Análise Doppler das artérias dos membros inferiores

Em indivíduos saudáveis, a localização da UPA, OBA e SCA foi realizada em todos os indivíduos examinados. Em caso de dano vascular, os sinais de fluxo sanguíneo não foram obtidos na UPA em 1,7% dos indivíduos examinados, na OBA - em 2,6%, na SCA - em 3,7%, o que em 96% dos indivíduos examinados foi consequência de oclusão vascular na área estudada, confirmada por dados de angiografia. Sinais de uma das artérias: PBA ou PBA (ATS) - não foram obtidos em 1,8% dos indivíduos saudáveis e, em pacientes, a frequência de localização das artérias da perna diminuiu acentuadamente dependendo da prevalência da lesão.

Normalmente, o sinal arterial é curto e tricomponente. O som inicial é alto e de alta frequência, e os dois subsequentes têm volume e tonalidade mais baixos. Alterações nas características sonoras dos sinais de fluxo sanguíneo acima da zona de estenose estão associadas a um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo através da zona estreitada e à turbulência que a acompanha. À medida que a estenose aumenta, as características do sinal Doppler mudam: a frequência diminui, a duração aumenta e a estrutura de três componentes desaparece. Em caso de oclusão, as alterações são as mesmas que em caso de estenose grave, mas são mais pronunciadas, os sinais têm uma tonalidade ainda mais baixa e continuam ao longo do ciclo cardíaco.

A análise auscultatória dos sinais de fluxo sanguíneo Doppler é a etapa inicial do exame ultrassonográfico e, com alguma experiência, oferece uma boa oportunidade para localizar vasos e diferenciar sinais de fluxo sanguíneo normais de patológicos. O método é de particular importância ao utilizar estetoscópios ultrassonográficos sem dispositivos de registro.

Avaliação das curvas Doppler da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias dos membros inferiores

O registro dos sinais de fluxo sanguíneo Doppler na forma de curvas de velocidade analógicas (Dopplerograma) permite realizar uma análise qualitativa e quantitativa da velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos em estudo.

[ 1 ], [ 2 ]

Análise qualitativa das curvas de velocidade do fluxo sanguíneo Doppler

A curva normal do fluxo sanguíneo arterial periférico, assim como o sinal auscultatório, consiste em três componentes:

1. o maior desvio na sístole devido ao fluxo sanguíneo direto;
2. fluxo sanguíneo reverso na diástole inicial associado ao refluxo arterial devido à alta resistência periférica;
3. desvio na diástole tardia causado pelo fluxo sanguíneo direto devido à elasticidade das paredes arteriais.

À medida que a doença estenótica progride, a forma da onda de pulso muda, passando do tipo principal para o tipo colateral. Os principais critérios para distúrbios na forma da onda são o desaparecimento do componente de fluxo sanguíneo reverso, o atenuação do pico de velocidade e o prolongamento do tempo de subida e descida da velocidade da onda de pulso.

Normalmente, todas as curvas são caracterizadas por uma subida e descida acentuadas, um pico acentuado do primeiro componente e uma onda pronunciada de fluxo sanguíneo reverso. Em caso de oclusão da AFS, a deformação dos Dopplergramas é detectada a partir do nível da ACS, e em caso de oclusão da AOP, o tipo colateral da curva é registrado em todos os locais.

Análise quantitativa e semiquantitativa das curvas Doppler da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias dos membros inferiores

A avaliação quantitativa de Dopplerogramas pode ser realizada com base na análise de curvas analógicas de velocidade do fluxo sanguíneo e dados de espectrograma de sinais de fluxo sanguíneo Doppler em tempo real. Na avaliação quantitativa, os parâmetros de amplitude e tempo do Dopplerograma são analisados, e na avaliação semiquantitativa, seus índices calculados são analisados. No entanto, devido à presença de fatores que alteram a forma da curva de velocidade Doppler, há problemas associados à interpretação e avaliação quantitativa de Dopplerogramas. Assim, a amplitude da curva depende da posição do sensor e seu ângulo de inclinação em relação ao eixo do fluxo sanguíneo, a profundidade da penetração do ultrassom no tecido, a distância do sensor da área principal de estreitamento, a configuração de ganho, interferência de fundo, superposição de ruídos venosos, etc. Se o feixe de ultrassom cruzar o vaso parcialmente (não ao longo de todo o eixo) e, especialmente se for direcionado ao eixo do vaso em um ângulo próximo a 90 ^e, resultados errôneos são obtidos. Nesse sentido, diversos pesquisadores propuseram (como mais preferível) um método semiquantitativo de avaliação do Doppler – cálculo de razões que caracterizam a forma de onda e representam índices relativos (por exemplo, índice de pulsação, fator de dumping), cujo valor não é afetado pelos fatores mencionados. No entanto, diversos autores criticam esse método, preferindo a avaliação quantitativa dos sinais de fluxo sanguíneo com base em dados de análise espectral; outros pesquisadores associam a confiabilidade da avaliação não invasiva de danos vasculares apenas à varredura duplex, na qual a determinação e a análise dos sinais de fluxo sanguíneo são realizadas na seção visualizada do sistema vascular.

