Tratamento de ovários policísticos

O objetivo principal do tratamento do ovário policístico é a restauração da ovulação total e uma diminuição do grau de hiperandrogenismo. A consecução disso leva à eliminação de manifestações clínicas dependentes da síndrome: infertilidade, distúrbios menstruais, hirsutismo. Isto é conseguido por vários agentes terapêuticos, bem como por cirurgia - ressecção em cunha dos ovários.

Meios conservadoras mais amplamente utilizados medicamentos de estrogénio-progestina sintética (SEGP) bisekurina tipo, não-ovlona, Ovidon, Rigevidon et al. SEGP administrado para efeitos de inibição da função pituitária gonadotrópica para reduzir o nível de LH elevada. Como resultado, a estimulação dos andrógenos ováricos é reduzida e a capacidade de ligação do TESG é aumentada devido ao componente estrogênio do EGP. Como resultado, a inibição androgênica dos centros cíclicos do hipotálamo diminui, e o hirsutismo é enfraquecido. No entanto, deve notar-se que em casos raros, devido ao componente progestogênico da SEHP, que é um derivado dos Cig-esteróides, pode haver um aumento no hirsutismo. Há evidências de que EGPP reduz a atividade androgênica das glândulas adrenais. Há uma diminuição no volume de flutuações diurnas de A, síncrono com cortisol; diminuição da sua reatividade para a ACTH exógena; diminuição da concentração de sulfato DHEA circulante. Após o término do tratamento, observa-se o efeito da desinibição (efeito de repercussão) da função ovulatória, que é o objetivo final dessa terapia. Como resultado do tratamento, em geral, o tamanho dos ovários diminui. Geralmente, são administrados 3-6 cursos de tratamento, 1 comprimido por dia do 5º ao 25º dia do ciclo espontâneo ou induzido. No caso da amenorréia, o tratamento é iniciado após um teste de progesterona (1% de progesterona, 1 ml de IM por 6 dias) ou qualquer progestergénio comprimido (0,005 g 2 vezes ao dia durante 10 dias), ou SEGP abortivo (1 comprimido por dia durante 7 a 10 dias). Se não houver efeito estimulante após um curso completo de tratamento, você pode fazer uma pausa (1-2 meses), manter um curso repetido e mais curto, de 2 a 4 ciclos. Se houver um efeito insuficiente (preservação do hipolêntese), pode-se realizar um tratamento intermitente: 1 ciclo de tratamento e, depois, 1 ciclo sem ele, sob controle de TFD. Essa terapia é conveniente para ser realizada repetidamente. A indicação para isso é uma diminuição do ciclo para o ciclo da função do corpo amarelo (encurtamento da fase II de acordo com os dados da temperatura basal). A eficácia do uso de SEGP na síndrome de ovário policístico permanece baixa, não mais de 30%. Quando eles são usados, podem ocorrer efeitos colaterais: náuseas, retenção de líquidos no corpo, aumento de peso, diminuição da libido. Em casos raros, há um aumento no hirsutismo. As contra-indicações para uso são doenças hepáticas e renais, varizes e tromboflebite, tendência à trombose.

Além do EGPP, no tratamento da síndrome do ovário policístico, gestagens "puros", por exemplo, Norcolut, podem ser utilizados. É prescrito para 0,005-0,01 g / dia do dia 16 ao 25 do ciclo. Duração do tratamento de 2 a 6 meses. O propósito desta terapia é o mesmo que EGP (supressão de LH, redução de T de ovário, efeito de rebote). A eficácia dos gestagios "puros" no tratamento da síndrome dos ovários poliquísticos é menor do que a combinada com os estrogênios (menos supressão de LH, a capacidade de ligação do TESG não aumenta), mas menos efeitos colaterais tornam possível utilizá-los amplamente, especialmente em combinação com outros agentes. Os gestagios "puros" são especialmente indicados para a hiperplasia do endométrio. Eles são nomeados por um longo período de tempo, para 6 cursos, com 0,01 g / dia. É possível usar norkolut do 5º ao 25º dia do ciclo, mas com este esquema, muitas vezes observa-se um sangramento uterino revolucionário. Levar a droga em 0,01 g do dia 16 ao 25 não é menos efetivo e quase não causa efeitos colaterais.

