Abscesso subdural espinhal e epidural

O abscesso subdural e epidural da coluna vertebral é um acúmulo de pus no espaço subdural ou peridural que causa compressão mecânica da medula espinhal.

Os abscessos suburais e epidural espinhais geralmente ocorrem nas regiões torácica e lombar. Normalmente, é possível identificar o foco da infecção. Pode estar à distância (por exemplo, endocardite, furúnculo, abscesso dentário) ou nas proximidades (por exemplo, osteomielite da coluna vertebral, úlceras por pressão, abscesso retroperitoneal). Pode ocorrer espontaneamente, se espalhar de forma hematogênica, muitas vezes é uma conseqüência de uma infecção do trato urinário, que se espalha para o espaço peridural através do entrelaçamento de Butson. Na maioria das vezes, o abscesso epidural ocorre após a ação instrumental na medula espinhal, incluindo operações cirúrgicas e bloqueios neurais peridural. A literatura indica que a introdução de esteróides no espaço peridural leva à imunossupressão e ao aumento da incidência de abscessos peridurais. Apesar da probabilidade teórica, as estatísticas (dado que milhares de injeções peridurais são realizadas nos EUA diariamente) deixam essa opinião em dúvida. Em cerca de 1/3 dos casos, o motivo não pode ser estabelecido. O abscesso subdural e epidural da coluna vertebral mais comum é causado por Staphylococcus aureus, seguido de E. Coli e flora anaeróbica mista. Raramente, a causa pode ser um abscesso tuberculoso da região torácica (doença de Pott). Pode ocorrer em qualquer parte da coluna e do crânio.

Os sintomas começam com dor local ou radicular, dor nas costas, dor com percussão, que colocar gradualmente febre mais pronunciada geralmente presente pode desenvolver-se a compressão da medula espinal, as raízes da cauda equina, causando paralisia das extremidades inferiores (síndrome da cauda equina). Os déficits neurológicos podem progredir por horas e dias. Temperatura subfebril e sintomas gerais, incluindo mal-estar e falta de apetite, progresso para sepse grave com febre alta, rigidez e calafrios. Neste ponto, o paciente tem déficit motor, sensorial, sintomas da bexiga e intestino como resultado da compressão dos nervos. Com a difusão de abcesso ocorre distúrbios circulatórios da lesão da medula espinal que conduz a isquemia e se não tratada - a um ataque cardíaco e déficit neurológico irreversível.

O diagnóstico é clinicamente confirmado pela dor nas costas, pior em posição supina, parestesia das pernas, disfunção do reto e bexiga, especialmente quando combinada com febre e infecção. É diagnosticado por meio de ressonância magnética. É necessário estudar a cultura bacteriana do sangue e focos inflamatórios. A punção lombar é contra-indicada, pois pode causar um abscesso com aumento da compressão da medula espinhal. A radiografia de rotina é indicada, mas revela osteomielite em apenas 1/3 dos pacientes.

Todos os pacientes com suspeita de abscesso epidural devem ser submetidos a testes laboratoriais, incluindo um exame geral de sangue, ESR, bioquímica sanguínea. Além disso, em todos os pacientes com abscesso pré-epidural, uma cultura de sangue e urina deve ser tomada para iniciar imediatamente a terapia com antibióticos até o exame ser concluído. É necessário colorir Gram e obter uma cultura, mas não atrasar o tratamento com antibióticos até que estes resultados sejam obtidos.

Um início rápido do tratamento é essencial para evitar consequências como deficiências neurológicas irreversíveis ou morte. O tratamento do abscesso epidural tem dois propósitos: tratar a infecção com antibióticos e drenar o abscesso para reduzir a compressão das estruturas neurais. Uma vez que a maioria dos casos de abscesso epidural são causados por Staphylococcus aureus, o tratamento com antibióticos, como a vancomicina, que afeta a infecção por estafilococos, deve começar imediatamente após o cultivo de sangue e urina. A terapia com antibióticos pode ser corrigida levando em conta os resultados da cultura e sensibilidade. Conforme mencionado, não demora o início da antibioticoterapia até o diagnóstico final ser feito se o abscesso epidural for tratado como um diagnóstico diferencial.

A administração de antibióticos raramente é eficaz, mesmo que o diagnóstico tenha sido feito no início da doença; Para uma recuperação efetiva requer a drenagem do abscesso. A drenagem do abscesso epidural geralmente é realizada por laminectomia de descompressão e evacuação dos conteúdos. Recentemente, os cirurgiões-radiologistas conseguiram drenar o abscesso epidural percutaneamente, usando cateteres de drenagem sob controle de TC e MRI. A série CT e a ressonância magnética são úteis no futuro ao resolver o processo; A varredura deve ser repetida imediatamente no primeiro sinal de comprometimento do estado neurológico do paciente.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de abscesso epidural deve ser suspeitada e descartada em todos os pacientes com dor nas costas e febre, especialmente se o paciente fez uma cirurgia na coluna vertebral ou bloqueio peridural para anestesia cirúrgica ou controle da dor. Outras condições patológicas que devem ser considerados no diagnóstico diferencial incluem cordão adequado espinhal (doença desmielinizante, seringomielia) doença, e outros processos que podem conduzir a compressão das raízes nervosas saída da medula espinhal e lugares (tumor metastático, Paget e doença neurofibromatose). A regra geral é que, sem infecção concomitante, nenhuma dessas doenças geralmente é acompanhada de febre, apenas dor na parte de trás.

A falta de diagnóstico e tratamento rápido e completo de um abscesso peridural pode levar a uma catástrofe tanto para o médico como para o paciente.

O início assintomático de um déficit neurológico associado a um abscesso epidural pode inspirar um médico com sensação de segurança, o que, por sua vez, pode causar danos irreversíveis ao paciente. Se você suspeitar de um abscesso ou outra causa de compressão da medula espinhal, você deve seguir o seguinte algoritmo:

• Coleta imediata de sangue e urina para cultura
• Iniciação imediata de tratamento com altas doses de antibióticos, cujo espectro de ação é coberto por Staphylococcus aureus
• Atribuição imediata das técnicas de imagem disponíveis (MRI, CT, mielografia) que podem confirmar a presença de compressão da medula espinhal (tumor, abscesso)
• Na ausência de uma das medidas acima, o paciente deve ser imediatamente transportado para um centro altamente especializado
• Repetição do estudo e consulta cirúrgica com qualquer deterioração do estado neurológico do paciente

O atraso na elaboração do diagnóstico coloca o paciente e o médico em grande risco de desfecho desfavorável. O médico deve presumir em todos os pacientes com dor nas costas e febre para diagnosticar um abscesso epidural até que outro diagnóstico seja confirmado e trate de acordo. O excesso de confiança em um único resultado negativo ou questionável do método de visualização é um erro. As séries de TC e MRI são mostradas com qualquer deterioração no estado neurológico do paciente.

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