Adenoma da próstata - Cirurgia

Dentre a variedade de métodos atualmente oferecidos para o tratamento do adenoma de próstata (próstata), a operação "adenomectomia aberta" continua sendo o método mais radical de tratamento desta doença.

O rápido desenvolvimento de métodos de tratamento conservador para adenoma de próstata resultou em uma revisão das indicações para o tratamento cirúrgico. Atualmente, a cirurgia é considerada absolutamente indicada apenas na presença de complicações da doença. De acordo com as recomendações da 3ª reunião do Comitê Internacional de Coordenação sobre o Problema do Adenoma de Próstata (1995), as indicações absolutas para o tratamento cirúrgico foram determinadas:

• retenção urinária (incapacidade de urinar após pelo menos um cateterismo):
• hematúria maciça recorrente associada ao adenoma de próstata;
• insuficiência renal causada por adenoma de próstata;
• pedras na bexiga;
• infecção recorrente do trato urinário devido a adenoma de próstata;
• grande divertículo da bexiga.

Além disso, a cirurgia é indicada para pacientes cujo prognóstico para o adenoma de próstata (próstata) não permite esperar um efeito clínico suficiente com métodos conservadores (presença de um lobo médio da próstata aumentado, obstrução infravesical grave, grande quantidade de urina residual) ou se o tratamento medicamentoso já realizado não apresentar o resultado desejado. Em outros casos, o tratamento conservador pode ser recomendado como primeira etapa.

A cirurgia para adenoma de próstata (próstata) pode ser realizada por indicação emergencial ou de forma planejada. Adenomectomia de emergência significa sua realização fora do horário planejado para indicações urgentes. Adenomectomia de emergência é considerada emergencial, quando deve ser realizada em até 24 horas a partir do início agudo da doença (complicação), e urgente, quando deve ser realizada em até 72 horas a partir da admissão do paciente no departamento de urologia.

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Operação "adenomectomia de emergência"

A operação “adenomectomia de emergência” é indicada:

• em caso de sangramento com risco de vida;
• em caso de retenção urinária aguda e estado geral satisfatório do paciente.

A retenção urinária aguda raramente se resolve sozinha. Na maioria dos casos, a cateterização vesical é uma medida necessária.

A adenomectomia de emergência é contraindicada na presença de processo inflamatório agudo no sistema urinário, doenças concomitantes em estágio de descompensação (hipertensão estágio III, doença coronariana crônica, diabetes mellitus, etc.) e insuficiência renal crônica em estágio terminal.

A natureza e a finalidade da preparação pré-operatória determinam os desvios na saúde do paciente que devem ser eliminados para reduzir o risco de complicações e a gravidade do período pós-operatório. Na presença de alterações nos sistemas cardiovascular e respiratório, é administrada terapia medicamentosa adequada. Grande atenção é dada ao tratamento de infecções concomitantes dos rins e do trato urinário. Para esse fim, os pacientes recebem prescrição de uroantissépticos e antibióticos de amplo espectro de acordo com a sensibilidade da microflora urinária, dando preferência aos medicamentos menos nefrotóxicos. O estado do sistema de coagulação sanguínea é examinado e o tratamento adequado é prescrito para prevenir complicações pós-operatórias. Na presença de diabetes mellitus, é administrada terapia antidiabética e, se necessário, os pacientes são transferidos para injeções de insulina. Na presença de prostatite crônica concomitante, é importante submeter-se a um curso de terapia adequado antes da cirurgia.

Uma descrição detalhada das técnicas de vários métodos de tratamento cirúrgico do adenoma de próstata é fornecida em monografias e manuais especiais sobre urologia cirúrgica; portanto, neste guia, consideraremos apenas disposições gerais e fundamentais.

Dependendo do acesso à próstata, é feita uma distinção entre adenomectomia transvesical, retropúbica e transuretral.

Tratamento endourológico transuretral do adenoma de próstata

Na última década, a RTU do adenoma de próstata tem sido cada vez mais introduzida na prática clínica. O uso da cirurgia transuretral expandiu significativamente as indicações para o tratamento cirúrgico de pacientes com adenoma de próstata e doenças intercorrentes concomitantes, que até recentemente estavam condenados à derivação urinária por toda a vida por cistostomia. Melhorias nos equipamentos endoscópicos e a experiência acumulada expandiram as capacidades da RTU e permitiram que este método fosse usado em pacientes com adenoma de próstata grande (mais de 60 cm² ⁾, bem como no caso de crescimento retrotrigonal, que anteriormente era uma contraindicação para esta operação. A RTU da próstata pode ser realizada tanto de forma planejada quanto para indicações de emergência (em retenção urinária aguda).

