose, a respiração torna-se superficial e freqüente, o volume de inspiração diminui e a tensão do dióxido de carbono no sangue aumenta. No entanto, nem todos os anestésicos aumentam a taxa respiratória. Assim, o isoflurano apenas na presença de óxido de dinitrogênio pode levar a taxas aumentadas de respiração. O xenônio também atenua a respiração. Quando a concentração atinge 70-80%, a respiração é reduzida para 12-14 por minuto. Deve-se ter em mente que o xenônio é o gás mais pesado de todos os anestésicos de inalação e possui um fator de densidade de 5,86 g / l. A este respeito, a adição de analgésicos narcóticos durante a anestesia xenon, quando o paciente respira de forma independente, não é mostrada. De acordo com Tusiewicz et al., 1977, a eficiência respiratória é alcançada em 40% pelos músculos intercostais e 60% por diafragma. Os anestésicos inalatórios têm um efeito depressivo dose-dependente nestes músculos, que aumenta significativamente quando combinado com analgésicos narcóticos ou drogas que têm um efeito relaxante muscular central. Com anestesia por inalação, especialmente quando a concentração de anestésico é suficientemente alta, pode ocorrer apneia. E a diferença entre MAK e a dose causada pela apneia é diferente para os anestésicos. O menor é para enflurane. Os anestésicos inalatórios têm um efeito unidirecional sobre o tom das vias aéreas - reduzem a resistência do trato respiratório devido à broncodilatação. Este efeito no halotano é mais pronunciado do que o isoflurano, enflurano e sevoflurano. Portanto, pode-se concluir que todos os anestésicos inalatórios são eficazes em pacientes com asma brônquica. No entanto, seu efeito não se deve ao bloqueio da liberação de histamina, mas à prevenção do efeito broncoconstrital do último. Também deve ser lembrado que os anestésicos por inalação inibem, em certa medida, a atividade mucociliar, que, juntamente com fatores negativos como achar o tubo endotraqueal e inalação de gases secos, cria condições para a ocorrência de complicações broncopulmonares pós-operatórias.

Efeitos sobre a função hepática

Em relação ao metabolismo bastante elevado (15-20%) do halotano no fígado, a opinião sobre a possibilidade de um efeito hepatotóxico deste último sempre existiu. E, embora na literatura, casos únicos de danos ao fígado foram descritos, esse perigo ocorreu. Portanto, a síntese de anestésicos de inalação subsequentes teve o objetivo principal - reduzir o metabolismo hepático de novos anestésicos de inalação contendo halogênio e reduzir ao mínimo os efeitos hepatotóxicos e nefrotóxicos. E se o metoxifluorano tiver um metabolismo de 40-50%, 15-20% em halotano, 3% em sevoflurano, 2% em enflurano, 0,2% em isoflurano e 0,02% em desflurano. Os dados apresentados indicam que o desflurano não tem efeito hepatotóxico, na isoflurano só é teoricamente possível, e em enflurano e sevoflurano é extremamente baixo. Um milhão de anestésicos de sevoflurano realizados no Japão descreveram apenas dois casos de danos ao fígado.

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Efeito no sangue

Os anestésicos inalatórios afetam hematopoiese, elementos celulares e coagulação. Em particular, os efeitos teratogênicos e mielodepressivos do dinitrogênio de óxido são bem conhecidos. A exposição prolongada do óxido de dinitrogênio causa anemia devido à inibição da enzima metionina sintetase, que está incluída no metabolismo da vitamina B12. Mudanças megaloblásticas na medula óssea foram detectadas mesmo após uma inalação de 105 minutos da concentração clínica de óxido de dinitrogênio em pacientes graves.

Há indícios de que os anestésicos inalatórios afetam as plaquetas e, portanto, contribuem para o sangramento, quer afetando o músculo liso dos vasos, quer afetando a função das plaquetas. Há evidências de que o halotano reduz sua capacidade de agregação. Observou-se um aumento moderado do sangramento durante a anestesia com halotano. Este fenômeno estava ausente na inalação de isoflurano e enflurano.

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Influência no sistema neuromuscular

Sabe-se há muito tempo que os anestésicos inalatórios potencializam a ação dos relaxantes musculares, embora o mecanismo deste efeito não seja claro. Em particular, verificou-se que o isoflurano potencia o bloco de succinilcolina mais do que o halotano. Ao mesmo tempo, observou-se que os anestésicos inalatórios causam um maior grau de potencialização dos relaxantes musculares não-despolarizantes. Existe uma diferença definida entre os efeitos dos anestésicos inalatórios. Por exemplo, isoflurano e enflurano potenciam um bloqueio neuromuscular de maior comprimento que halotano e sevoflurano.

