Adenoma adrenal

O adenoma adrenal é um tumor benigno que se desenvolve nas glândulas supra-renais, órgãos pares localizados acima dos rins.

As glândulas supra-renais, localizadas acima dos rins, produzem hormônios. Eles são compostos de tecido medular e cortical. O tecido medular adrenal, que representa aproximadamente 15% da massa adrenal, responde à dopamina circulante durante situações estressantes, produzindo e liberando catecolaminas como parte da resposta simpática ao estresse. [1]O córtex adrenal pode ser dividido em áreas distintas conhecidas como zona medular, zona do feixe e zona reticular. Cada zona é responsável pela produção de certas hormonas, nomeadamente mineralocorticóides, glucocorticóides e andrógenos respectivamente.

Os adenomas produtores de andrógenos são extremamente raros e mais comumente combinados com carcinoma adrenocortical. [2], [3]O excesso de produção de cortisol pode ser categorizado de acordo com a quantidade de hormônio produzido e os sintomas associados. Os adenomas produtores de cortisol associados a sintomas sistêmicos são considerados manifestações típicas da síndrome de Cushing. Por outro lado, os adenomas que produzem cortisol em quantidades menores, sem sinais evidentes de hipercortisolismo, são chamados de tumores autônomos leves de secreção de cortisol (MACS).

Aqui estão mais informações sobre causas, sintomas, diagnóstico, tratamento e prognóstico separadamente:

Razões:

• As causas dos adenomas adrenais podem variar, mas as causas exatas muitas vezes permanecem desconhecidas. Em alguns casos, os adenomas adrenais podem estar associados a mutações genéticas ou fatores hereditários.
• É importante ressaltar que, em alguns casos, o adenoma adrenal pode ser funcional, ou seja, produz hormônios em excesso, levando ao desenvolvimento de sintomas e doenças relacionadas.

Sintomas:

• Os sintomas do adenoma adrenal podem depender do tipo de hormônio que produz e da quantidade excessiva de hormônios. Por exemplo, os sintomas podem incluir pressão alta (hipertensão), excesso de peso, fraqueza muscular, diminuição da massa óssea (osteoporose), irregularidades menstruais em mulheres, aumento de pelos faciais e corporais (hirsutismo) e outros.

Diagnóstico:

• O diagnóstico de adenoma adrenal pode incluir vários métodos, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (MRI) e exames de sangue para determinar os níveis hormonais.
• O diagnóstico preciso determina o tipo de tumor e sua atividade funcional.

Tratamento:

• O tratamento para adenomas adrenais pode incluir a remoção cirúrgica do tumor (adenomemectomia), especialmente se o tumor for grande, funcional ou causar sintomas graves. A cirurgia pode ser realizada por meio de técnicas laparoscópicas, o que geralmente permite um período de recuperação mais curto.
• Em alguns casos, se o tumor não funcionar e não representar uma ameaça grave, o médico pode decidir simplesmente monitorá-lo.

Predição:

• O prognóstico depende de muitos fatores, incluindo o tamanho e tipo do tumor, a presença de sintomas, o sucesso da cirurgia e outros fatores. Na maioria dos casos, se um adenoma adrenal for detectado precocemente e removido com sucesso, o prognóstico geralmente é favorável.
• No entanto, é importante monitorar sua condição após o tratamento e consultar seu médico regularmente para procurar recorrências ou outros problemas.

Epidemiologia

O uso crescente da tomografia computadorizada (TC) levou a um aumento na incidência relatada de adenoma adrenal. A prevalência relatada de incidentaloma adrenal varia dependendo dos critérios utilizados. Com base em tomografias computadorizadas, estudos relataram que a prevalência de incidentalomas adrenais varia de 0,35% a 1,9%. No entanto, uma série de autópsias mostrou uma prevalência ligeiramente superior de 2,3%.[4]

Os adenomas adrenais representam aproximadamente 54% a 75% dos incidentalomas adrenais. [5]Embora a maioria dos estudos indique uma maior prevalência de adenoma adrenal em mulheres do que em homens, [6]existem [7]alguns casos predominantes em homens, especialmente em um grande estudo coreano. [8]A idade média de diagnóstico é de 57 anos, com casos relatados abrangendo uma ampla faixa etária de 16 a 83 anos.

