Alveolite fibrosante idiopática - Diagnóstico

Dados de laboratório

1. Análise sanguínea geral - o número de eritrócitos e os níveis de hemoglobina são geralmente normais; no entanto, com o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, surge a eritrocitose e os níveis de hemoglobina aumentam. Em 25% dos pacientes, é possível um grau leve de anemia normocrômica. O número de leucócitos é normal ou moderadamente aumentado; na evolução aguda da doença, observa-se um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. Um aumento da VHS é característico, mais pronunciado com alta atividade do processo inflamatório.
2. A análise geral da urina não mostra alterações significativas. Com o desenvolvimento de cardiopatia pulmonar descompensada, são detectadas proteinúria moderada e microhematúria.
3. Exame bioquímico de sangue - observa-se um aumento no conteúdo de seromucoides, haptoglobina, α2 e γ-globulinas no sangue (esses indicadores refletem a atividade do processo patológico). Também é característico um aumento no nível de LDH, cuja fonte são macrófagos alveolares e alveolócitos do tipo 2. Os níveis de LDH correlacionam-se com a atividade do processo patológico nos pulmões.

Um marcador importante da atividade da alveolite fibrosante idiopática é o aumento do nível de glicoproteínas surfactantes A e D no soro sanguíneo, devido a um aumento acentuado na permeabilidade da membrana alvéolo-capilar.

Com o desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar descompensada, é possível um aumento moderado nos níveis sanguíneos de bilirrubina, alanina aminotransferase e gama-glutamil transpeptidase.

4. Exame imunológico de sangue - caracteristicamente, diminuição do número de linfócitos T supressores e aumento de T auxiliares, aumento do nível geral de imunoglobulinas e crioglobulinas, aumento dos títulos de fatores reumatoides e antinucleares, possível aparecimento de anticorpos antipulmonares e imunocomplexos circulantes. As alterações indicadas refletem a intensidade dos processos autoimunes e da inflamação do interstício pulmonar.

Nos últimos anos, grande importância tem sido atribuída à determinação de antígenos de mucina no sangue, que refletem tanto a intensidade da inflamação no interstício pulmonar quanto a gravidade dos processos autoimunes. As mucinas são glicoproteínas de superfície que proporcionam "adesão", unificação das células epiteliais (incluindo os alveolócitos) e a formação de uma monocamada. O nível de mucinas no sangue reflete a hiperplasia e a hipertrofia dos alveolócitos tipo 2 e sua função aumentada de formação de mucina. Além disso, as mucinas podem ser produzidas por células caliciformes do epitélio brônquico e células secretoras das glândulas da camada submucosa. As mucinas são marcadores da atividade do processo patológico e da gravidade das reações autoimunes. Os antígenos de mucina SSEA-1, KL-6 e 3EG5 são detectados no soro sanguíneo na alveolite fibrosante idiopática.

5. Um estudo do fluido de lavagem brônquica (obtido durante a lavagem brônquica) mostra um número significativamente aumentado de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, macrófagos alveolares, aumento da atividade das enzimas proclíticas elastase e colagenase (nos estágios finais da alveolite fibrosante idiopática, é possível uma diminuição na atividade de proteólise) e o conteúdo de complexos imunes e IgG é significativamente aumentado.

A associação neutrófilo-eosinófilo e a linfocitose pronunciada são características de alveolite ativa. Eosinofilia pronunciada do lavado brônquico é observada em pacientes com prognóstico desfavorável e má resposta ao tratamento com glicocorticoides. O tabagismo afeta a composição citológica do lavado brônquico: fumantes apresentam um número significativamente maior de macrófagos alveolares, neutrófilos e eosinófilos em comparação com pacientes não fumantes.

De grande importância é a determinação de lipídios e algumas proteínas no fluido de lavagem brônquica, refletindo a síntese e o funcionamento do surfactante. As seguintes alterações foram estabelecidas:

• o nível geral de fosfolipídios diminui (quanto menor o nível, pior o prognóstico);
• a composição fracionária dos fosfolipídios totais muda (a proporção de fosfatidilglicol para fosfatidilinositol diminui);
• o conteúdo de proteína surfactante-A diminui (este sinal se correlaciona com a atividade da alveolite).

A atividade do processo inflamatório na alveolite fibrosante idiopática também é evidenciada pela alta concentração dos seguintes componentes no fluido de lavagem brônquica:

• antígenos de mucina KL-6 - produtos de secreção de células alveolares tipo 2;
• procolágeno-3 peptidase (secretada por fibroblastos);
• elastase (produzida por células neutrófilas);
• histamina e triptase (liberadas durante a degranulação dos mastócitos);
• enzima conversora de angiotensina (produzida pelas células endoteliais);
• fibronectina e vitronectina - componentes da matriz extracelular.