Ao mesmo tempo, há uma série de situações em que o único método não invasivo possível e diagnosticamente significativo para avaliar o dano vascular é a análise da forma e a avaliação quantitativa do Doppler: quando as possibilidades de medição da SVD são limitadas quando é impossível aplicar o manguito em uma posição proximal ao sensor, quando o local de aplicação do manguito coincide com a ferida cirúrgica, ao avaliar a condição das artérias ilíacas e também quando uma SVD falsamente alta é determinada em vasos que são incompressíveis como resultado de calcificação ou esclerose da parede arterial, apesar da presença de doença arterial. De acordo com a expressão adequada de J. Yao et al., o registro da onda de pulso das artérias periféricas permite o reconhecimento de isquemia de membro, semelhante a como o ECG é usado para diagnosticar isquemia miocárdica.

Análise espectral de sinais de fluxo sanguíneo Doppler

A análise espectral dos sinais de fluxo sanguíneo Doppler se tornou amplamente difundida no trabalho com sistemas Doppler de onda contínua para avaliar lesões oclusivas das partes extracranianas da bacia carótida, quando a área de estudo está próxima do local do sensor e é possível examinar os vasos ao longo de seu comprimento.

A disponibilidade de artérias periféricas para localização do fluxo sanguíneo apenas em certos pontos onde estão mais próximas da superfície corporal e os vários graus de distância dos principais locais de lesão do ponto de exame reduzem o valor da análise espectral para avaliar lesões periféricas. Assim, de acordo com os dados, o registro de sinais do espectro Doppler a mais de 1 cm distal ao local da lesão principal é diagnosticamente insignificante e é virtualmente indistinguível dos sinais Doppler registrados proximalmente ao local da estenose. Espectros de sinal Doppler do fluxo sanguíneo em artérias femorais comuns com estenose monofocal de 50% de artérias ilíacas de vários locais - não há correlação entre os dados da análise espectral e o grau de estenose: alargamento espectral (AE) - o principal indicador de estenose que caracteriza o perfil de fluxo turbulento - varia amplamente - de 19 a 69%. A razão para uma faixa tão ampla de valores de AE com o mesmo grau de estreitamento torna-se clara se lembrarmos o esquema de ocorrência de turbulência do fluxo. Em um vaso, o fluxo sanguíneo é laminar. Uma diminuição da secção transversal durante a estenose leva a um aumento da velocidade do fluxo. Quando, após o estreitamento, o vaso se expande acentuadamente, observa-se uma "separação do fluxo", o movimento nas paredes diminui, ocorrem fluxos reversos e forma-se turbulência. Em seguida, o fluxo adquire novamente um caráter laminar. Portanto, o espectro obtido imediatamente após o estreitamento do vaso, com uma expansão espectral de 69%, é o único com significância diagnóstica neste caso.

O desvio máximo da frequência Doppler na sístole, que determina a velocidade do fluxo sanguíneo, aumenta com a estenose e diminui com a oclusão. O índice de resistência vascular diminuiu com a transição da estenose para a oclusão, e o alargamento espectral aumentou. As maiores alterações foram observadas no índice de pulsação com a transição da normalidade para a oclusão.