Aproximadamente 15% dos casos de incidentalomas adrenais apresentam hipersecreção de hormônios. A prevalência relatada de hipercorticismo varia de 1% a 29%, hiperaldosteronismo de 1,5% a 3,3% e feocromocitoma de 1,5% a 11%.[9]

Causas Adenomas adrenais

As causas do adenoma adrenal podem variar e podem incluir:

1. Predisposição genética: Certas mutações genéticas estão associadas a adenomas adrenais hormonalmente ativos e hormonalmente inativos. No entanto, os mecanismos exatos subjacentes à sua patogênese permanecem obscuros. [10]Alguns casos de adenoma adrenal podem estar associados à presença de mutações genéticas hereditárias ou a histórico familiar da doença. Por exemplo, síndromes de hiperplasia adrenal hereditária, como a síndrome de Mendelson, podem aumentar o risco de desenvolver adenoma.[11]

Mutações no gene CTNNB1, que fornece instruções para a produção de beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), estão associadas ao desenvolvimento de adenomas maiores e não secretores do córtex adrenal.[12]

Mutações associadas a nódulos adrenais macronodulares produtores de cortisol incluem PRKACA (associado ao adenoma produtor de cortisol), [13]GNAS1 [14](associado à síndrome de McCune-Albright), [15]MENIN (associado à neoplasia endócrina múltipla tipo 1)., ARMC5 (associada à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária), APC (associada à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária) e FH (associada à hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária). [16]A hiperplasia adrenal micronodular produtora de cortisol resulta de PRKAR1A (associada à doença nodular pigmentar adrenal primária devido ao complexo de Carney alterado), PDE11A (associada à doença adrenal micronodular isolada) e PDE8B (também associada à doença adrenal micronodular isolada).[17]

As mutações associadas aos adenomas adrenais produtores de aldosterona incluem o KCNJ5, que é responsável por aproximadamente 40% desses casos. [18]Além disso, mutações em ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D e CTNNB1 também estão associadas a esta doença.[19]

1. Mutações Aleatórias: Em casos raros, adenomas adrenais podem se desenvolver devido a mutações aleatórias nas células da glândula adrenal.
2. Aumento da secreção hormonal: O aumento da produção de certos hormônios pelas glândulas supra-renais pode contribuir para o desenvolvimento de um adenoma. Por exemplo, as glândulas supra-renais produzem hormônios como cortisol, aldosterona e adrenalina, e o aumento da liberação desses hormônios pode preparar o terreno para o desenvolvimento do tumor.
3. Uso descontrolado de medicamentos hormonais: O uso prolongado e descontrolado de certos medicamentos hormonais, como os glicocorticosteroides, pode aumentar o risco de adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopático: Em alguns casos, a causa do desenvolvimento do adenoma permanece desconhecida e é referida como “idiopática”.

Sintomas Adenomas adrenais

Os sintomas do adenoma adrenal podem variar dependendo do tamanho, atividade funcional e outros fatores. Aqui estão alguns dos possíveis sintomas:

1. Hipertensão (pressão alta): Devido à liberação excessiva de hormônios como aldosterona ou catecolaminas, o adenoma adrenal pode causar pressão alta.
2. Ganho de peso: Alguns tumores podem causar acúmulo excessivo de líquidos e ganho de peso.
3. Hiperpigmentação da pele: Devido à produção excessiva de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) pelas glândulas supra-renais, pode ocorrer pigmentação da pele, especialmente nas membranas mucosas e áreas revestidas do corpo.
4. Glicose e distúrbios metabólicos: O excesso de produção de hormônios pelas glândulas supra-renais pode afetar o metabolismo e causar resistência à glicose e à insulina.
5. Distúrbios hormonais: Os sintomas podem incluir níveis de hormônios como o cortisol (corticosteróides), que pode levar à síndrome de ICenko-Cushing, ou andrógenos (hormônios sexuais masculinos), que podem causar sintomas associados ao hiperandrogenismo em mulheres.
6. Dor abdominal ou nas costas: Em alguns casos, o adenoma adrenal pode causar desconforto ou dor na região abdominal ou nas costas.

