Alterações refractivas relacionadas com a idade

Para entender a essência das alterações na refração relacionadas à idade, é necessário levar em consideração que o poder refrativo do aparelho óptico do olho em relação à retina depende principalmente do comprimento do eixo ântero-posterior e do estado do aparelho acomodativo.

Na tendência geral de alterações na refração relacionadas à idade, duas fases podem ser distinguidas: hipermetropia do olho (enfraquecimento da refração estática) - na primeira infância e no período de 30 a 60 anos, e duas fases de miopização (aumento da refração estática) - na segunda e terceira décadas de vida e após 60 anos.

Em primeiro lugar, é necessário abordar os padrões de alterações relacionadas à idade na refração hipermetropia e miopia. Pacientes com hipermetropia são mais sensíveis a essas alterações na acomodação. Como observado acima, em pacientes hipermetropia, o mecanismo de acomodação está constantemente ativo, ou seja, ao examinar objetos próximos e distantes. A quantidade total de hipermetropia consiste em latente (compensada pela tensão de acomodação) e óbvia (que requer correção). A proporção desses componentes muda devido a distúrbios relacionados à idade no aparelho de acomodação: com a idade, a gravidade da hipermetropia óbvia aumenta. Em outras palavras, a ametropia não aumenta ou surge (é assim que os pacientes podem avaliar subjetivamente essas alterações), mas se manifesta. Ao mesmo tempo, não ocorrem alterações nos parâmetros dos principais elementos anatômicos e ópticos do olho (comprimento do eixo anteroposterior, refração da córnea).

Um mecanismo completamente diferente de desenvolvimento da miopia é um fenômeno muito frequentemente observado na prática clínica, como sua progressão. O principal substrato anatômico desse processo é o aumento gradual do comprimento do eixo ântero-posterior do olho.

A miopia pode ser congênita, manifestando-se em crianças em idade pré-escolar, mas ocorre com mais frequência na idade escolar. A cada ano de escolaridade, o número de alunos com miopia aumenta, e seu grau frequentemente aumenta. Ao atingir a idade adulta, aproximadamente 1/5 dos alunos em idade escolar têm sua escolha profissional limitada em um grau ou outro devido à miopia. A progressão da miopia pode levar a alterações oculares graves e irreversíveis e perda significativa da visão.

ES Avetisov (1975) identifica três ligações principais no mecanismo de desenvolvimento da miopia:

1. trabalho visual de perto - acomodação enfraquecida;
2. predisposição hereditária;
3. esclera enfraquecida - pressão intraocular.

Os dois primeiros elos já estão ativos no estágio inicial do desenvolvimento da miopia, e o grau de participação de cada um deles pode ser diferente. O terceiro elo geralmente está em um estado potencial e se manifesta no estágio de miopia desenvolvida, causando sua progressão posterior. É possível que a formação da refração miópica possa começar com o elo especificado.

Com a capacidade acomodativa enfraquecida, o aumento do trabalho visual a curta distância torna-se uma carga insuportável para os olhos. Nesses casos, o corpo é forçado a modificar o sistema óptico dos olhos de forma a adaptá-lo ao trabalho a curta distância sem o esforço da acomodação. Isso é conseguido principalmente pelo alongamento do eixo ântero-posterior do olho durante seu crescimento e a formação da refração. Condições higiênicas desfavoráveis ao trabalho visual afetam o desenvolvimento da miopia apenas na medida em que complicam a acomodação e incentivam os olhos a se aproximarem demais do objeto de trabalho visual. Com esse mecanismo de desenvolvimento, a miopia geralmente não ultrapassa 3,0 dioptrias.

A fraqueza do aparelho de acomodação pode ser consequência de deficiência morfológica congênita ou de treinamento insuficiente do músculo ciliar, ou ainda do impacto de distúrbios e doenças gerais do corpo. O suprimento sanguíneo insuficiente para o músculo ciliar também é uma causa do enfraquecimento da acomodação. Uma diminuição em seu desempenho leva a uma deterioração ainda maior da hemodinâmica ocular. É sabido que a atividade muscular é um poderoso ativador da circulação sanguínea.