Entre os diversos métodos de tratamento do adenoma de próstata, a RTU ocupa atualmente um lugar de destaque, o que se deve, sem dúvida, ao seu baixo trauma e alta eficiência. Este método de tratamento cirúrgico apresenta inúmeras vantagens em relação à cirurgia aberta.

• Nenhum trauma de tecido mole ao acessar a próstata.
• Hemostasia rigorosamente controlada durante a cirurgia.
• Reabilitação mais curta dos pacientes no período pós-operatório.
• Possibilidade de tratamento cirúrgico em indivíduos com doenças intercorrentes.

Para realizar o TUR, é necessário certo suporte instrumental e técnico.

No período pós-operatório inicial da TURP, também pode ocorrer sangramento devido à fibrinólise local no tecido da próstata ou à coagulação sanguínea intravascular sistêmica.

Sangramento tardio (no 7º-8º, 13º-14º, 21º dia) é mais frequentemente associado à secreção de crosta pós-operatória. Geralmente tem um curso intermitente e na maioria dos casos pode ser interrompido conservadoramente (terapia hemostática, instalação de um cateter uretral com tensão). Se o sangramento não parar em 24 horas, a intervenção endoscópica repetida é indicada, visando à coagulação dos vasos sangrantes. Na patogênese do sangramento tardio, um papel importante é desempenhado pela presença de infecção crônica na próstata, bem como complicações purulento-inflamatórias que surgem no período pós-operatório imediato, contribuindo para a inibição dos processos de cicatrização da superfície da ferida e secreção precoce da crosta. Diante disso, todos os pacientes com histórico de infecção crônica do trato urinário inferior precisam de preparação pré-operatória na forma de terapia antibacteriana, levando em consideração a etiologia.

Uma das complicações pós-operatórias graves da RTU da próstata é o desenvolvimento de intoxicação hídrica do corpo (síndrome RTU), cuja frequência varia de 0,5 a 2%. Na patogênese da síndrome RTU, o papel principal é desempenhado pela entrada de uma grande quantidade de fluido de irrigação na corrente sanguínea durante a cirurgia endoscópica através de vasos venosos interseccionados de diferentes calibres ao usar soluções hiposmolares para irrigação da bexiga durante a cirurgia. Quanto mais longa a cirurgia, maior a quantidade de fluido aspirado e quanto maior o diâmetro dos troncos venosos, mais fluido pode penetrar nos coletores venosos, determinando o grau de intoxicação hídrica do corpo. Consequentemente, danos não detectados ao seio venoso durante a cirurgia aumentam a probabilidade dessa complicação. A síndrome RTU se manifesta por uma série de sintomas que ocorrem no período pós-operatório imediato (no primeiro dia). Trata-se de bradicardia, diminuição da pressão arterial, alterações nos parâmetros bioquímicos e na composição eletrolítica do sangue (hiponatremia, hipocalemia) em um contexto de hipervolemia. Vários estágios podem ser distinguidos no desenvolvimento da síndrome RTU. As manifestações iniciais que devem alertar o urologista já durante a operação são consideradas o aumento da pressão arterial e o aparecimento de calafrios. Se as medidas necessárias não forem tomadas para corrigir essa condição, sua acentuada piora será observada no futuro: queda da pressão arterial, hemólise maciça de hemácias, desenvolvimento de oligoanúria, ansiedade generalizada, cianose, falta de ar, dor no peito e convulsões. Na ausência de efeito da terapia para insuficiência renal e hepática aguda e distúrbios eletrolíticos graves, o paciente morre.

Caso ocorra a síndrome de RTU, é necessário realizar medidas conservadoras de emergência com o objetivo de normalizar o equilíbrio hidroeletrolítico e estabilizar a hemodinâmica. Para prevenir a síndrome de RTU, é necessário:

• use apenas soluções de lavagem isotônicas;
• esforçar-se para reduzir o tempo de cirurgia melhorando a visibilidade (uso de equipamento óptico de alta qualidade, vídeo-TUR). melhorando as habilidades do urologista;
• aderir rigorosamente aos princípios de execução da TURP.

Além disso, para evitar o aumento da pressão intravesical, recomenda-se o uso de ressectoscópios com irrigação constante de fluido, válvulas mecânicas especiais, sistemas de aspiração ativa, etc.

Entre as complicações inflamatórias encontradas após a RTU da próstata, as doenças inflamatórias agudas do trato urinário inferior e órgãos escrotais (uretrite, funiculite, epididimorquite, prostatovesiculite, cistite) ocupam um lugar de destaque, cuja causa é mais frequentemente associada a uma exacerbação de um processo infeccioso crônico no contexto de um cateter uretral.

