Adenoma adrenal

O adenoma adrenal é um tumor benigno que se desenvolve nas glândulas adrenais, órgãos emparelhados localizados acima dos rins.

As glândulas supra-renais, localizadas acima dos rins, produzem hormônios. Eles são compostos de tecido medular e cortical. O tecido medular adrenal, que representa aproximadamente 15% da massa adrenal, responde à dopamina circulante durante situações estressantes, produzindo e liberando catecolaminas como parte da resposta simpática ao estresse. [1] O córtex adrenal pode ser dividido em áreas distintas conhecidas como zona medular, zona de pacote e zona reticular. Cada zona é responsável pela produção de certos hormônios, como mineralocorticóides, glicocorticóides e andrógenos, respectivamente.

Os adenomas produtores de androgênio são extremamente raros e são mais comumente combinados com carcinoma adrenocortical. [2], [3] O excesso de produção de cortisol pode ser categorizado de acordo com a quantidade de hormônio produzido e os sintomas associados. Os adenomas que produzem cortisol associados a sintomas sistêmicos são considerados manifestações típicas da síndrome de Cushing. Por outro lado, os adenomas que produzem cortisol em quantidades menores, sem sinais evidentes de hipercortisolismo, são chamados de tumores de secreção de cortisol autônomos leves (MACs).

Aqui estão mais informações sobre causas, sintomas, diagnóstico, tratamento e prognóstico separadamente:

Razões:

• As causas dos adenomas adrenais podem variar, mas as causas exatas geralmente permanecem desconhecidas. Em alguns casos, os adenomas adrenais podem estar associados a mutações genéticas ou fatores hereditários.
• É importante observar que, em alguns casos, um adenoma adrenal pode ser funcional, o que significa que produz hormônios em excesso, levando ao desenvolvimento de sintomas e doenças relacionadas.

Sintomas:

• Os sintomas do adenoma adrenal podem depender do tipo de hormônios que produz e da quantidade excessiva de hormônios. Por exemplo, os sintomas podem incluir pressão alta (hipertensão), excesso de peso, fraqueza muscular, diminuição da massa óssea (osteoporose), irregularidades menstruais nas mulheres, aumento do cabelo facial e corporal (hirsutismo) e outros.

Diagnóstico:

• O diagnóstico de adenoma adrenal pode incluir vários métodos, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e exames de sangue para determinar os níveis hormonais.
• O diagnóstico preciso determina o tipo de tumor e sua atividade funcional.

Tratamento:

• O tratamento para adenomas adrenais pode incluir a remoção cirúrgica do tumor (adenomectomia), especialmente se o tumor for grande, funcional ou causar sintomas graves. A cirurgia pode ser realizada usando técnicas laparoscópicas, que geralmente permitem um período de recuperação mais curto.
• Em alguns casos, se o tumor não for funcional e não representar uma ameaça séria, o médico pode decidir simplesmente monitorá-lo.

Previsão:

• O prognóstico depende de muitos fatores, incluindo o tamanho e o tipo de tumor, a presença de sintomas, o sucesso da cirurgia e outros fatores. Na maioria dos casos, se um adenoma adrenal for detectado precocemente e removido com sucesso, o prognóstico é geralmente favorável.
• No entanto, é importante monitorar sua condição após o tratamento e verificar regularmente seu médico para procurar recorrências ou outros problemas.

Epidemiologia

O crescente uso da tomografia computadorizada (TC) levou a um aumento na incidência relatada de adenoma adrenal. A prevalência relatada de incidentaloma adrenal varia de acordo com os critérios utilizados. Com base nas tomografias, os estudos relataram a prevalência de incidentalomas adrenais de 0,35% a 1,9%. No entanto, uma série de autópsias mostrou uma prevalência um pouco maior de 2,3%. [4]

Os adenomas adrenais representam aproximadamente 54% a 75% dos incidentalomas adrenos. [5] Embora a maioria dos estudos indique uma maior prevalência de adenoma adrenal em mulheres do que nos homens, [6], [7] Existem alguns casos predominantes masculinos, especialmente em um grande estudo coreano. [8] A idade média do diagnóstico é de 57 anos, com casos relatados cobrindo uma ampla faixa etária de 16 a 83 anos.