A avaliação comparativa dos dados de análise espectral dos sinais de fluxo sanguíneo Doppler e curvas de velocidade analógicas mostrou que os sinais mais sensíveis do desenvolvimento de doença oclusiva foram: diminuição ou desaparecimento da onda de fluxo sanguíneo reverso, aumento da razão A/D (principalmente devido ao prolongamento da fase de desaceleração), diminuição do IP _GK e aparecimento de DF < 1. Assim, o fluxo sanguíneo reverso na OBA estava ausente em todos os pacientes com oclusão da artéria ilíaca e estenose> 75%. No entanto, com a oclusão da SFA, observamos fluxo sanguíneo reverso nas artérias da perna inferior em 14% dos pacientes e na artéria poplítea em 4,3% dos pacientes. Observações semelhantes foram descritas por M. Hirai, W. Schoop. O índice mais indicativo e, portanto, mais amplamente utilizado de doença oclusiva é o índice de pulsação de Goessling-King - IP _GK. As alterações no IP _GK na norma e nas lesões proximais de segmento único foram expressas em um aumento no valor do IP _na direção distal; O valor do _ecoBA do IP na norma foi o mais alto, com média de 8,45 ± 3,71, e as variações individuais ficaram entre 5,6 e 17,2. _{O GK} do IP diminuiu significativamente com a oclusão e caiu acentuadamente com a estenose. Observamos uma diminuição do _ecoBA do IP em comparação com a norma com a oclusão da AFS, e uma lesão mais distal das artérias da perna não afetou este indicador. Os dados obtidos são consistentes com os resultados de outros autores que demonstraram a dependência do _GK do IP em lesões proximais e distais:

Em lesões isoladas da AFS ou artérias da perna, a queda do _GK IP nos níveis correspondentes também se mostrou altamente confiável. Em lesões multiníveis, a dinâmica do _GK IP foi importante para o diagnóstico de lesões predominantemente distais.

Pressão arterial sistólica segmentar nas extremidades inferiores

Para que o fluxo sanguíneo ocorra entre dois pontos no sistema vascular, deve existir uma diferença de pressão (gradiente de pressão). Ao mesmo tempo, à medida que a onda de pulso arterial se move em direção à periferia das extremidades inferiores, a pressão sistólica aumenta. Esse aumento é consequência da reflexão da onda de uma área de resistência periférica relativamente alta e das diferenças na complacência das paredes das artérias central e periférica. Assim, a pressão sistólica medida no tornozelo normalmente será maior do que no braço. Nessa situação, para manter o fluxo sanguíneo na direção distal, as pressões diastólica e média devem diminuir gradualmente. Ao mesmo tempo, estudos fisiológicos demonstraram que, em doenças oclusivas, uma queda significativa na pressão diastólica nas extremidades inferiores ocorre apenas na presença de estenose proximal grave, enquanto a pressão sistólica máxima diminui em graus mais baixos da doença. Portanto, a determinação da pressão arterial sistólica máxima é um método não invasivo mais sensível para o diagnóstico de estenose arterial.

O primeiro a medir a pressão sistólica segmentar em doenças oclusivas das extremidades inferiores foi proposto por T. Winsor em 1950, e a medição não invasiva da pressão sistólica segmentar usando o método Doppler foi descrita pela primeira vez em 1967 por R. Ware e C. Laenger. O método envolve o uso de um manguito pneumático, que é firmemente aplicado ao redor do segmento examinado do membro, e pode ser usado onde é possível aplicar um manguito. A pressão do manguito na qual o fluxo sanguíneo é restaurado (que é registrado por Dopplerografia) na parte distal do membro em relação ao manguito durante a descompressão é a pressão arterial sistólica no nível do manguito, ou pressão sistólica segmentar. As condições necessárias para obter resultados precisos são uma taxa suficiente de descompressão do manguito, medições repetidas (até três vezes) e o comprimento e a largura apropriados do manguito.

Pesquisadores estrangeiros dedicam atenção especial ao tamanho dos manguitos para medir a pressão sistólica segmentar. Após uma longa e ampla discussão sobre o assunto, a American Heart Association desenvolveu recomendações segundo as quais a largura do manguito pneumático deve ser de 40% da circunferência do segmento examinado ou exceder o diâmetro da área do membro examinado em 20%, e o comprimento do manguito deve ser o dobro da sua largura.