Também é necessário abordar outras complicações da RTU da próstata, entre as quais as lesões iatrogênicas do trato urinário. Trata-se de lesões da bexiga urinária (perfuração da parede, lesão do triângulo de Lieto), lesões dos orifícios ureterais, que ocorrem frequentemente durante a ressecção de lobos intravesicais pronunciados da próstata hiperplásica, lesões da uretra e da próstata, que podem causar estenose da uretra, ruptura da integridade do esfíncter externo da uretra, levando à incontinência urinária, e lesões do tubérculo seminal. Na maioria das vezes, ocorrem na fase de domínio da técnica de RTU devido à não observância da técnica cirúrgica; portanto, é óbvio que é necessário seguir rigorosamente todas as regras da intervenção transuretral e ter uma certa experiência que permita ao urologista evitar essas complicações.

Entre as complicações tardias da RTU da próstata, destacam-se a estenose da uretra e a esclerose do colo vesical. A estenose da uretra ocorre mais frequentemente nas secções anteriores e está associada a três fatores principais: trauma na mucosa ao passar o endoscópio pela uretra, alterações inflamatórias na uretra e danos químicos à uretra causados por um cateter uretral. A esclerose do colo vesical após RTU da próstata é menos comum do que após adenomectomia aberta, mas sua incidência é relativamente alta (8-15%). Na maioria das vezes, essa complicação ocorre em pacientes após RTU de pequenos adenomas combinados com prostatite bacteriana crônica.

Assim como em outras intervenções cirúrgicas na próstata, na RTU existe o risco de ejaculação retrógrada, cuja frequência varia de 75 a 93% dos casos, o que deve ser levado em consideração na determinação de táticas cirúrgicas em pacientes com função sexual preservada.

Eletrovaporização Transuretral da Próstata

Juntamente com a RTU, um novo método de tratamento do adenoma de próstata tem sido cada vez mais introduzido recentemente: a eletrovaporização (ou eletroevaporação) da próstata. Este método baseia-se na técnica de RTU, utilizando um kit endoscópico padrão. A diferença reside na utilização de um novo eletrodo de rolo (vaporrod ou rolo), que se apresenta em diversas versões que diferem na direção da distribuição de energia. Ao contrário da RTU, na eletrovaporização, na área de contato do eletrodo de rolo com o tecido prostático, ocorre a evaporação do tecido, com secagem e coagulação simultâneas. Por analogia com a RTU, esta operação pode ser denominada eletroevaporação transuretral da próstata.

A intensidade da corrente utilizada na eletrovaporização é 25-50% maior do que na RTU padrão. Ao mesmo tempo, a profundidade da coagulação na eletrovaporização transuretral é aproximadamente 10 vezes maior do que na RTU, o que reduz significativamente o sangramento tecidual durante a cirurgia. Isso distingue este método de tratamento da RTU, que é acompanhada por sangramento de intensidade variável durante a cirurgia.

Como a técnica de cirurgia de eletroevaporação transuretral não envolve a obtenção de material para exame histológico para excluir câncer de próstata latente, todos os pacientes devem ser submetidos a um exame sérico para verificar o conteúdo de PSA. Em caso de aumento antes da operação, indica-se biópsia prostática multifocal com agulha fina.

As indicações para eletroevaporação transuretral são as mesmas da RTU. Na maioria das vezes, a anestesia epidural é utilizada para garantir o alívio adequado da dor durante a eletroevaporação transuretral. Após a operação, um cateter uretral é instalado por 1 a 2 dias.

Os resultados do uso da eletroevaporação transuretral comprovaram sua eficácia para próstatas de pequeno e médio porte, o que nos permite considerar esse método de tratamento como independente para essa categoria de pacientes.

Eletroincisão de adenoma de próstata

Juntamente com a eletrorressecção transuretral e a eletrovaporização, outro método de tratamento eletrocirúrgico tem encontrado ampla aplicação recentemente: a eletroincisão da próstata. O método foi proposto por E. Beer em 1930, mas não foi amplamente utilizado até a década de 1970, quando começou a ser usado de forma relativamente ampla em vez da RTU em pacientes com adenoma de próstata e esclerose do colo vesical. Ao contrário da RTU, que envolve a remoção eletrocirúrgica de tecidos em um círculo usando uma alça de corte, a incisão não remove os tecidos da próstata e do colo vesical, mas sim realiza uma dissecção longitudinal. Portanto, a incisão da próstata obviamente requer uma biópsia da próstata no período pré-operatório se houver suspeita de um processo maligno.