Na detecção do câncer de endométrio, uma terapia a longo prazo com oxiprogesterona-capro-bonato (OPC) é geralmente realizada a 12,5% por 2 ml de v / m 2 vezes por semana. Esta dosagem "oncológica" geralmente leva a sangramentos inovadores, mas evita métodos cirúrgicos radicais de tratamento.

Uma revolução genuína nas possibilidades da terapia conservadora da síndrome do ovário policístico ocorreu devido à aparência no arsenal terapêutico desde 1961 do citrato de clomifeno (clomid, clostilbegite). A maior eficácia deste fármaco foi encontrada precisamente na síndrome de ovários policísticos. A freqüência de estimulação da ovulação atinge 70-86%, a restauração da fertilidade é observada em 42-61% dos casos.

Quimicamente, o citrato de clofimeno (K) é um derivado de dietilstilbestrol, isto é, um estrogénio não esteróide. Tem uma atividade estrogênica biologicamente fraca. Ao mesmo tempo, K é um antiestrogênio forte, o que é confirmado pela sua alta competitividade em relação aos receptores de estrogênios endógenos e exógenos. As propriedades antiestrogênicas parecem ser básicas em seu efeito terapêutico, isto é, remove o efeito estimulante da estrona Oi) nos centros tônicos do hipotálamo e, ao mesmo tempo, estimula a liberação ovulatória de LH da glândula pituitária. O site do Apêndice K é o hipotálamo, a glândula pituitária, não é descartada a ação direta ao nível dos ovários. Como numerosos estudos mostraram, K é eficaz em um nível endógeno suficiente de E2. Além disso, a sua eficácia depende do nível de T (quanto maior for, menor a eficácia), a relação LH / FSH (mais perto de 1, maior a eficiência), bem como o grau de hiperprolactinemia. Para nomear 50-150, raramente 200 mg / dia por 5-7 dias, às vezes 10 dias, começando com o 5º (raramente a partir do 3º) dia do ciclo. Para evitar o efeito da hiperestimulação, você deve iniciar o primeiro tratamento com uma dose de 50 mg / dia entre o 5º e o 9º dia do ciclo. Os pacientes com obesidade mostraram imediatamente 100 mg / dia. Na ausência do efeito do primeiro curso de tratamento, os cursos repetidos devem ser repetidos até 3-6 vezes, aumentando gradualmente a dose diária (mas não mais de 200-250 mg) e / ou a duração do tratamento até 7-10 dias (especialmente com uma queda acentuada no nível FSH). A aparência de uma reação menstrual regular ou ciclos de hipolitoína indica um efeito incompleto. A ausência de uma reação menstrual e um aumento na temperatura retal indica ineficácia do tratamento. Com insuficiência de K (ciclos de hipolitoína), pode ser combinado com a administração de um hormônio coriónico (HG) a uma dose de 3000-6000 unidades IM uma ou duas vezes durante o período de suposta ovulação, conforme avaliado a partir da curva de temperatura para os ciclos anteriores. No entanto, na síndrome de ovários policísticos, a administração adicional de HG não é tão eficaz quanto em outras formas de anovulação e, em alguns casos, pode aumentar o hirsutismo (estimulando o estroma ovariano). A duração do tratamento é individual e, em alguns casos, pode chegar a 20 cursos. Após a realização dos ciclos ovulatórios no fundo de K, uma interrupção no tratamento deve ser feita e o TFD deve ser monitorado para manter sua eficácia. Quando a ação desaparece, são mostrados cursos repetidos ou outro tipo de tratamento. Um efeito positivo deve ser entendido como a realização da ovulação total e a função do corpo amarelo, em vez do início da gravidez, uma vez que alguns pacientes que têm infertilidade no fundo da inoculação normal restaurar a infertilidade acreditam que este tipo de tratamento não os ajuda. Também deve notar-se que, muitas vezes, a gravidez ocorre após a abolição do tratamento, no próximo ciclo, porque ao tomar o medicamento devido às suas propriedades anti-estrogênicas, a estrutura do muco cervical muda, o que torna a penetração dos espermatozóides mais difícil. Deve-se notar que, no caso da indução da ovulação, o nível T tende a diminuir e cerca de 15% dos pacientes relatam diminuição ou diminuição do crescimento do cabelo. A combinação de K com gonadotropina humana menopausa e hC permite reduzir a dose de todos os medicamentos utilizados. Descrito por vários autores nos primeiros anos da droga, o risco de hiperestimulação ovárica é claramente exagerado. É extremamente raro e não depende da dose do medicamento, mas é determinado pelo aumento da sensibilidade ao mesmo. Outros efeitos colaterais, como deficiência visual, perda de cabelo na cabeça, são infrequentes e ocorrem após a descontinuação do medicamento. Apesar da alta eficácia do tratamento da síndrome do ovário policístico, vários autores acreditam que esta ação é temporária e, na maioria dos pacientes, não leva a uma remissão estável. De acordo com nossos dados, o efeito permanece aproximadamente na mesma dependência que a eficácia do tratamento contra T, LH / FSH e alguns indicadores clínicos.

