Epifiseólise do rádio

A infância é um período de maior traumatismo, que está associado ao desejo de novas descobertas, às brincadeiras ativas, à curiosidade banal. As lesões podem ser diferentes, tanto no grau do dano quanto na sua localização e em outras características. Uma dessas lesões é a epifiseólise do rádio, conjugada com trauma ao tecido cartilaginoso na zona de ligação da epífise e metáfise do osso tubular. Esta área é suscetível a efeitos traumáticos até a conclusão do crescimento do comprimento dos membros superiores.

O segundo nome possível para a patologia é fratura de Salter-Harris.[1]

Epidemiologia

A primeira menção à epifisiólise remonta a 1572: a patologia foi identificada e estudada pelo cirurgião francês Ambroise Paré. A doença pode ser chamada de baixa prevalência, pois ocorre em apenas quatro ou cinco pessoas entre centenas de milhares de habitantes. A taxa de incidência geral é de 0,5-5% entre todas as crianças com alguma doença ortopédica.

Os meninos contraem a doença com mais frequência do que as meninas (na proporção de 3 para 2). O início da epifeólise é observado com mais frequência na adolescência (11-12 anos nas meninas, 13-14 anos nos meninos). Menos frequentemente, a doença se forma em uma idade mais jovem (respectivamente aos 5 e 7 anos de idade).

Em 80% dos casos, o rádio é afetado unilateralmente. No processo patológico bilateral, uma articulação é afetada primeiro e apenas alguns meses depois (até um ano) - a segunda articulação.

Ocorrem os seguintes tipos de fraturas associadas à epifiseólise:

1. Perturbação transversal da integridade do rádio, que se estende por toda a zona de crescimento e separa completamente a epífise do corpo ósseo. A placa epifisária é destruída ao mesmo tempo. Ocorre em 6% dos pacientes com epifiseólise.
2. A linha de ruptura óssea passa pela zona de crescimento e se estende parcialmente até a região metafisária, mas não até a epífise. Ocorre em 75% dos casos.
3. A linha de ruptura afeta parcialmente a zona de crescimento e não se estende até a metáfise. Ao mesmo tempo, parte da epífise é arrancada. Este tipo de epifiseólise ocorre em cerca de 10% dos pacientes.
4. A linha de integridade comprometida estende-se à zona de crescimento, partes epifisárias e metafisárias. Ocorre em 10% dos pacientes.
5. Distúrbio de compressão devido à compressão do osso. É acompanhado por uma imagem radiográfica característica: altura reduzida da zona de crescimento associada a danos por esmagamento da placa epifisária. Ocorre com pouca frequência, em menos de 1% dos casos.

Além disso, a epifiseólise pode ocorrer com danos na zona de crescimento periférico, danos limitados na zona de crescimento, crescimento ósseo endocondral alterado e substituição da cartilagem por tecido ósseo, danos no periósteo com ossificação endesmal.

Causas Epifiseólise do rádio

Até o momento, as causas da epifiseólise não foram definitivamente determinadas. Entre as causas comprovadas confiáveis, são conhecidas as seguintes:

• Predisposição hereditária (tipo de herança autossômica dominante).
• Perturbação do equilíbrio hormonal (proporção de hormônios de crescimento e hormônios sexuais). No contexto da deficiência de hormônio sexual, o hormônio do crescimento é estimulado e, ao mesmo tempo, a força do segmento ósseo proximal é prejudicada. A estrutura óssea enfraquecida contribui para o deslocamento da parte epifisária proximal para baixo e para trás. A puberdade retardada e o desequilíbrio hormonal são condições favoráveis ​​para o desenvolvimento da epifiseólise.
• Traumas mecânicos acompanhados de violação da integridade óssea (fratura). A epifiseólise se desenvolve como resultado do impacto direto da força na área da epífise na zona de fixação da bursa articular à cartilagem epifisária. A epifiseólise do rádio está associada à destruição da área de brotamento do osso radial: com o crescimento adicional da ulna, podem ocorrer problemas relacionados à curvatura do braço.

A possibilidade de epifiseólise idiopática não está excluída. Ocasionalmente, patologia “gratuita” é encontrada em adolescentes magros e altos.