Indicações para dissecção da próstata:

• idade jovem do paciente com função sexual preservada;
• pequeno volume da próstata (o peso da glândula não deve exceder 20-30 g);
• a distância do tubérculo seminal ao colo da bexiga não é maior que 3,5-4,0 cm:
• crescimento predominantemente intravesical do adenoma;
• ausência de lesões malignas da próstata.

A eletroincisão é realizada às 5, 7 e 12 horas em um relógio convencional com um eletrodo em forma de lança. A incisão é feita através de toda a espessura do tecido hiperplásico até a cápsula cirúrgica, a partir de um ponto localizado 1,5 cm distal ao orifício ureteral. Ao final da operação, os vasos sangrantes são coagulados e a bexiga é drenada com um cateter uretral por 24 horas.

A vantagem dessa técnica em relação a outras, nas quais a próstata é dissecada às 4, 6 e 3, 8 e 9 horas no mostrador de relógio convencional, é que a incisão é realizada ao longo dos limites interlobulares naturais da próstata, o que está associado a menos trauma tecidual e risco de sangramento. No entanto, a escolha final entre dissecção e ressecção só pode ser feita com a uretrocistoscopia, que permite uma determinação clara do tamanho da próstata e da forma de seu crescimento.

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Adenoma de próstata - operações: métodos de cirurgia a laser

A história dos lasers em urologia abrange mais de 30 anos. A base para o uso de tecnologias a laser no tratamento do adenoma de próstata foi o desejo de melhorar os resultados da RTU, reduzindo o número de complicações, principalmente as hemorrágicas. A energia do laser é utilizada para coagulação, dissecção e evaporação do tecido. Até 60-70% da energia do laser é absorvida e 30-40% é refletida pelos tecidos. A absorção da radiação laser, os efeitos teciduais que ela causa e a profundidade do dano são determinados pelo comprimento de onda e pela potência. O efeito térmico obtido também depende do tipo de tecido exposto, sua combinação e vascularização.

É importante lembrar que a radiação de alta potência, concentrada em um pequeno volume, mesmo com um tempo de aplicação relativamente curto, pode levar rapidamente à carbonização do tecido, impedindo o tratamento posterior. Por outro lado, uma menor densidade de energia com um tempo de exposição mais longo garante uma coagulação profunda.

Coagulação e evaporação são técnicas básicas da cirurgia a laser para adenoma de próstata. O tratamento pode ser realizado por meio de métodos de contato e sem contato.

• Vaporização a laser da próstata.
  • Sem contato (Side-fire).
  • Contato.
• Coagulação da próstata a laser.
  • Sem contato (Side-fire).
  • Contato.
  • Intersticial.

Também é utilizado um método combinado, que envolve o uso simultâneo dessas técnicas. Um método distinto é a coagulação intersticial da próstata a laser.

Para coagulação a laser endoscópica remota (sem contato), são utilizadas fibras ópticas como Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare) e Ablaster (Microva-sive), com pontas especiais que direcionam o feixe de laser em um ângulo em relação ao eixo longitudinal da fibra. Nesse caso, o ângulo de incidência em vários modelos varia de 35° a 105°. Na literatura estrangeira, o método é denominado ablação visual (endoscópica) a laser da próstata (VLAP ou ELAP). O método sem contato difere do método de contato pela menor concentração de energia, uma vez que a remoção da ponta da fibra da superfície do tecido aumenta a dispersão do feixe de laser e reduz a densidade de energia.

A vaporização transuretral a laser de contato da próstata sob controle endoscópico é realizada pelo contato direto da ponta da fibra com o tecido. Nesse caso, devido à criação de uma alta densidade de energia no ponto de contato da fibra com o tecido, atinge-se uma alta temperatura, levando ao efeito de evaporação. Para a vaporização por contato, são utilizadas fibras com pontas especiais de safira ou guias de luz com direção lateral do feixe, cuja ponta é protegida por uma capa especial de quartzo: STL, Ultraline, Prolase-I.

A vantagem do método é a possibilidade de remoção do tecido hiperplásico em uma única etapa, sob controle visual. No entanto, esse procedimento requer mais energia e é mais longo do que o método sem contato. Assim, o consumo de energia para um adenoma pesando 20-40 g varia de 32 a 59,5 kJ, e para um adenoma pesando mais de 40 g, pode chegar a 62-225 kJ, com duração do procedimento de 20 a 110 minutos. Normalmente, utiliza-se uma potência de 60-80 W.

A incidência de sangramento intra e pós-operatório, incontinência urinária, disfunção sexual e estenoses uretrais com a vaporização de contato é significativamente menor do que com a RTU. Uma das complicações mais comuns do método é a retenção urinária pós-operatória prolongada, que ocorre em 5% a 8% dos pacientes.

