Embolia pulmonar (TELA) - Sintomas

A manifestação subjetiva mais característica da doença é uma dor súbita atrás do esterno, de natureza variada. Em 42-87% dos pacientes, observa-se dor aguda em pontada atrás do esterno. Em caso de embolia do tronco principal da artéria pulmonar, ocorrem dores torácicas recorrentes, causadas pela irritação do sistema nervoso alojado na parede da artéria pulmonar. Em alguns casos de embolia pulmonar (EP) maciça, a dor aguda com ampla irradiação assemelha-se à de um aneurisma dissecante da aorta.

Em caso de embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar, a dor pode estar ausente ou mascarada por outras manifestações clínicas. Em geral, a duração da dor pode variar de alguns minutos a várias horas.

Às vezes, há dores com características de angina de peito, acompanhadas por sinais eletrocardiográficos de isquemia miocárdica devido à diminuição do fluxo sanguíneo coronariano devido à redução dos volumes sistólico e minuto. O aumento da pressão arterial nas cavidades do coração direito, que interrompe o fluxo sanguíneo pelas veias tebesiana e coronária, também é de certa importância.

Podem ser observadas dores agudas no hipocôndrio direito, combinadas com paresia intestinal, soluços, sintomas de irritação peritoneal associados a edema congestivo agudo do fígado com insuficiência ventricular direita ou desenvolvimento de infartos maciços do pulmão direito.

À medida que o infarto pulmonar se desenvolve nos dias seguintes, observa-se dor aguda no peito, que se intensifica com a respiração e a tosse, e é acompanhada por ruído de atrito pleural.

A segunda queixa mais importante dos pacientes é a falta de ar. É um reflexo da síndrome de insuficiência respiratória aguda. O início súbito da falta de ar é característico. Pode ser de gravidade variável – desde uma sensação de falta de ar até manifestações muito pronunciadas.

As queixas de tosse aparecem já na fase do infarto pulmonar, ou seja, 2 a 3 dias após a embolia pulmonar; neste momento, a tosse é acompanhada de dor no peito e secreção de escarro com sangue (hemoptise é observada em não mais que 25 a 30% dos pacientes).

É causada por hemorragia nos alvéolos devido ao gradiente entre a baixa pressão nas artérias pulmonares distais ao êmbolo e a pressão normal nos ramos terminais das artérias brônquicas. Queixas de tontura, ruído na cabeça e zumbido são causadas por hipóxia cerebral transitória e, em casos graves, por edema cerebral. Palpitações são uma queixa típica de pacientes com embolia pulmonar. A frequência cardíaca pode ser superior a 100 batimentos por minuto.

O estado geral do paciente é grave. É típico um tom de pele pálido e acinzentado, combinado com cianose das mucosas e leito ungueal. Na embolia maciça grave, observa-se cianose férrea pronunciada na metade superior do corpo. Clinicamente, diversas síndromes podem ser distinguidas.