Novas possibilidades terapêuticas foram abertas com o advento de drogas que possuem propriedades antiandrogênicas (acetato de ciproterona-C). Em 1962, F. Neumann et al. C sintetizado, que é um derivado da hidroxiprogesterona. O grupo metilo é de particular importância para a ação anti-androgênica. C compete com dihidrotestosterona (DHT) contra receptores citoplasmáticos, além disso, inibe a translocação. Consequentemente, há uma diminuição na ação androgênica, isto é, o surgimento de antagonismo competitivo em órgãos alvo. Junto com propriedades anti-androgênicas, C também exerce um efeito gestagênico e antigonadotrópico pronunciado. A venda vem sob o nome androkur.

Este medicamento é usado para tratar várias doenças de pele dependentes de androgênio e seus apêndices, em particular, com hirsutismo, seborréia oleosa, acne, alopecia androgênica, que ocorrem na síndrome de ovários policísticos. Aplicação do androkura síndrome permite obter não só um efeito cosmético, mas também afectar as ligações patogenéticos individuais, em particular, devido ao antigonadotropnym acção possível para reduzir níveis elevados de LH e diminuir ovário T. Androkur utilizados em combinação com estrogénio (0,05 mg mikrofollin / dia). Tendo em vista o facto de a preparação se acumular no tecido adiposo, I. Hammerstein propôs uma "sequência inversa de dosagem", isto é, androkur (como um gestagen) é prescrito no início do ciclo, do 5º ao 14º dia, 50-100 mg / dia, e o uso de estrogênio bloqueia a recepção de androkur; O etinil-estradiol é prescrito em 0,05 mg (do 5º ao 25º dia do ciclo). O uso de tal terapia para 6-9 cursos pode reduzir significativamente o hirsutismo, 9-12 cursos são eficazes na alopecia androgênica. A maior eficácia foi observada com a acne. Como resultado dessa terapia, também é observada uma diminuição no tamanho dos ovários. O componente estrogênio contribui para a queda do hirsutismo, aumentando a capacidade de ligação do TESG. A droga geralmente é bem tolerada, efeitos secundários menores (mastodinia, dores de cabeça, prurido genital, diminuição da libido) são raros e não representam um perigo. O efeito opressivo sobre a função do córtex adrenal, descrito em crianças no tratamento do desenvolvimento sexual prematuro de androkur, em adultos com síndrome do ovário poliquístico geralmente não é observado. Contra-indicado seu uso em tromboflebite, gravidez.

A terapia com altas doses de androkur é realizada durante o período inicial de tratamento e, se necessário, vá para a dosagem de manutenção. Para este fim, é utilizada uma preparação de diane, com 1 comprimido, dos quais são incluídos 0,05 mg de etinilestradiol e 2 mg de androquir. Diane é usada de acordo com o esquema usual para contraceptivos orais: do 5º ao 25º dia do ciclo, 1 comprimido por dia. No caso de uma reação menstrual tardia, o início da admissão pode ser adiado para o 3º e até o primeiro dia do ciclo. O tratamento lhes permite manter com sucesso o efeito alcançado pela Androkur em uma dose grande. Além disso, o medicamento pode substituir completamente o EGPP. Sua composição como progestogênio inclui derivados de Cig-esteróides, que podem até mesmo aumentar o hirsutismo. As contra-indicações e os efeitos colaterais de diana são os mesmos que androkura. Nossa própria experiência confirma a eficácia bastante elevada da terapia antiandrogênica no hirsutismo de várias gênes.