A epifiseólise do rádio pode aparecer em crianças e adolescentes:

• como resultado de um curso de radioterapia;
• no contexto de insuficiência renal crônica (a maioria dos pacientes apresenta deslocamento bilateral com deslocamento da epífise superior a 50°).

O problema do osso rádio pode ser causado por distúrbios metabólicos, patologias do tecido conjuntivo, distúrbios endócrinos, bem como outras doenças em que a força da conexão entre a diáfise e a epífise diminui, a placa de crescimento se expande e o mecanismo ligamento-capsular enfraquece.

Fatores de risco

O principal fator que leva ao desenvolvimento da epifiseólise do rádio é o traumatismo - doméstico, de rua. O desenvolvimento do distúrbio ocorre pelo tipo de luxações adultas ou rupturas ligamentares. Assim, a epifiseólise pode ocorrer com eversão brusca do braço, extensão excessiva da mão, queda no membro superior, puxão forte, torção no eixo. Mais raramente, o problema é causado por intensa contração muscular.

Entre os fatores predisponentes básicos, os especialistas citam os seguintes:

• Sexo masculino. A epifiseólise ocorre com mais frequência em meninos, o que pode ser explicado por um maior grau de atividade motora e fechamento relativamente tardio das zonas de crescimento.
• Períodos de crescimento intenso relacionados à idade (particularmente a puberdade). O crescimento desigual dos ossos e tecidos, a adaptação incompleta às mudanças nas proporções corporais e a descoordenação motora associada e o aumento do risco de lesões desempenham um papel importante.
• Construção astênica. Crianças com físico astênico apresentam alguma falta de massa muscular, portanto, sofrem uma carga óssea e articular maior do que os normostênicos.
• Participação em esportes propensos a lesões. Crianças que praticam esportes como ginástica, atletismo, futebol, etc. São mais propensas a lesões no rádio.

Distúrbios metabólicos, deficiências nutricionais e defesa imunológica enfraquecida são de alguma importância. A epifiseólise do rádio atinge o pico aos 5-7 anos de idade e aos 11-18 anos de idade.

Alguns especialistas acreditam que em crianças em idade pré-escolar a patologia muitas vezes permanece não detectada, o que pode ser explicado pela sintomatologia turva e pela falta de sinais radiográficos.

Patogênese

O rádio do membro superior é um longo osso tubular fixo emparelhado que faz parte do antebraço. O corpo do rádio é caracterizado por uma configuração triangular e possui três superfícies: anterior, posterior e lateral. Existe uma relação e dependência do rádio com a ulna. Na parte inferior, eles se conectam com as estruturas ósseas do punho: forma-se a articulação do punho.

O rádio é responsável pela mobilidade do antebraço na altura do cotovelo e quebra com muito mais frequência do que a ulna.

A placa epifisária é uma área de cartilagem hialina localizada mais próxima do fragmento ósseo terminal, entre as partes metafisária e epifisária. O crescimento da cartilagem é substituído por substituição óssea, o que proporciona alongamento do membro. Se o mecanismo de suporte for danificado, a elasticidade e a resistência do segmento cartilaginoso são prejudicadas, a placa epifisária se rompe e a epifiseólise se desenvolve com transição preferencial para a estrutura óssea.

A epifiseólise ocorre apenas no local de fixação da bursa articular à região epifisária ou rostral.

A base patogenética da epifiseólise adolescente é o deslocamento crescente da parte epifisária proximal do rádio. A função da articulação do punho sofre gradualmente. Mecanismos mais detalhados de desenvolvimento da patologia ainda não foram estabelecidos. Existem teorias segundo as quais, sob a influência de certos fatores, a seção final do osso enfraquece, que, no contexto das contrações musculares, sofre aumento de carga. Com movimentos bruscos, ocorre uma deformação gradual, e depois - violação da integridade da área enfraquecida com deslocamento da epífise.

Sintomas Epifiseólise do rádio

O quadro clínico da epifisiólise do rádio é inespecífico e muitas vezes “mascarado” por outros distúrbios patológicos. A epifisiólise pós-traumática pode se manifestar com os seguintes sinais:

• dor que tende a se intensificar em momentos de carga axial;
• Formação de hematoma intratecal na área da lesão;
• inchaço que ocorre logo após uma lesão;
• Limitação das capacidades motoras das articulações do punho e cotovelo.