A técnica combinada envolve uma combinação de métodos de contato e sem contato. A operação é dividida em duas etapas. Primeiramente, a próstata é dissecada usando o método de contato às 5, 7 e 12 horas no mostrador de relógio convencional e, em seguida, o tecido hiperplásico é coagulado às 2, 6 e 10 horas, respectivamente. O método apresenta bons resultados com poucas complicações.

Recentemente, houve relatos de um novo método endoscópico para ressecção de adenoma de próstata utilizando laser de hólmio. A técnica cirúrgica difere significativamente da descrita acima. O laser de hólmio proporciona um melhor efeito de evaporação com uma profundidade de coagulação menor (até 2 mm), o que permite seu uso bem-sucedido na dissecção de tecidos. O método envolve a ressecção dos lobos médio e lateral da próstata ao longo da periferia, seguida de dissecção transversal e remoção. Essa técnica ainda precisa ser estudada.

O método menos invasivo de terapia a laser para adenoma de próstata é a coagulação intersticial da próstata a laser, na qual um guia de luz (5 CH) é inserido diretamente no tecido prostático por via transuretral sob controle endoscópico ou transperitoneal sob orientação ultrassonográfica. Para isso, são utilizadas fibras ópticas com pontas pontiagudas, que dispersam difusamente a radiação laser em forma de esfera.

Após a inserção da ponta no tecido prostático, ela é aquecida por um longo período (3 a 10 minutos) a 66 a 100 °C, induzida por um laser de baixa potência (5 a 20 W). O uso de baixas energias é necessário para evitar a carbonização do tecido, o que reduz o grau de penetração da radiação laser e pode causar superaquecimento e danos à própria ponta. O tratamento é realizado sob anestesia epidural ou intravenosa. Como resultado da exposição, forma-se uma zona de necrose de coagulação com diâmetro de até 2,5 a 3 cm ao redor da ponta. Dependendo do tamanho e da configuração da próstata, é necessário mudar a posição da fibra de 2 a 10 vezes durante o procedimento, o que afeta a duração total da operação. O tempo médio da operação é de 30 minutos. Nesse caso, a dose total de energia é de 2,4 a 48 kJ (em média 8,678 kJ).

O tratamento dos pacientes reduz significativamente a gravidade dos sintomas da doença. Aumenta o Qmáx, reduz o Vóstomo e reduz o volume da próstata em 5-48%. Após a terapia a laser, sintomas irritativos e incontinência urinária pós-operatória temporária são observados com menos frequência do que após a RTU. As complicações no pós-operatório imediato incluem sintomas irritativos em 12,6%, bacteriúria em 35,6%, dor em 0,4%, sangramento secundário em 2,1% e incontinência urinária de esforço em 0,4% dos pacientes.

Assim, os métodos de tratamento cirúrgico a laser para adenoma de próstata são clinicamente eficazes e relativamente seguros. A principal razão que limita sua distribuição é econômica: o custo do equipamento necessário para a cirurgia a laser é muitas vezes maior do que o da eletrorressecção ou eletrovaporização padrão da próstata.

Termoterapia transuretral por micro-ondas

Processos fundamentalmente diferentes são observados no modo termoterapia (45-70 °C) quando o limiar de tolerância à temperatura das células da próstata é atingido, correspondente a 45 °C. O limite superior de temperatura do modo termoterapia não está claramente definido atualmente. Diferentes autores apresentam valores na faixa de 55-80 °C. A termoterapia é um método minimamente invasivo baseado no efeito de energia eletromagnética não focada no tecido prostático. Nesse caso, a energia é fornecida à próstata por meio de uma antena transuretral. Uma sessão de termoterapia geralmente é única, com duração de 60 minutos.

O acesso transuretral proporciona:

• efeito predominante no colo da bexiga urinária e na parte prostática da uretra, área de localização dos receptores alfa-adrenérgicos;
• impacto predominante na zona de transição da próstata, onde se concentram os principais centros de proliferação de adenomas;
• as melhores condições para a criação de um canal de saída da urina (levando em consideração a pequena profundidade de penetração das microondas).