1. Síndrome da insuficiência respiratória aguda - manifesta-se objetivamente como dispneia, principalmente inspiratória, e ocorre como "dispneia silenciosa" (não acompanhada de respiração ruidosa). A ortopneia geralmente está ausente. Mesmo com dispneia grave, esses pacientes preferem a posição horizontal. O número de respirações é superior a 30-40 por minuto, observando-se cianose em combinação com palidez da pele. Ao auscultar os pulmões, pode-se observar respiração enfraquecida no lado afetado.
2. Síndrome broncoespástica moderada - é detectada com bastante frequência e é acompanhada por estertores secos, sibilantes e zumbidos, consequência do reflexo broncopulmonar. A síndrome broncoespástica grave é bastante rara.
3. Síndrome da insuficiência vascular aguda - manifesta-se como hipotensão arterial grave. Este é um sinal característico de embolia pulmonar (EP). Choque circulatório se desenvolve em 20-58% dos pacientes e geralmente está associado a oclusão pulmonar maciça. A hipotensão arterial é causada pelo bloqueio do fluxo sanguíneo pulmonar devido à oclusão dos principais ramos da artéria pulmonar, levando a uma sobrecarga aguda acentuada do coração direito, uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo para o coração esquerdo com queda do débito cardíaco. O reflexo vascular pulmonar também contribui para a queda da pressão arterial. A hipotensão arterial é acompanhada por taquicardia grave.
4. Síndrome do coração pulmonar agudo - ocorre nos primeiros minutos da doença e é causada por embolia pulmonar (EP) maciça ou submaciça. Esta síndrome se manifesta pelos seguintes sintomas:
   • inchaço das veias jugulares;
   • pulsação patológica na região epigástrica e no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno;
   • taquicardia, expansão da borda direita do coração e da zona de embotamento cardíaco absoluto, acentuação e bifurcação do segundo tom sobre a artéria pulmonar, sopro sistólico sobre o processo xifóide, terceiro tom patológico do ventrículo direito;
   • aumento da pressão venosa central;
   • O edema pulmonar se desenvolve relativamente raramente;
   • inchaço doloroso do fígado e sinal de Plesh positivo (pressão no fígado dolorido causa inchaço das veias jugulares);
   • alterações características do ECG.
5. A síndrome de insuficiência coronariana aguda é observada em 15-25% dos pacientes e se manifesta por dor torácica intensa, extrassístole, menos frequentemente - fibrilação ou flutter atrial, taquicardia atrial paroxística, diminuição do segmento ST para baixo da isolinha ao longo do tipo horizontal e isquêmico nas derivações I, II, V1, simultaneamente com uma onda T negativa.
6. A síndrome cerebral na embolia pulmonar é caracterizada por distúrbios cerebrais gerais ou focais transitórios e é causada principalmente por hipóxia cerebral e, em casos graves, por edema cerebral, pequenas hemorragias focais na substância e nas membranas do cérebro.

Os distúrbios cerebrais na EP podem se manifestar de duas maneiras:

• síncope (como desmaio profundo) com vômitos, convulsões, bradicardia;
• em coma.

Além disso, podem ser observados agitação psicomotora, hemiparesia, polineurite e sintomas meníngeos.

7. A síndrome abdominal é observada em uma média de 4% dos pacientes, causada por edema agudo do fígado. O fígado está aumentado e doloroso à palpação, com dor aguda no hipocôndrio direito, vômitos e eructações, o que simula uma doença aguda da cavidade abdominal superior.
8. A síndrome febril – um aumento da temperatura corporal, geralmente ocorrendo nas primeiras horas da doença – é um sintoma característico da embolia pulmonar (EP). A maioria dos pacientes apresenta temperatura subfebril sem calafrios, enquanto uma proporção menor apresenta temperatura febril. A duração total do período febril é de 2 a 12 dias.
9. A síndrome pulmonar-pleural (ou seja, infarto pulmonar e pleuropneumonia ou infarto-pneumonia) desenvolve-se de 1 a 3 dias após a embolia. As manifestações clínicas da síndrome são as seguintes:
   • tosse e dor no peito no lado afetado, que se intensifica com a respiração;
   • hemoptise;
   • aumento da temperatura corporal;
   • atraso na respiração da metade correspondente do tórax, diminuição da excursão pulmonar no lado afetado;
   • encurtamento do som de percussão sobre a área do infarto pulmonar;
   • na presença de infiltração do tecido pulmonar - aumento do tremor vocal, aparecimento de broncofonia, respiração com tonalidade brônquica, estertores borbulhantes finos, crepitação;
   • Quando a pleurisia seca aparece, ouve-se ruído de atrito pleural; quando o exsudato aparece, desaparecem o ruído de atrito pleural, o frêmito vocal e a broncofonia, e um som abafado distinto aparece à percussão.
10. A síndrome imunológica se desenvolve na 2ª-3ª semana e se manifesta por erupções cutâneas semelhantes à urticária, pneumonite, pleurisia recorrente, eosinofilia e aparecimento de complexos imunes circulantes no sangue;