Adenoma de próstata: cirurgia

Entre a variedade de métodos atualmente oferecidos para o tratamento do adenoma da próstata (próstata), a operação "adenomectomia aberta" continua a ser a maneira mais radical de tratar esta doença.

O resultado do rápido desenvolvimento de métodos de terapia conservadora do adenoma da próstata foi a revisão das indicações para o tratamento cirúrgico. Atualmente, a operação é considerada incondicionalmente indicada apenas na presença de complicações da doença. De acordo com as recomendações da 3ª reunião do Comitê de Conciliação Internacional sobre o problema do adenoma da próstata (1995), são definidas indicações absolutas para o tratamento cirúrgico:

• atrasar a micção (incapacidade de urinar depois mesmo de um único cateterismo):
• hematúria massiva repetida associada ao adenoma da próstata;
• insuficiência renal devido ao adenoma da próstata;
• pedras da bexiga;
• infecção repetida do trato urinário devido ao adenoma da próstata;
• grande divertículo da bexiga.

Além disso, a operação indicada em pacientes, o prognóstico de adenoma da prtata (próstata) que não permite a esperar um efeito clico suficiente de métodos conservadores (presença de aumento da proporção de próstata médio, expresso obstrução da saída da bexiga, uma grande quantidade de urina residual) ou se o tratamento medicamentoso já realizada não dá resultado necessário. Em outros casos, o tratamento conservador pode ser recomendado como o primeiro estágio.

A operação com adenoma da próstata (próstata) pode ser realizada para indicações de emergência ou de forma planejada. Sob adenomectomia urgente, deve ser realizada fora do trabalho de rotina em indicações urgentes. A adenomectomia urgente é a emergência, quando deve ser realizada dentro de 24 horas a partir do início agudo da doença (complicações) e urgente, quando deve ser realizada no máximo 72 horas a partir do momento em que o paciente entra no departamento de urologia.

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Operação "adenomectomia de emergência"

Operação "adenomectomia de emergência" é mostrada:

• com hemorragia que ameaça a vida;
• com retenção aguda de micção e o estado geral satisfatório do paciente.

A retenção urinária aguda raramente passa por si mesma. Na maioria dos casos, o cateterismo da bexiga é uma medida forçada.

Prostatectomia emergência contra-indicado em casos de inflamação aguda no sistema urinário, comorbidade descompensada (hipertensão fase III, a doença cardíaca isquémica crónica, diabetes, etc), a fase final da insuficiência renal crónica.

A natureza e o propósito da preparação pré-operatória são determinados por desvios no estado de saúde do paciente que devem ser eliminados para reduzir o risco de complicações e a gravidade do pós-operatório. Na presença de alterações no sistema cardiovascular e respiratório, é realizada a terapia médica apropriada. É dada muita atenção ao tratamento da infecção concomitante dos rins e do trato urinário. Para fazer isso, os pacientes são prescritos uroantisepticos e antibióticos de amplo espectro de acordo com a sensibilidade da microflora de urina, dando preferência aos medicamentos menos nefrotóxicos. A condição do sistema de coagulabilidade do sangue é examinada e o tratamento apropriado é prescrito para prevenir complicações pós-operatórias. Na presença de diabetes, a terapia antidiabética é realizada e, se necessário, os pacientes são transferidos para injeções de insulina. Na presença de prostatite crônica concomitante antes da operação, é importante realizar um curso adequado de terapia.

Uma descrição detalhada da técnica de vários métodos de tratamento operacional do adenoma da próstata é dada em monografias e manuais especiais em urologia operatória, portanto, neste manual, consideraremos posições gerais e de princípio.

Dependendo do acesso à próstata, há a adenomectomia chespuzubrusnuyu, retropúbica e transuretral.

Tratamento endotrológico transuretral do adenoma da próstata

Durante a última década, os adenomas TUR da próstata são cada vez mais introduzidos na prática clínica. O uso de cirurgia transuretral aumentou significativamente as indicações para o tratamento cirúrgico de pacientes com adenoma prostático e doenças intercorrentes concomitantes, que até recentemente estavam condenadas ao desvio urinário ao longo da vida por cistostomia. A perfeição do equipamento endoscópico e a experiência acumulada permitiram ampliar as capacidades da TUR e aplicar esse método em pacientes com adenoma prostático grande (mais de 60 cm ² ), bem como no crescimento retrotrigonal, que anteriormente era uma contra-indicação para esta operação. O TOUR da próstata pode ser realizado de forma planejada e sob indicações de emergência (com atraso agudo na micção).

