Tratamento de crises vegetativas

Tratamento de transtornos de pânico

Antes de proceder à farmacoterapia, é necessário avaliar as reservas potenciais de tratamento não medicamentoso de um paciente com transtorno de pânico. No primeiro contato com o paciente, o médico estima:

• duração da doença
• a gravidade dos sintomas de ansiedade
• a consciência do paciente da natureza de sua doença,
• presença ou ausência de um exame somático e, se necessário, um exame neurológico,
• Experiência prévia com farmaco ou psicoterapia.

No caso em que os paroxismos tenham aparecido recentemente e as síndromes psicopatéticas secundárias ainda não se desenvolveram e o paciente tenha sido submetido a um exame físico adequado, então, por vezes, uma conversa explicativa suficiente do médico sobre a essência da doença, possivelmente em combinação com placebo-terapia.

Estudos especiais realizados pelo autor em conjunto com O. V. Vorobyeva e I. P. Shepeleva no Centro de Patologia do Sistema Nervoso Autônomo mostraram que 35-42% dos pacientes que sofrem de ataque de pânico conseguiram alcançar melhora clínica e psicofisiológica significativa apenas com a ajuda de placebo - terapia.

A farmacoterapia de pacientes com transtorno de pânico envolve várias estratégias terapêuticas:

1. alívio do ataque;
2. prevenção da recorrência de paroxismos;
3. supressão de síndromes psico-vegetativas secundárias.

Ao determinar a estratégia para o tratamento de pacientes com medicamentos farmacológicos, em primeiro lugar, os benefícios do tratamento estão associados ao risco em sua conduta.

Como fator de risco em farmacoterapia, efeitos colaterais, complicações no processo de terapia, a possibilidade de retirada indolor do medicamento. Como benefício do tratamento - a restauração da saúde, o funcionamento social do paciente e a possibilidade de prevenir recaídas.

Cessação de ataques de pânico

Sua própria experiência de prender um ataque geralmente aparece no paciente após vários ataques de pânico. Se o paciente recurrir à ajuda de um médico (chamado de ambulância) para parar o primeiro, em geral, os paroxismos mais severos, em ataques subsequentes, certificando-se de que a catástrofe não ocorre, o paciente encontra seus próprios modos de parar o ataque. Geralmente, esse é o uso de vários grupos de drogas, cuja escolha depende em grande parte das opiniões do paciente sobre a natureza da doença e a primeira experiência de comunicação com a medicina. Se um ataque de pânico é considerado um "ataque cardíaco" ou "crise hipertensiva", os medicamentos de parada são valocordem, corvalol, drogas hipotensas ou beta-bloqueadores (anaprilina, obzidan); Se a doença é considerada um "distúrbio nervoso", o paciente prefere usar sedativos, geralmente drogas benzodiazepínicas ou, como se chama, "benzodiazepínicos típicos" (seduxen, relanium, tazepam, rudothel, etc.).

Muitas vezes, já na primeira consulta para o médico, o paciente vem, tendo em seu bolso "poupando" pílulas. De fato, o uso de benzodiazepínicos típicos é a maneira mais eficaz de prender um ataque de pânico, como, de fato, de outras condições paroxisais (por exemplo, convulsões epilépticas). No entanto, com este tratamento sintomático, a dose do fármaco deve ser aumentada ao longo do tempo, e o uso ocasional de benzodiazepínicos e o fenômeno de recuo associado podem contribuir para o aumento dos ataques de pânico.

Assim, pode-se concluir que o alívio de ataques individuais de pânico com benzodiazepínicos não só não leva a uma cura do paciente, mas também contribui para a progressão e cronização da doença.

Prevenção de ocorrência repetida de ataques de pânico

Numerosos estudos realizados com controle placebo duplo-cego mostraram convincentemente que dois grupos de drogas são mais eficazes na prevenção de ataques de pânico: antidepressivos e benzodiazepínicos atípicos (DBA).