Como antiandrogênio, também é usado o veroshpiron. O mecanismo de sua ação consiste na inibição da produção de T no estágio de 17-hidroxilação, na inibição competitiva da ligação DHT aos receptores periféricos, no aumento do catabolismo androgênico e na ativação da conversão periférica de T em estrogênios. Veroshpiron é prescrito em várias doses, de 50 a 200 e até 300 mg / dia continuamente ou do 5º ao 25º dia do ciclo. Muitas vezes, com esse esquema, a secreção intermenstrual sangrenta, que pode ser eliminada com a administração de gestagens (norkolut, acetato de noretisterona) ou usar o veroshpiron somente na segunda metade do ciclo. O tratamento deve ser realizado durante um longo período de tempo, pelo menos, 5 meses. EK Komarov aponta seu efeito clínico positivo. Ao mesmo tempo, o nível de excreção urinária de 17-CS não muda, o conteúdo T diminui, há um aumento significativo em Eg e sem alterações no nível de progesterona no sangue. Apesar do aumento no conteúdo de EG, a quantidade de LH e FSH no sangue não muda significativamente. A temperatura retal permanece monofásica. Assim, veroshpiron pode ser usado em terapia complexa de hiperandrogenismo ovariano, principalmente com propósitos cosméticos, para reduzir o hirsutismo.

Um lugar especial no tratamento da síndrome de ovários poliquísticos é ocupado por glicocorticóides (prednisolona, dexametasona). A questão do seu uso nesta doença continua controversa. Autores nacionais recomendam o uso de glicocorticóides em forma adrenal da síndrome do ovário policístico - dexametasona 1/2 ^_ 1 comprimido por dia. A duração do tratamento varia: de 3 meses a 1 ano ou mais. Alguns autores sugerem regimes de tratamento intermitente, usando apenas glucocorticóides na segunda fase do ciclo. Esse esquema contradiz o objetivo do tratamento - em vez de suprimir a função androgênica do córtex adrenal, pode-se obter a sua ativação devido ao efeito de rebote. EM Vikhlyaeva aponta a eficácia da combinação de clomifeno com dexametasona na forma mista da síndrome do ovário policístico. O controle sobre a eficácia da supressão da função androgênica do córtex adrenal é mais preciso na determinação do sulfato de DHEA e 17-OH-progesterona no sangue que a excreção urinária de 17-CS. Como observa S. S. Ye, os resultados da terapia com corticosteróides parecem promissores em pacientes com síndrome do ovário policístico com secreção significativa de andrógenos adrenais. A supressão da função adrenal deve reduzir o pool androgênico geral e, conseqüentemente, a produção de estrona extraglundular. No entanto, o problema é talvez mais difícil, uma vez que recentemente foi estabelecido que os corticosteróides exercem inibição seletiva sobre a atividade da aromatase induzida por FSH em células de granulosa de ovário de rato in vitro. Assim, a terapia supressora de corticosteróides requer uma avaliação séria para determinar sua utilidade. Recomenda-se o uso de dexametasona, principalmente com o aumento do sulfato de DHEA.

Nos últimos anos, em conexão com a hiperprolactinemia moderada, muitas vezes revelada na síndrome de ovários policísticos, foram feitas tentativas de uso de parlodel. Tal como acontece com outras formas de distúrbios da ovulação com hiperprolactinemia, leva à normalização dos níveis de prolactina. Na síndrome do ovário policístico, o parlodel como agonista da dopamina pode levar a uma certa diminuição nos níveis elevados de LH, o que, por sua vez, contribui para uma ligeira diminuição em T. No entanto, em geral, o uso de parlodel na síndrome dos ovários policísticos foi ineficaz. Ao mesmo tempo, observamos após a sua introdução um aumento na sensibilidade a K. Assim, o fármaco pode ocupar um certo lugar no tratamento complexo da síndrome do ovário policístico.