O mecanismo de ação da termometria transuretral por micro-ondas é a formação de uma zona necrótica na profundidade do tecido prostático, mantendo a parte prostática da uretra intacta. Nesse sentido, quase todos os aparelhos de termoterapia por micro-ondas são equipados com um sistema de resfriamento. A consequência da exposição à temperatura é a formação de um foco necrótico na profundidade da próstata. A substituição subsequente das áreas necróticas por tecido fibroso mais denso leva à tração das paredes da uretra para a periferia, o que diminui a resistência uretral e a OIV. Além disso, a desnaturação térmica dos receptores alfa-adrenérgicos do colo vesical, próstata e parte prostática da uretra explica o efeito da termometria transuretral por micro-ondas no componente dinâmico da obstrução por bloqueio alfa-adrenérgico persistente. O efeito específico das micro-ondas no tecido prostático leva à formação de uma zona de alterações celulares ultraestruturais ao redor do foco necrótico, na qual se manifesta o efeito antiproliferativo da termoterapia. Na periferia da fonte de aquecimento, são observados efeitos característicos da hipertermia.

O ponto fundamental do planejamento de uma sessão de termoterapia em uma situação clínica específica é a utilização da dose ideal de energia absorvida, que é determinada pela relação entre a potência de saída e o modo de resfriamento da uretra. Deve-se ter em mente que o resfriamento insuficiente pode levar a um aumento no número de complicações devido à lesão térmica da uretra, enquanto o resfriamento muito intenso leva à diminuição da eficácia da ação térmica. Quanto menor a temperatura do líquido de resfriamento, menor a temperatura máxima na profundidade do tecido e, consequentemente, maior a distância da uretra até o pico da temperatura máxima.

A comparação dos parâmetros urodinâmicos após termometria transuretral por micro-ondas e RTU mostra que o tratamento cirúrgico apresenta uma vantagem confiável, mas este método térmico apresenta um efeito sintomático comparável. No entanto, considerando as complicações pós-operatórias, pode-se afirmar que o tratamento térmico é significativamente mais seguro do que a eletrorressecção.

Os seguintes efeitos colaterais foram observados durante a termoterapia: espasmo vesical (em 70% dos pacientes), hematúria leve (50-70%), disúria (48%), dor na uretra ou no períneo (43%). Esses sintomas não exigiram a interrupção do tratamento e desapareceram espontaneamente após algum tempo. Distúrbios de ejaculação foram observados em 8,14% dos pacientes após a termoterapia.

A complicação mais comum da termoterapia foi a retenção urinária aguda, observada em quase todos os pacientes submetidos à exposição de alta intensidade. O desenvolvimento de retenção urinária aguda requer drenagem da bexiga com cateter uretral ou por cistostomia com trocarte.

Destruição térmica por radiofrequência transuretral

A ideia de um forte efeito de temperatura em caso de manifestações obstrutivas pronunciadas foi implementada no método de destruição térmica por radiofrequência transuretral (ou ablação térmica) da próstata (70-82 °C). Este método baseia-se no uso da energia de oscilações eletromagnéticas na faixa de ondas longas de rádio. Ao contrário de outros tipos de energia eletromagnética, a penetração da radiação de rádio é muito menos dependente das propriedades do ambiente. Isso torna possível o uso deste método em casos de adenoma de próstata em combinação com alterações escleróticas pronunciadas e calcificação da próstata, ou seja, quando o uso de outros tipos de tratamento térmico é limitado.

Uma antena montada na base de um cateter uretral converte a energia de um campo eletromagnético de alta frequência em calor, o que causa destruição tecidual como resultado de um aumento local da temperatura para 80 °C ou mais. Como resultado de um procedimento de uma hora, uma extensa zona de necrose de coagulação é formada ao redor da seção prostática da uretra em um raio de 10 mm ou mais. Após a rejeição das massas necróticas, uma cavidade é formada nessa área em 6 a 8 semanas, o que leva à eliminação da obstrução infravesical. Como o método envolve a destruição térmica da seção prostática da uretra, não há necessidade de resfriá-la. Apenas o resfriamento local do tubérculo seminal e do esfíncter estriado é realizado. Um sistema de segurança computadorizado não permite que a temperatura na área da parede anterior do reto suba acima do nível crítico de 42 °C. Considerando o grande volume de tecido sujeito à destruição, o método pode ser utilizado em pacientes com obstrução infravesical grave e com drenagem por cistostomia para restabelecer a micção espontânea.

A comparação dos resultados da destruição térmica por radiofrequência transuretral e da RTU mostrou que, em termos de eficácia, esse método não pode competir com o tratamento cirúrgico, mas em alguns casos eles demonstram resultados comparáveis.

A complicação mais comum da destruição térmica por radiofrequência transuretral com micção independente preservada é a retenção urinária aguda, que se desenvolve em quase todos os pacientes. Alterações destrutivas pronunciadas na região da porção prostática da uretra criam dificuldades objetivas na inserção de um cateter uretral, o que requer uma cistostomia de emergência. Dada a necessidade de drenagem vesical a longo prazo (até 10 dias ou mais), é aconselhável realizar o procedimento com cistostomia por punção.