Hoje, o espectro de antidepressivos efetivos contra transtornos de pânico aumentou significativamente e inclui:

1. antidepressivos tripepticos - imipramina (melipramina), amitriptilina (triptilazol), nortriptilina, clomipramina (anafranil, gidifen);
2. antidepressivos de quatro ciclos - pirazidol, mianserina (miansan, lerivon);
3. Inibidores de MAO - fenelzina, moclobemida (aurorix);
4. antidepressivos de outros grupos químicos - fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (avoxin), tianeptina (coaxil, stablon), sertralina (zoloft).

Os mecanismos da ação antipanica dos antidepressivos continuam sendo um debate. As opiniões iniciais sobre o efeito de antidepressivos principalmente em sistemas noradrenérgicos (inibição da recaptação de norepinefrina na fenda sináptica) não são confirmadas hoje pela maioria dos autores. Verificou-se que as drogas que atuam exclusivamente em sistemas noradrenérgicos (desipramina e maprotilina) não são eficazes na prevenção de ataques de pânico. No presente, é mais provável uma teoria que relaciona a eficácia antipânico dos antidepressivos com um efeito predominante nos sistemas serotonérgicos. Provavelmente, estudos futuros permitirão diferenciar entre os pacientes com transtornos de pânico os subgrupos clínicos que respondem efetivamente a antidepressivos com diferentes mecanismos de ação.

Os benzodiazepínios atípicos incluem clonazepam (antelepsina, rivotril) e alprazolam (xanax, cassadan).

Os benzodiazepínicos (típicos e atípicos) aumentam o efeito do GABA (ácido y-aminobutírico), que é o principal mediador inibitório no sistema nervoso central. O ponto de aplicação deste grupo de drogas é o complexo GABA-receptor de benzodiazepina. A peculiaridade do DBA é a sua alta afinidade pelos receptores de benzodiazepina (3 vezes superior à dos benzodiazepínicos típicos).

A experiência clínica mostra que o uso de drogas de ambos os grupos tem seus lados positivo e negativo.

Sabe-se que com o uso de antidepressivos, especialmente tricíclicos, na primeira década de tratamento, pode haver uma exacerbação de sintomas - ansiedade, ansiedade, agitação e, em alguns casos, ataques de pânico mais frequentes. As reações adversas aos antidepressivos dipeptídicos estão em grande parte associadas a efeitos colinolíticos e podem se manifestar como taquicardia severa, extrasístole, boca seca, tonturas, tremor, constipação, ganho de peso. Os sintomas acima podem levar ao início a uma recusa involuntária de tratamento, especialmente porque o efeito clínico antipano é geralmente atrasado durante 2-3 semanas após o início da terapia.

No caso da ABD, os efeitos colaterais se manifestam principalmente como uma sedação, que geralmente regride em 3-4 dias à medida que o tratamento continua. O fenômeno do recuo, especialmente expresso em alprazolam, requer a administração freqüente do fármaco; Finalmente, uma pronta dependência de drogas, especialmente quando existe abuso de substâncias, limita o uso deste grupo de drogas.

E neste e em outro caso, uma cessação brusca do tratamento com fármaco leva à síndrome de abstinência, ou seja, uma exacerbação acentuada dos sintomas da doença.

Como pontos positivos, deve-se notar que, no tratamento de transtornos de pânico do efeito terapêutico, é possível alcançar em baixas doses de antidepressivos ou benzodiazepinas atípicas. Assim, um efeito positivo pode ser conseguido usando as seguintes doses diárias de drogas: 75 mg de amitriptilina, 25-50 mg de clomipramina, 30-60 mg de mianserina, 20 mg de fluoxetina, 2 mg de clonazepam, 2-3 mg de alitrazolam.

Ao determinar as táticas da terapia, duas questões básicas precisam ser abordadas: seleção de medicamentos e determinação da dose.

A escolha do medicamento é determinada principalmente pelo quadro clínico da doença e pelas características do fármaco. O essencial é a questão da natureza do paroxismo; Em primeiro lugar, é necessário esclarecer se o ataque é um ataque de pânico ou uma apreensão demonstrativa. No último caso, como nossos estudos mostraram, o efeito da terapia de drogas não excede a eficácia do placebo, portanto, é conveniente levantar imediatamente a questão de métodos alternativos de tratamento, talvez psicoterapia. No caso da qualificação do paroxismo como um ataque de pânico, é necessário avaliar a duração da doença e a sintomatologia do período interictal. Se os ataques de pânico apareceram recentemente ou a estréia de um ataque de pânico está associada a um excesso de alcoolismo e não há síndrome agorafóbica, então é aconselhável iniciar a terapia com ABD.