Deve-se mencionar a possibilidade de tratar pacientes com síndrome de ovário policístico com pergonal ou MCh (75 unidades de FSH e 75 unidades de HG) em combinação com HC. Esta terapia é dirigida a uma das principais articulações patogenéticas dos ovários policísticos: estimulação da maturação do folículo, células da granulosa e sua atividade aromática. Mas nesta questão, muito ainda não está claro. Há dados de que a administração de pergonal a pacientes com síndrome do ovário policístico causa um aumento no nível de T no sangue. Ao mesmo tempo, há relatos sobre a eficácia desta terapia, mas os ovários poliquísticos são hipersensíveis à pergola, com a possibilidade de sua hiperestimulação. O tratamento é realizado em 75-225 unidades de UHM IM por dia, a partir do 3º dia do ciclo. Quando é atingido o nível pré-vigoratornogo de E2 (300-700 pkg / ml), é feita uma quebra de um dia, após o que uma dose elevada de HG (3000-9000 ED) é administrada uma vez, levando a ovulação do folículo maduro. Com eficácia insuficiente nos ciclos seguintes, a dose do fármaco pode ser aumentada. Duração do tratamento - de um a vários ciclos. Durante o tratamento, observação diária do ginecologista, o controle do TFD é obrigatório, é desejável estudar o processo de maturação do folículo com ultra-som e determinar o nível de E2 no sangue. A possibilidade de usar uma preparação pura de FSH é discutida. Há informações sobre o uso efetivo na síndrome de ovários policísticos da luliberina para estimulação da ovulação. No entanto, o efeito de MCH e lyuberin na síndrome do ovário policístico em geral é muito menor do que outros medicamentos tradicionais (progestágenos, clomifeno).

Todos estes agentes terapêuticos para o tratamento da síndrome do ovário poliquístico podem ser utilizados tanto na forma típica da doença como nas formas misturadas de hiperandrogenismo (contra ou em conjunto com os glucocorticóides), bem como em tipos atípicos ou centrais. Com formas centrais, existem algumas características de tratamento. O primeiro lugar em seu tratamento é a terapia de dieta com uma restrição de carboidratos, gorduras, sais, visando reduzir o peso corporal. O valor calórico total dos alimentos é de 1800 kcal / dia (tabela 8). Introduza 1-2 dias de embarque por semana. Na detecção de sintomas de aumento da pressão intracraniana, microssimprimenda neurológica, fenômenos de endocraniosa, é realizada uma terapia de desidratação na radiografia de tórax, incluindo uma restrição de sal grave, diuréticos (furosemida, triampur). São utilizadas preparações desinfectantes, tais como aloe, fib, vítreo, biyohinol n. ° 15-20 para 2-3 ml de IM em um dia. Recomenda-se a massagem da coluna cervical, a eletroforese nasal com vitaminas do grupo B. Durante muito tempo, a questão da necessidade de conexão simultânea de terapia hormonal e a possibilidade de tratamento cirúrgico deste grupo de pacientes permaneceu controversa. Atualmente, geralmente é aceito que a terapia com uma forma atípica de síndrome do ovário poliquístico deve incluir um complexo dos medicamentos acima mencionados com conexão simultânea de drogas estrogênio-progestacionais ou gestagênicas para normalizar a função gonadotrópica. Como mostrado por VN Serov e AA Kozhin, um momento importante na imagem patogenética da doença é uma mudança de fase pronunciada. A medicação corretiva durante a primeira fase de alterações neuroendócrinas (hiperfunção de estruturas hipotalâmicas) pode ser efetivamente utilizada com o objetivo de influenciar direcionadas em sistemas chave que estão em condições de funcionamento ativo. No início do processo, os autores recomendam o uso de medidas terapêuticas destinadas a inibir o hipotálamo, uma diminuição moderada da atividade hipotálamo-pituitária. Para este fim, é necessário usar preparações de estrogênio-progestágeno, progestágenos, juntamente com uma dieta, tranquilizantes, vitaminas B. Recomenda também os meios, normalizando a secreção de neurotransmissores (parlodel, difenina).