6. Análise de escarro - sem alterações significativas. Quando se acrescenta bronquite crônica, o número de leucócitos neutrofílicos aumenta.

Pesquisa instrumental

A radiografia de tórax é o método diagnóstico mais importante para a alveolite fibrosante idiopática. Alterações bilaterais são detectadas, principalmente nas partes inferiores dos pulmões.

MM Ilkovich (1998) identifica três variantes de alterações radiológicas na alveolite fibrosante idiopática:

• dano predominante ao tecido intersticial dos pulmões (variante mural);
• dano predominante aos alvéolos (variante descamativa);
• Imagem de raio X correspondente ao "pulmão em favo de mel".

A variante com lesão predominante do tecido intersticial é caracterizada, nos estágios iniciais da doença, por diminuição da transparência pulmonar do tipo "vidro fosco", alguma diminuição do volume dos lobos inferiores, diminuição da estrutura radicular, deformação reticular do padrão pulmonar e alterações peribrônquico-perivasculares semelhantes a manguitos. À medida que a IFA progride, em um contexto de fibrose grosseira e reestruturação do padrão pulmonar, surge uma iluminação cística arredondada com diâmetro de 0,5 a 2 cm ("pulmão em favo de mel"). Nos estágios tardios da alveolite fibrosante idiopática, podem ocorrer traqueomegalia e desvio traqueal para a direita.

A variante com dano predominante nos alvéolos (variante descamativa) é caracterizada por escurecimento infiltrativo bilateral de gravidade e extensão variáveis.

Quando a hipertensão pulmonar se desenvolve, os principais ramos da artéria pulmonar ficam dilatados.

Johnson et al. (1997) consideram os seguintes sinais radiográficos como os mais característicos da alveolite fibrosante idiopática:

• opacidades nodulares-lineares delineadas (51%);
• alterações do tipo “pulmão em favo de mel” (15%);
• alterações do tipo "vidro fosco" (5%).

A tomografia computadorizada dos pulmões é um método altamente informativo para o diagnóstico de danos pulmonares na alveolite fibrosante idiopática e permite a detecção de alterações no interstício pulmonar em um estágio da doença em que a radiografia de tórax convencional não as detecta.

Os sinais mais característicos da alveolite fibrosante idiopática na tomografia computadorizada dos pulmões são:

• espessamento irregular dos septos interalveolares e interlobulares (um padrão de reticulação pulmonar, mais pronunciado nas partes subpleurais e basais dos pulmões);
• diminuição da transparência dos campos pulmonares de acordo com o tipo “vidro fosco” (este sinal é revelado com espessamento mínimo das paredes alveolares, interstício ou preenchimento parcial dos alvéolos com células, fluido, detritos);
• sinais de “pulmão em favo de mel” (detectado em 90% dos casos) na forma de células de ar variando em tamanho de 2 a 20 mm de diâmetro (detectado significativamente mais cedo do que com radiografias de tórax).

Angiopulmonografia - permite avaliar o estado do fluxo sanguíneo pulmonar em pacientes com alveolite fibrosante idiopática. Revela expansão dos ramos centrais da artéria pulmonar, estreitamento e contornos pouco nítidos na periferia, lentidão da fase arterial do fluxo sanguíneo, presença de áreas de shunt arteriovenoso rápido e contraste acelerado do leito venoso.

Exame cintilográfico dos pulmões com Ga radioativo: o método permite avaliar a atividade da alveolite, uma vez que este isótopo se concentra em tecidos alterados pela inflamação. O gálio liga-se aos receptores de transferrina, que são expressos apenas nas membranas dos macrófagos alveolares ativos e, portanto, observa-se um acúmulo mais intenso de gálio na alveolite ativa. O coeficiente de acúmulo do isótopo depende da gravidade da alveolite e não da sua prevalência.

A tomografia de pósitrons dos pulmões após a inalação de dietilenotriamina pentaacetato marcado com tecnécio-99 C-Tc-DTPA permite avaliar a permeabilidade da membrana alvéolo-capilar e identificar danos alveolares difusos. Em caso de processo inflamatório ativo pronunciado, a meia-vida do isótopo (T1/2) é significativamente reduzida.

A broncoscopia não desempenha um papel significativo no diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática. A broncoscopia pode revelar um quadro de bronquite catarral moderada.