Para realizar a manometria multinível, são necessários 10 manguitos: 6 manguitos de braço e 4 manguitos de coxa. Os manguitos de braço são aplicados em ambos os braços para determinar a pressão nas artérias braquiais e em ambas as canelas abaixo da articulação do joelho e acima do tornozelo, e os manguitos de coxa são aplicados na coxa nos terços superior e inferior. A PAS é medida em todos os quatro níveis do membro inferior com base em sinais das seções distais do sistema vascular: ZBBA - no tornozelo ou ATS - no primeiro espaço interdigital. O ar é bombeado para dentro do manguito localizado ao redor do membro a um nível que excede a pressão arterial sistólica em 15-20 mm Hg. O sensor Doppler é colocado acima da artéria distal ao manguito. Em seguida, o ar é lentamente liberado do manguito até que os sinais de fluxo sanguíneo Doppler sejam restaurados. A pressão na qual o fluxo sanguíneo é restaurado no ponto de registro distal ao manguito é a pressão sistólica em seu nível. Primeiramente, a pressão nos membros superiores é determinada na altura do ombro, utilizando sinais da artéria braquial. Frequentemente, na ausência de lesões nas artérias que irrigam os membros superiores, detecta-se uma assimetria moderada da PA, de 10 a 15 mm Hg. Nesse sentido, considera-se que a PA mais alta seja a pressão sistêmica. Em seguida, a pressão sistólica segmentar é medida em todos os quatro níveis do membro inferior, a partir do manguito inferior, utilizando sinais das seções distais do sistema vascular (como já mencionado, a ZBBA no tornozelo ou a ATS no primeiro espaço interdigital). Na ausência de sinais da ATS, que podem estar associados a variantes anatômicas de seu desenvolvimento, por exemplo, com o tipo disperso, a SBA pode estar localizada acima da articulação do tornozelo. Se houver sinais de fluxo sanguíneo de ambas as artérias, a pressão é medida pela artéria com maior valor de pressão sistólica segmentar em todos os quatro níveis, e a pressão sistólica segmentar é medida pela segunda artéria em dois níveis da perna – para excluir possível dano arterial. É aconselhável seguir a sequência de medições do manguito distal para o proximal, caso contrário, a medição da pressão nos manguitos distais ocorrerá em condições de hiperemia reativa pós-oclusiva.

Para excluir a influência de diferenças individuais no perfil da pressão sistólica segmentar, o índice de pressão (IP) proposto por T. Winsor em 1950 é calculado para cada nível do manguito com base no valor da pressão sistêmica. O índice de pressão é a razão entre a pressão obtida em um nível específico e a pressão sistêmica medida no ombro (na literatura russa, o índice de pressão também é chamado de índice de pressão do tornozelo (IPA), embora, para ser preciso, este último reflita apenas a razão entre a pressão no tornozelo (manguito IV) e a pressão sistêmica). Normalmente, um perfil completo da pressão sistólica segmentar é formado para cada membro com base nos valores absolutos da pressão sistólica segmentar e do índice de pressão em todos os níveis do membro.

Normalmente, a pressão sistólica segmentar medida no terço superior da coxa pode exceder a pressão braquial em 30-40 mm Hg, o que se deve à necessidade de fornecer pressão excessiva ao manguito para comprimir a massa muscular da coxa.

Um índice de pressão superior a 1,2 indica a ausência de dano hemodinamicamente significativo na SAF. Se o IP ₁ estiver entre 0,8 e 1,2, é muito provável a presença de um processo estenótico na SAF. Se o IP ₁ for menor que 0,8, há uma oclusão da SAF.

Uma diferença na pressão sistólica segmentar entre os membros no terço superior da coxa igual ou superior a 20 mm Hg sugere a presença de doença oclusiva acima da prega inguinal no lado com menor pressão. Ao mesmo tempo, essa diminuição da pressão no terço superior da coxa pode ocorrer com lesões combinadas da AFS e da AGB. Nessas situações, o método de medição da pressão sistólica segmentar por compressão na AOB, juntamente com a análise de Doppler do fluxo sanguíneo na AOB, é útil para detectar a disseminação da doença para a APS.

Normalmente, o gradiente da pressão sistólica segmentar entre dois manguitos adjacentes, com a técnica de medição de quatro manguitos, não deve exceder 20-30 mm Hg. Um gradiente superior a 30 mm Hg sugere a presença de um processo estenótico pronunciado e, em caso de oclusão, é igual ou superior a 40 mm Hg.

A pressão digital dos membros inferiores é geralmente determinada quando há suspeita de oclusão das artérias digitais ou do arco plantar. Normalmente, a pressão sistólica nos dedos é de cerca de 80 a 90% da pressão braquial. Um índice de pressão dedo/braquial abaixo de 0,6 é considerado patológico, e um valor abaixo de 0,15 (ou um valor de pressão absoluta inferior a 20 mm Hg) geralmente ocorre em pacientes com dor em repouso. O princípio de medição da pressão digital é o mesmo que em outros níveis dos membros inferiores, e manguitos especiais para os dedos devem ter 2,5 x 10 cm de tamanho ou exceder o diâmetro do dedo examinado em 1,2 vez.

A mensuração da pressão digital na prática clínica por meio do ultrassom Doppler é raramente utilizada devido à dificuldade de localização das artérias digitais dos pés, especialmente distais ao local de aplicação do manguito digital. O problema da localização das artérias digitais também existe em indivíduos saudáveis, mas em pacientes com circulação arterial descompensada devido à redução do fluxo sanguíneo, obliteração de vasos distais, hiperceratose e outras causas, a localização dos vasos distais por meio do ultrassom Doppler torna-se difícil. Portanto, a fotopletismografia é geralmente utilizada para mensurar a pressão digital.