Na epifiseólise devido a qualquer processo patológico (não trauma), são encontrados os seguintes sinais:

• dor no local da lesão, incomodando há vários meses, com intensificação à sondagem, com irradiação ao longo do rádio e na região articular;
• incapacidade de realizar movimentos ativos da mão, deformidades;
• Incapacidade de carregar objetos pesados ​​utilizando o membro afetado, ou de praticar qualquer outra carga no rádio.

Dentre os sintomas comuns, podem ocorrer:

• distúrbios do desenvolvimento sexual, diminuição da função das glândulas sexuais;
• alterações na pressão arterial, aparecimento de estrias na pele, devido ao desequilíbrio hormonal;
• atrofia dos músculos não utilizados da extremidade superior afetada.

Em geral, a epifiseólise do rádio em uma criança geralmente cura bem. No entanto, danos futuros à placa epifisária podem provocar crescimento ósseo inadequado. Como consequência do processo patológico, a cartilagem é destruída, há assimetria dos membros superiores, outras deformidades. Às vezes, o crescimento do membro para completamente.

A epifiseólise pós-traumática não é caracterizada por manifestações específicas. Via de regra, imediatamente após a lesão, a criança fala sobre o aparecimento de dor. Durante o exame, chama a atenção inchaço (inchaço), área avermelhada mais próxima da articulação ou ao longo do rádio, atividade motora limitada do membro.

Na epifisiólise, não há crepitação característica de uma fratura normal e não há mobilidade patológica. A curvatura do membro é formada por deslocamento ósseo: geralmente não é grave.

A atividade motora é limitada, mas não tão gravemente como numa fratura normal. O inchaço também é pequeno. É por causa desses momentos “apagados” que o problema muitas vezes é confundido com uma contusão grave e se recusa a consultar um traumatologista com urgência.

Muitas crianças têm febre que atinge níveis subfebris.

Se a patologia não for diagnosticada a tempo, no futuro poderá ocorrer crescimento ósseo inadequado, curvatura do segmento periarticular, encurtamento do membro.

Estágios

Dependendo da complexidade do processo patológico, suas etapas são divididas:

1. Pré-epifiseólise, que apresenta apenas um pequeno desconforto, mais frequentemente após atividade física.
2. A fase aguda, na qual a sintomatologia se desenvolve rapidamente e a placa de crescimento desliza ao longo de 21 dias.
3. Estágio crônico, caracterizado por curso lento e acompanhado de sintomatologia de vários graus de intensidade.

Complicações e consequências

A complicação mais comum da epifiseólise do rádio é a interrupção prematura do crescimento ósseo. O membro lesado cresce com atraso, o que pode ser observado na caracterização comparativa. Como resultado, um braço pode ser mais curto que o outro.

Se a placa de crescimento estiver parcialmente danificada, pode ocorrer desenvolvimento ósseo unilateral, resultando em curvatura da extremidade superior afetada.

Freqüentemente, o trauma que resulta em epifiseólise é acompanhado por danos às fibras nervosas e aos vasos sanguíneos, o que pode levar a problemas tróficos e outros.

Hoje, a medicina mundial está trabalhando nas possibilidades de estimulação adicional da reparação tecidual com o uso de produtos de engenharia genética. Essa pesquisa ajudará a prevenir a interrupção do crescimento e a curvatura dos membros após a epifiseólise num futuro próximo.

Fratura e epifiseólise do rádio

Para fins diagnósticos, é importante a realização de radiografias e um exame objetivo competente, pois as radiografias podem mostrar apenas sinais indiretos de integridade do rádio, como derrame na cavidade articular. A estabilidade é verificada aplicando força lateral e medial à articulação ulnar e, em seguida, verificando se há instabilidade ou amplitude de movimento excessivamente alta. Se a articulação não se mover após a aplicação da força, a fratura está estável e os ligamentos associados à articulação provavelmente estão intactos.