Aproximadamente 15% dos casos de incidentalomas adrenais apresentam hipersecreção de hormônios. A prevalência relatada de hipercorticismo varia de 1% a 29%, hiperaldosteronismo de 1,5% a 3,3% e feocromocitoma de 1,5% a 11%. [9]

Causas Adenomas adrenais

As causas do adenoma adrenal podem variar e podem incluir:

1. Predisposição genética: Certas mutações genéticas estão associadas a adenomas adrenais hormonalmente ativos e hormonalmente inativos. No entanto, os mecanismos exatos subjacentes à sua patogênese permanecem incertos. [10] Alguns casos de adenoma adrenal podem estar associados à presença de mutações genéticas herdadas ou a uma história familiar da doença. Por exemplo, síndromes hereditárias de hiperplasia adrenal, como a síndrome de Mendelson, podem aumentar o risco de desenvolver adenoma. [11]

Mutações no gene CTNNB1, que fornecem instruções para a produção de beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), estão associadas ao desenvolvimento de adenomas maiores e não secretores do córtex adrenal. [12]

Mutações associadas aos nódulos adrenais macronodulares produtores de cortisol incluem prkaca (associada ao adenoma produtor de cortisol), [13], [14] GNAS1 (associado à síndrome de McCune-Albright), [15] Menin (associado a múltiplas neoplasia endócrina tipo 1)., ARMC5 (associado a hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária) hiperplasia adrenal bilateral primária hiperplasia macanodular bilateral. [16] A hiperplasia adrenal micronodular que produz cortisol produtora de prkar1a (associada a doenças nodulares adrenais primárias devido ao complexo de Carney alterado), PDE11A (também associado a doenças micronodulares isoladas) e Pdeal. [17]

Mutações associadas a adenomas adrenais produtores de aldosterona incluem KCNJ5, que representa aproximadamente 40% desses casos. [18] Além disso, mutações em ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D e CTNNB1 também estão associadas a esta doença.[19]

1. Mutações aleatórias: Em casos raros, os adenomas adrenais podem se desenvolver devido a mutações aleatórias nas células da glândula adrenal.
2. Aumento da secreção hormonal: aumento da produção de certos hormônios pelas glândulas adrenais pode contribuir para o desenvolvimento de um adenoma. Por exemplo, as glândulas supra-renais produzem hormônios como cortisol, aldosterona e adrenalina, e o aumento da liberação desses hormônios pode preparar o cenário para o desenvolvimento do tumor.
3. O uso não controlado de medicamentos hormonais: o uso prolongado e descontrolado de certos medicamentos hormonais, como glicocorticosteróides, pode aumentar o risco de adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopático: em alguns casos, a causa do desenvolvimento do adenoma permanece desconhecida e é chamada de "idiopática".

Sintomas Adenomas adrenais

Os sintomas do adenoma adrenal podem variar dependendo de seu tamanho, atividade funcional e outros fatores. Aqui estão alguns dos sintomas possíveis:

1. Hipertensão (pressão alta): Devido à liberação excessiva de hormônios como aldosterona ou catecolaminas, o adenoma adrenal pode causar pressão alta.
2. Ganho de peso: Alguns tumores podem causar excesso de acumulação de fluidos e ganho de peso.
3. Hiperpigmentação da pele: devido ao excesso de produção de ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) pelas glândulas adrenais, a pigmentação da pele pode se desenvolver, especialmente em membranas mucosas e áreas revestidas do corpo.
4. Glicose e distúrbios metabólicos: a produção excessiva de hormônios pelas glândulas adrenais pode afetar o metabolismo e causar resistência à glicose e insulina.
5. Distúrbios hormonais: os sintomas podem incluir níveis de hormônios como o cortisol (corticosteróides), o que pode levar à síndrome de Icenko-Cushing, ou andrógenos (hormônios sexuais masculinos), que podem causar sintomas associados ao hiperandrogenismo nas mulheres.
6. Dor abdominal ou nas costas: em alguns casos, o adenoma adrenal pode causar desconforto ou dor na área abdominal ou traseira.