Apesar dos avanços no diagnóstico não invasivo para estabelecer a presença de doença arterial oclusiva, ainda há dificuldades em determinar com precisão o nível de dano.

O problema mais difícil é a localização precisa e a avaliação quantitativa das lesões da APS, especialmente em combinação com lesões da AFS. Como demonstraram estudos em clínicas estrangeiras, o diagnóstico bem-sucedido dessas lesões combinadas pelo método Doppler é alcançado em apenas 71% a 78% dos pacientes. B. Brener et al. demonstraram que, em 55% dos pacientes com lesão angiograficamente comprovada do segmento aortoilíaco, o SDS no terço superior da coxa (1º manguito) era normal, e em 31% dos pacientes com oclusão da AFS sem lesões da artéria ilíaca, o SDS no 1º manguito era maior que o sistêmico.

Medição da compressão da pressão arterial na artéria femoral comum

Na prática da cirurgia vascular, ao decidir sobre a escolha do nível necessário de reconstrução, é necessário avaliar a condição das artérias femoral comum e ilíaca comum, principalmente com base em um parâmetro hemodinâmico tão importante quanto a pressão arterial. No entanto, mesmo o manguito aplicado mais proximalmente na coxa reflete a pressão nas seções distais da artéria femoral comum e nas seções proximais de seus ramos principais. Nesse sentido, utilizamos a técnica de medição da pressão arterial de compressão (PAC) na artéria femoral comum, mostrada no diagrama. A câmara pneumática do manguito pediátrico, medindo 5,0 x 9,0 cm, é aplicada no local da projeção da artéria femoral sob o ligamento inguinal após a palpação preliminar do pulso da artéria femoral comum ou da localização dos sinais de fluxo sanguíneo na artéria femoral comum. Uma pressão de 10 mm Hg é criada na câmara, e os graduados são bloqueados para que um circuito fechado seja criado entre o manguito e o sistema de medição. Durante o estudo, a localização contínua dos sinais de fluxo sanguíneo é realizada usando o ZBBA ou o ATS. O manguito femoral é pressionado gradualmente com a palma da mão do pesquisador até que os sinais de fluxo sanguíneo desapareçam (quando a compressão da palma da mão não foi eficaz, foi utilizada uma placa de plástico denso de tamanho correspondente ao manguito, colocada sobre a câmara pneumática, o que garantiu sua compressão uniforme). A pressão na qual os sinais de fluxo sanguíneo surgem (após a descompressão) é igual à pressão na OBA.

O método de medição da compressão da DAC na OBA foi descrito pela primeira vez por J. Colt; o método foi posteriormente desenvolvido em seus trabalhos. Foi testado em um grupo de indivíduos saudáveis: 15 pessoas com idades entre 26 e 54 anos (idade média de 38,6 anos) sem sinais de patologia cardiovascular foram examinadas. O valor da DAC na OBA foi comparado com a pressão arterial sistêmica (braquial), enquanto o índice de DAC foi de 1,14 ± 0,18 (flutuações de 1,0 a 1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dopplerografia Ultrassônica na Avaliação do Grau de Isquemia de Membros Inferiores

A gravidade da síndrome isquêmica dos membros inferiores em doenças oclusivas da aorta abdominal e seus ramos é devida à insuficiência da circulação periférica e depende da localização da oclusão ou estenose, da presença de lesões em múltiplos estágios, da permeabilidade do leito vascular distal e do grau de desenvolvimento da circulação colateral.

Uma descrição clínica da gravidade da doença vascular das extremidades foi proposta pela primeira vez por R. Fontaine, que identificou 3 estágios: claudicação intermitente (I), dor em repouso (II) e gangrena ou úlceras das extremidades (III). Posteriormente, essa gradação foi expandida dividindo os pacientes com claudicação intermitente dependendo da distância percorrida. Esse princípio fundamenta a classificação desenvolvida por AV Pokrovsky em 1979, que ainda é usada hoje. De acordo com essa classificação, o estágio I da doença - dor nas extremidades inferiores - ocorre após caminhar mais de 1000 m; IIA - distância de 200-1000 m; IIB - distância de 25-200 m; III - distância menor que 25 m ou dor em repouso; IV - presença de gangrena ou úlceras nas extremidades.