Exame da função respiratória externa. A alveolite fibrosante idiopática é caracterizada por um complexo de sintomas de distúrbios da capacidade ventilatória dos pulmões:

• aumento da frequência respiratória;
• diminuição do volume inspiratório;
• diminuição da capacidade vital, volume pulmonar residual, capacidade pulmonar total;
• aumento da resistência elástica dos pulmões;
• diminuição da capacidade de difusão dos pulmões;
• ausência de obstrução brônquica ou pequenas alterações nela.

É importante ressaltar que os valores da espirografia podem ser normais nos estágios iniciais da doença, mas, ao mesmo tempo, pode haver diminuição dos valores da capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual, que é detectada por pletismografia corporal ou pelo método de diluição gasosa. A diminuição da capacidade pulmonar total correlaciona-se com a gravidade da reação inflamatória no tecido pulmonar e, infelizmente, com um prognóstico desfavorável.

Um método altamente sensível na fase inicial do ELISA é a análise da curva pressão-volume (medindo a pressão no terço médio do esôfago, que corresponde à pressão intrapleural, e registrando a pressão e o volume dos pulmões em toda a amplitude da capacidade vital). Essa técnica revela uma diminuição da complacência pulmonar e uma diminuição do volume pulmonar.

De grande importância também é a determinação da capacidade de difusão pulmonar, que é estudada pelo método de inalação única do gás de teste (monóxido de carbono) com apneia. Nos últimos anos, tem-se utilizado o método de inalação única de monóxido de carbono sem apneia, com exalação gradual e suave. A alveolite fibrosante idiopática é caracterizada por uma diminuição da capacidade de difusão pulmonar, decorrente da diminuição do volume pulmonar, do espessamento da membrana alvéolo-capilar e da diminuição da rede capilar.

Com a progressão pronunciada do processo patológico na alveolite fibrosante idiopática, podem ocorrer distúrbios obstrutivos ao nível do trato respiratório periférico, que podem se manifestar como diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo.

Vale ressaltar que o estudo da capacidade funcional dos pulmões deve ser realizado não apenas em repouso, mas também durante a atividade física, o que é especialmente importante para identificar distúrbios em um estágio inicial da doença.

Estudo da composição gasosa do sangue arterial. Nos estágios iniciais da doença, observa-se uma diminuição da tensão parcial de oxigênio apenas durante o esforço físico, mas, à medida que a doença progride, a hipoxemia também é detectada em repouso. No estágio terminal da alveolite fibrosante idiopática, desenvolve-se hipercapnia (aumento acentuado da saturação do sangue com dióxido de carbono).

Biópsia pulmonar a céu aberto - este método é considerado o "padrão ouro" para o diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática. O seu conteúdo informativo ultrapassa 94%. A biópsia é realizada em diversas áreas dos pulmões, com as maiores e menores alterações de acordo com a radiografia e a tomografia computadorizada. Recomenda-se a coleta de 2 a 4 amostras dos lobos superior e inferior do pulmão. As amostras da biópsia são submetidas a estudos morfológicos, bacteriológicos, virológicos, imunofluorescentes, imunogastroquímicos e microscópicos eletrônicos. Esses métodos revelam alterações típicas da alveolite fibrosante idiopática.

Nos últimos anos, a biópsia pulmonar assistida por televisão tem se tornado cada vez mais difundida.

A biópsia por punção percutânea dos pulmões também foi proposta para o diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática; seu conteúdo de informação é de cerca de 90%, mas o número de complicações (principalmente pneumotórax) é de cerca de 30%.

A biópsia pulmonar transbrônquica raramente é usada devido ao seu baixo conteúdo de informação no diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática, mas é importante para o diagnóstico diferencial com sarcoidose, bronquiolite obliterante e câncer brônquico.

ECG - são determinadas alterações características da cardiopatia pulmonar crônica (sinais de hipertrofia miocárdica do ventrículo direito, desvio do eixo elétrico do coração para a direita).

Critérios diagnósticos para alveolite fibrosante idiopática

Os principais critérios que permitem o diagnóstico da alveolite fibrosante idiopática podem ser considerados os seguintes:

• falta de ar progressiva (não causada por nenhuma outra doença);
• cianose difusa cinza-acinzentada;
• encurtamento das fases de inspiração e expiração;
• crepitação constante e suave ouvida em ambos os pulmões;
• alterações predominantemente intersticiais em ambos os pulmões,
• escurecimento infiltrativo bilateral de gravidade e extensão variáveis, padrão de “pulmão em favo de mel” no exame de raios X dos pulmões);
• tipo restritivo de insuficiência respiratória (de acordo com dados de espirografia);
• hipóxia sem hipercapnia em repouso ou apenas durante esforço físico;
• quadro morfológico característico de biópsias pulmonares;
• a ausência de conexão entre o aparecimento dos critérios nomeados e qualquer fator etiológico confiável.

