Sequestrectomia

A sequestrectomia é um tipo de necrectomia, cuja essência é a remoção de um sequestro - um pedaço de tecido morto (por exemplo, segmento ósseo necrosado na osteomielite). A sequestrectomia é realizada após a separação completa do sequestro do tecido normal e a formação de uma cápsula sequestral.[1]

Na maioria das vezes, a sequestrectomia não é uma intervenção isolada, mas um componente de uma operação mais extensa para eliminar o processo patológico primário (por exemplo, na osteomielite crônica).

Indicações para o procedimento

Na maioria dos casos, a sequestrectomia é realizada para lesões ósseas necróticas purulentas crônicas, por exemplo, na osteomielite crônica, quando se observa a formação de passagens fistulosas, sequestros, falsas articulações e cavidades. A cirurgia é indicada se houver recorrências frequentes, ocorrer malignidade da área afetada ou se desenvolverem outros processos patológicos devido à presença de foco infeccioso crônico.[2]

A sequestrectomia pode ser indicada em qualquer estágio da osteomielite (aguda e crônica) se ocorrer destruição óssea irreversível.

Outras possíveis indicações para cirurgia de sequestrectomia incluem:

• Processos ulcerativos que se desenvolvem no contexto de um estágio avançado de osteomielite;
• formação de fístulas, pústulas, em consequência de processos infecciosos internos de curso agudo;
• Tumores malignos que se espalham para o tecido ósseo e levam à destruição óssea;
• disfunção de órgãos internos, que se deve à intoxicação prolongada por osteomielite.

Preparação

A sequestrectomia, como qualquer outra intervenção, requer medidas preparatórias especiais. São realizados diagnósticos preliminares, que podem incluir:

• consultas com dentista, otorrinolaringologista, cirurgião maxilofacial ou torácico, vertebrologista, ortopedista (dependendo da localização do foco patológico);
• Exame radiográfico da área afetada em 2 a 3 projeções, e se houver falta de informação - conexão de ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
• fistulografia com injeção de contraste na fístula.

Se a anestesia geral for usada durante a sequestrectomia, então administração adicional:

• consulta com terapeuta, anestesista;
• eletrocardiografia;
• exames clínicos gerais de sangue e urina;
• química do sangue, coagulograma;
• exames para identificar o agente infeccioso.

Outros procedimentos diagnósticos também podem ser utilizados de acordo com indicações individuais.

A preparação pré-operatória para sequestrectomia pode incluir medidas terapêuticas:

• Inibição do processo inflamatório na área do foco patológico (lavagem anti-séptica, tratamento de passagens fistulosas e cavidades com enzimas proteolíticas);
• higienização da pele na área do campo cirúrgico proposto;
• fortalecimento da atividade imunobiológica do organismo;
• normalizando a função dos sistemas vitais.

A cirurgia radical é o principal pré-requisito para o tratamento dos sequestros. Pode incluir sequestrectomia e excisão de fístula, trepanação óssea com abertura da caixa sequestral osteomielítica, remoção cavitária de granulação morta e paredes supurativas para tecido saudável, sanificação repetida da cavidade com antissépticos.[3]

Técnica Sequestrectomias

Dentre as possíveis intervenções cirúrgicas para osteomielite crônica, as mais comuns são:

• ressecção óssea;
• osteoperfuração;
• sequestrectomia.

A sequestrectomia para osteomielite é subdividida, por sua vez, nestas variantes:

• sequestrectomia com osteoperfuração;
• Sequestrectomia com enxerto de coágulo sanguíneo (proximal ou distal);
• sequestrectomia com enxerto ósseo.

O enxerto de cavidade óssea é possível com tecido autógeno, heterogêneo, homogêneo ou material aloplástico.

Um preenchimento ósseo da cavidade é realizado:

• com obturações implantáveis ​​(esponja, materiais porosos);
• coágulos sanguíneos com antibióticos (possível uso em pequenas cavidades);
• retalho muscular, músculo triturado, cartilagem, osso ou lascas de osso.