Apesar da expansão do arsenal da terapia hormonal moderna para pacientes com síndrome do ovário policístico, a possibilidade de tratamento conservador é limitada a certos limites, o principal método de tratamento continua a ser a intervenção cirúrgica clássica. No momento atual, a ressecção em forma de cunha do ovário não resulta, mas a excisão da parte central hiperplástica de sua medula com a máxima preservação da camada cortical, com punção ou entalar cisto folicular pelo tipo de demedulação. A restauração da ovulação atinge 96%, fertilidade - 72% ou mais. A cessação completa do crescimento patológico do cabelo foi observada em 10-12% dos pacientes. O mecanismo do efeito positivo do tratamento cirúrgico ainda não está claro. Muitos autores associam-na com uma diminuição no nível de andrógenos ovarianos, que permite quebrar o círculo vicioso. Após a cirurgia, o nível basal aumentado de LH é reduzido, a razão de LH / FSH é normalizada. De acordo com AD Dobracheva, a eficácia do tratamento cirúrgico depende da especificidade do composto LH pelo tecido intercostal de ovários policísticos: observa-se um efeito positivo ao mesmo tempo que mantém essa ligação em pelo menos um ovário.

Recentemente, houve uma opinião de que o efeito da ressecção em cunha dos ovários era de natureza a curto prazo, e o tratamento cirúrgico foi recomendado em casos de queixas de infertilidade. No entanto, o estudo das catamneses mostrou que o efeito positivo máximo ocorre 2 anos após a operação. Como se verificou, a eficácia do tratamento cirúrgico na faixa etária mais avançada é menor que em pacientes jovens. O tratamento conservador prolongado ou a gestão expectante leva a alterações morfológicas irreversíveis nos ovários e, nestes casos, o tratamento cirúrgico também se torna ineficaz. Esse fator também deve ser considerado ao avaliar a viabilidade do tratamento cirúrgico em formas centrais da síndrome do ovário policístico, quando a terapia conservadora geralmente é realizada por um longo tempo. Atualmente, a maioria dos autores indica que, em caso de ineficiência, não deve durar mais de 6 a 12 meses - nestes casos, a intervenção cirúrgica é indicada.

As táticas operativas também são ditadas pelo risco de desenvolver condições hiperplasicas do endométrio, incluindo o câncer, que Ya Bokhman considera como uma complicação tardia de uma síndrome de ovário poliquístico não tratada a longo prazo. BI Zheleznov observa que, de acordo com seus dados, a freqüência de hiperplasia endometrial foi de 19,5%, adenocarcinoma 2,5%. A restauração da ovulação e a função completa do corpo lúteo como resultado da intervenção cirúrgica é a prevenção do câncer de endométrio. A maioria dos autores recomenda que, na ressecção esfenoidal dos ovários, realize simultaneamente raspagem diagnóstica da cavidade uterina.

Com a tecomatose do ovário estromal, deve-se ter em mente que muitas vezes é acompanhada de sintomas da síndrome da hipotálamo-hipófise. Com esta patologia, a terapia conservadora de longo prazo é ineficaz. O tratamento cirúrgico também dá uma baixa porcentagem de recuperação da função ovariana, mas muito mais do que a terapia medicamentosa. Também deve notar-se que, como com várias formas da síndrome do ovário policístico, e com tecomatose do ovário estromal, o tratamento não termina após a ressecção em cunha. O acompanhamento obrigatório do dispensário é necessário, e após 3 a 6 meses após a cirurgia, é realizada uma terapia corretiva, para a qual todos os mesmos remédios podem ser usados para o autotratamento da síndrome do ovário policístico. Deve-se notar que, de acordo com nossos dados, após a cirurgia, a sensibilidade ao clomifeno aumenta. Isso deve ser lembrado ao escolher uma dose do medicamento para evitar a hiperestimulação ovariana. Uma terapia tão complexa por fase com observação dispensária permite aumentar significativamente a eficácia do tratamento de pacientes com síndrome de ovário policístico em geral, incluindo fertilidade.