Dissecação de Phlegmona

Antes de entendermos como o flegmão é aberto, precisamos primeiro explicar o que é essa patologia.

Portanto, o flegmão é uma reação inflamatória purulenta aguda e limitada nos tecidos, acompanhada de derretimento dos mesmos, com posterior formação de uma cavidade. Na verdade, trata-se do mesmo abscesso, mas sem contornos claramente definidos, o que se explica pelo mesmo derretimento dos tecidos. O pus no flegmão frequentemente se espalha, afetando órgãos e tecidos próximos.

Para tratar o flegmão, os cirurgiões utilizam o chamado procedimento de abertura, realizado sob anestesia geral ou local. A cavidade patológica é aberta, o conteúdo purulento é bombeado para fora, a higienização é realizada e a cápsula flegmonosa é removida. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

O flegmão é uma infecção bacteriana que afeta o tecido subcutâneo. Na maioria das vezes, o processo inflamatório se desenvolve sob a influência de estreptococos ou estafilococos. Os principais sinais clínicos do flegmão são dor intensa, crises de calor, vermelhidão e inchaço que se espalham rapidamente. A febre frequentemente ocorre durante a progressão da doença e, em casos graves, pode-se observar aumento e compactação dos linfonodos próximos.

A abertura do flegmão é sempre indicada quando o processo inflamatório progride, ocorrendo em um contexto de temperatura elevada e amolecimento do infiltrado. O tratamento conservador para flegmão é prescrito apenas em casos isolados – por exemplo, se a reação dolorosa estiver no estágio inicial da inflamação serosa e o quadro clínico local ainda não estiver suficientemente expresso: o estado do paciente for satisfatório, a temperatura for mantida dentro dos limites subfebris e houver contraindicações à operação de abertura.

Em todos os outros casos de flegmão e outros processos purulentos na pele, a intervenção cirúrgica é indicada, em caráter de emergência.

Preparação

A abertura do flegmão é realizada após exame e consulta com um especialista médico – geralmente um cirurgião – que examina e diagnostica a formação patológica. Os passos padrão de preparação para a abertura do abscesso incluem:

• exame completo por um cirurgião;
• realização de exame de ultrassom;
• se necessário, realizar punção diagnóstica para coleta do conteúdo da cavidade flegmonosa com posterior exame (determinação do patógeno e sua sensibilidade à antibioticoterapia);
• exames laboratoriais (geralmente permitem avaliar a gravidade da reação inflamatória).

Além disso, o médico deve esclarecer com o paciente informações sobre a presença de alergias a anestésicos e outros medicamentos.

Instrumentos para abrir o flegmão

A abertura do flegmão é realizada com um conjunto de instrumentos estritamente definido. Este conjunto inclui:

• um bisturi cada - pontudo e barrigudo;
• dois pares de tesouras - pontiaguda e Cooper;
• quatro grampos Kocher e o mesmo número de grampos Bilroth;
• duas pinças para mosquitos;
• duas pinças anatômicas e cirúrgicas;
• quatro prendedores de roupa;
• um par de fórceps;
• dois anzóis cada - dentado e de placa Farabeuf;
• uma sonda cada - ranhurada e em forma de botão.

Todos os instrumentos esterilizados são dispostos em uma bandeja grande e entregues ao cirurgião pela enfermeira durante a operação para abrir o flegmão.

Técnica dissecção do flegmão

A abertura do flegmão, bem como de outras formações purulentas superficiais, pode ser realizada sob anestesia local e intravenosa. O tipo de anestesia é escolhido pelo médico: a anestesia deve ser suficiente para realizar uma revisão completa do foco flegmonoso. Às vezes, a anestesia local pode ser contraindicada devido à alta probabilidade de disseminação da infecção.

As nuances do acesso cirúrgico dependem das características anatômicas e topográficas da área afetada. Se possível, o cirurgião realiza uma incisão ao longo do polo inferior do flegmão para garantir as condições ideais para a liberação do conteúdo purulento. Na maioria das vezes, é realizada a dissecção camada por camada do tecido, a abertura do flegmão e a remoção do tecido necrótico e das secreções com tampões ou um dispositivo de sucção especial. Em seguida, é realizada uma revisão de alta qualidade da lesão, as camadas presentes são isoladas e os sequestros de tecido são excisados. A cavidade é lavada com uma solução antisséptica e a drenagem é realizada por meio de uma incisão simples ou contra-abertura.

O cirurgião realiza a abertura e a drenagem do flegmão. Os drenos são removidos no dia seguinte, se não houver secreção patológica. Os pontos são removidos no 5º ou 6º dia.

