Substantivo de profilaxia antibiótica de complicações infecciosas na cirurgia de juntas grandes

O aumento no número de operações em articulações grandes, a falta de suporte material suficiente para clínicas, a admissão a intervenções de pessoal sub-treinado não permitem hoje excluir o desenvolvimento da complicação pós-operatória mais formidável - infecção peri-implante. Um dos fatores mais importantes é a prevenção de drogas.

Numerosas publicações nos últimos anos mostram que mesmo o uso sistemático de drogas antibacterianas e a técnica impecável de cirurgia em alguns casos não impedem o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias. Assim, a incidência de infecções profundas com artroplastia total do quadril atingiu anteriormente 50%, e agora, de acordo com publicações estrangeiras e domésticas, 2,5%. O tratamento de pacientes com tais complicações envolve intervenções cirúrgicas repetidas, o recrutamento de terapia antibacteriana e imunocorretiva repetida, sem mencionar um alongamento significativo da hospitalização e possível incapacidade do paciente.

O esquema clássico de profilaxia perioperatória, estabelecido na maioria das diretrizes sobre quimioterapia antibiótica em ortopedia, assume o uso de cefalosporinas da geração I-II (CA I-II) durante operações de rotina. A escolha desses medicamentos é causada, como é sabido, pelo fato de que com a contaminação microbiana da superfície da ferida, o principal agente causador da infecção pós-operatória é S. Aureus. No entanto, como mostra a prática, o uso de CS I-II nem sempre permite um período pós-operatório liso e evita o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias. Os motivos de tais falhas são uma avaliação inadequada dos fatores de risco, que, além das principais disposições comuns a todas as intervenções cirúrgicas, na cirurgia esquelética têm uma série de características principais. O último pode ser formulado da seguinte forma:

• Primeiro, uma característica especial é a presença de um substrato adicional para a adesão de patógenos patogênicos potenciais - o implante. O uso dos ditos antibacterianos neste caso não garante a eliminação completa das bactérias aderentes. Com esta circunstância, a possibilidade de uma manifestação tardia da infecção após a intervenção operativa em termos que variam de vários dias a dois anos ou mais está diretamente relacionada;
• Em segundo lugar, o esquema proposto não leva em consideração a possibilidade de disseminação hematogênica de agentes patogênicos a partir de focos de infecção distantes. Esta questão recebeu recentemente atenção especial, uma vez que foram obtidas numerosas confirmações da possibilidade de desenvolvimento de complicações pós-operatórias na presença de um processo infeccioso na cavidade bucal, trato respiratório ou urinário;
• um fator de risco adicional é a presença de uma infecção intra-articular não diagnosticada no paciente;
• um aumento significativo na freqüência de complicações infecciosas superficiais e profundas na reposição total do quadril também é observado em pacientes com diabetes mellitus, artrite reumatóide, com insuficiência renal terminal.

Finalmente, a consulta unificada para prevenção peri-operatória de CI I-II ignora completamente a heterogeneidade do grupo de pacientes que entram em tratamento cirúrgico. Mesmo com uma análise superficial, é claro que os pacientes que entram em tais operações precisam ser classificados pelo menos em vários grupos. O primeiro deve incluir pacientes que são operados pela primeira vez, ao segundo - pacientes que entram para operações repetidas após a remoção de estruturas insolventes. O terceiro e o quarto, respectivamente, devem ser atribuídos a pacientes com complicações sépticas na história e pacientes que receberam antibiótico anteriormente. Os protocolos de profilaxia antibiótica em pacientes de diferentes grupos não podem ser idênticos.

Ao planejar as táticas da profilaxia antibacteriana, o médico assistente, além de levar em conta todos os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas em seu paciente, deve possuir informações confiáveis e oportunas sobre o peso específico de agentes patogênicos na estrutura de complicações infecciosas pós-operatórias no departamento. A este respeito, métodos insuperáveis de investigação são um estudo microbiológico ou de PCR corretamente realizado. O material, dependendo da situação clínica, pode ser obtido intraoperatoriamente, ao realizar a punção articular, ao examinar fragmentos de prótese, cimento ou removíveis de uma ferida (fístula).

Também deve ser levado em consideração que o agente causador de complicações da ferida pós-operatória pode ser associações microbianas, que, de acordo com nossos dados, representam até 7% de todos os resultados do estudo microbiológico. Estes resultados foram obtidos a partir de um estudo bacteriológico do material em mais de mil pacientes durante uma monitorização de 10 anos. Com uma avaliação qualitativa do significado etiológico dos agentes causadores da infecção da ferida, foi estabelecida uma composição predominante dos "participantes" das associações: Staph. Aureus em combinação com Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus com Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus com Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus com E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus com Str. Haemolyticus e Ps. Aeruginosa com Pr. Vulgar - não 5,22%.