Influência no sistema endócrino

Durante a anestesia, o nível de glicose aumenta quer como resultado de uma diminuição da secreção de insulina, quer por uma diminuição na capacidade dos tecidos periféricos de utilizar a glicose.

De todos os anestésicos inalatórios, o sevoflurano mantém a concentração de glicose na linha de base e, portanto, o sevoflurano é recomendado para uso em pacientes diabéticos.

O pressuposto de que a anestesia inalatória e os opióides causaram a secreção do hormônio antidiurético, não foi confirmado por métodos de pesquisa mais precisos. Verificou-se que uma liberação significativa de hormônio antidiurético faz parte da resposta ao estímulo à estimulação cirúrgica. Pouco é afetado por anestesia inalatória e pelo nível de renina e serotonina. Ao mesmo tempo, foi estabelecido que o halotano reduz significativamente o nível de testosterona no sangue.

Observa-se que os anestésicos por inalação durante a indução têm um maior efeito sobre a liberação de hormônios (adrenocorticotrópico, cortisol, catecolaminas) do que drogas para anestesia intravenosa.

O halotano mais do que o enflurano, aumenta o nível de catecolaminas. Em conexão com o fato de que o halotano aumenta a sensibilidade do coração à adrenalina e promove arritmias, o uso de enflurano, isoflurano e sevoflurano é mais indicado quando o feocromocitoma é removido.

Efeitos no útero e no feto

Os anestésicos inalatórios causam relaxamento miometralnuyu e, assim, aumentam a perda de sangue perinatal. Comparado com a anestesia com óxido de dinitrogênio em combinação com opióides, a perda de sangue após halotano, enflurano e anestesia com isoflurano é significativamente maior. No entanto, o uso de pequenas doses de 0,5% de halotano, 1% de enflurano e 0,75% de isoflurano como complemento da narcose com óxido de dinitrogênio e oxigênio, por um lado, evita o despertar na mesa de operação, por outro - não afeta significativamente a perda de sangue.

Os anestésicos de inalação penetram na placenta e afetam o feto. Em particular, 1 galotano de MAC provoca hipotensão no feto mesmo com hipotensão mínima e taquicardia na mãe. No entanto, esta hipotensão no feto é acompanhada por uma diminuição da resistência periférica e, como resultado, o fluxo sanguíneo periférico permanece em um nível suficiente. No entanto, é mais seguro para o feto usar isoflurano.

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Farmacocinética

A entrada de um anestésico gasoso ou vaporoso diretamente nos pulmões do paciente facilita a rápida difusão de drogas dos alvéolos pulmonares no sangue arterial e, em seguida, sua distribuição aos órgãos vitais, criando uma certa concentração de drogas neles. A gravidade do efeito depende, em última instância, da realização da concentração terapêutica de um anestésico inalatório no cérebro. Uma vez que este é um órgão excepcionalmente bem perfundido, a pressão parcial do agente de inalação no sangue e no cérebro é nivelada com bastante rapidez. A troca do anestésico por inalação através da membrana alveolar é muito eficaz, de modo que a pressão parcial do agente de inalação no sangue que circula por um pequeno círculo é muito próxima do que é encontrado no gás alveolar. Assim, a pressão parcial do anestésico inalatório nos tecidos cerebrais difere pouco da pressão parcial alveolar do mesmo agente. A razão pela qual um paciente não adormece imediatamente após o início da inalação e não se acende imediatamente após a descontinuação é principalmente a solubilidade da anestesia inalatória no sangue. A penetração de drogas em seu local de ação pode ser representada nos seguintes estágios:

• evaporação e entrada nas vias aéreas;
• transição através da membrana alveolar e entrada no sangue;
• transição do sangue através da membrana do tecido para as células do cérebro e outros órgãos e tecidos.

A taxa de ingestão de um anestésico inalado dos alvéolos para o sangue depende não apenas da solubilidade do anestésico no sangue, mas também do fluxo sanguíneo alveolar e da diferença nas pressões parciais do gás alveolar e do sangue venoso. Antes de atingir a concentração de narcóticos, o agente de inalação passa pelo caminho: gás alveolar -> sangue -> cérebro -> músculos -> gordura, isto é, de órgãos e tecidos bem vascularizados a tecidos mal vascularizados.