• A incisão para abertura do flegmão da mão é realizada por diferentes métodos, dependendo da localização do problema:
  • no caso de flegmão comissural, é feita uma incisão sobre o local da inflamação, da prega interdigital até a borda da base das cabeças dos ossos metacarpais; se houver secreção purulenta entre os ossos metacarpais até a parte posterior do pulso, é feita uma incisão simetricamente com drenagem;
  • no caso de flegmão médio-palmar profundo, uma incisão longitudinal-mediana é feita na borda da borda interna do tenar; usando uma sonda ranhurada, a aponeurose palmar é dissecada e o conteúdo purulento é removido; se o pus se espalhou para o hipotenar, a próxima incisão com drenagem é feita;
  • No caso de flegmão profundo do dorso do carpo, é feita uma incisão longitudinal na linha média do lado dorsal.
• A abertura do flegmão do pé pelo lado dorsal é realizada fazendo duas ou três incisões longitudinais paralelas aos tendões extensores. A pele e o tecido subcutâneo, a fáscia dorsal superficial e profunda são dissecados. Se o flegmão estiver localizado na área da sola, a abertura é realizada por meio de duas incisões típicas de Delorme. As incisões externa e interna correm ao longo dos lados da seção mais densa da aponeurose plantar. As linhas são marcadas da seguinte forma: uma delas corre três dedos da borda posterior do calcanhar. Seu meio se conecta com o terceiro espaço interdigital (segunda linha). A terceira linha é a conexão do ponto médio da metade medial da linha transversa do calcanhar com o primeiro espaço interdigital. Este tipo de abertura do flegmão subaponeurótico da sola é chamado de Voino-Yasenetsky: Incisões em tecidos moles dessa forma não causam danos à aponeurose plantar e ao flexor digital curto. [ 2 ]
• A abertura do flegmão do pescoço depende da localização do processo. No caso de flegmão paraesofágico profundo, é feita uma incisão ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo. Com orientação para a parede traqueal lateral, é realizada uma revisão mais profunda, com o deslocamento do aglomerado vascular para fora. A abertura do flegmão vaginal também é realizada, com separação da aderência e da fáscia para fora do tubo esofágico abaixo do músculo esternocleidomastóideo. Ao abrir o flegmão do triângulo cervical lateral, é feita uma incisão ao longo de uma linha dois centímetros acima do contorno da clavícula. O platisma é dissecado, o espaço celular bucal é exposto. Se necessário, é realizada uma revisão mais profunda, com separação da terceira fáscia do pescoço. [ 3 ]
• O flegmão submandibular é aberto por incisão da pele e do platisma ao longo de uma linha paralela ao ramo mandibular horizontal. Após a exposição da glândula submandibular, é realizada uma revisão mais profunda, se necessário, até a borda mandibular. [ 4 ]
• A abertura do flegmão da coxa do leito medial é realizada por incisões longitudinais na área da superfície femoral anteromedial. Os tecidos superficiais são cortados camada por camada dois ou três centímetros medialmente à localização da artéria femoral. Após a abertura da fáscia larga, a borda mediana do músculo adutor longo é isolada e o acesso ao flegmão é aberto através dos espaços intermusculares. A abertura do flegmão do leito posterior é realizada por incisão longitudinal ao longo da borda lateral do músculo bíceps ou ao longo do músculo semitendíneo. A fáscia larga da coxa é aberta, o acesso ao foco purulento é aberto. [ 5 ]
• A abertura do flegmão perineal envolve a realização de uma incisão na pele perineal até as bainhas musculares fasciais profundas. O cirurgião determina o grau de adesão das estruturas fasciais entre si. Na ausência de um processo necrosante, as lâminas fasciais são removidas dos tecidos adjacentes por meio de revisão digital, expondo o acesso ao flegmão. A abertura do flegmão do pênis e da região pubiana é realizada de forma semelhante. [ 6 ]
• A abertura do flegmão do antebraço no leito flexor é realizada por meio de uma incisão longitudinal, com orientação para a projeção dos vasos radial e ulnar. A pele, o CP e a fáscia própria do antebraço são dissecados, e o flexor digital superficial é dissecado. Se o flegmão estiver localizado mais profundamente, a lâmina profunda da fáscia do antebraço também é dissecada, os elementos do flexor digital profundo são afastados e o espaço celular de Pirogov é exposto. Segundo Voyno-Yasenetsky, incisões radial e ulnar são utilizadas para acessar o espaço de Pirogov.
• O método Pirogov de incisão do flegmão axilar é realizado com o braço abduzido para cima e lateralmente. O membro é colocado em uma superfície separada. O flegmão apical é incisado cortando paralelamente e abaixo da linha clavicular. A pele, o PC e a fáscia própria são dissecados, os feixes do músculo peitoral maior são separados e a fáscia profunda é aberta. O tecido é separado da mesma forma e o flegmão é aberto. Às vezes, é necessário seccionar ou subseccionar os músculos peitoral maior e menor. Se for detectado pus na fossa axilar, incisões adicionais são feitas. [ 7 ]

Contra-indicações para o procedimento

Não há contraindicações para cirurgia de emergência para abertura de flegmão. A intervenção é realizada com urgência, dentro de uma hora após o diagnóstico.