Entre os vários métodos de tratamento do adenoma da próstata, TUR atualmente ocupa uma posição de liderança, o que, sem dúvida, é devido à sua baixa traumática e alta eficiência. Este método de tratamento cirúrgico tem uma série de vantagens em relação à cirurgia aberta.

• Nenhuma lesão nos tecidos moles ao acessar a próstata.
• Hemostasia controlada claramente durante a cirurgia.
• Reabilitação menos prolongada dos pacientes no pós-operatório.
• A possibilidade de tratamento cirúrgico em pessoas com doenças intercorrentes.

Para realizar a TUR, é necessário um certo suporte instrumental e técnico.

No início do pós-operatório de TURP, também é possível desenvolver sangramento associado à fibrinólise local no tecido prostático ou coagulação intravascular sistêmica.

O sangramento tardio (no dia 7-8, 13-14 e 21) é mais frequentemente associado à partida da costela pós-operatória. Eles tendem a ter fluxo intermitente e na maioria dos casos eles podem ser administrados de forma conservadora (terapia hemostática, estabelecimento de um cateter uretral com tensão). Com hemorragia não oclusiva em um dia, é indicada uma intervenção endoscópica repetida voltada para a coagulação dos vasos hemorrágicos. Na patogênese de sangramento tardio importante papel desempenhado pela presença de infecção crónica na próstata, bem como complicações purulentas-inflamatórios causados no período pós-operatório imediato, contribuindo para o processo de frenagem de curar a superfície da ferida e início escarotomias. Com isto em mente, todos os pacientes com a presença de infecção do tracto urinário inferior em história crónica é necessária preparação pré-operatória, sob a forma de terapia com antibióticos, tendo em conta a etiologia.

Uma das terríveis complicações pós-operatórias de TURP é o desenvolvimento de intoxicação por água (síndrome de TUR), cuja freqüência varia de 0,5 a 2%. Na patogénese da síndroma TUR desempenha um papel importante na entrega de grandes quantidades de sangue fluxo do fluido de irrigação durante a cirurgia endoscópica através de vasos venosos atravessado calibre diferente quando utilizada para a irrigação da bexiga durante soluções cirurgia gipoosmolyarnyh. Quanto mais tempo a operação, maior será a quantidade de líquido sugado e o diâmetro maior troncos venosos, o mais líquido pode penetrar no colector venosa através da determinação do grau de intoxicação por água. Consequentemente, uma lesão do seio venoso não reconhecida aumenta a probabilidade dessa complicação. A síndrome TUR é manifestada por uma série de sintomas que surgem já no pós-operatório precoce (durante o primeiro dia). Este bradicardia, diminuição da pressão sanguínea, alterações em parâmetros bioquímicos e composição de electrólito do sangue (hiponatremia, hipocalemia), devido a sobrecarga de líquidos. Vários estágios podem ser distinguidos no desenvolvimento da síndrome de TUR. As manifestações iniciais, que deve alertar o urologista já durante a operação, de acordo com um aumento da pressão arterial, a aparência de uma febre. Se você não executar as medidas necessárias para corrigir esta condição, observou ainda mais a sua deterioração acentuada: queda da pressão arterial, hemólise maciça, desenvolvimento oligoanúria. Ansiedade geral, cianose, dispnéia, dor torácica e convulsões. Na ausência de efeito da terapia em curso de insuficiência renal e hepática aguda e distúrbios brutos de eletrólitos, ocorre a morte do paciente.

Quando ocorre uma síndrome TUR, são necessárias medidas conservadoras urgentes para normalizar o equilíbrio água-eletrólito e estabilizar a hemodinâmica. Para a prevenção da síndrome TUR é necessário:

• use apenas soluções de lavagem isotônicas;
• esforçar-se para reduzir o tempo de operação devido à melhor visibilidade (o uso de equipamentos ópticos de alta qualidade, vídeo-TUR). Perfeição da habilidade do urologista;
• aderir estritamente aos princípios de realização da próstata TURP.

Além disso, para evitar um aumento da pressão intravesical, recomenda-se o uso de resectoscópios com irrigação permanente do fluido, válvulas mecânicas especiais, sistemas de aspiração ativa,

Entre as complicações inflamatórias que ocorrem após a ressecção transuretral da próstata ter lugar quando urra doenças inflamatórias agudas do trato urinário inferior e órgãos escroto (uretrite, funiculite, epididimo, prostatovezikulit, cistite), a causa de que é mais frequentemente associada a exacerbação aguda de infecção crónica no fundo do cateter urinário.