Os métodos de detecção precoce da epifiseólise distal do rádio consistem na realização de exames com posterior comparação do quadro da metaepífise distal do rádio do membro afetado com a mesma área do membro saudável. As proporções entre a forma e o tamanho dos segmentos ósseos são avaliadas. Além disso, é prescrita ultrassonografia das zonas distais dos antebraços esquerdo e direito (varredura longitudinal) com posterior caracterização comparativa das imagens ultrassonográficas.

A epifiseólise distal do rádio é mais comum - quase 60% dos casos. As violações mais comuns da integridade ocorrem através da zona de crescimento, com envolvimento parcial do corpo ósseo. Essas fraturas muitas vezes não são passíveis de reposicionamento completo: a epifiseólise do rádio com deslocamento de até 30% desaparece de forma relativamente rápida, mas o deslocamento de 50% só pode ser remodelado dentro de um ano, com preservação da funcionalidade do membro.

Em geral, as lesões na placa de crescimento não são particularmente comuns. A placa distal está razoavelmente bem protegida, embora seja vulnerável a fraturas transversais. A parada do crescimento geralmente resulta em um pequeno encurtamento do raio.

A epifiseólise fechada do rádio é frequentemente causada por uma queda sobre o braço estendido com intensa flexão dorsal da mão e da placa epifisária. É caracterizada por fratura epifisária na zona de crescimento, com envolvimento parcial do corpo ósseo, ou fratura transversal na zona de crescimento. Se a epífise estiver deslocada, é necessário um reposicionamento urgente.

A epifiseólise do rádio sem deslocamento geralmente é estável e cicatriza rapidamente com boa imobilização do antebraço. Se a fratura for instável, pode ser necessária fixação percutânea ou reposicionamento aberto com fixação interna.

A epifiseólise da cabeça do rádio é diagnosticada pela projeção radiográfica ântero-posterior, lateral e oblíqua. A cabeça articular é dolorosa, com aumento da dor na supinação. Na maioria dos casos dessa fratura, um gesso é aplicado sem intervenção cirúrgica.

Diagnósticos Epifiseólise do rádio

A epifiseólise é diagnosticada após a realização de todos os exames e procedimentos necessários, sendo os principais:

• Anamnese (entrevistar a criança e seus pais ou outros membros da família).
• Exame ortopédico.
• Exame geral, palpação do membro afetado.
• Diagnóstico instrumental (regtgenografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética).

Os exames de sangue (OAC, AK bioquímico) são prescritos para possível detecção de processos inflamatórios no organismo, bem como para uma compreensão geral do estado de saúde da criança.

Na imagem radiológica realizada em duas projeções, visualizam-se contornos indistintos da epífise, tecido de crescimento cartilaginoso aumentado. O segmento ósseo metafisário não apresenta padrão reticular na zona de crescimento.

Nos estágios finais do processo patológico, são detectados encurtamento do rádio lesado, deslocamento da epífise e queda do ângulo entre o pescoço e a cabeça. O pescoço costuma ser encurtado e sua forma muda.

Os métodos tomográficos não são os principais métodos de investigação, mas são frequentemente utilizados para esclarecer certos pontos patológicos - por exemplo, no caso de informações radiográficas contraditórias ou na preparação para uma cirurgia. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética ajudam a identificar claramente a presença e localização de uma violação da integridade óssea.

Diagnóstico diferencial

A epifiseólise do rádio deve ser diferenciada:

• com hematomas;
• com outras lesões dos membros superiores (fraturas comuns do rádio, fraturas-luxações, luxações traumáticas, fraturas intra-articulares, etc.);
• com doenças congênitas do mecanismo musculoesquelético das extremidades superiores;
• com osteoartrite deformante.

Via de regra, o diagnóstico diferencial não é acompanhado de dificuldades: a epifiseólise do rádio é visualizada com o auxílio de métodos diagnósticos instrumentais.