Quanto maior a relação sangue / gás, maior a solubilidade do anestésico por inalação (Tabela 2.2). Em particular, é óbvio que se o halotano tiver uma taxa de crescimento de sangue / gás de 2,54, e o desflurano é de 0,42, a anestesia inicial do desflurano é 6 vezes mais rápida do que o halotano. Se você compara este último com metoxilurano, cuja relação sangue / gás é 12, então fica claro por que o metoxifluorano não é adequado para anestesia por indução.

A quantidade de anestesia que sofre metabolismo hepático é significativamente menor do que exalada através dos pulmões. A porcentagem de metabolismo metoxifluor é de 40-50%, halotano 15-20%, sevoflurano 3%, en flurano 2%, isoflurano 0,2% e desflurano 0,02%. A difusão de anestesia através da pele é mínima.

Quando o fornecimento de anestesia cessa, sua eliminação começa no princípio oposto à indução. Quanto menor o fator de solubilidade do anestésico no sangue e nos tecidos, mais rápido o despertar. A eliminação rápida do anestésico é facilitada por um alto fluxo de oxigênio e, portanto, alta ventilação alveolar. A eliminação do dinitrogênio do óxido e xenon passa tão rapidamente que a hipóxia de difusão pode ocorrer. O último pode ser evitado por inalação de 100% de oxigênio durante 8-10 minutos sob o controle da porcentagem de anestesia no ar soprado. Claro, que a velocidade do despertar depende da duração da aplicação do anestésico.

Período inicial

A saída da anestesia na anestesiologia moderna é previsível o suficiente se o anestesiologista tiver conhecimento suficiente no campo da farmacologia clínica dos medicamentos utilizados. A taxa de despertar depende de vários fatores: a dose de drogas, sua farmacocinética, a idade do paciente, a duração da anestesia, a perda de sangue, o número de soluções oncóticas e osmóticas transfundidas, a temperatura do paciente e o meio ambiente, etc. Em particular, a diferença na velocidade de despertar com desflurano e sevoflurano é 2 vezes mais rápida do que com isoflurano e halotano. Os últimos fármacos também têm uma vantagem sobre o éter e metoxifurano. E, no entanto, os anestésicos de inalação mais controlados duram mais do que alguns anestésicos intravenosos, por exemplo, propofol e os pacientes despertam dentro de 10-20 minutos após a interrupção do anestésico por inalação. Claro, o cálculo deve levar todas as drogas que foram introduzidas durante a anestesia.

Manutenção da anestesia

A anestesia pode ser mantida com a ajuda de um anestésico por inalação sozinho. No entanto, muitos anestesistas ainda preferem adicionar adjuvante ao fundo do agente inalatório, em particular analgésicos, relaxantes, anti-hipertensivos, cardiotônicos, etc. Com o seu arsenal inalado anestésicos com propriedades diferentes, o anestesista pode seleccionar um agente com as propriedades desejadas e utilizar não apenas as suas propriedades narcóticas, mas também, por exemplo, hipotensor ou efeito broncodilatador do anestésico. Em neurocirurgia, por exemplo, preferem isoflurano, que retém calibre dependência dos vasos cerebrais de tensão de dióxido de carbono, reduz o consumo de oxigénio pelo cérebro, um efeito positivo sobre a dinâmica de fluido cerebrospinal, reduzindo a sua pressão. Deve-se ter em mente que, durante a manutenção da anestesia, os anestésicos inalatórios são capazes de prolongar o efeito de relaxantes musculares não-despolarizantes. Em particular, com a anestesia com enflurano, a potencialização da ação miorelaxante do vecurônio é muito mais forte do que com isoflurano e halotano. Portanto, as doses de relaxantes devem ser reduzidas antecipadamente se forem utilizados anestésicos fortes por inalação.

Contra-indicações

O comum para todos os anestésicos inalatórios é uma contra-indicação é a ausência de meios técnicos específicos para a dosagem precisa do anestésico correspondente (dosímetros, evaporadores). Uma contra-indicação relativa para muitos anestesicos é a hipovolemia pronunciada, a possibilidade de hipertermia maligna e hipertensão intracraniana. No resto, as contra-indicações dependem das propriedades da inalação e dos anestésicos gasosos.

