Acumulação excessiva de ferro e lesões hepáticas

A fibrose e os danos às células hepáticas estão diretamente relacionados ao seu teor de ferro. A natureza do dano independe da causa do acúmulo de ferro, seja hemocromatose hereditária ou transfusões de sangue frequentes. A fibrose é mais pronunciada nas zonas periportais – os locais de deposição predominante de ferro. A alimentação de ratos com carbonila de ferro leva a danos hepáticos crônicos e fibrose.

Quando as reservas de ferro são pequenas, ele é armazenado como ferritina. Quando há excesso de ferro entrando na célula, ele é depositado como hemossiderina.

A remoção do ferro por sangria ou administração de quelantes leva à melhora do estado dos pacientes e dos indicadores bioquímicos da função hepática, além da redução ou prevenção de sua fibrose.

Existem vários mecanismos possíveis para o efeito danoso do ferro no fígado. Sob a influência do ferro, a peroxidação lipídica das membranas das organelas aumenta, o que leva à interrupção da função dos lisossomos, mitocôndrias e microssomos, e à diminuição da atividade da citocromo C oxidase mitocondrial. A estabilidade das membranas dos lisossomos é interrompida com a liberação de enzimas hidrolíticas no citosol. Experimentos em animais demonstraram que a sobrecarga de ferro leva à ativação das células estreladas hepáticas (lipócitos) e ao aumento da síntese de colágeno tipo I. Atualmente, os mecanismos de ativação das células estreladas estão sendo estudados. A administração de antioxidantes em animais previne a fibrose hepática, apesar da sobrecarga de ferro.

Outras doenças associadas ao aumento da acumulação de ferro

Deficiência de transferrina

Descreve-se um caso em que uma criança com acúmulo excessivo de ferro não apresentava essa proteína ligadora de ferro. As alterações hematológicas eram consistentes com deficiência grave de ferro, enquanto os tecidos continham excesso de ferro. Os pais eram heterozigotos e a criança, homozigota.

Sobrecarga de ferro causada pelo câncer

Acredita-se que o câncer brônquico primário, que produz ferritina anormal, pode causar deposição excessiva de ferro no fígado e no baço.

Porfiria cutânea tardia

A causa do aumento do teor de ferro no fígado na porfiria cutânea tardia é considerada sua combinação com a heterozigosidade para o gene da hemocromatose.

Siderose eritropoiética

A siderose está associada a um nível extremamente alto de eritropoiese. A hiperplasia da medula óssea pode, de alguma forma, levar à absorção de quantidades excessivas de ferro pela mucosa intestinal, que persiste mesmo com reservas significativas de ferro. O ferro é inicialmente depositado nos macrófagos do sistema reticuloendotelial e, em seguida, nas células parenquimatosas do fígado, pâncreas e outros órgãos.

Assim, a siderose pode se desenvolver em doenças acompanhadas de hemólise crônica, especialmente na beta-talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária e anemia diseritropoiética hereditária. O grupo de risco também inclui pacientes com anemia aplástica crônica. O desenvolvimento de siderose é possível mesmo em pacientes que sofrem de uma forma leve de anemia sideroblástica e não recebem transfusões de sangue.

A siderose é agravada por transfusões de sangue, uma vez que o ferro introduzido no sangue não pode ser eliminado do corpo. Os sinais clínicos de siderose aparecem após transfusões de mais de 100 unidades de sangue. A terapia com ferro prescrita erroneamente aumenta a siderose.

A siderose é clinicamente caracterizada por aumento da pigmentação da pele e hepatomegalia. Em crianças, o crescimento e o desenvolvimento das características sexuais secundárias são retardados. Insuficiência hepática e hipertensão portal evidente são raras. Os níveis de glicemia de jejum aumentam, mas sinais clínicos de diabetes raramente se desenvolvem.

Embora relativamente pouco ferro seja depositado no coração, o dano miocárdico é o principal determinante do prognóstico, especialmente em crianças pequenas. Em crianças, os sintomas começam quando 20 g de ferro (100 unidades de transfusão de sangue) se acumulam no corpo; quando 60 g se acumulam, a morte por insuficiência cardíaca é provável.

O tratamento da siderose é difícil. A necessidade de transfusões de sangue diminui após a esplenectomia. É quase impossível encontrar uma dieta balanceada com baixo teor de ferro. A administração subcutânea de 2 a 4 g de deferoxamina na parede abdominal anterior por 12 horas, utilizando uma bomba de seringa portátil, é eficaz. No entanto, devido ao alto custo, esse tratamento está disponível apenas para algumas crianças com hemoglobinopatias. A possibilidade de tratamento com quelantes de ferro orais tem sido estudada experimentalmente.