Pare e outras complicações não RTU de próstata a menos do que é ocupada pelo tracto urinário danos iatrogénica Este bexiga lesão (danos na parede perfuração derrama triângulo), danos para as bocas dos ureteres, que ocorrem frequentemente durante a ressecção expressa intravesical fracção próstata hiperplásica, dano para a uretra e da próstata , o que pode causar uma estenose da uretra, uma violação da integridade do esfíncter externo da uretra, com levando a incontinência urinária, danos ao tubérculo das sementes. Na maioria das vezes eles aparecem no estágio de desenvolvimento de técnicas para a operação do equipamento TOUR incumprimento, de forma tão clara a necessidade de estrita observância de todas as regras de intervenção transuretral ea presença de uma certa experiência que permite ao urologista para evitar estas complicações.

Entre as complicações tardias da próstata TURP é observar a estenose da uretra e a esclerose do pescoço da bexiga. Estenose uretral muitas vezes ocorre na região anterior e ligado a três factores principais: a traumatização mucosa durante endoscópio ao longo da uretra, alterações inflamatórias na uretra, lesão da uretra química resultante no fundo do cateter urinário. A esclerose do pescoço da bexiga após TUR da próstata é menos comum do que após a adenomectomia aberta. Mas a freqüência de ocorrência é relativamente alta (8-15%). Na maioria das vezes, esta complicação ocorre em pacientes após TUR com adenomas pequenos combinados com prostatite bacteriana crônica.

Tal como acontece com outros procedimentos cirúrgicos na próstata, existe um risco de ejaculação retrógrada com uma freqüência de 75 a 93% dos casos em TUR, o que deve ser levado em consideração na determinação de táticas operacionais em pacientes com função sexual preservada.

Eletrovaporização transuretral da próstata

Junto com TUR, um novo método de tratamento do adenoma da próstata - eletroporação (ou evaporação elétrica) da próstata está sendo introduzido cada vez mais recentemente. Este método é baseado na técnica TUR usando um kit endoscópico padrão. A diferença reside no uso de um novo elétrodo de rolo (vaptorrod ou rolo), representado por várias modificações, direção diferente da distribuição de energia. Em contraste com o TUR, quando a eletrovaporização ocorre na zona de contato do eletrodo do rolo com o tecido da próstata, o tecido é evaporado com secagem e coagulação simultâneas. Por analogia com TUR, esta operação pode ser chamada de eletro-vaporação transuretral da próstata.

A corrente utilizada para eletropoliarização é 25-50% maior do que a TUR padrão. A profundidade de coagulação com eletro-evaporação transuretral é aproximadamente 10 vezes maior que a TUR, o que reduz significativamente o sangramento do tecido durante a cirurgia. Isto distingue vantajosamente este tratamento de TUR, que é acompanhado por sangramento de intensidade variável durante a operação.

Devido ao fato de que o técnico da operação de eletroevaporação transuretral não pressupõe a obtenção de um material para exame histológico com o objetivo de excluir o câncer de próstata latente, todos os pacientes precisam realizar um exame sérico de sangue para o conteúdo de PSA. No caso de seu aumento antes da operação, mostra-se a biópsia de próstata multifocal preliminar com agulha fina.

Indicações para eletro-evaporação transuretral são as mesmas que para TUR. Na maioria das vezes, a anestesia peridural é utilizada para fornecer analgesia adequada durante eletro-evaporação transuretral. Após a cirurgia, o cateter uretral é ajustado por 1-2 dias.

Os resultados do uso de eletro-evaporação transuretral demonstraram sua eficácia nos tamanhos pequenos e médios da próstata, o que permite tratar esse método de tratamento como independente nessa categoria de pacientes.

Electrointeção do adenoma da próstata

Juntamente com a eletransecção transuretral e a eletrovaporização, uma ampla gama de outros métodos de tratamento eletrocirúrgico tem sido amplamente utilizado: eletrocirurgia da próstata. O método foi proposto por E. Beer em 1930, mas se espalhou apenas nos anos 70, quando era amplamente utilizado em vez de TUR em pacientes com adenoma prostático e esclerose do pescoço da bexiga. Em contraste com TUR, em que a remoção de tecido eletrocirúrgico é realizada em torno da circunferência por meio de um laço de corte, o tecido da próstata e o pescoço da bexiga não são removidos durante a incisão, mas a incisão longitudinal é realizada. Assim, com a incidência da próstata, a necessidade de uma biópsia da próstata no pré-operatório é evidente com a suspeita de um processo maligno.