O óxido dinitrógeno e o xenônio são altamente difusivos. O risco das cavidades de gás de enchimento confinados limitando a sua utilização em pacientes com um pneumotórax fechado, embolia de ar, obstrução intestinal aguda com operações neurocirúrgicos (pneumoencéfalo), cirurgia plástica na membrana timpânica, e outros. A difusão destes tubo anestésicos manguito endotraqueal aumenta a pressão no seu interior, e pode causar isquemia da traqueia da mucosa. Não é recomendado o uso de óxido de dinitónio no período pós-perfusão e nas operações em pacientes com defeitos cardíacos com hemodinâmica comprometida devido ao efeito cardiodepressivo nesta categoria de pacientes.

Não mostram óxido de dinitóxido e em pacientes com hipertensão pulmonar, t. Aumenta a resistência vascular pulmonar. Não use óxido de dinitrogênio em mulheres grávidas para evitar um efeito teratogênico.

Contraindicação para uso de xenônio é a necessidade de aplicar misturas hiperóxicas (cirurgia cardíaca e pulmonar).

Para todos os outros anestésicos (exceto isoflurano), as contra-indicações são condições acompanhadas de aumento da pressão intracraniana. A hipovolemia grave é uma contra-indicação à administração de isoflurano, sevoflurano, desflurano e enflurano devido ao seu efeito vasodilatador. Halotano, sevoflurano, desflurano e enflurano estão contra-indicados no risco de hipertermia maligna.

O halotano causa depressão do miocardio, o que limita seu uso em pacientes com doença cardíaca grave. Não use halotano em pacientes com disfunção do fígado de uma gênese desconhecida.

Doença renal, epilepsia são contra-indicações adicionais para o enflurano.

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Tolerância e efeitos colaterais

óxido de diazoto, irreversivelmente, oxidando o átomo de cobalto em vitamina Bi2, inibe a actividade de enzimas B12-dependentes, tais como a sintase de metionina, necessária para a formação de mielina, e sintase timidelat necessário para a síntese de ADN. Além disso, a exposição prolongada do óxido dinitrógeno causa depressão da medula óssea (anemia megaloblástica) e até déficits neurológicos (neuropatia periférica e mielossina funicular).

Em conexão com o fato de que o halotano é oxidado no fígado para seus principais metabólitos - ácido trifluoroacético e brometo, são possíveis disfunções no fígado pós-operatório. Embora a hepatite Halothane seja rara (1 caso para anestesia de 35,000 ha-lotanovyh), este anestesista deve se lembrar.

Foi estabelecido que os mecanismos imunológicos desempenham um papel importante no efeito hepatotóxico do halotano (eosinofilia, erupção cutânea). Sob a influência do ácido trifluoroacético, as proteínas microscópicas do fígado desempenham o papel de antígeno desencadeante, o que desencadeia uma reação auto-imune.

Entre os efeitos secundários izoflura a ser mencionado a estimulação de beta-adrenérgico moderada, aumento do fluxo sanguíneo no músculo esquelético, diminuir a resistência total periférica vascular (SVR) e a pressão sanguínea arterial (de Morgan e M. Mikhail, 1998). O efeito depressivo do isoflurano tem sobre a respiração, e em um grau um pouco maior do que outros anestésicos de inalação. Isoflurano reduz o fluxo sangüíneo hepático ea diurese.

O sevoflurano é degradado com a ajuda de cal sodada, que é preenchida com o absorvedor da anestesia e aparelho respiratório. Ao mesmo tempo, a concentração do produto final "A" aumenta se o sevoflurano entrar em contato com cal soda seca em condições de circuito fechado com baixo fluxo de gás. O risco de desenvolver necrose tubular dos rins aumenta significativamente.

O efeito tóxico de um anestésico por inalação depende da porcentagem de metabolismo de drogas: quanto mais, as drogas são pior e mais tóxicas.

Dos efeitos colaterais do enflurano, deve-se mencionar a inibição da contratilidade miocárdica, uma diminuição da pressão arterial e do consumo de oxigênio, aumento da freqüência cardíaca (FC) e OPSS. Além disso, enflurane sensibiliza o miocárdio para catecolaminas, o que deve ser levado em consideração e não aplicar epinefrina na dose de 4,5 mcg / kg. Dos outros efeitos colaterais, destacamos a depressão respiratória ao alimentar 1 MAK LS-pC02 aumenta para 60 mm Hg com respiração independente. Art. Para eliminar a hipertensão intracraniana causada pelo enflurano, a hiperventilação não deve ser utilizada, especialmente se for dada uma alta concentração de drogas, uma vez que um ajuste epileptiforme pode se desenvolver.