Um dos problemas da farmacoterapia antibacteriana é a crescente resistência das cepas hospitalares. Ao determinar a sensibilidade destas cepas às cefalosporinas de primeira geração, obtivemos resultados que indicam alta resistência a estes medicamentos antibacterianos. Então, Staph. Aureus, considerado o principal "culpado" de tais complicações, era sensível às cefalosporinas da primeira geração em apenas 29,77% dos casos.

A questão surge: existem métodos para hoje que permitem, em todos os casos, alcançar a ausência de complicações infecciosas pós-operatórias durante intervenções no sistema músculo-esquelético? É claro que, além da profilaxia antibiótica adequada / inadequada, o resultado da operação é determinado pela preparação pré-operatória, observação das regras assépticas, peculiaridades da intervenção cirúrgica e até mesmo do estado operacional. Ao mesmo tempo, um uso adequado de antibióticos pode desempenhar um papel fundamental durante o pós-operatório.

Com base nos resultados de monitorização dez bacteriológica, propusemos um esquema profilaxia peri-operatória de infecção da ferida em artroplastia de articulação da anca que compreende administração parentérica de segunda geração preparação de cefalosporina e axetil a partir do grupo das quinolonas fluorados - ciprofloxacina.

A cefuroxima foi administrada a uma dose de 1,5 g 30 minutos antes da cirurgia, depois 0,75 g três vezes ao dia durante 48 horas após a operação. A Ciprofloxacina foi administrada a uma dose de 0,4 g duas vezes por dia durante 3-5 dias. Nesta combinação, a cefuroxima proporciona uma atividade suficiente contra estafilococos e enterobactérias, e ciprofloxacina - contra microrganismos gram-negativos. O uso de tal esquema permitiu anular o número de complicações pós-operatórias associadas ao desenvolvimento da infecção da ferida após a instalação da prótese articular do quadril. Atualmente, a incidência desses casos no departamento de traumatologia ortopédica da KKB não excede 5,6%.

O desenvolvimento de uma infecção estafilocócica associada a prótese pode ser superado com a administração de rifampicina.

No entanto, deve-se lembrar que com a monoterapia com este medicamento, a resistência se desenvolve rapidamente. Zimmerii et. Al. (1994), levando em consideração a última característica, propôs o uso como profilaxia de complicações pós-operatórias associadas à infecção estafilocócica associada ao implante, uma combinação de dois medicamentos antibacterianos: a rifampicina em combinação com a administração oral de ciprofloxacina.

Acreditamos que a estratégia de profilaxia antibiótica em cada caso específico pode ser definida da seguinte forma:

• a designação de cefazolina ou cefuroxima para profilaxia perioperatória é indicada para pacientes que foram operados pela primeira vez, na ausência de fatores de risco, que não tenham (reabilitado) focos distantes de infecção que não tenham recebido terapia antibacteriana antes;
• Em todos os outros casos, é aconselhável considerar a nomeação de dois medicamentos antibacterianos ou uma preparação de doses ultra-largas que se sobrepõem a todo o espectro de possíveis agentes patogênicos. Se suspeita da presença de cepas resistentes à meticilina, as drogas de escolha serão a vancomicina em combinação com a rifampicina, com infecção anaeróbica - clindamicina. Ao identificar Ps. A preferência aeruginosa deve ser dada a ceftazidima ou cefepima, e uma flora mista exigirá a administração de drogas antibacterianas do grupo carbapenem.

O uso ativo de uso combinado de dois tipos de antibióticos para a prevenção da infecção com paraprotease permitiu reduzir o número dessas complicações no departamento de ortopedia nº 2 da GAZU RKB MZ RT para 0,2% nos últimos três anos. O uso ativo de implantes de qualidade, profilaxia antibiótica, redução da duração da operação, drenagem adequada são a base do trabalho bem-sucedido.

Assim, a abordagem da profilaxia antibiótica perioperatória não deve ser uniforme. O regime de tratamento deve ser desenvolvido individualmente para cada paciente, levando em consideração todas as características anamnésicas e possíveis fatores de risco, características da farmacocinética e o espectro de atividade antimicrobiana de drogas antibacterianas em um paciente específico. Parece-nos que, neste caso, o melhor resultado pode ser dado pelo trabalho conjunto do médico assistente e do farmacologista clínico, uma vez que é a seleção competente de terapia antibacteriana que pode desempenhar um papel fundamental no sucesso do tratamento.

Doutor em Ciências Médicas, Professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Sintomas de profilaxia antibiótica de complicações infecciosas na cirurgia de grandes articulações // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1

[1], [2], [3], [4], [5]