Adenoma das glândulas salivares

O adenoma de glândula salivar ocupa o primeiro lugar entre os tumores benignos. O termo "tumor misto", proposto por R. Virchow em 1863, reflete a opinião de muitos patomorfologistas, defensores do desenvolvimento de tumores epiteliais e mesenquimais. Atualmente, estudos morfológicos complexos permitem falar sobre a gênese epitelial da neoplasia, e o termo "adenoma de glândula salivar" é usado apenas condicionalmente, por refletir a diversidade de sua estrutura. O mesmo se aplica ao termo "adenoma pleomórfico", utilizado na literatura europeia e americana.

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Adenoma pleomórfico da glândula salivar

O quadro macroscópico do tumor é bastante típico: o nódulo tumoral na cápsula, claramente delimitado do tecido do GS, tem formato redondo ou oval, mas pode ser lobular. A cápsula tumoral pode ter espessuras variadas e estar parcial ou completamente ausente. Em GS pequenos, a cápsula frequentemente é pouco expressa ou ausente. No corte, o tecido tumoral é esbranquiçado, brilhante, denso, às vezes com áreas cartilaginosas e gelatinosas, e de tamanho grande, com hemorragias e necrose.

Microscopicamente, o adenoma pleomórfico da glândula salivar demonstra diversidade morfológica. A cápsula tumoral nem sempre é bem definida, especialmente quando áreas mixoides e condroides estão localizadas ao longo da periferia do tumor. A espessura da cápsula flutua na faixa de 1,5 a 17,5 mm. Em tumores predominantemente mucoides, a cápsula pode não ser detectada e, então, o tumor faz fronteira com o tecido glandular normal. Frequentemente, são detectadas áreas que penetram a cápsula na forma de processos. Às vezes, o adenoma da glândula salivar projeta-se através da cápsula e forma nódulos pseudossatélites separados. Há uma tendência à formação de fissuras paralelas e próximas à cápsula. Fendas no próprio tumor empurram as células tumorais para a parede da cápsula. A proporção de elementos celulares e estromais pode variar significativamente. O componente epitelial inclui tipos de células basaloides, cuboides, escamosas, fusiformes, plasmocitoides e claras. Menos comuns são as células acinares mucosas, sebáceas e serosas. Citologicamente, eles geralmente têm núcleos vacuolados sem nucléolos visíveis e baixa atividade mitótica. As células epiteliais podem variar em tamanho, forma e proporção núcleo-citoplasma. O epitélio geralmente forma estruturas na forma de campos ou ductos largos. Às vezes, o componente epitelial forma a maior parte do tumor, o chamado adenoma pleomórfico celular da glândula salivar. Este fenômeno não tem significado prognóstico. Os lúmens glandulares podem ser formados por pequenas células cúbicas ou cilíndricas maiores com citoplasma granular eosinofílico, assemelhando-se ao epitélio dos tubos salivares. Tubos glandulares com um arranjo de duas camadas de elementos celulares são frequentemente visíveis. As células da camada basal e as estruturas glandulares microcísticas circundantes podem assemelhar-se a células mioepiteliais, o que cria dificuldades na interpretação de sua natureza. A forma e as proporções da estrutura variam significativamente: células pequenas com núcleos grandes e redondos e células maiores e claras com citoplasma opticamente "vazio", assemelhando-se a células epidermoides que formam pérolas córneas. Células grandes e claras contendo complexos lipídicos são encontradas. Dificuldades no diagnóstico diferencial surgem com o câncer adenoide cístico ou epitelial-mioepitelial, com pequena quantidade de material a ser examinado, se células mioepiteliais forem encontradas nos ductos, morfologicamente semelhantes às células luminais, ou se apresentarem citoplasma claro e núcleos hipercromáticos e angulares. A presença de metaplasia de células escamosas com formação de pérolas de queratina, às vezes observada em estruturas ductais e sólidas, e menos frequentemente metaplasia mucinosa e alterações celulares claras, podem ser erroneamente interpretadas como carcinoma mucoepidermoide. Os mioepiteliócitos podem formar uma delicada estrutura em malha ou amplos campos de células fusiformes, que lembram o schwannoma. Podem ser do tipo plasmocitoide ou hialino. Alterações oncocíticas, se ocuparem todo o tumor, podem ser interpretadas como oncocitoma.