Tanto a herança autossômica dominante quanto a recessiva da miopia são possíveis. A frequência desses tipos de herança varia significativamente. O segundo tipo é especialmente comum em indivíduos isolados caracterizados por uma alta porcentagem de casamentos consanguíneos. Com uma herança autossômica dominante, a miopia ocorre em idade mais avançada, tem um curso mais favorável e, via de regra, não atinge graus elevados. A miopia herdada por um tipo autossômico recessivo é caracterizada por polimorfismo fenotípico, início mais precoce, maior tendência à progressão e ao desenvolvimento de complicações, combinação frequente com diversas doenças oculares congênitas e um curso mais grave na geração subsequente em comparação com a anterior.

Quando a esclera enfraquece devido a uma interrupção da fibrilogênese, que pode ser congênita ou resultar de doenças gerais do corpo e alterações endócrinas, criam-se condições para uma resposta inadequada ao estímulo de crescimento do globo ocular, bem como para seu estiramento gradual sob a influência da pressão intraocular. A pressão intraocular em si (mesmo elevada) na ausência de fraqueza da esclera não é capaz de levar ao estiramento do globo ocular, e não é apenas, e talvez nem tanto, a pressão intraocular estática que importa, mas sim a pressão intraocular dinâmica, ou seja, "distúrbios" do fluido ocular durante os movimentos do corpo ou da cabeça. Ao caminhar ou realizar qualquer processo de trabalho relacionado ao controle visual, esses movimentos são realizados principalmente na direção ântero-posterior. Como existe um obstáculo na parte anterior do olho na forma de um anel "acomodativo", o fluido intraocular durante os "distúrbios" afeta principalmente a parede posterior do olho. Além disso, assim que o polo posterior do olho assume uma forma mais convexa, de acordo com as leis da hidrodinâmica, ele se torna o local de menor resistência.

O alongamento excessivo do globo ocular afeta negativamente principalmente a coroide e a retina. Esses tecidos, por serem mais diferenciados, têm menor capacidade plástica do que a esclera. Existe um limite fisiológico para seu crescimento, além do qual ocorrem alterações na forma de estiramento dessas membranas e a ocorrência de distúrbios tróficos nelas, que servem de base para o desenvolvimento de complicações observadas em altos graus de miopia. A ocorrência de distúrbios tróficos também é facilitada pela redução da hemodinâmica ocular.

Algumas características da patogênese da miopia congênita foram identificadas. Dependendo da origem, distinguem-se três formas:

• Miopia congênita que se desenvolve como resultado da discrepância entre os componentes anatômicos e ópticos da refração, sendo o resultado da combinação do eixo relativamente longo do olho com um poder refrativo relativamente forte de seus meios ópticos, principalmente o cristalino. Na ausência de fraqueza da esclera, essa miopia geralmente não progride: o alongamento do olho durante o crescimento é acompanhado por uma diminuição compensatória do poder refrativo do cristalino;
• miopia congênita causada por fraqueza e aumento da elasticidade da esclera. Essa miopia progride rapidamente e é uma das formas mais desfavoráveis em termos de prognóstico;
• Miopia congênita com diversas malformações do globo ocular. Nesses casos, a refração miópica causada por discrepância anatômica e óptica é combinada com diversas alterações patológicas e anomalias no desenvolvimento ocular (estrabismo, nistagmo, colobomas das membranas oculares, subluxação e opacificação parcial do cristalino, atrofia parcial do nervo óptico, alterações degenerativas na retina, etc.). Com o enfraquecimento da esclera, essa miopia pode progredir.

Quanto à mudança na refração para miopia em pessoas com mais de 60 anos, nem todos os autores a observam. Permanece em aberto a questão se essa mudança é uma tendência natural relacionada à idade ou se é explicada pelo número relativamente grande de pessoas entre os examinados com catarata incipiente, que, como se sabe, é caracterizada pelo inchaço do cristalino e um aumento em seu poder refrativo.

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