Indicações para a dissecção da próstata:

• idade jovem do paciente com função sexual preservada;
• um pequeno volume da próstata (o peso da glândula não deve exceder 20-30 g);
• a distância do tubérculo seminal ao pescoço da bexiga não é superior a 3,5-4,0 cm:
• crescimento predominantemente intravesical do adenoma;
• ausência de lesão maligna da próstata.

O electro-cinch é produzido a 5, 7 e 12 horas no mostrador convencional com um eletrodo em forma de lança. A incisão é realizada através de toda a espessura do tecido hiperplástico na cápsula cirúrgica a partir de um ponto 1,5 cm distal ao orifício ureteral. No final da operação, os vasos sanguíneos são coagulados e a bexiga é drenada com um cateter uretral por um dia.

A vantagem desta técnica sobre outros, onde a dissecção da próstata é realizada em 4, 6 e 3, 8 e 9 horas do mostrador condicionado, é realizar uma incisão ao longo dos limites intersticiais naturais da próstata, com menos trauma tecidual e risco de sangramento. No entanto, a escolha final entre dissecção e ressecção é possível apenas com uretrocistoscopia. Que permite definir claramente o tamanho da próstata e a forma do seu crescimento.

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Adenoma da próstata - cirurgia: métodos de cirurgia a laser

A história do uso de lasers em urologia tem mais de 30 anos. A base para o uso da tecnologia laser no tratamento do adenoma da próstata foi o desejo de melhorar os resultados da TUR, reduzindo o número de complicações, principalmente hemorrágicas. A energia do laser é utilizada para coagulação, dissecção e evaporação do tecido. Até 60-70% da energia laser é absorvida e 30-40% é refletida pelos tecidos. A absorção de radiação laser, causada por efeitos de tecido e a profundidade de dano são devidos ao comprimento de onda e à potência. O efeito térmico alcançado também depende do tipo de tecido exposto ao efeito, sua combinação e vascularização.

Deve ter em mente que a radiação de alta potência, focada em um pequeno volume, mesmo com um tempo de aplicação relativamente curto, pode rapidamente levar à carbonização do tecido, o que evita o tratamento posterior. Por outro lado, uma menor densidade de energia com um tempo de exposição mais longo garante coagulação profunda.

A coagulação e a evaporação referem-se às técnicas básicas de cirurgia a laser do adenoma da próstata. O tratamento pode ser realizado por métodos de contato e sem contato.

• Laser de vaporização da próstata.
  • Sem contato (Side-fire).
  • Contato.
• Coagulação laser da próstata.
  • Sem contato (Side-fire).
  • Contato.
  • Intersticial.

Um método combinado também é aplicado, usando essas técnicas simultaneamente. Separadamente, o método de coagulação laser intersticial da próstata é distinguido.

Para remoto (sem contacto) fotocoagulação com laser endoscópico é utilizado o tipo de fibra fibra óptica Urolase (Bard), lado-fogo (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) com bicos especiais dirigir um feixe de laser em ângulo em relação ao eixo longitudinal da fibra. Neste caso, o ângulo de incidência em vários modelos é de 35 ° a 105 ° no método da literatura estrangeira chamado ablação visual (endoscópica) laser da próstata (VLAP ou ELAP). Técnica sem contacto difere da concentração de energia durante o contacto, como a remoção da ponta da fibra a partir da superfície do tecido aumenta a dispersão do feixe de laser e diminui a densidade de energia.

A vaporização por laser de contato transuretral da próstata sob controle endoscópico é realizada por contato direto da ponta da fibra com tecido. Ao mesmo tempo, devido à criação de uma grande densidade de energia no ponto de contato, as fibras e o tecido atingem uma alta temperatura, levando a um efeito de evaporação. Para a vaporização de contato, são utilizadas fibras com pontas de safira especiais ou guias de luz com uma direção de feixe lateral, cuja ponta é protegida por uma tampa de quartzo especial: STL, Ultraline, Prolase-I.

A vantagem do método é a possibilidade de remoção simultânea de tecido hiperplástico sob o controle da visão. No entanto, este procedimento requer muita energia e é mais demorado do que uma técnica sem contato. Então. Os custos de energia para um adenoma de 20-40 g são de 32 a 59,5 kJ, e para massas de mais de 40 g, eles podem atingir 62-225 kJ com a duração do procedimento de 20 a 110 minutos. Normalmente, o poder é de 60-80W.

A freqüência de sangramento intra e pós-operatório, incontinência urinária, distúrbios sexuais e estenose uretral durante a vaporização do contato é significativamente menor do que com TUR. Uma das complicações mais freqüentes do método é a retenção urinária pós-operatória prolongada, que ocorre em 5-8% dos pacientes.