Tratamento Epifiseólise do rádio

O tratamento da epifisiólise do rádio é realizado por um traumatologista pediátrico ou, mais raramente, por um ortopedista. O tratamento é iniciado o mais precocemente possível, utilizando principalmente métodos conservadores. As táticas incluem os seguintes pontos:

• Imobilização do membro lesionado com gesso ou tala, o que ajuda a limitar qualquer atividade infantil que possa prejudicar a área lesionada.
• Reposicionamento manual ou cirúrgico da luxação, com fixação das partes ósseas para adequada consolidação óssea. Concluído o reposicionamento, um gesso é aplicado no paciente, cobrindo as áreas de crescimento e articulações. O prazo de uso do gesso é de vários meses, mais precisamente - até a consolidação óssea adequada. Se houver alto risco de danos à rede vascular e nervosa, com deslocamento severo dos elementos, pode ser prescrita intervenção cirúrgica.
• A fisioterapia e a fisioterapia só são aplicadas após a conclusão da regeneração óssea. Para monitorar a regeneração, a criança é submetida a novas radiografias 3 a 6 meses após o início do tratamento e durante dois anos após a lesão. Em alguns casos, é necessário acompanhamento radiológico até o final do período de crescimento esquelético.

Medicamentos

Drogas analgésicas
Ibuprofeno	É prescrito para crianças dos 6 aos 12 anos de idade, 1 comprimido (200 mg) no máximo 4 vezes ao dia. O ibuprofeno em comprimidos é utilizado apenas se o peso corporal da criança for superior a 20 kg e se for possível engolir o comprimido sem mastigá-lo e esmagá-lo. O intervalo entre a toma do medicamento deve ser de pelo menos seis horas (dosagem diária - não superior a 30 mg / quilograma de peso). Entre os prováveis ​​efeitos colaterais: dificuldade em respirar e broncoespasmo, deficiência auditiva ou visual, inchaço alérgico da conjuntiva.
Orthofen (Diclofenaco)	É prescrito para crianças a partir dos 8 anos de idade. O medicamento proporciona bom alívio da dor, embora tenha menor toxicidade em comparação ao metamizol sódico. A dosagem é determinada individualmente pelo médico. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, dores abdominais, lesões erosivas e ulcerativas do estômago. Para minimizar os sintomas colaterais, os comprimidos são tomados após as refeições.
Preparações contendo cálcio
Cálcio D3 Nicomed	Crianças com mais de 5 anos tomam um comprimido 1 a 2 vezes ao dia, dependendo da recomendação do médico. Outras variações do medicamento, como “Forte” e “Osteoforte”, não são prescritas para crianças. Possíveis efeitos colaterais: prisão de ventre, náusea, dor abdominal, aumento da fadiga, sede.
Calcemina	Crianças dos 5 aos 12 anos tomam 1 comprimido por dia com alimentos. Na adolescência, a dose é aumentada para dois comprimidos por dia (manhã e noite). Os efeitos colaterais não são frequentes: são possíveis constipação, náusea, erupção cutânea, coceira e reações de hipersensibilidade.
Gluconato de cálcio	Os comprimidos são tomados por via oral imediatamente antes das refeições. Crianças de 5 a 6 anos - 1-1,5 g até três vezes ao dia, 7 a 9 anos - 1,5 a 2 g 2 a 3 vezes ao dia, 10 a 14 anos - 2 a 3 g três vezes ao dia. A duração do tratamento é determinada individualmente pelo médico. Contra-indicações: aumento da coagulação sanguínea, tendência à trombose, hipercoagulabilidade. Efeitos colaterais: reações alérgicas, distúrbios digestivos.
Agentes tópicos externos
Indovazina	O gel pode ser usado na adolescência. O medicamento é aplicado topicamente três vezes ao dia com leves movimentos de massagem. A duração do tratamento é de uma semana. Não aplique o gel em superfícies abertas de feridas e membranas mucosas.
Voltaren	Para crianças maiores de 12 anos, Voltaren Emulgel é aplicado na pele três vezes ao dia, esfregando suavemente. Duração do uso - até 10 dias.

Tratamento cirúrgico

Na presença de deslocamento de um segmento ósseo é obrigatória a realização de cirurgia, que consiste no encaixe e fixação das partes do osso do rádio. Esta intervenção é chamada de osteossíntese. O procedimento ajuda a restaurar a funcionalidade do membro e posteriormente obter resultados de tratamento adequados.