Complicações e consequências

A síndrome de Cushing resultante do adenoma adrenal produtor de cortisol está associado a uma ampla gama de complicações, entre as quais os distúrbios metabólicos e cardiovasculares são particularmente dignos de nota. [20] Os efeitos colaterais são atribuídos principalmente a um mecanismo de aumento da resistência à insulina causada pelo hipercorticismo, levando a um aumento subsequente na obesidade abdominal. [21] Nos últimos anos, essas complicações também foram relatadas em adenomas adrenais com Macs. [22], [23] Além disso, a superprodução de cortisol suprime o eixo hipotalâmico-hipófise-tireoidiano e estimula a somatostatina, o que reduz os níveis de hormônio T3/T4. [24] O mesmo mecanismo de ação também é responsável pela diminuição da produção de hormônios do crescimento nesses pacientes. [25]

A complicação mais comum associada aos adenomas produtores de aldosterona é a hipertensão arterial não controlada. Sem diagnóstico e tratamento adequados, o hiperaldosteronismo primário pode levar à retenção de sódio e água no nível do néfron, resultando em complicações como sobrecarga de fluido, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e infarto do miocárdio. [26]

Em casos raros, os adenomas adrenais que não funcionam podem levar a efeitos em massa. No entanto, é importante observar que a maioria das lesões é grande o suficiente para causar efeitos de massa geralmente é maligna.

Diagnósticos Adenomas adrenais

O diagnóstico de adenoma adrenal envolve vários métodos e testes que ajudam a detectar a presença de tumor, determinando seu tamanho, natureza e localização. Aqui estão alguns dos principais métodos para diagnosticar o adenoma adrenal:

1. Exame clínico e participação na história: O médico realiza um exame geral do paciente e faz perguntas sobre sintomas que podem estar associados ao adenoma adrenal, como hipertensão (pressão alta), hiperpigmentação (aumento da pigmentação da pele), cabelo excessivo e outros.
2. Exames de sangue:
   • Determinação de níveis de hormônio adrenal, como cortisol, aldosterona e desidroepiandosterona (DHEA).
   • Determinação dos níveis de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) no sangue.
3. Imunodiagnóstico: medição da urina e/ou níveis sanguíneos de 17-hidroxiprogesterona, que pode ser elevada em algumas formas de adenomas adrenais.
4. Métodos educacionais:
   • Tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (ressonância magnética) do abdômen e glândulas adrenais para imagem tumoral e caracterização do tumor.
   • Ultrassom do abdômen e glândulas adrenais.
5. Biópsia: Às vezes, é necessária uma biópsia de um adenoma adrenal para determinar sua natureza (por exemplo, maligna ou benigna). A biópsia pode ser feita por punção através da pele ou por laparoscopia.
6. Testes funcionais: em alguns casos, testes especiais, como testes de secreção hormonal adrenal, podem ser realizados para determinar como o tumor está afetando os níveis hormonais no corpo.

A avaliação de tumores adrenais se concentra principalmente em dois objetivos principais: o primeiro objetivo é distinguir entre massas benignas e malignas, enquanto o segundo objetivo é determinar se os tumores são hormonalmente ativos ou não funcionais. [27]

Uma vez detectado uma massa adrenal, a TC ou a ressonância magnética (RM) é a modalidade de imagem preferida para avaliação de adenomas adrenais. [28] Um tumor adrenal maior que 4,0 cm tem uma alta sensibilidade ao carcinoma adrenal. [29] Além disso, as lesões adrenal mostrando menos de 10 unidades de Hounsfield (HU) na TC não contraste sugerem fornoma benigno. [30] Alguns adenomas benignos podem ter valores acima de 10 hu. Nesses casos, a TC atrasada com contraste pode ajudar a diferenciar benignos das lesões malignas. [31], [32]