Siderose Bantu

Essa condição ocorre em negros na África do Sul que comem mingau fermentado em ambiente ácido em panelas de ferro. Alimentos ácidos e desnutrição aumentam a absorção de ferro. Em áreas rurais da África Subsaariana, a siderose ainda ocorre devido à tradição de beber cerveja fabricada em recipientes de aço. Estudos demonstraram que fatores genéticos (não HLA) e ambientais influenciam o grau de sobrecarga de ferro nesses pacientes.

Cirrose alcoólica

O aumento da deposição de ferro no fígado depende de muitos fatores. Um dos fatores mais comuns é a deficiência proteica. O aumento da absorção intestinal de ferro é encontrado em pacientes com cirrose hepática, independentemente de sua etiologia. Na cirrose com colaterais portossistêmicas pronunciadas, a absorção de ferro é ligeiramente aumentada.

Bebidas alcoólicas, especialmente vinho, contêm grandes quantidades de ferro. A pancreatite crônica, que se desenvolve no alcoolismo, aparentemente promove o aumento da absorção de ferro. A sobrecarga de ferro também pode ser causada por medicamentos que contêm ferro e hemólise, enquanto o sangramento gastrointestinal a reduz.

O acúmulo de ferro raramente atinge o grau característico da hemocromatose hereditária. Na cirrose alcoólica, a deficiência de ferro se desenvolve logo após repetidas sangrias, indicando apenas um aumento moderado em seu acúmulo no corpo. Histologicamente, sinais de alcoolismo são detectados no fígado, juntamente com a deposição de ferro. A determinação do índice de ferro hepático permite distinguir a hemocromatose precoce da siderose alcoólica. O advento de métodos diagnósticos baseados em análise genética ajudará a estabelecer que alguns pacientes com siderose alcoólica do fígado podem ser heterozigotos para hemocromatose hereditária.

Siderose devido a desvio portocava

Após a aplicação de uma derivação portossistêmica, bem como com o desenvolvimento espontâneo de anastomoses portossistêmicas, é possível o rápido acúmulo de ferro no fígado. A derivação é provavelmente a causa do aumento da gravidade da siderose, frequentemente observada na cirrose.

Hemodiálise

Sobrecarga significativa de ferro no fígado e baço durante o tratamento de hemodiálise pode ser causada por transfusões de sangue e hemólise.

A influência do pâncreas no metabolismo do ferro

Em lesões pancreáticas experimentais, bem como em pacientes com fibrose cística e pancreatite calcificante crônica, observou-se aumento da absorção e do acúmulo de ferro; em pacientes com fibrose cística, a absorção de ferro inorgânico aumentou, mas não a do ferro ligado à hemoglobina. Isso sugere a presença de um fator na secreção pancreática que pode reduzir a absorção de ferro.

Hemocromatose do recém-nascido

A hemocromatose neonatal é uma doença muito rara e fatal, caracterizada pelo desenvolvimento de insuficiência hepática no período pré-natal e sobrecarga de ferro no fígado e em outros órgãos parenquimatosos. A questão se isso se deve a um distúrbio primário de acúmulo de ferro ou se é resultado de alguma outra doença hepática, fisiologicamente já saturada de ferro, permanece obscura. A hemocromatose neonatal não está relacionada à hemocromatose hereditária.

Hepatite viral crônica

Quase metade dos pacientes com hepatite B e C crônica apresentam níveis elevados de saturação de ferro da transferrina e/ou ferritina sérica. Atualmente, o único método confiável para o diagnóstico de hemocromatose hereditária é a biópsia hepática, que permite detectar a deposição de ferro e determinar o índice de ferro hepático. Com altos níveis de ferro no fígado, a eficácia do tratamento com interferon-α para hepatite C crônica é reduzida. Estudos prospectivos são necessários para determinar a adequação da sangria para melhorar a eficácia do tratamento.

Esteato-hepatite não alcoólica

Os parâmetros do metabolismo do ferro plasmático foram alterados em 53% dos portadores de esteato-hepatite alcoólica, mas nenhum deles apresentou hemocromatose pelo índice de ferro noturno.

Acúmulo excessivo de ferro associado à aceruloplasminemia

A aceruloplasminemia é uma síndrome muito rara causada por uma mutação no gene da ceruloplasmina e acompanhada por excesso de deposição de ferro, principalmente no cérebro, fígado e pâncreas. Os pacientes desenvolvem distúrbios extrapiramidais, ataxia cerebelar e diabetes mellitus.

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