O componente estromal do tumor é representado por uma proporção variável de zonas mixoides com células alongadas e estreladas, e áreas condroides com substância cartilaginosa densa, com células redondas únicas semelhantes a condrócitos e áreas de células do tipo fibroblasto. Todos os componentes: epitelial e estromal sem quaisquer limites, estão misturados entre si; às vezes, complexos de células epiteliais são circundados por uma base intercelular maciça. O componente mesenquimal pode, às vezes, ocupar grande parte do tumor. As células dentro do material mucoso são de origem mioepitelial e sua periferia tende a se misturar com o estroma circundante. O componente cartilaginoso, aparentemente, é cartilagem verdadeira, sendo positivo em relação ao colágeno tipo II e ao sulfato de queratina. Raramente, é o principal componente do tumor. O osso pode se formar dentro dessa cartilagem ou por metaplasia óssea do estroma. A deposição de material hialino eosinofílico homogêneo entre as células tumorais e no estroma pode ser patognomônica desse tumor. Tufos e massas de glóbulos positivos para coloração de elastina são frequentemente formados dentro do tumor. Esse material pode deslocar elementos epiteliais, produzindo um padrão semelhante a cilindromas ou estruturas cribriformes, como no carcinoma adenoide cístico. Hialinose progressiva e desaparecimento gradual do componente epitelial são observados em alguns tumores de longa duração. No entanto, é importante examinar cuidadosamente os elementos epiteliais residuais nesses adenomas pleomórficos antigos hialinizados, uma vez que o risco de malignidade dessas neoplasias é significativo. O adenoma da glândula salivar com um componente estromal lipomatoso pronunciado (até 90% ou mais) é denominado adenoma pleomórfico lipomatoso.

A biópsia por agulha fina pode mostrar inflamação e necrose mais acentuadas após infartos espontâneos. Aumento da atividade mitótica e alguma atipia celular são observados nesses tumores. Metaplasia de células escamosas também pode estar presente. Todas essas alterações podem ser confundidas com malignidade. Alguns tumores apresentam sinais de degeneração cística com uma "borda" de elementos tumorais ao redor de uma cavidade central. Raramente, células tumorais podem ser vistas nos lúmens vasculares. Isso é visto dentro do tumor e em sua periferia e é considerado uma alteração artefatual. Ocasionalmente, células tumorais são vistas em vasos distantes da massa tumoral principal. No entanto, esses achados não devem ser considerados significativos para o comportamento biológico do tumor, especialmente no que diz respeito ao risco de metástase.

Imuno-histoquimicamente, as células do ducto interno nas estruturas tubulares e glandulares são positivas para citoqueratinas 3, 6, 10, 11, 13 e 16, enquanto as células mioepiteliais neoplásicas são focalmente positivas para citoqueratinas 13, 16 e 14. As células mioepiteliais neoplásicas coexpressam vimentina e pancitoqueratina e são inconsistentemente positivas para proteína B-100, actina de músculo liso, CEAP, calponina, HHP-35 e CPY. As células mioepiteliais alteradas também são positivas para p53. Células não lacunares nas áreas condróides são positivas para pancitoqueratina e vimentina, enquanto as células lacunares são positivas apenas para vimentina. Células mioepiteliais tumorais fusiformes ao redor das áreas condróides expressam proteína morfogenética óssea. Colágeno tipo II e condromodulina-1 estão presentes na matriz da cartilagem.