Dilatação com balão

A dilatação por balão é uma técnica no tratamento do adenoma de próstata baseada em tentativas de dilatação mecânica da porção prostática da uretra, com uma longa história. Um dilatador metálico para esse fim foi utilizado pela primeira vez por Mercier em 1844. Posteriormente, diversos sistemas de dilatação por balão, com diferentes designs, foram propostos. Há também uma combinação de dilatação por balão da porção prostática da uretra com uma sessão simultânea de hipertermia hídrica. Nesse caso, um líquido aquecido a 58-60 °C é introduzido no balão sob pressão.

Teoricamente, o efeito da dilatação por balão é a expansão mecânica da uretra, comissurotomia (intersecção das comissuras interlobares anterior e posterior), compressão da próstata e um efeito sobre os receptores alfa-adrenérgicos do colo vesical e da uretra prostática.

A manipulação é realizada sob anestesia local com gel endouretral. O cateter balão é instalado sob controle endoscópico ou radiológico. O balão é expandido sob uma pressão de 3-4 atm. até aproximadamente 70-90 CH.

Observações clínicas demonstram dinâmica positiva de curto prazo de indicadores subjetivos e objetivos em aproximadamente 70% dos pacientes. No entanto, após um ano, o efeito se mantém em apenas 25% dos pacientes. A complicação mais comum do método é a macrohematúria. Os resultados de estudos randomizados subsequentes indicaram resultados insatisfatórios a longo prazo da dilatação com balão, razão pela qual a 3ª Conferência Internacional sobre Hiperplasia Prostática não recomendou o uso generalizado deste método.

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Stents uretrais

Métodos paliativos para eliminar a obstrução infravesical no adenoma de próstata incluem a instalação de stents endouretrais, que têm tido um interesse crescente recentemente. O implante de stents uretrais pode ser usado como um método independente de tratamento do adenoma de próstata ou como a etapa final de vários métodos de tratamento quando é necessário garantir uma drenagem adequada da bexiga a longo prazo. Os principais argumentos a favor do uso de sistemas de drenagem interna são a redução do risco de infecção urinária, a redução do tempo de hospitalização e a rápida adaptação social do paciente. O uso de stents é contraindicado na presença de infecção urinária recorrente, cálculos e neoplasias vesicais, bexiga neurogênica, incontinência urinária e demência.

Para a drenagem intrauretral da bexiga, foram propostos diversos dispositivos de diferentes designs, que podem ser divididos em temporários e permanentes, de acordo com o tempo de permanência na parte posterior da uretra. Os stents temporários incluem cateteres intrauretrais, molas urológicas de primeira e segunda gerações, bem como stents autoabsorvíveis.

Os cateteres intrauretrais Nissenkorn e Barnes são feitos de poliuretano. Possuem um encaixe de fixação (como o Maleko) na extremidade e uma rosca para extração. Foram descritos casos de instalação do cateter Nissenkorn por até 16 meses.

Os stents temporários de primeira geração incluem Urospiral, Endospire e Prostacath. Este tipo de stent é uma espiral de aço firmemente torcida, com um diâmetro de 20 a 30 CH, que termina com uma ponte e um anel de fixação. Os stents são produzidos em diversos tamanhos, e Endospire e Prostacath possuem um revestimento de ouro. O fragmento principal da espiral é colocado na próstata, e o anel de fixação fica na porção bulbar da uretra, de modo que a ponte de transição fica na região do esfíncter externo da bexiga. Os stents são instalados sob controle de raio-X ou ultrassom, utilizando instrumentos endoscópicos ou cateteres-guia especiais.

O uso de materiais avançados, como ligas de titânio-níquel com efeito memória (nitinol), levou ao surgimento de uroespirais de segunda geração: Memokath e Prostacoil.

A vantagem dos stents com efeito memória é a sua capacidade de alterar as suas dimensões sob a influência de diferentes temperaturas. O stent Memokath é um urospiral com um diâmetro externo de 22 CH e um diâmetro interno de 18 CH. Antes da inserção, o stent é resfriado e instalado na secção prostática da uretra sob controlo visual com um cistoscópio flexível. Quando irrigado com uma solução aquecida a 50 °C, o stent expande-se e fixa-se firmemente à parede da uretra. Se necessário, a uretra é irrigada com uma solução fria (10 °C), após o que o stent pode ser facilmente movido para uma nova posição ou removido.