O grau de manifestações isquêmicas nas extremidades inferiores é determinado pela soma do efeito hemodinâmico da gravidade e do estágio do dano ao sistema vascular das extremidades inferiores no nível periférico e, portanto, alterações na hemodinâmica regional nas seções distais podem ser critérios na avaliação do grau de isquemia das extremidades inferiores.

Um estudo de hemodinâmica regional conduzido separadamente para pacientes com oclusões de nível único e múltiplo, com o mesmo grau de isquemia, mostrou que não há diferença confiável nos parâmetros hemodinâmicos regionais entre esses grupos de pacientes. Sem dúvida, a arquitetura das lesões trombo-obliterantes afeta o curso e a duração da insuficiência arterial crônica. No entanto, o estágio da doença é determinado pelo estado funcional da circulação regional.

Na prática clínica, o método mais comum para avaliar o grau de isquemia dos membros inferiores baseia-se na magnitude dos principais parâmetros da ultrassonografia Doppler (DSA e ID ao nível do tornozelo, LSC) em comparação com o formato do Doppler. Ao mesmo tempo, é útil comparar os parâmetros da pressão arterial e venosa com base na determinação da pressão venosa pós-oclusiva ao nível do tornozelo (DPO) e no índice arteriovenoso (IVA) calculado pela fórmula: IVA = DPO / IVA x 100%.

O método para determinar o POVD é o mesmo do SSD: quando a pressão de compressão no manguito IV no tornozelo diminui, os primeiros batimentos de pulso correspondem ao SSD e, com uma diminuição adicional da pressão, um ruído venoso de baixa frequência é registrado, cujo momento de aparecimento reflete o valor do POVD.

A comparação dos dados ultrassonográficos com o estudo da microcirculação cutânea das pernas, com base nos resultados do laser Doppler e da monitorização transcutânea da pressão parcial de O₂ _e CO₂ _, mostrou que, em alguns pacientes classificados como estágio IV, os índices hemodinâmicos regionais correspondem aos do estágio II, e as úlceras tróficas ocorreram como resultado de dano traumático à integridade da pele em condições de circulação sanguínea prejudicada, não sendo úlceras isquêmicas verdadeiras. Assim, a avaliação do grau de isquemia dos membros inferiores na presença de alterações ulcerativo-necróticas é a tarefa mais complexa, exigindo uma abordagem integrada baseada no estudo do estado da macro e micro-hemodinâmica.

Um aumento na DVP e no IVA, em contraste com uma diminuição na pressão sistólica segmentar, é observado de forma confiável no estágio II da isquemia, devido à descarga de sangue arterial das arteríolas diretamente para as vênulas, desviando do leito capilar. A conveniência do fluxo sanguíneo por derivação arteriovenosa é que ele promove um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias principais abaixo do nível de oclusão, prevenindo assim seu bloqueio.

O fluxo arterial, que diminui com o aumento da isquemia, leva a uma diminuição dos valores do PODV. No entanto, o valor do AVI, que reflete o estado do fluxo sanguíneo de derivação, praticamente não se altera, e o aumento da hipóxia tecidual é resultado da diminuição da circulação sanguínea dos tecidos moles do pé, em um contexto de crescente exaustão do segundo mecanismo de compensação – dilatação do sistema microcirculatório com inibição das reações vasoconstritoras.

A medição do POVD e do AVI nos permite entender os processos de desenvolvimento de isquemia crônica dos membros inferiores e a formação de mecanismos de compensação circulatória, que incluem o fluxo sanguíneo do shunt arteriovenoso e a vasodilatação no sistema de microcirculação.

Ao avaliar o grau de isquemia com base em dados diagnósticos não invasivos, é necessário levar em consideração a etiologia da doença. Assim, no diabetes mellitus (bem como na endarterite obliterante, tromboangeíte), os parâmetros hemodinâmicos podem diferir significativamente daqueles na aterosclerose, especialmente no período inicial do diabetes mellitus, que está associado à lesão predominante das artérias do pé com a permeabilidade contínua das artérias da perna até o nível do tornozelo por um longo tempo. No diabetes mellitus, os parâmetros do DI no tornozelo corresponderão à norma ou a excederão, e as alterações nos dopplerogramas no tornozelo e no nível do dorso do pé serão insignificantes e não corresponderão à gravidade das lesões isquêmicas nos dedos dos pés. Nessas condições, métodos de estudo da microcirculação, como a fluxometria Doppler a laser e a monitorização transcutânea da pressão parcial de O ₂ e CO ₂, adquirem importância diagnóstica.

