Anatomia e fisiologia das veias dos membros inferiores

A anatomia clássica combina as vias de saída do sangue dos membros inferiores em dois sistemas: superficial e profundo. Do ponto de vista da cirurgia vascular, é apropriado distinguir um terceiro sistema: as veias perfurantes.

O sistema venoso superficial dos membros inferiores consiste na veia safena magna (v. safena magna) e na veia safena parva (v. safena parva). Os médicos frequentemente lidam com outra veia safena – a lateral, cuja característica distintiva é a presença de numerosas conexões com veias profundas. A veia superficial lateral pode desembocar na veia safena magna, mas pode drenar independentemente para a veia femoral ou para a veia glútea inferior. A frequência de suas observações não excede 1%. Pode ser afetada simultaneamente com as veias safenas magna e parva, mas também observamos um processo patológico isolado em sua base.

A veia safena magna é uma continuação da veia marginal interna do pé. Anteriormente ao maléolo medial, o tronco da veia safena magna está localizado imediatamente abaixo da pele e é claramente visualizado e palpado na grande maioria das pessoas saudáveis e doentes em posição vertical. Proximalmente, a veia safena magna passa sob a fáscia superficial e não é visível em pessoas saudáveis. Em pacientes, devido à expansão do vaso e à presença de hipertensão dinâmica, o tônus de suas paredes diminui, a veia safena magna é mais claramente visível e melhor sentida à palpação. No entanto, se a fáscia superficial for densa, até mesmo a veia magna fica escondida sob ela. Então, erros diagnósticos são possíveis: o tronco da veia safena magna é considerado sua tributária, que está mais próxima da pele e é mais bem definida.

Ao longo de sua extensão, a veia safena magna recebe um número significativo de tributárias, que não são equivalentes em termos cirúrgicos. Entre elas, destaca-se a veia frequentemente encontrada que se origina na fossa posterior ao maléolo interno, corre paralelamente ao tronco principal da veia safena magna na perna e se funde com ela em diferentes níveis. A peculiaridade desse vaso reside em suas numerosas conexões com as veias profundas através das veias perfurantes.

Existem muitas variantes de tributárias que entram na seção ostial da veia safena magna. Seu número varia de 1 a 8. A tributária mais constante da veia safena magna nessa área é a veia epigástrica superficial (v. epigastrica superficialis). Ela entra na veia safena magna por cima e mais próximo de seu óstio. Manter essa veia desvinculada durante a cirurgia é a causa mais comum de restauração de secreção patológica da veia femoral para as veias safenas da coxa e recidiva da doença. Das outras tributárias, a veia pudenda externa (v. pudenda) e o ílio circunflexo superficial superficial também devem ser mencionadas. As veias safenas femorais acessórias superficiais e anteriores (v. safena accessoria, v. femoralis anterior) fundem-se com o tronco da veia safena magna 5-10 cm distalmente à anastomose safeno-femoral e frequentemente são difíceis de alcançar para ligadura na ferida cirúrgica. Essas veias se anastomosam com outras veias safenas e suportam alterações varicosas nela.

A veia safena parva é uma continuação da veia marginal lateral do pé. As características anatômicas deste vaso incluem a localização do seu terço médio intrafascialmente, e o superior - subfascialmente, o que torna a inspeção e palpação do tronco através da pele inacessível e complica o diagnóstico de suas lesões. A anatomia da parte proximal da veia safena parva é de interesse cirúrgico. Ela nem sempre termina na fossa poplítea. Nos trabalhos, foram observadas variantes quando a boca da veia safena parva foi deslocada para cima e desembocou na veia femoral, ou para baixo, sendo então recebida por uma das veias profundas da perna. Em outros casos, a veia safena parva comunica-se com uma das veias surais. Se esta última falhar, pode ser observada descarga não da veia poplítea, mas da veia muscular, que deve ser conhecida antes da cirurgia para clipar esta anastomose. Um dos vasos na área da anastomose safeno-poplítea merece atenção especial: essa veia é uma continuação direta do tronco da veia safena parva até a coxa, mantém a mesma direção do fluxo sanguíneo e é uma colateral natural para o fluxo de sangue da perna. Devido a isso, a veia safena parva pode terminar em qualquer ponto da coxa. O desconhecimento disso antes da cirurgia é a razão da ineficácia da operação. Com base nos sinais clínicos, é possível fazer um diagnóstico correto em casos excepcionais. A flebografia pode ser de alguma ajuda. Mas o principal papel diagnóstico é desempenhado pela angiografia por ultrassom. Foi com a ajuda dela que as anastomoses safeno-surais foram descobertas, e o ramo descrito foi denominado Giacomini.