A tecnologia combinada implica uma combinação de técnicas de contato e sem contato. A operação é dividida em 2 etapas. Em primeiro lugar, a próstata é dissecada em 5, 7 e 12 horas do dial condicionado pelo contato e, em seguida, o tecido hiperplástico é coagulado durante 2, 6 e 10 horas, respectivamente. O método dá bons resultados com um pequeno número de complicações.

Recentemente, houve relatos de um novo método endoscópico de ressecção do adenoma da próstata usando um laser de holmio. A técnica da operação difere significativamente da descrita acima. O laser de holmio proporciona o melhor efeito de evaporação com uma profundidade de coagulação menor (até 2 mm), o que permite que ele seja usado com sucesso para a dissecação de tecidos. O método implica a ressecção dos lobos médio e lateral da próstata ao longo da periferia, seguida da sua dissecção na direção transversal e remoção. Esta técnica precisa ser estudada ainda mais.

O método menos invasivo de terapia a laser para adenoma da próstata é a coagulação intersticial do laser da próstata, em que o guia de luz (5 CH) é injetado diretamente no tecido da próstata por transuretral sob controle endoscópico ou transperitonealmente sob orientação por ultra-som. Para isso, são utilizadas fibras de fibra óptica com pontas pontudas, que difundem de forma difusa a radiação laser na forma de uma esfera.

Após a inserção da ponta no tecido da próstata, leva um aquecimento longo (3-10 minutos) a 66-100 ° C, induzido por um laser com um nível de potência baixo (5-20 W). O uso de poucas energias é necessário para evitar a carbonização (carbonização) do tecido, o que reduz a penetração da radiação laser e pode causar superaquecimento e danos à própria ponta. O tratamento é realizado sob anestesia peridural ou intravenosa. Como resultado da ação em torno da ponta, é formada uma zona de necrose coagulativa com um diâmetro de até 2,5-3 cm. Dependendo do tamanho e configuração da próstata, torna-se necessário mudar a posição da fibra 2 a 10 vezes durante o procedimento. O que afeta a duração total da operação. O tempo médio de operação é de 30 minutos. Ao mesmo tempo, a dose total de energia é de 2,4 para 48 kJ (média 8,667 kJ).

O tratamento dos pacientes reduz de forma confiável a gravidade dos sintomas da doença. Aumenta Qmax, reduz Vost e o volume da próstata diminui em 5-48%. Após a terapia com laser, os sintomas irritativos e a incontinência urinária pós-operatória temporária são observados com menos frequência do que após TUR. Das complicações no início do pós-operatório, sintomas irracionais em 12,6%, bacteriúria em 35,6%, dor em 0,4%, hemorragia secundária em 2,1% e incontinência urinária de estresse em 0,4% dos pacientes.

Assim, os métodos de tratamento cirúrgico a laser do adenoma da próstata são clinicamente eficazes e relativamente seguros. O principal motivo que limita sua distribuição. Econômico: o custo do equipamento necessário para a cirurgia a laser é muitas vezes maior do que o da eletroecção padrão ou eletropolarização da próstata.

Termoterapia por microondas transuretral

Fundamentalmente, outros processos são observados no regime de termoterapia (45-70 ° C) quando o limite para a tolerância à temperatura de células da próstata correspondente a 45 ° C é atingido. O limite de temperatura superior do regime de termoterapia não está claramente definido. Diferentes autores dão valores na faixa de 55-80 ° C. A termoterapia é um método minimamente invasivo, com base no efeito sobre o tecido da próstata de energia eletromagnética não focada. Ao mesmo tempo, a energia é fornecida à próstata com uma antena transuretral. A sessão de terapia térmica geralmente é de uma só vez, com duração de 60 minutos.

O acesso transuretral fornece:

• o efeito primário no colo da bexiga e na seção prostática da área de localização da uretra dos receptores alfa-adrenérgicos;
• o efeito primário na zona de transição da próstata, onde os principais centros de proliferação de adenoma são concentrados;
• As melhores condições para criar um canal de saída de urina (tendo em conta a pequena profundidade de penetração de microondas).