O agtrecano é encontrado não apenas na matriz cartilaginosa, mas também no estroma mixoide e nos espaços intercelulares das estruturas túbulo-glandulares. Estudos citogenéticos conduzidos ativamente demonstraram anormalidades cariotípicas em aproximadamente 70% dos adenomas pleomórficos. Quatro grupos citogenéticos principais podem ser distinguidos:

• Tumores com translocações t8q 12 (39%).
• Tumores com rearranjo 2q3-15 (8%).
• Tumores com alterações clonais esporádicas, diferentes daqueles que incluem os dois tipos anteriores (23%).
• Tumores com cariótipo aparentemente normal (30%).

Estudos anteriores também mostraram que adenomas cariotipicamente normais são significativamente mais velhos do que aqueles com rearranjo t8q 12 (51,1 anos vs 39,3 anos), e que adenomas com cariótipo normal têm estroma mais proeminente do que aqueles com t8q 12.

Estudos clínicos e morfológicos realizados pelo autor para esclarecer a relação entre o curso clínico e a estrutura predominante em um tumor misto não revelaram essa relação.

Estudos de microscopia eletrônica estabeleceram a natureza epitelial e mioepitelial dos componentes tumorais. As células do componente epitelial diferenciam-se em epitélio escamoso, elementos dos tubos salivares, ductos e, às vezes, epitélio secretor dos ácinos e mioepitélio; existem células epiteliais pouco diferenciadas. As células mioepiteliais são encontradas em tubos glandulares, cordões e aglomerados aninhados. As células pouco diferenciadas do componente epitelial, em sua ausência no componente estromal, justificam considerá-las uma zona de proliferação tumoral. A "base" do tumor é representada por células epiteliais e mioepiteliais com conexões intercelulares enfraquecidas, fragmentos de membranas basais e fibras colágenas entre elas. As células epiteliais diferenciam-se em epitélio escamoso. Sinais de diferenciação epitelial escamosa em áreas condroides e áreas de células alongadas semelhantes a fibroblastos, na ausência de elementos fibroblásticos, dão motivos para considerar células epiteliais com diferenciação epitelial escamosa e elementos mioepiteliais como formando áreas semelhantes a mesenquimais do tumor. Polimorfismo e proliferação de células epiteliais não são critérios de malignidade. O adenoma pleomórfico da glândula salivar tem a capacidade de recorrer e sofrer transformação maligna. As recidivas ocorrem em média em 3,5% dos casos dentro de 5 anos após a cirurgia e em 6,8% dos casos - após 10 anos. De acordo com vários dados da literatura, esse número flutua de 1 a 50%. As diferenças nas estatísticas de recidiva são provavelmente causadas pela inclusão de casos com operações não radicais nos estudos, antes da ressecção subtotal se tornar o principal método de tratamento do adenoma pleomórfico. As recidivas se desenvolvem mais frequentemente em pacientes jovens. As principais razões para as recidivas são:

• predominância do componente mixoide na estrutura tumoral;
• diferenças na espessura da cápsula juntamente com a capacidade do tumor de penetrar na cápsula;
• nódulos tumorais individuais presos dentro da cápsula;
• "capacidade de sobrevivência" das células tumorais.

Muitos adenomas pleomórficos recorrentes têm um padrão de crescimento multifocal, às vezes tão disseminado que o controle cirúrgico nessa situação se torna bastante difícil.

Adenoma basocelular da glândula salivar

Tumor benigno raro, caracterizado pela aparência de células basaloides e pela ausência do componente estromal mixoide ou condroide presente no adenoma pleomórfico. Código - 8147/0.

O adenoma basocelular da glândula salivar foi descrito pela primeira vez em 1967 por Kleinsasser e Klein. Em nosso material, o adenoma basocelular está incluído no grupo que, às vezes, pode ser cístico. A variante membranosa da neoplasia (um tumor com aparência semelhante à da pele) pode ser múltipla e coexistir com cilindromas e tricoepiteliomas cutâneos.