As artérias venosas profundas dos membros inferiores são representadas por pares de veias tibiais e peroneais posteriores e anteriores, e por veias poplíteas, femorais, ilíacas externas e comuns, e veias cava inferior, não pareadas. No entanto, também pode ser observada a duplicação das veias poplíteas, femorais e até mesmo da veia cava inferior. A possibilidade de tais variantes deve ser considerada para a correta interpretação dos resultados obtidos.

O terceiro sistema é o das veias perfurantes. O número de veias perfurantes pode variar de 53 a 112. De 5 a 10 desses vasos, localizados principalmente na canela, têm importância clínica. As veias perfurantes da canela normalmente possuem válvulas que permitem a passagem do sangue apenas para as veias profundas. Após a trombose, as válvulas são destruídas. Às veias perfurantes incompetentes é atribuído o papel principal na patogênese das doenças tróficas da pele.

As veias perfurantes da perna são bem estudadas e normalmente possuem válvulas que permitem o fluxo sanguíneo apenas para as veias profundas. De acordo com sua localização, elas são divididas em grupos medial, lateral e posterior. Os grupos medial e lateral são diretos, ou seja, conectam as veias superficiais com as veias tibial e fibular posteriores, respectivamente. Ao contrário desses grupos, as veias perfurantes do grupo posterior não desembocam nos troncos venosos profundos, mas sim nas veias musculares. São chamadas indiretas.

IV Chervyakov descreveu em detalhes a localização das veias perfurantes da perna: ao longo da superfície medial - 4,9-11 cm e 13-15 cm acima do maléolo medial e 10 cm abaixo da articulação do joelho; ao longo da superfície lateral - 8-9, 13 e 20-27 cm acima do maléolo lateral; ao longo da superfície posterior - na borda dos terços médio e superior (dentro da linha média).

A localização das veias perfurantes na coxa é menos constante e elas parecem raramente estar envolvidas em patologias. A mais constante é a veia no terço inferior da parte interna da coxa, nomeada em homenagem a Dodd, que a descreveu.

Uma característica das veias são as válvulas. Partes da válvula formam uma bolsa na parede da veia (seio valvar). Consiste em um folheto valvar, cristas valvares e parte da parede da veia. O folheto possui duas bordas – livre e aderida à parede; o local de sua fixação é uma protrusão linear da parede da veia no lúmen do vaso e é chamado de crista valvar. Segundo V. N. Vankov, uma válvula em uma veia pode ter de uma a quatro bolsas.

O número de válvulas varia em diferentes veias e diminui com a idade. Nas veias profundas das extremidades inferiores, há o maior número de válvulas por unidade de comprimento do vaso. Além disso, quanto mais distal, maior o número. A função funcional das válvulas é fornecer a única direção possível para o fluxo sanguíneo através dos vasos. Tanto nas veias superficiais quanto nas profundas, o sangue em pessoas saudáveis flui apenas para o coração, através das veias perfurantes – apenas dos vasos subcutâneos para os subfasciais.

Em relação à postura ereta do homem, a determinação dos fatores de retorno venoso é uma questão complexa e extremamente importante da fisiologia da circulação sanguínea nas extremidades inferiores. Acredita-se que, se o sistema circulatório for considerado um tubo rígido em forma de U, em ambos os joelhos (nas artérias e veias) a força da gravidade atua igualmente, um pequeno aumento na pressão deve ser suficiente para retornar o sangue ao coração. No entanto, a força de propulsão do coração por si só não é suficiente. Os seguintes fatores contribuem para o resgate: pressão dos músculos circundantes; pulso das artérias próximas; compressão das veias pela fáscia; anastomoses arteriovenosas; "diástole ativa" do coração; respiração.

Os indicadores listados podem ser divididos em centrais e periféricos. Os primeiros incluem a influência das fases respiratórias no fluxo sanguíneo na porção abdominal da veia cava inferior; um importante fator central do retorno venoso é o trabalho do coração.

Os demais fatores listados acima estão localizados nos membros e são periféricos. Uma condição necessária para o retorno do sangue ao coração é o tônus venoso. Ele determina a preservação e a regulação da capacidade das veias. O tônus venoso é determinado pelo aparelho neuromuscular desses vasos.