O mecanismo de ação da termometria transuretral por microondas é a formação de uma zona de necrose na profundidade do tecido prostático, mantendo a seção prostática da uretra intacta. A este respeito, quase todos os dispositivos de termoterapia com microondas estão equipados com um sistema de resfriamento. Conseqüência da formação de influência de temperatura na profundidade da próstata do foco de necrose. A substituição subseqüente de áreas necróticas com um tecido fibroso mais denso leva à tração da parede uretral na periferia, o que reduz a resistência à uretra e IVO. Além disso, a desnaturação térmica dos receptores alfa-adrenérgicos do pescoço da veia, da próstata e da seção prostática da uretra explica o efeito da termometria transuretral por microondas no componente dinâmico da obstrução por um alfa-adrenoblockade estável. O efeito específico das microondas no tecido prostático conduz à formação de uma zona de mudanças celulares ultraestruturais em torno do foco de necrose, no qual um efeito antiproliferativo da termoterapia aparece. Os efeitos característicos da hipertermia são observados na periferia do ponto quente.

O principal ponto de planejamento de uma sessão de terapia térmica em uma situação clínica específica é o uso de uma dose ótima de energia absorvida. Que é determinado pela razão de potência de saída e modo de resfriamento da uretra. Deve-se ter em mente que o resfriamento insuficiente pode levar ao aumento do número de complicações decorrentes de traumatismos térmicos na uretra, enquanto um resfriamento muito intenso leva a uma diminuição da eficácia da exposição térmica. Quanto menor a temperatura do refrigerante, menor a temperatura máxima na profundidade do tecido e, em correspondência, a uma maior distância da uretra, existe um pico de temperatura máxima.

A comparação dos parâmetros urodinâmicos após a termometria transuretral por microondas e TUR mostra que o tratamento operacional tem uma vantagem significativa, mas este método térmico possui um efeito sintomático comparável. Mas, tendo em conta as complicações pós-operatórias. Pode-se dizer que o tratamento térmico é muito mais seguro do que a eletransecção.

As seguintes reações adversas foram observadas durante a termoterapia: espasmo da bexiga (em 70% dos pacientes), hematúria menor (50-70%), disúria (48%), dor na uretra ou periné (43%). Estes sintomas não exigiram a descontinuação do tratamento e desapareceram sozinhos depois de um tempo. Em 8,14% dos pacientes após termoterapia, observaram-se distúrbios da ejaculação.

A complicação mais frequente da terapia térmica foi a retenção urinária aguda, que foi observada em quase todos os pacientes submetidos à exposição de alta intensidade. O desenvolvimento de retenção urinária aguda requer drenagem da bexiga com um cateter uretral ou por cistostomia de trocarte.

Destruição termal de radiofrequência transuretral

A idéia de um efeito de temperatura severa com manifestações obstrutivas pronunciadas foi realizada no método de destruição termal de radiofreqüência transuretral (ou termoablation) da próstata (70-82 ° C). Este método baseia-se no uso da energia das oscilações eletromagnéticas da faixa de rádio de ondas longas. Em contraste com outros tipos de energia eletromagnética, a penetração da emissão de rádio é muito menos dependente das propriedades do meio. Isto torna possível utilizar este método para adenoma prostático em combinação com alterações escleróticas pronunciadas e calcificação da próstata, isto é, Quando a aplicação de outros tipos de tratamento térmico é limitada.

Montado com base no cateter uretral, a antena converte a energia do campo eletromagnético de alta frequência em energia térmica, o que provoca a destruição de tecidos como resultado de um aumento local de temperatura para 80 ° C e superior. Como resultado de um procedimento de uma hora em torno da seção prostática da uretra em um raio de 10 mm ou mais, ocorre uma extensa zona de necrose de coagulação. Após a rejeição das massas necróticas após 6-8 semanas, uma cavidade é formada nesta região, o que leva à eliminação da obstrução infravesical. Devido ao fato de que o método implica a destruição térmica da seção prostática da uretra, a necessidade de esfriamento desaparece. Apenas o resfriamento local da região do tubérculo seminal e do esfíncter estriado é produzido. O sistema de segurança do computador não permite que a temperatura na área da parede anterior do reto se eleve acima do nível crítico de 42 ° C. Considerando o grande volume de tecidos que estão sujeitos à destruição, o método pode ser usado em pacientes com obstrução infravesical grave e com drenagem cistoostomica para restaurar a micção independente.

Uma comparação dos resultados da termodesdução de radiofrequência transuretral e TUR mostrou que este método não pode competir com o tratamento cirúrgico, mas em alguns casos eles mostram resultados comparáveis.

A complicação mais comum da termodossura transuretral com radiofrequência com micção independente preservada é um atraso agudo na micção, que se desenvolve em quase todos os pacientes. As mudanças destrutivas expressas na área da uretra prostática fazem dificuldades objetivas na condução do cateter uretral. Que requer cistestomia de emergência. Considerando a necessidade de drenagem prolongada da bexiga (até 10 dias ou mais), é aconselhável realizar o procedimento com cistoostomia por punção.