Em pacientes com osteomielite crônica pós-traumática complicada por pseudartrose, a sequestrectomia é complementada por ressecção de falsa articulação com posterior reposicionamento ósseo.[4]

A cirurgia geralmente é realizada no contexto de terapia prolongada, que envolve a eliminação da inflamação purulenta e a restauração da função motora prejudicada. A sequestrectomia é realizada de acordo com os seguintes princípios:

• garantir a saída de conteúdos purulentos;
• Excisão do tecido, que permite a remoção qualitativa do sequestro sem danificá-lo;
• excisão dos trajetos da fístula;
• preservação do tecido ósseo normal recém-formado para garantir processos de regeneração óssea.

A sequestrectomia é realizada com anestesia geral ou local. A incisão pode ser feita através do canal da fístula ou em outro local conveniente na área de tecidos saudáveis. Para esclarecer a localização do sequestro e dos focos inflamatórios purulentos, são utilizadas informações obtidas durante a radiografia e a fistulografia.

O cirurgião disseca a pele, tecido adiposo subcutâneo, fáscia, músculos, após o que expõe a área do periósteo e excisa junto com ela os focos superficiais. Se houver focos profundos, o médico realiza dissecção e descamação do periósteo.

Após retirar todos os tecidos mortos, o cirurgião sutura a ferida, instalando um cateter para lavagem e drenagem com antissépticos e antibacterianos. A ferida é enfaixada, se necessário, imobilização com curativo de gesso ou plástico. Depois de um tempo, se indicado, pode ser realizado enxerto ósseo.

A sequestrectomia para osteomielite da mandíbula é frequentemente realizada em conjunto com uma intervenção radical no seio maxilar. Quando o corpo e o ramo mandibular são afetados, é realizada a sequestrectomia extraoral:

• vamos começar com anestesia de condução;
• as margens mandibulares são cortadas externamente (uma incisão cerca de 2 cm abaixo da margem mandibular e outra incisão paralela a ela);
• usar uma colher especial para remover o tecido ósseo afetado;
• No caso de grandes sequestros, eles são separados e removidos gradativamente, trecho por trecho;
• a cavidade formada é fechada com um biomaterial que ativa a formação de novo tecido ósseo;
• suturar o tecido em camadas;
• tratado com anti-sépticos.

Em alguns casos, um cateter é colocado antes da sutura para lavar e drenar a ferida. Se for necessária a imobilização da mandíbula, é aplicado um curativo.

Uma sequestrectomia mandibular também pode ser realizada com acesso intraoral:

• Após a anestesia, o cirurgião retira um retalho mucoso-adcostal trapezoidal da mandíbula na boca do paciente;
• o sequestro é raspado com uma colher especial;
• remova as granulações;
• a cavidade formada é preenchida com um biomaterial que ativa a formação do tecido ósseo e possui propriedades anti-sépticas e antibacterianas;
• o tecido é suturado.

A sequestrectomia pancreática é realizada por laparotomia na linha média superior, sendo menos frequentemente utilizada uma incisão oblíqua esquerda ou transversal. Durante a abertura da cavidade abdominal e do omento na zona de projeção do pâncreas, são detectadas áreas de necrose, facilmente separadas dos tecidos adjacentes alterados pela inflamação por meio de um tampão-sonda estéril ou dedo. A probabilidade de sangramento é mínima, exceto nos casos em que o sequestro está relacionado aos vasos do baço.[5]

Nos estágios finais do processo patológico, uma cápsula fibrosa densa pode ser detectada: sua parede anterior é dissecada e sequestrantes de diferentes tamanhos são extraídos. A cavidade capsular é lavada com solução antisséptica e drenadas todas as bolsas e compartimentos disponíveis por meio de tubo termoplástico e sistema de drenagem e porolona. Durante as primeiras 24 horas após a sequestrectomia, é realizada aspiração ativa, seguida de diálise. A saída de drenagem ideal está na região lombar.

A sequestrectomia espinhal envolve a remoção exclusiva do sequestro (hérnia de disco), o que é menos traumático; entretanto, 50% dos pacientes podem apresentar recorrência neste local. A cirurgia geralmente é realizada em etapas:

• o próprio sequestro é removido primeiro;
• então os restos do disco intervertebral destruído são removidos;
• fazem reconstrução (cirurgia plástica).