Complicações e consequências

A síndrome de Cushing resultante de adenoma adrenal produtor de cortisol está associada a uma ampla gama de complicações, entre as quais se destacam distúrbios metabólicos e cardiovasculares. [20]Os efeitos colaterais são atribuídos principalmente a um mecanismo de aumento da resistência à insulina causado pelo hipercorticismo, levando a um aumento subsequente da obesidade abdominal. [21]Nos últimos anos, essas complicações também foram relatadas em adenomas adrenais com MACS. [22], [23]Além disso, a superprodução de cortisol suprime o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e estimula a somatostatina, que reduz os níveis dos hormônios T3/T4. [24]O mesmo mecanismo de ação também é responsável pela diminuição da produção do hormônio do crescimento nesses pacientes.[25]

A complicação mais comum associada aos adenomas produtores de aldosterona é a hipertensão arterial não controlada. Sem diagnóstico e tratamento adequados, o hiperaldosteronismo primário pode levar à retenção de sódio e água no nível do néfron, resultando em complicações como sobrecarga de líquidos, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e infarto do miocárdio.[26]

Em casos raros, os adenomas adrenais não funcionantes podem causar efeitos de massa. Contudo, é importante notar que a maioria das lesões grandes o suficiente para causar efeitos de massa são geralmente malignas.

Diagnósticos Adenomas adrenais

O diagnóstico do adenoma adrenal envolve diversos métodos e exames que auxiliam na detecção da presença do tumor, determinando seu tamanho, natureza e localização. Aqui estão alguns dos principais métodos para diagnosticar adenoma adrenal:

1. Exame clínico e anamnese: O médico realiza um exame geral do paciente e tira dúvidas sobre sintomas que podem estar associados ao adenoma adrenal, como hipertensão (pressão alta), hiperpigmentação (aumento da pigmentação da pele), excesso de pelos, entre outros.
2. Exames de sangue:
   • Determinação dos níveis de hormônios adrenais, como cortisol, aldosterona e desidroepiandrosterona (DHEA).
   • Determinação dos níveis do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) no sangue.
3. Imunodiagnóstico: Medição dos níveis de 17-hidroxiprogesterona na urina e/ou no sangue, que podem estar elevados em algumas formas de adenomas adrenais.
4. Métodos Educacionais:
   • Tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) do abdômen e das glândulas supra-renais para imagem tumoral e caracterização tumoral.
   • Ultrassonografia do abdômen e das glândulas supra-renais.
5. Biópsia: Às vezes, é necessária uma biópsia de um adenoma adrenal para determinar sua natureza (por exemplo, maligna ou benigna). A biópsia pode ser feita por punção na pele ou por laparoscopia.
6. Testes funcionais: Em alguns casos, testes especiais, como testes de secreção de hormônio adrenal, podem ser realizados para determinar como o tumor está afetando os níveis hormonais no corpo.

A avaliação dos tumores adrenais concentra-se principalmente em dois objetivos principais: o primeiro objetivo é distinguir entre massas benignas e malignas, enquanto o segundo objetivo é determinar se os tumores são hormonalmente ativos ou não funcionais.[27]

Uma vez detectada uma massa adrenal, a tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM) é a modalidade de imagem preferida para avaliação de adenomas adrenais. [28]Um tumor adrenal maior que 4,0 cm tem alta sensibilidade para carcinoma adrenal. [29]Além disso, lesões adrenais mostrando menos de 10 unidades Hounsfield (HU) na TC sem contraste sugerem fortemente um adenoma benigno. [30]Alguns adenomas benignos podem apresentar valores acima de 10 HU. Nesses casos, a TC tardia com contraste pode ajudar a diferenciar lesões benignas de malignas. [31],[32]

A lavagem absoluta do contraste de mais de 60% e a lavagem relativa de mais de 40% em imagens de TC tardia foram relatadas como altamente sensíveis e específicas para o diagnóstico de pacientes com adenomas em comparação com pacientes com carcinomas, feocromocitomas ou metástases. [33], [34]No entanto, um estudo recente mostrou que a lavagem com contraste tem menor sensibilidade e especificidade para reconhecer com precisão adenomas benignos. [35]A ressonância magnética pode ser usada para avaliar neoplasias adrenais como alternativa à tomografia computadorizada. A ressonância magnética com imagem de desvio químico demonstrou alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de adenomas adrenais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do adenoma adrenal envolve identificar e distinguir esta condição de outras possíveis doenças ou condições que podem imitar os sintomas do adenoma adrenal. É importante considerar que os adenomas adrenais podem ser funcionais (produzem hormônios em excesso) e não funcionais (não produzam hormônios em excesso), o que também prejudica o processo de diagnóstico diferencial. Aqui estão alguns dos possíveis diagnósticos e exames que podem ser incluídos no diagnóstico diferencial do adenoma adrenal:

1. Glicocorticosteróides: Níveis elevados de cortisol podem estar associados ao adenoma adrenal ou à síndrome de ICenko-Cushing. A comparação com outras causas de cortisol elevado, como síndrome de Addison (lesão do córtex adrenal), depressão endógena, medicamentos esteróides, etc., pode ser feita para diagnóstico diferencial.
2. Aldosterona: A aldosterona elevada pode estar associada ao adenoma adrenal ou ao hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn). Níveis sanguíneos de renina e aldosterona e exames especializados podem ser realizados para diagnóstico diferencial.
3. Adrenalina e noradrenalina: O feocromocitoma, um tumor adrenal que produz quantidades excessivas de adrenalina e noradrenalina, pode mimetizar um adenoma. Perfis de metanefrina e catecolaminas na urina ou no sangue podem ser usados ​​para diagnóstico diferencial.
4. Tumores neuroendócrinos: Alguns tumores neuroendócrinos podem estar localizados em tecidos próximos e podem imitar os sintomas do adenoma adrenal. Estudos como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) podem ser usados ​​para detectar e localizar tumores.
5. Metástase: Em casos raros, o adenoma adrenal pode ser o resultado da metástase do câncer de outros órgãos. Investigações, como biópsia ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), podem ajudar a determinar a origem do tumor.

Tratamento Adenomas adrenais

O tratamento do adenoma adrenal depende de vários fatores, incluindo tamanho do tumor, características do tumor e atividade funcional. É importante consultar o seu médico para determinar o melhor plano de tratamento para o seu caso específico. No entanto, os tratamentos comuns para adenoma adrenal podem incluir as seguintes etapas:

1. Diagnóstico: É importante diagnosticar com precisão o adenoma adrenal. Isso pode incluir exame com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) e exames de sangue para medir os níveis de hormônios como cortisol e aldosterona.
2. Monitoramento: Se um adenoma adrenal não estiver produzindo hormônios excessivos ou causando sintomas, pode ser necessário apenas um acompanhamento regular com seu médico para monitorar seu crescimento e atividade.
3. Remoção cirúrgica (adrenalectomia): Se um adenoma adrenal estiver produzindo ativamente hormônios em excesso ou atingir um tamanho grande, a cirurgia pode ser necessária. O cirurgião remove uma ou ambas as glândulas supra-renais. Pode ser uma cirurgia aberta ou laparoscópica, dependendo da complexidade do caso.

A adrenalectomia unilateral é o tratamento de escolha para adenomas maiores que 4 cm com suspeita de serem malignos ou quaisquer adenomas hormonalmente ativos que apresentem características bioquímicas da síndrome de Cushing ou hiperaldosteronismo primário. Embora a adrenalectomia não tenha demonstrado ser superior à terapia médica em casos de MACS, os principais especialistas em adrenal sugeriram que a adrenalectomia deveria ser considerada para pacientes mais jovens com MACS que apresentam piora do diabetes mellitus, hipertensão ou osteoporose. [36]As discussões e a tomada de decisão partilhada entre os pacientes e os seus prestadores de cuidados de saúde são essenciais para determinar a modalidade de tratamento mais adequada.

O tratamento médico de adenomas secretores de hormônios geralmente é reservado para pacientes que não são adequados para cirurgia devido à idade avançada, comorbidades graves ou pacientes que recusam a correção cirúrgica. Nesses casos, o objetivo principal é aliviar os sintomas e bloquear os receptores hormonais. A mifepristona, um antagonista do receptor de glicocorticóide, pode ser usada para a secreção excessiva de cortisol. O cetoconazol também pode ser uma opção potencial devido aos seus efeitos diretos nas glândulas supra-renais. [37]Pacientes com hiperaldosteronismo devem ser tratados com antagonistas dos receptores mineralocorticóides, como espironolactona ou eplerenona.