Macroscopicamente, na maioria dos casos, um adenoma de glândula salivar é um pequeno nódulo encapsulado, claramente delimitado, variando em tamanho de 1 a 3 cm de diâmetro, com exceção da variante membranosa, que pode ser multifocal ou multinodular. À superfície de corte, a neoplasia apresenta consistência densa e uniforme, de coloração acinzentada-esbranquiçada ou acastanhada.

O adenoma basocelular da glândula salivar é representado por células basaloides com citoplasma eosinofílico, bordas indistintas e núcleo oval-arredondado, formando estruturas sólidas, trabeculares, tubulares e membranosas. No entanto, o tumor pode consistir em mais de um desses tipos histológicos, geralmente com predominância de um deles. O tipo sólido consiste em fascículos ou ilhas de vários tamanhos e formas, geralmente com células cuboidais ou prismáticas em paliçada na periferia. As ilhas são separadas umas das outras por faixas de tecido conjuntivo denso rico em colágeno. O tipo trabecular de estrutura é caracterizado por faixas estreitas, trabéculas ou fascículos de células basaloides separadas por estroma celular e vascularizado. Uma característica rara, mas distinta, é a presença de um estroma celular composto por células mioepiteliais alteradas. As aberturas dos ductos são frequentemente visíveis entre as células basaloides e, nesses casos, falamos de um tipo tubulotrabecular. O tipo membranoso de adenoma basocelular apresenta feixes espessos de material hialino na periferia das células basaloides, na forma de gotas intercelulares. No tipo tubular, as estruturas ductais são o sinal mais evidente. Em todas as variantes, podem ser encontradas alterações císticas, sinais de diferenciação de células escamosas na forma de "pérolas" ou "redemoinhos" ou, raramente, estruturas cribriformes. Em tumores raros, especialmente os de estrutura tubular, podem haver extensas alterações oncocíticas.

Imunoperfil do adenoma basocelular - queratina, marcadores miogênicos, vimentina e p53 indicam diferenciação ductal e mioepitelial. Vimentina e marcadores miogênicos também podem corar células de estruturas em paliçada no tipo sólido. Variantes de expressão refletem diferentes estágios de diferenciação das células tumorais, desde o tipo sólido menos diferenciado até o mais diferenciado - tubular.

O adenoma basocelular geralmente não recorre, com exceção do tipo membranoso, que recorre em cerca de 25% dos casos. A transformação maligna do adenoma basocelular já foi relatada, embora seja extremamente rara.

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Adenoma canalicular da glândula salivar

Tumor composto por células epiteliais colunares dispostas em feixes finos e anastomosados, frequentemente em um padrão "perolado". O estroma tumoral tem uma aparência multicelular característica e altamente vascularizada.

Sinônimos: adenoma basocelular do tipo canalicular, adenomatose das glândulas salivares menores.

A idade média dos pacientes e o pico de incidência do adenoma canalicular são 65 anos. A idade dos pacientes em geral varia entre 33 e 87 anos. O adenoma de glândula salivar é incomum em pessoas com menos de 50 anos, e a proporção de homens e mulheres afetados é de 1:1,8.

Em estudos de grandes séries, essa neoplasia ocorre em 1% dos casos de todos os tumores do trato gastrointestinal e em 4% dos casos de todos os tumores do trato gastrointestinal de pequeno porte.

O adenoma canalicular da glândula salivar afeta seletivamente o lábio superior (até 80% das observações). A segunda localização mais comum do adenoma canalicular é a mucosa bucal (9,5%). Raramente, o adenoma canalicular ocorre em grandes SGs.

O quadro clínico é representado por um nódulo crescente sem sintomas associados. A mucosa ao redor do tumor é hiperêmica, mas em alguns casos pode apresentar coloração azulada.

De particular importância são os casos de adenomas multifocais ou canaliculares múltiplos. Tipicamente, o lábio superior e a mucosa da bochecha são afetados, mas outras localizações podem ser afetadas.

Macroscopicamente, o adenoma canalicular da glândula salivar geralmente atinge 0,5 a 2 cm de diâmetro e é bem delimitado dos tecidos circundantes. Sua cor varia do amarelo-claro ao marrom.