A opção ideal é realizar uma prótese posterior para substituir o disco destruído por um novo implante feito de materiais modernos. Porém, em alguns casos é necessária a realização de espondilose - fusão de vértebras vizinhas em um segmento monolítico.

A sequestrectomia pulmonar envolve mais comumente a remoção do lobo (geralmente o lobo inferior) que contém o local de sequestro anormal. Ventilação endotraqueal padrão ou ventilação monopulmonar é realizada, dependendo da idade e peso do paciente. A posição do paciente é de costas com o lado elevado no lado da intervenção. A extensão da cirurgia depende da variação anatômica do defeito.[6]

Sequestrectomia em crianças

A osteomielite destrutiva crônica na infância requer tratamento complexo. São prescritas medidas conservadoras (dessensibilização, terapia tônica, antibioticoterapia, imunoterapia, vitaminas e fisioterapia). A intervenção cirúrgica - sequestrectomia - é necessária nos seguintes casos:

• presença de grandes sequestros livremente localizados, sem tendência à autorreabsorção;
• detecção de rudimentos inviáveis ​​de dentes permanentes;
• aumento do risco de desenvolver amiloidose de órgãos internos.

A sequestrectomia na infância é realizada no máximo 8 a 12 semanas após o início do processo patológico. Importante: em pacientes com poliomielite crônica, devem ser removidos:

• todos os dentes da “causa raiz”;
• Dentes permanentes multirradiculares que fazem parte do sequestro;
• Dentes multirradiculares localizados na área afetada.

Dentes permanentes uniradiculares com polpa viável às vezes são retidos: em alguns casos, requerem trepanação e obturação.

A necessidade de sequestrectomia em crianças depende em grande parte da duração do processo patológico. No estágio inicial, o problema pode ser eliminado com antibioticoterapia oportuna, procedimentos antiinflamatórios e fisioterapêuticos e remoção dos dentes afetados. Nos estágios iniciais, a imunização, a fisioterapia e a terapia enzimática são eficazes.

Um processo duradouro requer intervenção cirúrgica, que inclui a remoção do excesso de crescimento ósseo, rudimentos dentários afetados, modelagem óssea, etc.

Deformidades estéticas e distúrbios funcionais (por exemplo, problemas de abertura da boca) são indicações adicionais para cirurgia. No caso de distúrbios estéticos, a modelagem óssea é realizada após os 13-14 anos de idade ou após a conclusão do crescimento ósseo.

Contra-indicações para o procedimento

As principais contra-indicações para a sequestrectomia são consideradas:

• condições descompensadas, patologias graves que impedem a operação segura (incluindo infarto do miocárdio, distúrbio agudo da circulação cerebral, etc.);
• doenças crônicas que podem recorrer durante a cirurgia ou causar complicações;
• estados de imunodeficiência na fase ativa, uma queda acentuada na imunidade.

As contra-indicações relativas à sequestrectomia podem incluir:

• asma brônquica, função respiratória insuficiente;
• distúrbios do ritmo cardíaco, hipertensão, veias varicosas;
• hepatite aguda, cirrose hepática;
• anemia grave, distúrbios de coagulação sanguínea, leucemia;
• diabetes;
• alto grau de obesidade.

Consequências após o procedimento

As possíveis consequências estão predominantemente relacionadas ao processo osteomielítico crônico no organismo:

• cicatrizes, contraturas musculares;
• curvatura, encurtamento dos membros;
• disseminação de lesões osteomielíticas para as seções metafisárias epifisárias de ossos tubulares longos, para as articulações mais próximas com desenvolvimento de processo inflamatório reativo e destruição de segmentos ósseos articulares;
• anquilose, destruição da superfície articular;
• desenvolvimento de processos necróticos purulentos, fraturas ósseas patológicas.

A osteomielite faz parte de um grupo de doenças que são perigosas não apenas no período de recidiva: podem levar ao desenvolvimento de efeitos adversos mesmo após o tratamento.

Possíveis complicações após o procedimento de sequestrectomia:

• supuração de ferida pós-operatória;
• sangramento;
• divergência de sutura.