Os adenomas hormonalmente inativos são inicialmente tratados por exames de imagem repetidos após 3-6 meses, seguidos de exames de imagem anuais por 1-2 anos. Além disso, avaliações hormonais repetidas devem ser realizadas anualmente durante 5 anos. Se a massa exceder 1 cm ou se tornar hormonalmente ativa, recomenda-se adrenalectomia.[38]

1. Tratamento medicamentoso: Em alguns casos, especialmente quando a cirurgia não é possível ou antes da cirurgia, podem ser usados ​​medicamentos para diminuir os níveis hormonais ou reduzir o tamanho do tumor.
2. Acompanhamento regular: Após o tratamento bem-sucedido, é importante continuar o acompanhamento médico regular para monitorar os níveis hormonais e monitorar possíveis recorrências.
3. Dieta e estilo de vida: Em alguns casos, mudanças na dieta e no estilo de vida podem ajudar a controlar os sintomas e manter a saúde adrenal.

Cuidados pós-operatórios e de reabilitação

A decisão pela correção cirúrgica é tomada após ampla discussão entre o paciente e o médico assistente, levando em consideração as potenciais complicações da doença e os riscos associados à cirurgia. Nos casos em que um exame minucioso confirma que o adenoma não produz hormônios, a correção cirúrgica não é necessária. Porém, nos adenomas unilaterais com atividade hormonal, a adrenalectomia é considerada o padrão ouro de tratamento.[39], [40]

Devido à produção excessiva de cortisol na síndrome de Cushing e MACS, os pacientes apresentam supressão crônica do eixo hipófise-hipófise-adrenal (HPA). Após a adrenalectomia, os pacientes necessitarão da adição de glicocorticóides exógenos durante a recuperação do eixo HPA, o que pode levar vários meses. De acordo com as diretrizes da Endocrine Society, recomenda-se que a hidrocortisona seja iniciada no primeiro dia após a cirurgia, começando com uma dose de 10-12 mg/m 2 por dia, dividida em 2-3 doses ao longo do dia. [41]Embora a administração de glicocorticóides duas vezes ao dia seja a abordagem padrão para a terapia de reposição de glicocorticóides, estudos recentes demonstraram que a administração de glicocorticóides 3 vezes ao dia pode ajudar a reduzir a hipercortisolemia pela manhã e a hipocortisolemia à noite. [42]Nos casos em que os pacientes não toleram múltiplas doses diárias, o uso de prednisolona na dose diária de 3 a 5 mg é uma opção alternativa. [43]No entanto, deve-se notar que mesmo após a terapia de reposição de glicocorticoides no pós-operatório, muitos pacientes ainda podem desenvolver sintomas de insuficiência adrenal.

Previsão

O prognóstico a longo prazo para pacientes com adenomas adrenais geralmente é favorável. Os adenomas adrenais não funcionantes geralmente não requerem tratamento. Os adenomas adrenais sem produção hormonal excessiva apresentam risco de se tornarem hormonalmente ativos, estimado em 17%, 29% e 47% em 1, 2 ou 5 anos, respectivamente. [44]No entanto, a transformação do adenoma adrenal em carcinoma adrenocortical é extremamente rara.

Lista de livros e estudos confiáveis ​​relacionados ao estudo do adenoma adrenal

Livros:

1. "O Córtex Adrenal" (1991) - por Shlomo Melmed.
2. "Síndrome de Cushing" (2010) - por Lynnette Nieman.
3. "Distúrbios Adrenais" (2001) - de Bruno Allolio e Wiebke Arlt.
4. "Tumores Adrenais" (2008) - por Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Pesquisas e artigos:

1. "Carcinoma Adrenocortical: Avanços Recentes na Pesquisa Básica e Clínica" (2018) - por Wengen Chen et al. O artigo foi publicado em Frontiers in Endocrinology.
2. "Genética clínica e molecular do carcinoma adrenocortical" (2020) - por Tobias Else et al. O artigo foi publicado na revista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. “Síndrome de Cushing: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento” (2015) - por Andre Lacroix. O artigo foi publicado na revista Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endocrinologia: um guia nacional / ed. Por II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.