A lavagem absoluta de contraste de mais de 60% e a lavagem relativa de mais de 40% em imagens de TC retardada foi relatada como altamente sensível e específica para o diagnóstico de pacientes com adenomas em comparação com pacientes com carcinomas, feocromocitomas ou metásticas. [33], [34] No entanto, um estudo recente mostrou que a lavagem do contraste tem menor sensibilidade e especificidade para reconhecer com precisão adenomas benignos. [35] A ressonância magnética pode ser usada para avaliar as neoplasias adrenais como uma alternativa ao CT. A ressonância magnética com imagens de mudança química demonstrou alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de adenomas adrenais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de adenoma adrenal envolve identificar e distinguir essa condição de outras possíveis doenças ou condições que podem imitar os sintomas do adenoma adrenal. É importante considerar que os adenomas adrenais podem ser funcionais (produzindo hormônios excessivos) e não funcionais (não produzindo hormônios excedentes), o que também afeta o processo de diagnóstico diferencial. Aqui estão alguns dos possíveis diagnósticos e testes que podem ser incluídos no diagnóstico diferencial de adenoma adrenal:

1. GLUCOCORTICOSTEROIDES: Os altos níveis de cortisol podem estar associados ao adenoma adrenal ou à síndrome de Icenko-Cushing. A comparação com outras causas de cortisol elevado, como a síndrome de Addison (lesão do córtex adrenal), depressão endógena, medicamentos esteróides etc. pode ser feito para diagnóstico diferencial.
2. Aldosterona: Aldosterona elevada pode estar associada a adenoma adrenal ou hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn). Os níveis de renina sanguínea e aldosterona e testes especializados podem ser realizados para diagnóstico diferencial.
3. Adrenalina e noradrenalina: feocromocitoma, um tumor adrenal que produz quantidades excessivas de adrenalina e noradrenalina, pode imitar um adenoma. Os perfis de metanefrina e catecolamina na urina ou no sangue podem ser usados para diagnóstico diferencial.
4. Tumores neuroendócrinos: Alguns tumores neuroendócrinos podem estar localizados em tecidos próximos e podem imitar os sintomas do adenoma adrenal. Estudos como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) podem ser usados para detectar e localizar tumores.
5. Metástase: Em casos raros, o adenoma adrenal pode ser o resultado da metastatização do câncer de outros órgãos. Investigações, como biópsia ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), podem ajudar a determinar a origem do tumor.

Tratamento Adenomas adrenais

O tratamento para adenoma adrenal depende de vários fatores, incluindo tamanho do tumor, características do tumor e atividade funcional. É importante consultar seu médico para determinar o melhor plano de tratamento para o seu caso específico. No entanto, os tratamentos comuns de adenoma adrenal podem incluir as seguintes etapas:

1. Diagnóstico: É importante diagnosticar com precisão o adenoma adrenal. Isso pode incluir exame com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) e exames de sangue para medir níveis de hormônios como cortisol e aldosterona.
2. Monitoramento: Se um adenoma adrenal não estiver produzindo hormônios excessivos ou causando sintomas, pode exigir apenas acompanhamento regular com seu médico para monitorar seu crescimento e atividade.
3. Remoção cirúrgica (adrenalectomia): Se um adenoma adrenal está produzindo ativamente o excesso de hormônios ou atingiu um tamanho grande, pode ser necessária uma cirurgia. O cirurgião remove uma ou ambas as glândulas supra-renais. Isso pode ser uma cirurgia aberta ou cirurgia laparoscópica, dependendo da complexidade do caso.

A adrenalectomia unilateral é o tratamento de escolha para adenomas maiores que 4 cm suspeitos de serem malignos ou qualquer adenomas hormonalmente ativos que tenham características bioquímicas da síndrome de Cushing ou hiperaldosteronismo primário. Embora a adrenalectomia não tenha demonstrado ser superior à terapia médica em casos de MACs, os principais especialistas adrenais sugeriram que a adrenalectomia deve ser considerada para pacientes mais jovens com MACs que pioram o diabetes mellitus, hipertensão ou osteoporose. [36] Discussões e tomada de decisão compartilhada entre pacientes e seus prestadores de cuidados de saúde são essenciais para determinar a modalidade de tratamento mais apropriada.

O tratamento médico de adenomas secretores de hormônios geralmente é reservado para pacientes que não são adequados para cirurgia devido à idade avançada, comorbidades graves ou pacientes que recusam a correção cirúrgica. Nesses casos, o objetivo principal é aliviar os sintomas e bloquear os receptores hormonais. O MifePristone, um antagonista do receptor glicocorticóide, pode ser usado para secreção excessiva de cortisol. O cetoconazol também pode ser uma opção em potencial devido aos seus efeitos diretos nas glândulas adrenais. [37] Pacientes com hiperaldosteronismo devem ser tratados com antagonistas do receptor mineralocorticóide, como espironolactona ou eplerenona.