Os efeitos colaterais da anestesia com xenônio são observados em indivíduos que têm predileção pelo álcool. No período inicial de anestesia, eles têm atividade psicomotriz pronunciada, nivelada pela introdução de sedativos. Além disso, pode haver uma síndrome de hipoxia por difusão devido à rápida eliminação do xenônio e ao preenchimento do espaço alveolar. Para evitar esse fenômeno, é necessário ventilar os pulmões do paciente com oxigênio depois de desligar o xenon por 4-5 minutos.

Em doses clínicas, o halotano pode causar depressão do miocárdio, especialmente em pacientes com doenças do sistema cardiovascular.

Interação

Durante a manutenção da anestesia, os anestésicos inalatórios são capazes de prolongar o efeito de relaxantes musculares não-despolarizantes, reduzindo significativamente seu consumo.

Devido às propriedades anestésicas fracas, o óxido de dinitóbio geralmente é usado em combinação com outros anestésicos por inalação. Esta combinação permite reduzir a concentração do segundo anestésico na mistura respiratória. Combinações amplamente conhecidas e populares de óxido de dinitrogênio com halotano, isoflurano, éter, ciclopropano. Para aumentar o efeito analgésico, o óxido de dinitóceno é combinado com fentanil e outros anestésicos. Um anestesista também deve estar ciente de outro fenômeno em que o uso de uma alta concentração de um gás (por exemplo, óxido de dinitónio) facilita o aumento da concentração alveolar de outro anestésico (por exemplo, halotano). Esse fenômeno é chamado de efeito de gás secundário. Isso aumenta a ventilação (especialmente o fluxo de gás na traqueia) e a concentração de anestesia ao nível dos alvéolos.

Em conexão com o fato de que muitos anestesistas usam métodos combinados de anestesia por inalação, quando drogas semelhantes a vapor são combinadas com óxido de dinitóxido, é importante conhecer os efeitos hemodinâmicos dessas combinações.

Em particular, quando o óxido de dinitónio é adicionado ao halotano, o débito cardíaco diminui, em resposta, o sistema simpatodiênico é ativado, levando a um aumento da resistência vascular e aumento da pressão arterial. Ao adicionar o óxido de dinitrogênio ao enflurano, ocorre uma pequena ou insignificante diminuição da pressão arterial e do débito cardíaco. O óxido de dinitóxido em associação com isoflurano ou desflurano ao nível dos anestésicos de MAK leva a um certo aumento da pressão arterial, associado principalmente a um aumento no OPSS.

O óxido dinitrógeno em associação com isoflurano aumenta significativamente o fluxo sanguíneo coronário no fundo de uma redução significativa no consumo de oxigênio. Isso indica uma violação do mecanismo de autoregulação do fluxo sanguíneo coronário. Uma imagem semelhante é observada com a adição de óxido de dinitónio ao enflurano.

O halotano combinado com beta-bloqueadores e antagonistas de cálcio aumenta a depressão miocárdica. É necessário combinar o uso de inibidores de monoamina oxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos com halotano devido ao desenvolvimento de pressão arterial e arritmias instáveis. Combinação perigosa de halotano com aminofilina devido à ocorrência de arritmias ventriculares graves.

Isoflurano é bem combinado com óxido de dinitóceno e analgésicos (fentanil, remifentanil). O sevoflurano corre bem com os analgésicos. Não sensibiliza o miocárdio para o efeito arritmogênico das catecolaminas. Ao interagir com soda lima (absorvente de CO2), o sevoflurano decompõe-se para formar um metabolito nefrotóxico (composto A-olefina). Este composto se acumula a uma temperatura elevada de gases respiratórios (anestesia de baixo fluxo) e, portanto, não é recomendado usar um fluxo de gás fresco de menos de 2 litros por minuto.

Ao contrário de algumas outras drogas, o desflurano não causa sensibilização miocárdica ao efeito arritmogênico das catecolaminas (a adrenalina pode ser utilizada até 4,5 μg / kg).

Uma boa interação com analgésicos, relaxantes musculares, neurolépticos, drogas sedativas e anestesia inalatória também é xenon. Esses agentes potenciam o efeito deste último.