A espiral Prostacoil também é feita de nitinol e consiste em dois fragmentos conectados por uma ponte. Seu diâmetro em estado resfriado é de 17 CH, enquanto em estado reto atinge 24-30 CH. Os stents são produzidos com comprimentos de 40 a 80 mm. O stent é instalado em estado resfriado usando um cateter-guia especial sob controle de raio-X ou ultrassom. O fragmento longo da espiral é instalado na seção prostática e o fragmento curto na seção boulevard da uretra. Este stent é removido usando o método descrito acima.

Os resultados clínicos indicam alta eficiência dos stents temporários. Segundo diversos autores, a melhora sintomática é observada em 50% a 95% dos pacientes.

Após a instalação do stent, observa-se melhora dos parâmetros urodinâmicos, com aumento de 2 a 3 vezes no Qmáx. Observa-se diminuição significativa do V e da pressão do detrusor, de acordo com os dados da cistomanometria.

Complicações da drenagem interna com stents temporários:

• migração de stent;
• infecção urinária;
• incrustação de stent;
• sintomas irritativos e incontinência urinária de esforço;
• uretrorragia.

A frequência depende do tipo de stent e do tempo de drenagem. Mais complicações são observadas com o uso de stents de primeira geração. A experiência clínica com molas Memokath e Prostacoil indica uma taxa de complicações de 7 a 9%, com praticamente nenhum caso de migração ou incrustação do stent.

A produção de stents autoabsorvíveis está relacionada ao campo da biotecnologia mais recente, e sua aplicação clínica está em fase experimental. Eles se parecem com uma uroespiral e são feitos de polímeros de ácido poliglicólico. Stents com diferentes tempos de absorção programados de 3 a 25 semanas foram desenvolvidos e testados: PGA 3-4 semanas, PDLLA 2 meses, PLLA - 4-6 meses. Eles são planejados para serem usados para drenagem interna da bexiga após vários procedimentos endoscópicos e térmicos (ablação a laser, coagulação intersticial da próstata por laser ou radiofrequência, termoterapia transuretral, termoterapia, termoablação por ultrassom focalizado, etc.). A primeira experiência de uso clínico de stents autoabsorvíveis indica a obtenção de bons resultados com um número mínimo de complicações.

Os stents permanentes são projetados para a drenagem vesical ao longo da vida e se assemelham a um tubo de malha elástica feito de fio metálico. Entre eles, estão: stent de titânio ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex e Memotherm. Após a instalação do stent, a membrana mucosa da uretra se expande em sua estrutura de malha, com subsequente epitelização após 3 a 6 meses. Por isso, é quase impossível remover o stent após um longo período em pé.

O stent ASI, feito de titânio, é uma estrutura dobrável com diâmetro de 26 CH, que é colocada no balão do cateter uretral antes da inserção. O stent é instalado sob controle de raio-X ou ultrassom. Após inflar o balão na seção prostática da uretra, ele se endireita para 33 CH, fixando-se firmemente à parede uretral.

Os stents Urolume e Uroflex têm estrutura e aparência semelhantes, como uma malha metálica em espiral. O Urolume é produzido em comprimentos de 15 a 40 mm e, quando endireitado, tem um diâmetro de 42 CH. Stents deste tipo são instalados sob controle endoscópico usando um tubo especial com um canal óptico, dentro do qual o stent fica comprimido. Após selecionar uma posição com um empurrador especial, o stent é movido para a uretra, onde se endireita e se fixa devido às suas propriedades elásticas. Ao mesmo tempo, se houver um erro de posicionamento, é quase impossível mover o stent para uma nova posição, o que requer sua remoção.

O stent Memotherm também é uma estrutura de malha, que, no entanto, possui uma trama diferente dos dispositivos anteriores: é feito de nitinol. Inicialmente, ele é instalado com uma ferramenta semelhante, utilizando o método descrito acima. Se for necessário mudar a posição do stent, ele é irrigado com uma solução fria, podendo então ser movido ou removido. É possível reinstalar o stent resfriado com uma pinça endoscópica. Após o aquecimento, o stent é endireitado e fixado nessa posição à parede uretral.

Assim, com base na análise dos métodos existentes de tratamento do adenoma de próstata, pode-se afirmar que, no atual estágio de desenvolvimento da urologia, não existe um método ideal. O impressionante arsenal de meios utilizados hoje impõe aos especialistas a difícil tarefa de escolher o método mais adequado a uma situação clínica específica. Determinar as indicações para um determinado tipo de exposição resume-se, em última análise, a manter um equilíbrio entre a eficácia e a segurança do método de tratamento em questão. Nesse caso, um dos fatores determinantes é garantir a qualidade de vida necessária ao paciente.