Os adenomas hormonalmente inativos são tratados inicialmente por imagens repetidas após 3-6 meses, seguidas de imagens anuais por 1-2 anos. Além disso, as avaliações hormonais repetidas devem ser realizadas anualmente por 5 anos. Se a massa exceder 1 cm ou se tornar hormonalmente ativa, recomenda-se a adrenalectomia. [38]

1. Tratamento medicamentoso: em alguns casos, especialmente quando a cirurgia não é possível ou antes da cirurgia, os medicamentos podem ser usados para diminuir os níveis hormonais ou reduzir o tamanho do tumor.
2. Acompanhamento regular: após o tratamento bem-sucedido, é importante continuar acompanhamento médico regular para monitorar os níveis hormonais e monitorar possíveis recorrências.
3. Dieta e estilo de vida: em alguns casos, as mudanças na dieta e no estilo de vida podem ajudar a controlar os sintomas e manter a saúde adrenal.

Cuidados pós-operatórios e de reabilitação

A decisão de correção cirúrgica é tomada após uma extensa discussão entre o paciente e o médico assistente, levando em consideração as possíveis complicações da doença e os riscos associados à cirurgia. Nos casos em que um exame completo confirma que o adenoma não produz hormônios, a correção cirúrgica não é necessária. No entanto, em adenomas unilaterais com atividade hormonal, a adrenalectomia é considerada o padrão-ouro de tratamento. [39], [40]

Devido à produção excessiva de cortisol na síndrome de Cushing e MACs, os pacientes sofrem supressão crônica do eixo da hipófise-hipófise-adrenal (HPA). Após a adrenalectomia, os pacientes exigirão a adição de glicocorticóides exógenos durante a recuperação do eixo HPA, que pode levar vários meses. De acordo com as diretrizes da sociedade endócrina, recomenda-se que a hidrocortisona seja iniciada no primeiro dia após a cirurgia, começando com uma dose de 10-12 mg/m 2 por dia, dividida em 2-3 doses ao longo do dia.[41] Embora a administração de glicocorticóides duas vezes ao dia seja a abordagem padrão para a terapia de reposição de glicocorticóides, estudos recentes mostraram que a administração de glicocorticóides 3 vezes por dia pode ajudar a reduzir a hipercortisolemia na manhã e a hipocortisolemia na noite. [42] Nos casos em que os pacientes não podem tolerar doses diárias múltiplas, o uso de prednisolona na dose diária de 3 a 5 mg é uma opção alternativa. [43] No entanto, deve-se notar que, mesmo após a terapia de reposição glicocorticóide pós-operatória, muitos pacientes ainda podem desenvolver sintomas de insuficiência adrenal.

Previsão

O prognóstico a longo prazo para pacientes com adenomas adrenal é geralmente favorável. Os adenomas adrenais sem funcionamento geralmente não requerem tratamento. Adenomas adrenal adrenal sem produção excessiva de hormônios têm o risco de se tornar hormonalmente ativo, estimado em 17%, 29%e 47%dentro de 1, 2 ou 5 anos, respectivamente. [44] No entanto, a transformação do adenoma adrenal em carcinoma adrenocortical é extremamente rara.

Lista de livros e estudos autorizados relacionados ao estudo do adenoma adrenal

Livros:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - de Shlomo Melmed.
2. "Síndrome de Cushing" (2010) - de Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - de Bruno Allolio e Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - de Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Pesquisa e Artigos:

1. "Carcinoma adrenocortical: avanços recentes na pesquisa básica e clínica" (2018) - de Wengen Chen et al. O artigo foi publicado em fronteiras em endocrinologia.
2. "Genética clínica e molecular do carcinoma adrenocortical" (2020) - de Tobias else et al. O artigo foi publicado na revista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Síndrome de Cushing: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento" (2015) - de Andre Lacroix. O artigo foi publicado nos seminários da revista em medicina nuclear.

Literatura

Dedov, I. I. Endocrinologia: Guia Nacional / Ed. Por I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2ª ed. Moscou: Geotar-Media, 2021.