Consequências após o procedimento

Se o flegmão for aberto a tempo, não há consequências negativas: a cura completa é observada em algumas semanas. Em casos raros, linfangite, linfadenite regional, tromboflebite, sepse, meningite e encefalite podem ocorrer após a abertura, se a lesão estiver localizada na região facial. Esses problemas geralmente estão associados ao estado inicial avançado do flegmão. No entanto, nesses casos, o paciente precisa fazer um tratamento com antibióticos, anti-histamínicos e vitaminas, além de um tratamento de desintoxicação.

• Por que a temperatura sobe após a abertura do flegmão? Durante os três primeiros dias após a intervenção, o paciente pode apresentar uma leve febre baixa. Essa condição é considerada normal e não deve causar preocupação. No entanto, casos em que a temperatura persiste por mais de três dias ou "salta" repentinamente para valores elevados (acima de 38 °C) indicam uma recorrência da inflamação e requerem assistência cirúrgica de emergência.
• Se, após a abertura do flegmão, as plaquetas sanguíneas estiverem elevadas, não há necessidade de pânico: isso acontece durante processos inflamatórios causados por infecção, bem como durante lesões e cirurgias. Com o desaparecimento dos sintomas de inflamação, simultaneamente à melhora de outros indicadores clínicos e laboratoriais, o nível de plaquetas sempre diminui.

Complicações após o procedimento

Primeiramente, gostaria de ressaltar as possíveis complicações caso o paciente não queira se submeter à autópsia do flegmão ou não procure ajuda médica.

• Não procurar tratamento oportuno para abrir o flegmão pode levar à disseminação do processo da doença, inclusive para vasos grandes, o que pode causar danos e sangramento.
• Se a autópsia for adiada, o processo pode afetar os troncos nervosos (neurite) e o aparelho ósseo (osteomielite).
• O flegmão pode se espalhar facilmente para os tecidos adjacentes, e o processo purulento pode se espalhar por todo o corpo. Esta é uma complicação muito perigosa que requer intervenção médica de emergência.

Para evitar tais problemas, é importante consultar um médico aos primeiros sinais de desenvolvimento de flegmão. Aliás, nos estágios iniciais de desenvolvimento – ou seja, na fase de flegmão seroso – o processo inflamatório pode ser curado sem abertura, utilizando terapia conservadora.

A operação para abrir o próprio flegmão raramente resulta em complicações, mas elas ainda ocorrem em aproximadamente 3-4% dos pacientes:

• recidiva do processo inflamatório;
• hemorragia ou hematoma;
• compactação na área de abertura do flegmão, formação de uma cicatriz rugosa.

Tais complicações não são críticas e são resolvidas com a ajuda de medidas terapêuticas adicionais. Assim, se o processo inflamatório se desenvolver novamente, uma nova autópsia é realizada, os tecidos são limpos e processados adicionalmente, e antibioticoterapia é prescrita. Os hematomas geralmente se resolvem espontaneamente; às vezes, é possível combinar procedimentos fisioterapêuticos e métodos de terapia externa. Se a área operada estiver compactada, são prescritos medicamentos que melhoram a microcirculação.

Cuide após o procedimento

Dependendo do tamanho e da localização do flegmão, o período de recuperação pode durar de vários dias a duas semanas. Em geral, após a abertura do flegmão, o médico assistente prescreve um tratamento medicamentoso ao paciente para acelerar a cicatrização e prevenir complicações. Esse tratamento geralmente inclui:

• analgésicos, antipiréticos;
• antibióticos;
• imunoestimulantes.

O cuidado com o local de abertura do flegmão consiste nas seguintes etapas:

• manter a higiene do corpo e da área operada;
• curativos regulares;
• a adesão do paciente a todas as prescrições médicas e o acompanhamento da cura pelo médico.

A forma como o flegmão cicatriza após a abertura depende de vários fatores ao mesmo tempo:

• do tamanho do foco patológico, sua profundidade e grau de negligência;
• da localização do flegmão (a ferida cicatriza mais rápido em áreas com melhor suprimento sanguíneo e pele mais fina);
• do estado geral de saúde e da idade do paciente (em jovens que não sofrem de doenças crônicas e diabetes, a cura ocorre mais rapidamente).

Em média, a cicatrização completa dos tecidos operados após a abertura do flegmão ocorre em 2 a 3 semanas.