O próximo fator são as anastomoses arteriovenosas, que, segundo V. V. Kupriyanov, não são defeitos de desenvolvimento do sistema vascular nem o resultado de suas transformações patológicas. Sua finalidade é aliviar a rede capilar e manter o volume necessário de sangue retornando ao coração. O desvio de sangue arterial através das anastomoses arteriovenosas é chamado de fluxo sanguíneo justacapilar. Se o fluxo sanguíneo transcapilar é a única maneira de atender às necessidades do metabolismo de tecidos e órgãos, então o fluxo sanguíneo justacapilar é um meio de proteger os capilares da estagnação. Em condições normais, as anastomoses arteriovenosas já se abrem quando uma pessoa se move para a posição vertical.

Todos os fatores periféricos descritos, em conjunto, criam condições para o equilíbrio entre o fluxo arterial e o retorno venoso na posição horizontal ou em repouso. Esse equilíbrio muda com o início do trabalho dos músculos dos membros inferiores. O fluxo sanguíneo para os músculos em atividade aumenta significativamente. Mas seu fluxo também aumenta, uma vez que o fator ativo do retorno venoso está incluído – a bomba "músculo-venosa". Segundo J. Ludbrook, a bomba "músculo-venosa" é um sistema de unidades funcionais constituído por formações miofasciais, um segmento de veias profundas conectado ao segmento correspondente de veias superficiais. A bomba "músculo-venosa" dos membros inferiores é uma bomba técnica: há uma capacidade interna – veias profundas com capilares estritamente orientados para uma única direção do fluxo sanguíneo – para o coração; os músculos servem como um motor, pois, contraindo-se e relaxando, alteram a pressão sobre as veias profundas, devido à qual sua capacidade ora aumenta, ora diminui.

G. Fegan divide condicionalmente a bomba "músculo-venosa" das extremidades inferiores em quatro seções: bomba do pé; bomba da panturrilha; bomba da coxa; bomba abdominal.

A bomba plantar é de grande importância. Embora os músculos do pé sejam relativamente pequenos em massa, o fluxo sanguíneo aqui aparentemente também é facilitado pelo efeito da massa de todo o corpo. O trabalho da bomba plantar aumenta a eficiência da bomba da canela, pois trabalha em sincronia com ela.

A bomba da canela tem sido a mais estudada. Sua capacidade consiste nas veias tibiais e peroneais posteriores e anteriores. O sangue das artérias entra no leito capilar dos músculos, tecido subcutâneo e pele, de onde é coletado pelas vênulas. Durante a contração muscular, devido à ação de sucção das veias intramusculares, elas são preenchidas com sangue dos capilares e vênulas dos músculos, bem como das veias cutâneas através das veias perfurantes indiretas. Ao mesmo tempo, devido ao aumento da pressão transmitida pelas formações vizinhas às veias profundas, estas últimas são liberadas do sangue, que, com válvulas funcionais, deixa as veias tibiais para a veia poplítea. As válvulas distais não permitem que o sangue se mova na direção retrógrada. Durante o relaxamento muscular, as veias intramusculares são comprimidas pelas fibras musculares. O sangue delas, devido à orientação das válvulas, é empurrado para as veias tibiais. As veias perfurantes indiretas são fechadas por válvulas. Das seções distais das veias profundas, o sangue também é sugado para as mais proximais. As válvulas das veias perfurantes diretas se abrem e o sangue flui das veias subcutâneas para as profundas. Atualmente, na atividade da bomba "músculo-venosa", distinguem-se duas funções: drenagem e evacuação.

A patologia do sistema venoso das extremidades é acompanhada por uma violação da capacidade de evacuação da bomba "músculo-venosa" da perna, que é acompanhada por uma diminuição do índice de evacuação (a razão entre o tempo médio de transporte em repouso e o tempo médio sob carga - um método radiométrico para estudar a capacidade de evacuação da bomba "músculo-venosa"): o trabalho muscular não acelera o fluxo sanguíneo ou até mesmo o retarda. A consequência disso é o retorno venoso inadequado, distúrbios não apenas da hemodinâmica periférica, mas também central. O grau de disfunção do "coração periférico" determina a natureza da insuficiência venosa crônica, que acompanha tanto a doença varicosa quanto a doença pós-trombótica das extremidades inferiores.

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