Se os ataques de pânico forem combinados com agorafobia ou outras síndromes psico-vegetativas secundárias (síndrome fóbica, depressão, hipocondria), os antidepressivos devem ser utilizados. No caso de síndrome agoraphobica grave, a clomipramina pode ser recomendada; com uma combinação de ataques de pânico com fobias sociais, inibidores de MAO, em particular a moclobemida, são eficazes. Ao escolher um medicamento, os antidepressivos com efeitos colinolíticos mínimos, por exemplo, pirazidol, mianserina, fluoxetina, tianeptina, devem ser usados primeiro.

Em alguns casos, o uso combinado de antidepressivos e DBA é necessário, uma vez que o DBA, em primeiro lugar, proporciona uma aparência precoce do efeito clínico (quase a primeira semana de tratamento) e, em segundo lugar, ajuda a parar o ataque de pânico antes do início do antidepressivo.

Ao determinar a dose do medicamento, as seguintes regras podem ser úteis:

1. Para iniciar a terapia é necessário a partir de pequenas doses (1 / 4-1 / 2 dose planejada) com gradual (dentro de 2-3 dias) a sua escalada.
2. O critério para o limite de dose pode ser a gravidade dos efeitos colaterais que não desaparecem dentro de 3-4 dias.
3. Distribuição diária recomendada do medicamento, dependendo do efeito hipnogênico. Assim, com sonolência pronunciada, recomenda-se que o consumo de medicação seja interrompido à noite.
4. Se não for possível conseguir uma dose adequada devido a efeitos colaterais, é possível uma combinação de drogas de diferentes grupos.
5. Para obter uma dose adequada do medicamento, é possível usar corretores, que podem ser beta-bloqueadores.

Antes de prescrever um curso de terapia de drogas, o médico deve explicar ao paciente os princípios básicos de tratamento e alertar sobre possíveis dificuldades no processo de tratamento. Nesta conversa, é necessário enfatizar as seguintes disposições:

1. O curso do tratamento deve ser longo, às vezes pode durar até um ano.
2. A essência do tratamento é que visa prevenir a recorrência de convulsões e adaptação social do paciente.
3. Pode haver dificuldades no período de adaptação ao tratamento, pois na primeira etapa de ação, tanto antidepressivos quanto DBA, podem aparecer efeitos colaterais que eventualmente vão independentemente ou sob a influência da terapia corretiva. Às vezes, é aconselhável libertar o paciente do trabalho para o período de adaptação ao tratamento.
4. No período de adaptação ao tratamento de ataques de pânico podem ser repetidos, e isso não é evidência de terapia ineficaz. Para parar o ataque, você pode recomendar o meio usual para o paciente - um benzodiazepínico típico ou uma administração adicional de ABD (clonazepam, alprozalam).
5. É possível um atraso no efeito da terapia, uma vez que, na maioria dos casos, o efeito antidepressivo se manifesta com um período latente de 14 a 21 dias após o início da aplicação.
6. A retirada abrupta de drogas em qualquer fase do tratamento pode levar a uma exacerbação da doença, pelo que, no final do tratamento, a droga é cancelada muito devagar.

Síndrome psico-vegetativa secundária de Kupirovanie No tratamento de pacientes com transtornos de pânico, muitas vezes é necessário combinar fármacos básicos destinados a prevenir ataques de pânico repetidos, com drogas que podem afetar síndromes psico-vegetativas secundárias. Como mencionado acima, pode ser síndromes astheno-depressivas, hipocondríacas, obsessivas-fóbicas e histéricas. Nestas situações, é aconselhável adicionar drogas do grupo dos neurolépticos: melleril (sonapax), teraleno, frenolona, neuseptil, eglonil, clorprotixeno, etaperazina.

A seleção individual de preparações farmacológicas, o uso de pequenas doses, a combinação com psicoterapia cognitivo-comportamental e adaptação social permitem enfrentar com sucesso tal sofrimento generalizado e socialmente inadaptado como distúrbios de pânico.