A fusão completa do rádio em uma criança ocorre em cerca de um mês e meio a dois meses. Após o período de reabilitação, o paciente será capaz de funcionar de forma gradual, mas completa, o membro anteriormente afetado. Dependendo da situação específica, são utilizadas várias opções de fixação possíveis: uma placa fixada com parafusos, bem como parafusos e raios, ou um aparelho de fixação externo.

Em caso de deslocamento severo, a osteossíntese do rádio é praticada com uma placa especial de metal, que é fixada com parafusos. Após o estadiamento, são aplicados pontos e gesso por cerca de duas semanas. Após a intervenção do cirurgião, é prescrita adicionalmente terapia medicamentosa, incluindo analgésicos, medicamentos contendo cálcio, às vezes - agentes anti-inflamatórios e anti-edema locais. A placa instalada não é removida mesmo após a cicatrização completa, não há necessidade disso.

Em algumas situações - por exemplo, em caso de inchaço intenso do braço - em vez de uma placa, é utilizado um dispositivo de fixação externa, que ajuda a fixar a parte deslocada do rádio por meio de raios através da pele. O dispositivo é colocado acima da pele como um bloco especial com cerca de 3 cm de altura. A instalação não requer grandes incisões, mas o dispositivo e a pele devem ser monitorados sistematicamente e devem ser feitos curativos. O aparelho é retirado após cerca de um mês e meio, após exame de raio-X.

Pequenos deslocamentos são corrigidos inserindo-se parafusos ou raios através de pequenos furos na pele. Além disso, é aplicado um gesso: ele é retirado após um mês e meio a dois meses e os raios são retirados. Às vezes são usados ​​implantes autoabsorventes.

A anestesia condutiva é mais frequentemente usada durante as operações acima. O agente anestésico é injetado na área da articulação do ombro, por onde correm os troncos nervosos que inervam todo o braço. Essa anestesia é segura e seu efeito dura em média até cinco horas. Em alguns casos, pode ser utilizada anestesia geral (por indicação).

Prevenção

A prevenção da epifiseólise radial reside principalmente na prevenção do traumatismo pediátrico. As causas das lesões em crianças são típicas na maioria dos casos. Estão associados à falta de paisagismo de quintais e áreas adjacentes, à negligência banal, desatenção, descuido, ao comportamento impróprio da criança no espaço doméstico, na rua, dentro do processo lúdico, bem como na prática esportiva. É claro que a influência das peculiaridades psicológicas da infância não pode ser excluída: curiosidade, aumento da atividade, emotividade, experiência de vida insuficiente, pouca sensação de perigo.

A tarefa dos adultos é prevenir possíveis riscos e proteger a criança deles. Aqui é importante encontrar uma abordagem e aderir ao “meio-termo” para não causar o desenvolvimento de um sentimento constante de medo na criança. É necessário explicar que é possível não fazer parecer perigo, ou evitá-lo, se você se comportar corretamente nesta ou naquela situação.

Se uma criança tem predisposição hereditária à epifiseólise, é importante que os pais visitem regularmente o médico e realizem medidas diagnósticas preventivas.

Previsão

Em muitos casos de epifiseólise do rádio, observa-se cura completa e não se desenvolvem consequências perigosas.

A formação óssea inadequada só é possível nas seguintes situações:

• Nas lesões traumáticas complexas, quando a circulação sanguínea na região da epífise é prejudicada, o crescimento ósseo é prejudicado. Isto também pode resultar em deslocamento, compressão ou destruição da placa de crescimento. Nas lesões abertas, existe um risco aumentado de infecção com maior desenvolvimento do processo infeccioso e destruição da placa de crescimento.
• Quanto mais jovem for a idade da criança, mais pronunciadas se tornam as anomalias no desenvolvimento ósseo. Ao mesmo tempo, a capacidade regenerativa é maior na primeira infância.

O prognóstico é amplamente baseado na qualidade e oportunidade do tratamento. Com atendimento médico oportuno e abordagem competente, os elementos ósseos estão adequadamente fundidos e não há disfunção do membro. Se a epifiseólise do rádio não for tratada, ou tratada incorretamente, ou em lesões ósseas complexas com deslocamentos, o risco de curvatura e encurtamento evidente do braço afetado aumenta significativamente.