Dilatação do balão

Dilatação do balão - uma direção no tratamento do adenoma da próstata, com base em tentativas de dilatação mecânica da uretra prostática, tem uma longa história. O dilatador de metal foi usado pela primeira vez por Mercier em 1844. Mais tarde, foram propostos vários sistemas de balão diferentes para dilatação. Há também uma combinação de dilatação do balão da seção prostática da uretra com uma sessão simultânea de hipertermia da água. Neste caso, um líquido aquecido a 58-60 ° C é fornecido sob pressão para o cilindro.

Teoricamente, o efeito da dilatação do balão é uma expansão mecânica da uretra, comissurotomia (interseção das comissuras inter-lobar anteriores e posteriores). Compressão da próstata e efeito sobre os adrenorreceptores alfa do pescoço da bexiga e do departamento prostático da uretra.

A manipulação é realizada sob anestesia local com um gel endouretrico. O cateter balão é colocado sob controle endoscópico ou radiográfico. A expansão do balão é realizada a uma pressão de 3-4 atm. Até cerca de 70-90 CH.

As observações clínicas demonstram uma dinâmica positiva a curto prazo de indicadores subjetivos e objetivos em cerca de 70% dos pacientes. No entanto, após um ano, o efeito permanece apenas em 25% dos pacientes. A complicação mais comum do método é a macrohematuria. Os resultados de ensaios randomizados subseqüentes indicaram resultados de dilatação de balão de longo prazo insatisfatórios e, portanto, o 3º Encontro Internacional sobre Hiperplasia da Próstata não recomendou esse método para uso generalizado.

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stents uretrais

Para os métodos paliativos de eliminar a obstrução infravesical no adenoma da próstata é o estabelecimento de stents endouretrais, o crescimento do interesse que é notado nos últimos tempos. A implantação de stents uretrais pode ser utilizada como um tratamento independente para o adenoma da próstata ou como fase final de vários métodos de tratamento, quando se deve assegurar uma drenagem adequada a longo prazo da bexiga. Os principais argumentos a favor do uso de sistemas internos de drenagem são a redução do risco de infecção urinária, redução do tempo de hospitalização e rápida adaptação social do paciente. O uso de stents é contra-indicado na presença de infecção urinária recorrente, pedras e neoplasias da bexiga, bexiga neurogênica, incontinência urinária e demência.

Para a drenagem intra-uretral da bexiga, foram propostos vários dispositivos de design diferente, que, no tempo passado na parte de trás da uretra, podem ser divididos em temporários e permanentes. Os stents temporários incluem cateteres intrauretrales, espirais urológicas da geração I e II e também stents autoabsorventes.

Os cateteres intra-urinários Nissenkorn e Barnes são feitos de poliuretano. Eles têm na extremidade uma tomada de fixação (como o Maleko) e um fio para extração. São descritos os casos de instalação de um cateter de Nissenkorn por até 16 meses.

Os stents temporários da primeira geração incluem Urospiral, Endospire e Prostacath. Este tipo de stent é uma espiral de aço fortemente torcida com um diâmetro de 20 a 30 CH. Que termina com uma ponte e um anel de fixação. Eles produzem stents de vários tamanhos, com Endospire e Prostacath com um revestimento dourado. O principal fragmento da espiral é colocado na próstata. E o anel de fixação - na seção bulbar da uretra assim. Que a ponte de transição estava na área do esfíncter externo da bexiga. Os stents são colocados sob controle de raios-X ou ultra-som usando instrumentos endoscópicos ou cateteres especiais.

Uso de materiais de perspectiva, por exemplo, ligas de titânio e níquel com efeito de memória (nitinol). Levou ao surgimento da segunda geração de segunda geração Memokath e Prostacoil.

A vantagem dos stents com efeito de memória é a capacidade de mudar seus tamanhos sob a influência de diferentes temperaturas. O stent Memokath é um Urospiral com um diâmetro externo de 22 SN e um 18 CH interno. Antes da injeção, o stent é arrefecido e colocado na seção prostática da uretra sob controle visual com um cistoscópio flexível. Quando a irrigação com uma solução aquecida a 50 ° C, o stent se expande e densamente fixado na parede da uretra. Se necessário, a uretra é irrigada com uma solução fria (10 ° C), após o que o stent pode ser facilmente movido para uma nova posição ou removido.