Microscopicamente, em baixa ampliação, uma borda nítida é visível. O adenoma canalicular da glândula salivar possui uma cápsula fibrosa, enquanto tumores menores frequentemente não a possuem. Às vezes, pequenos nódulos podem ser observados ao redor de um tumor grande adjacente. Além disso, focos muito pequenos de tecido adenomatoso que podem ser observados representam o estágio inicial da manifestação do adenoma. Em alguns casos, áreas de necrose podem ser encontradas.

O componente epitelial é representado por duas fileiras de células prismáticas, dispostas uma após a outra, distantes uma da outra. Isso leva à característica deste tumor – as chamadas "canalículas", onde as células epiteliais são amplamente separadas. O arranjo alternado de células epiteliais opostas e amplamente separadas também leva à aparência característica de "pergaminho" deste tumor. As células epiteliais que formam feixes geralmente têm formato prismático, mas também podem ser cúbicas. Os núcleos têm formato regular e não se observa polimorfismo. Os nucléolos são discretos e as figuras mitóticas são extremamente raras. O estroma tem uma aparência característica, que serve como pista para o diagnóstico. O estroma é celular e abundantemente vascularizado. Os capilares frequentemente demonstram a presença de "manguitos" eosinofílicos de tecido conjuntivo.

O perfil imunológico do adenoma canalicular consiste em uma reação positiva para citoqueratinas, vimentina e proteína S-100. Raramente, é detectada positividade focal com GFAP. O adenoma canalicular da glândula salivar não apresenta coloração para marcadores musculares sensíveis, como actina de músculo liso, cadeias pesadas de miosina de músculo liso e calponina.

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Adenoma sebáceo da glândula salivar

Tumor raro, geralmente bem circunscrito, constituído por ninhos de células sebáceas de tamanhos e formas variados, sem sinais de atipia celular, frequentemente com focos de diferenciação escamosa e alterações císticas. Código - 8410/0.

O adenoma sebáceo da glândula salivar representa 0,1% de todos os tumores. A idade média dos pacientes é de 58 anos, embora o tumor ocorra em uma ampla faixa etária – de 22 a 90 anos. A proporção entre homens e mulheres é de 1,6:1. Ao contrário das neoplasias sebáceas da pele, o adenoma sebáceo do GS não apresenta aumento na incidência de cânceres de diversas localizações viscerais.

O adenoma sebáceo da glândula salivar é localizado da seguinte forma: adenoma sebáceo da parótida - 50%, membrana mucosa das bochechas e região retromolar - 1, 7 e 13%, respectivamente, adenoma sebáceo submandibular - 8%.

O quadro clínico é representado por um tumor indolor.

Macroscopicamente, o adenoma sebáceo de glândula salivar apresenta dimensões de 0,4-3 cm na maior dimensão, com limites nítidos ou encapsulados, a coloração varia do cinza-esbranquiçado ao amarelado.

Histologicamente, o adenoma sebáceo da glândula salivar consiste em ninhos de células sebáceas, frequentemente com focos de diferenciação escamosa, sem atipia ou com atipia mínima e polimorfismo, sem tendência a crescimento localmente destrutivo. Muitos tumores consistem em múltiplos cistos pequenos ou são constituídos predominantemente por estruturas ductais ectásicas. As glândulas sebáceas variam muito em tamanho e forma e, frequentemente, estão envolvidas por estroma fibroso. Alguns tumores apresentam sinais de metaplasia oncocítica grave. Histiócitos e/ou células gigantes de reabsorção de corpo estranho podem ser observados focalmente. Folículos linfoides, sinais de atipia e polimorfismo celular, necrose e figuras mitóticas não são característicos deste tumor. Ocasionalmente, o adenoma sebáceo pode fazer parte de um tumor híbrido.

Em relação ao prognóstico e tratamento, vale ressaltar que o adenoma de glândula salivar não recidiva após remoção cirúrgica adequada.