Algoritmo para exame de pacientes com lesões arteriais em membros inferiores

A triagem pré-hospitalar permite diferenciar a doença arterial periférica obstrutiva de distúrbios neuroortopédicos. A comprovação da doença arterial determina a necessidade de um exame completo e não invasivo das artérias periféricas, o que permite identificar a localização e a extensão da lesão, o grau dos distúrbios hemodinâmicos e o tipo de lesão. Se o tratamento cirúrgico for necessário, um estudo aortoarteriográfico é indicado para determinar a possibilidade de realização e o volume necessário de reconstrução cirúrgica.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Erros e deficiências dos métodos diagnósticos não invasivos de ultrassom para doenças das artérias dos membros inferiores

O exame ultrassonográfico Doppler de artérias periféricas, como qualquer outro método diagnóstico instrumental, apresenta potencial para erros diagnósticos, tanto objetivos quanto subjetivos. Estes últimos incluem a qualificação e a experiência do pesquisador, a precisão dos cálculos e a meticulosidade na observação de todas as condições do método. As razões objetivas são bastante diversas e requerem consideração especial.

• A impossibilidade de examinar os vasos ao longo de sua extensão – isso só é possível em pontos fixos, o que impede o diagnóstico tópico preciso da lesão. A varredura duplex resolve o problema apenas parcialmente, uma vez que secções individuais do sistema vascular das extremidades inferiores, como o terço médio da AFS, a área de trifurcação da artéria poplítea e as secções proximais das artérias da perna, permanecem inacessíveis para visualização na maioria dos indivíduos devido à localização profunda dos vasos e à forte massa muscular nessas áreas.
• Erros na medição da pressão arterial nas extremidades inferiores.
  • Em pacientes obesos, devido ao excesso de gordura subcutânea e massa muscular na coxa, a pressão sistólica segmentar medida é falsamente alta devido à necessidade de inflar o manguito femoral sob alta pressão para comprimir completamente as artérias; neste caso, as diferenças na pressão braquial e femoral podem chegar a 50-60%, enquanto a medição direta da pressão nos mesmos níveis não revela diferenças significativas. Portanto, nesta categoria de pacientes, recomenda-se a medição da pressão nas canelas.
  • Em pacientes com diabetes ou insuficiência renal crônica, a parede vascular pode estar tão saturada com sais de cálcio que se torna incompressível e, portanto, a medição da pressão sistólica segmentar nessa categoria de pacientes perde seu significado.
  • Muitas vezes, pode haver aumento de pressão no terço superior da perna, excedendo significativamente a pressão no terço inferior da coxa e associada às peculiaridades do desenvolvimento das formações ósseas nessa área e à necessidade de criar aumento de pressão no manguito de compressão.
• Há dificuldades em medir a pressão digital nos pés por meio da Dopplerografia Ultrassônica, visto que a localização das artérias digitais distais ao manguito digital aplicado raramente é viável. A fotopletismografia é geralmente utilizada para esses fins.
• Recentemente, demonstrou-se uma dependência não linear da pressão sistólica segmentar do tornozelo em relação à pressão braquial (sistêmica): com pressão sistêmica abaixo de 100 e acima de 200 mm Hg, a pressão sistólica segmentar do tornozelo ficou abaixo do normal (até 25%), e na faixa de 100 a 200 mm Hg, foi igual ou superior à pressão braquial. Assim, com hipo e hipertensão, o índice de pressão pode ser menor que um.