A hélice de Prostacoil também é feita de nitinol e consiste em dois fragmentos conectados por uma ponte. Seu diâmetro no estado arrefecido é de 17 CH, enquanto na forma expandida atinge 24-30 CH. São produzidos stents de 40 a 80 mm de comprimento. O stent é colocado em estado resfriado com a ajuda de um cateter-condutor especial sob controle de raios X ou ultra-som. Um longo fragmento da espiral é colocado na próstata, e um curto na seção de tablóides da uretra. O stent é extraído como descrito acima.

Os resultados clínicos indicam uma alta eficácia de stents temporários. De acordo com vários autores, observa-se melhora sintomática em 50-95% dos pacientes.

Após a colocação do stent, os parâmetros urodinâmicos melhoram e o Qmax pode aumentar 2-3 vezes. Há uma diminuição significativa na V e diminuição na pressão do detrusor de acordo com cistomanometria.

Complicações de drenagem interna com stents temporários:

• migração de stent;
• infecção urinária;
• stent embutido;
• Sintomas irritativos e incontinência urinária de estresse;
• uretralgia.

A sua frequência depende do tipo de stent e do tempo de drenagem. Mais complicações são observadas ao usar stents da primeira geração. A experiência clínica com o uso de espirais de Memokath e Prostacoil atesta a incidência de complicações de 7-9%, e os casos de migração de stent e sua incrustação estavam praticamente ausentes.

A produção de stents biorresultáveis é referida como a mais recente biotecnologia. E sua aplicação clínica está em fase experimental. Eles são da forma de um ursopirali, são feitos de polímeros de ácido poliglicólico. Foram desenvolvidos e testados stents com diferentes tempos de reabsorção programados de 3 a 25 semanas: PGA 3-4 semanas. PDLLA 2 meses: PLLA - 4-6 meses. Eles são planejados para serem utilizados na drenagem interna da bexiga após vários procedimentos endoscópicos e térmicos (ablação laser, laser ou coagulação intersticial de radiofreqüência da próstata, termoterapia transuretral, termoterapia, termo-absorção de ultra-som focalizada, etc.). A primeira experiência no uso clínico de stents auto-reabsorvíveis indica um bom resultado com um número mínimo de complicações.

Os stents permanentes são projetados para drenagem ao longo da vida da bexiga e se parecem com um tubo de malha elástica feito de fio metálico. Eles incluem: stent de titânio ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex e Memotherm. Após a instalação do stent, a mucosa da uretra brota sua estrutura de malha, seguida de epitelização após 3-6 meses. A este respeito, após um longo suporte, remover o stent é quase impossível.

O stent ASI feito a partir de titânio é uma estrutura dobrável com um diâmetro de 26 CH, que é colocado no balão do cateter uretral antes da administração. O stent é colocado sob raio-X ou ultra-som. Após a inflação do balão na área da seção prostática da uretra, ele se espalha até 33 CH, pelo que está firmemente fixado na parede uretral.

Stents Urolume e Uroflex possuem um dispositivo similar e uma espécie de malha metálica em espiral. Urolume produziu em comprimento de 15 a 40 mm e em estado endireitado tem um diâmetro de 42 CH. Os stents deste tipo são instalados sob controle endoscópico com um tubo especial com um canal óptico. Dentro do qual o stent está em um estado comprimido. Depois de escolher uma posição com um empurrador especial, o stent é movido para a uretra, onde é endireitado e fixado devido às suas propriedades elásticas. No entanto, com um erro de posicionamento, o deslocamento do stent para uma nova posição é quase impossível, o que requer sua remoção.

O stent Memotherm também é uma estrutura de malha que. No entanto, tem uma tecelagem diferente de seus dispositivos anteriores, é feita de nitinol. Inicialmente, ele é instalado com uma ferramenta semelhante à descrita acima. Se for necessário mudar a posição do stent, é irrigada com uma solução fria, após a qual pode ser deslocada ou removida. É possível reinstalar o stent no estado arrefecido com a ajuda de fórceps endoscópicos. Após o aquecimento, o stent é endireitado e fixado nesta posição até a parede da uretra.

Assim, com base na análise dos métodos existentes de tratamento do adenoma da próstata, pode-se dizer que no estágio atual de desenvolvimento da urologia não existe um método ideal. Um impressionante arsenal de ferramentas usadas hoje, representa uma tarefa difícil para os especialistas escolherem o método que melhor se adequa à situação clínica específica. A determinação das indicações para este ou aquele tipo de impacto, eventualmente, leva a um equilíbrio entre a eficácia e o nível de segurança do método de tratamento em questão. Um dos fatores determinantes é garantir a qualidade de vida necessária para o paciente.