Processos inflamatórios purulentos na área da cirurgia de sequestrectomia podem estar associados à remoção incompleta de tecidos necrosados, à violação das regras assépticas durante a sutura, ao manejo inadequado do pós-operatório (danos acidentais às suturas, estresse físico, cuidados inadequados da ferida, etc..), com presença de outros problemas no organismo (obesidade, diabetes mellitus).

Se a mandíbula não for isolada a tempo, a infecção pode se espalhar para o rosto e pescoço. Nesses casos, podem ocorrer meningite, lesões orbitárias e generalização da infecção com sepse.

Cuide após o procedimento

O principal objetivo das medidas de reabilitação após a sequestrectomia é acelerar a cicatrização e prevenir o desenvolvimento de complicações (incluindo contraturas, processos inflamatórios, atrofia muscular). A reabilitação deve ocorrer sob a supervisão do médico assistente.

Imediatamente após a intervenção, começa o período de recuperação inicial. Na maioria das vezes dura três dias (até a retirada da drenagem pós-operatória).

Os seguintes medicamentos podem ser usados ​​durante este período:

• analgésicos;
• agentes antibacterianos;
• medicamentos tônicos gerais.

Se indicado, podem ser recomendadas roupas íntimas de compressão, bandagens elásticas, talas ou órteses. Durante o primeiro período é importante controlar a atividade motora e, se for um membro, mantê-lo em posição elevada. As tensões nos ossos e articulações afetadas devem ser minimizadas.

No período de recuperação inicial, são obrigatoriamente prescritos conjuntos simples de exercícios, que o paciente realiza em posição supina ou semi-sentada. Os exercícios são selecionados pelo médico. Se houver dor intensa, vermelhidão ou inchaço durante o exercício, é necessário interromper o LFK e consultar um médico.

O estágio inicial de cura às vezes leva de 5 a 7 dias. 2-3 dias após a operação de sequestrectomia, você começa a adicionar cargas sob a supervisão de um especialista. Se necessário, são prescritas sessões de massagem drenante especial.

Importante: Após a sequestrectomia, a ferida deve ser cuidadosamente cuidada, mantida seca e estéril. Se o paciente realizar procedimentos com água, ele deve usar equipamento de proteção para evitar a entrada de umidade na ferida.

As suturas são removidas com mais frequência no 7º ao 8º dia após a sequestrectomia. Os emplastros são removidos no quarto dia.

Atenção especial também é dada à nutrição. Recomenda-se ao paciente enriquecer a dieta com produtos proteicos, ácidos graxos Omaga-3 e enxofre. O cardápio deve incluir frutos do mar (peixes, algas), mel, ovos, laticínios e laticínios, frutas secas, frios e geleias. Essa nutrição melhorará a condição dos músculos e acelerará a recuperação em geral.

Depoimentos

A sequestrectomia é uma opção de tratamento bastante radical. É eficaz se houver necessidade de remoção de cavidades osteomielíticas, sequestros e granulações. As avaliações da operação são em sua maioria positivas, especialmente se a intervenção foi realizada para recorrências frequentes da doença, dor intensa, intoxicação, disfunção das articulações afetadas.

Para melhorar o prognóstico após a alta hospitalar, devem ser seguidas regras simples:

• evite procedimentos contrastantes de água e mudanças bruscas de temperatura;
• manter a pele seca na área da ferida pós-operatória;
• Em caso de inchaço, inchaço na área da sutura, corrimento, febre, é importante consultar imediatamente um médico.

Em alguns casos, a sequestrectomia radical não é possível (por exemplo, devido à localização do processo patológico), de modo que os microfocos infecciosos remanescentes podem provocar o re-desenvolvimento do sequestro. Nessa situação, é realizada antibioticoterapia intensiva e, se necessário, é realizada uma segunda operação.

Literatura usada

Manual Timofeev AA sobre cirurgia maxilofacial e odontologia cirúrgica, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FUNDAMENTOS DA CIRURGIA MAXILOFACIAL. Doenças purulento-inflamatórias. Vol. 2, 2011