• 5. Ao interpretar a forma de onda Doppler, para evitar erros, deve-se lembrar que, em condições normais, o componente do fluxo sanguíneo reverso pode estar ausente nas artérias poplíteas em 10-11% dos casos, na artéria tibial posterior - em 4%, e na artéria pediosa - em 8%. O terceiro componente do Doppler é preservado nas artérias ilíaca e femoral comum em todos os indivíduos saudáveis, enquanto pode estar ausente nas artérias poplítea, tibial posterior e pediosa em 22, 4 e 10%, respectivamente. Em condições normais, em 2-3% dos casos, a localização de uma das artérias da perna também pode estar ausente devido às características anatômicas de seu desenvolvimento (tipo de estrutura dispersa).
• 6. As peculiaridades do desenvolvimento da circulação colateral compensatória, que corrige a insuficiência arterial, podem ser a causa de erros diagnósticos tanto falso-positivos quanto falso-negativos.
  • A. Vasos colaterais bem desenvolvidos com alto BFV na zona iliofemoral com oclusão da artéria ilíaca podem ser a causa de diagnóstico incorreto.
  • A análise desses erros mostrou que eles se baseiam na circulação colateral bem desenvolvida da zona iliofemoral. O uso de registro de ECG sincronizado pode ser útil em casos complexos de diagnóstico de lesões da artéria ilíaca.
  • B. A circulação colateral bem desenvolvida na base das artérias da perna é uma causa comum de avaliação falso-positiva do estado das artérias da perna e de indicações errôneas para cirurgias reconstrutivas nas regiões aortoilíaca e femoropoplítea. Isso é importante, pois a eficácia do tratamento cirúrgico depende do estado da via de saída, cuja função é desempenhada pelas artérias da perna. Diagnósticos pré-operatórios errôneos do leito vascular distal das extremidades limitam a cirurgia apenas à revisão dos vasos com angiografia intraoperatória.
  • B. A descompensação da circulação colateral, especialmente em lesões multiníveis, complica o diagnóstico de lesões dos segmentos subjacentes das artérias dos membros inferiores. Dificuldades na avaliação da condição das artérias das pernas em casos de oclusão da aorta abdominal e das artérias ilíacas, acompanhadas de insuficiência grave da circulação colateral, foram observadas por vários pesquisadores em 15 a 17% dos pacientes. A importância desse problema aumenta em pacientes que necessitam de cirurgias repetidas. O número desses pacientes, devido ao amplo desenvolvimento da cirurgia vascular reconstrutiva, aumenta a cada ano, e as cirurgias repetidas frequentemente levam a danos nas vias da circulação colateral compensatória.
• 7. A falta de informações sobre o fluxo sanguíneo volumétrico, somando os canais principal e colateral, ao utilizar o Doppler ultrassonográfico dificulta o diagnóstico de lesões de AFS em oclusões de SAF. A análise quantitativa de Doppler utilizando o índice de pulsação e o fator de dumping é sensível nessa situação em apenas 73% dos pacientes. A inclusão de técnicas pletismográficas no complexo de diagnósticos não invasivos, como a esfigmografia segmentar volumétrica (às vezes chamada de "pletismografia segmentar volumétrica"), incluída na lista obrigatória de métodos dos laboratórios angiológicos das principais clínicas estrangeiras, mas injustamente ignorada pelos especialistas em nosso país, aumenta a sensibilidade do diagnóstico de lesões nessa localização para 97%.
• 8. As capacidades da ultrassonografia Doppler em determinar apenas lesões hemodinamicamente significativas (>75%) não são mais suficientes nas condições modernas, quando, em conexão com o advento do tratamento angioplástico suave e preservador dos vasos de lesões estenóticas, foram criadas condições para o tratamento preventivo, que é mais eficaz nos estágios iniciais do desenvolvimento da doença.

Portanto, a necessidade de introduzir o método de digitalização duplex na clínica aumentará significativamente, permitindo que a doença seja detectada em estágios iniciais, o tipo e a natureza do dano vascular sejam determinados e as indicações para a escolha de um ou outro método de tratamento na maioria dos pacientes sem angiografia preliminar.

• A capacidade da ultrassonografia Doppler de determinar danos no GBA, mesmo hemodinamicamente significativos, é limitada e, na maioria dos pacientes, o diagnóstico de danos no GBA é feito apenas presuntivamente ou é um achado angiográfico incidental. Portanto, o diagnóstico não invasivo bem-sucedido de danos no GBA e do grau de sua insuficiência hemodinâmica só é possível com o auxílio do duplex scan.

Em conclusão, deve-se notar que a introdução do método ultrassonográfico Doppler no diagnóstico clínico de isquemia de membros inferiores teve um significado inestimável e revolucionário em sua essência, embora não se deva esquecer as limitações e deficiências do método. O aumento adicional da importância diagnóstica do diagnóstico ultrassonográfico está associado tanto à utilização de todo o arsenal de métodos ultrassonográficos quanto à sua integração com outros métodos não invasivos de diagnóstico de doenças vasculares, levando em consideração o quadro clínico e a etiologia da doença em cada paciente, e ao amplo uso de uma nova geração de equipamentos de ultrassom que implementam as mais recentes tecnologias de varredura vascular tridimensional.

No entanto, a avaliação da capacidade diagnóstica de lesões vasculares dos membros inferiores pode não ser suficientemente completa, visto que lesões arteriais frequentemente estão associadas a doenças venosas dos membros inferiores. Portanto, o diagnóstico ultrassonográfico de lesões nas pernas não pode ser completo sem avaliar o estado anatômico e funcional de seu extenso sistema venoso.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]