Diagnóstico diferencial

Na maioria das vezes, a alveolite fibrosante idiopática deve ser diferenciada das seguintes doenças.

1. Síndrome da alveolite fibrosante em doenças difusas do tecido conjuntivo. Os sinais que distinguem esta síndrome da alveolite fibrosante idiopática são:
   • a presença de manifestações sistêmicas pronunciadas (danos à pele, rins, músculos, articulações, sistema nervoso); as características clínicas dessas manifestações são características de certas formas nosológicas de doenças difusas do tecido conjuntivo;
   • presença frequente de síndrome de polisserosite (especialmente no lúpus eritematoso sistêmico);
   • síndrome articular;
   • determinação de autoanticorpos no sangue específicos de certas formas nosológicas de doenças difusas do tecido conjuntivo (anticorpos antinucleares no lúpus eritematoso sistêmico, fator reumatoide na artrite reumatoide, etc.);
   • ausência de falta de ar progressivamente progressiva.
2. A sarcoidose pulmonar difere da alveolite fibrosante idiopática nas seguintes características:
   • natureza sistêmica da lesão (na maioria das vezes os gânglios linfáticos hilares, pulmões, pele, articulações são afetados, menos frequentemente o fígado, baço, coração, sistemas nervoso e endócrino);
   • a presença da síndrome de Löfgren (uma combinação de linfadenopatia, eritema nodoso, poliartrite);
   • Reação de Kveim positiva (ver " Sarcoidose ");
   • aumento dos níveis da enzima conversora de angiotensina no sangue;
   • ausência de insuficiência respiratória progressiva grave do tipo restritiva (em alguns pacientes, suas manifestações moderadas são possíveis);
   • curso relativamente benigno e assintomático;
   • a presença de tubérculos sarcoides específicos na mucosa brônquica (detectados durante a broncoscopia);
   • detecção de granulomas característicos de células epitelioides em biópsias de tecido pulmonar obtidas durante biópsia transbrônquica.
3. Tuberculose pulmonar disseminada. Ao contrário da alveolite fibrosante idiopática, a tuberculose pulmonar disseminada é caracterizada por:
   • dados anamnésicos (contato com paciente com tuberculose, tuberculose prévia de pulmão ou outros órgãos);
   • pleurisia fibrinosa ou exsudativa recorrente;
   • tuberculose frequente de outros órgãos e sistemas (rins, coluna, etc.);
   • alterações radiológicas características (múltiplas pequenas sombras focais simétricas em todos os campos pulmonares medindo 1-2 mm com uma zona de inflamação perifocal, às vezes formação de cavidades);
   • testes tuberculínicos positivos;
   • detecção de bactérias da tuberculose em escarro e lavados brônquicos.
4. Alveolite alérgica exógena. Uma característica da alveolite alérgica exógena é uma clara conexão entre o desenvolvimento da doença e um fator etiológico conhecido.
5. Pneumoconiose. As características mais importantes que distinguem a pneumoconiose da alveolite fibrosante idiopática são:
   • conexão entre o desenvolvimento da doença e o trabalho em uma unidade de produção empoeirada;
   • localização predominante de alterações radiológicas nos campos pulmonares médio-laterais e tendência de pequenas sombras focais se fundirem em médias e grandes;
   • detecção de granulomas silicóticos em biópsias de tecido pulmonar.
6. Hemossiderose pulmonar idiopática. A principal característica distintiva da hemossiderose pulmonar é uma combinação de hemoptise, anemia e insuficiência respiratória restritiva.

Programa de pesquisa

1. Hemograma completo.
2. Estudos imunológicos: determinação do conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
3. Exame bioquímico de sangue: determinação de proteínas totais, frações proteicas, haptoglobina, seromucoide, bilirrubina, alanina e aspartato aminotransferases, ureia, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografia de tórax (tomografia computadorizada dos pulmões é preferível).
6. Determinação da composição gasosa do sangue.
7. Espirometria.
8. Estudo do líquido de lavagem brônquica: determinação da composição celular, lipídios e proteínas surfactantes, enzimas proteolíticas, antígenos de mucina.
9. Biópsia pulmonar aberta.

Exemplos de formulação de diagnóstico

1. Alveolite fibrosante idiopática, curso agudo, insuficiência respiratória estágio II.
2. Alveolite fibrosante idiopática, curso crônico, variante lentamente progressiva, insuficiência respiratória estágio II, doença cardíaca pulmonar crônica compensada.

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