Neuroma de Morton

O fenômeno comum de espessamento do nervo na região intertarsal e metatarsofalângica da extremidade inferior tem muitos nomes, um dos quais é o neuroma do pé de Morton. Entre outros termos possíveis: doença de Morton ou neuralgia, fibrose plantar perineural, neuroma intertarsal, síndrome de metatarsalgia de Morton, etc. Todos os tipos de patologia são acompanhados de fortes dores ao caminhar e limitação de movimentos na região dos pés. O tratamento é conservador e cirúrgico, dependendo das indicações.[1]

Epidemiologia

O neuroma de Morton está associado a uma lesão do nervo do dedo do pé da planta do pé na área da cabeça do osso metatarso. O feixe nervoso pode estar sob pressão do ligamento transverso do tarso.

Na maioria dos casos, o nervo comum do dedo do pé no espaço do terceiro dedo de um membro é afetado. O nervo nos outros espaços dos dedos do pé é diagnosticado com menos frequência.

O neuroma de Morton é predominantemente uma doença “feminina”. Os especialistas atribuem esse fato ao uso regular de sapatos de salto alto pelas mulheres. A patologia é tratada por neurologistas e traumatologistas ortopédicos. A idade média dos pacientes que consultam médicos sobre o neuroma de Morton é de 45 a 55 anos.

O termo "neuroma de Morton" foi formado graças ao sobrenome do médico que primeiro descreveu a patologia dolorosa dos nervos interdedos e a chamou de neuroma do pé. Aliás, “neuroma”, neste caso, não é exatamente o nome correto, já que a síndrome não tem nada a ver com um tumor benigno. Especialistas apontam que seria mais correto chamar essa síndrome de metatarsalgia. Na Classificação Internacional de Doenças (CID 10), o neuroma de Morton está listado em G57.6 como uma lesão do nervo plantar.[2]

Causas Neuroma de Morton.

A causa mais provável do neuroma de Morton é a carga excessiva e regular do antepé, que por sua vez é causada predominantemente pelo uso diário de sapatos de salto alto. Os "culpados" menos comuns são:

• sapatos desconfortáveis, apertados e mal ajustados;
• marcha prejudicada (também devido a outras causas patológicas);
• excesso de peso (carga adicional no pé);
• atividades ocupacionais que envolvam longos períodos de pé.

O neuroma de Morton geralmente se desenvolve em pacientes com curvatura do pé, que sofrem de pés chatos e deformidade em valgo plano.[3]

Um papel provocativo é desempenhado:

• todos os tipos de lesões traumáticas da parte distal do membro inferior, incluindo contusões, luxações, fraturas, bem como outras lesões que sejam acompanhadas de danos, compressão do nervo;
• processos infecciosos como tendovaginite ou bursite das articulações do pé, endarterite obliterante ou aterosclerose, quaisquer processos tumorais na área do pé.

Fatores de risco

O desenvolvimento do neuroma de Morton ocorre sob a influência de certos fatores internos e externos. Esses fatores podem ser:

• Excesso de peso, que exerce pressão excessiva nas extremidades inferiores e contribui para a compressão constante das fibras nervosas na região dos pés.
• Lesões nos tecidos moles e nos mecanismos ósseos e articulares da perna distal.
• Infecções (especialmente de natureza crônica) que afetam o sistema músculo-esquelético.
• Curvatura do pé, pés chatos.
• Uso frequente de sapatos desconfortáveis ​​(apertados, curvos, salto alto).
• Processos tumorais das partes distais das extremidades inferiores.
• Tensão excessiva nas pernas (esportes, sobrecarga ocupacional, permanência prolongada ou caminhada regular).

Patogênese

Os mecanismos patogenéticos do desenvolvimento do neuroma de Morton são apenas parcialmente estudados, mas os especialistas apresentaram várias das suposições mais prováveis ​​sobre esta questão. Assim, no decorrer do estudo morfológico, constatou-se que em determinado ponto se forma um espessamento no ramo intertarsal do nervo tibial, que na verdade não é um neuroma, mas sim um falso neuroma, semelhante ao que ocorre no tronco do nervo mediano acima da área de compressão na síndrome do túnel do carpo. O processo patológico é provavelmente de origem isquêmica.

Outro fator inicial pode ser microtrauma repetido ou múltiplo ou compressão do nervo entre o terceiro e quarto ossos metatarsais. Como resultado desses processos patológicos, o ligamento intertarsal transverso do pé sofre pressão constante, delamina e forma-se edema. O nervo plantar mediano e os vasos próximos são deslocados e ocorre isquemia.

Segundo estudos, o tamanho médio do neuroma de Morton é de 0,95 a 1,45 cm de comprimento e 0,15 a 0,65 cm de largura. A configuração do elemento patológico é oblonga e fusiforme.[4]

Sintomas Neuroma de Morton.

O neuroma de Morton pode ser assintomático, mas somente quando seu tamanho não ultrapassa 5 mm. À medida que a patologia progride, aparecem dores de "tiro", puxões na região do terceiro e quarto dedos do pé. A dor está associada ao impacto físico, geralmente combinada com dormência e alodinia. Durante o período de descanso (por exemplo, descanso noturno), a sintomatologia geralmente está ausente.

Na ausência de tratamento nesta fase do neuroma de Morton, o quadro clínico piora gradativamente. A dor é mais frequente, intensa, de dolorida a aguda, em queimação, começa a incomodar não só durante a atividade física, mas também em repouso. Muitas vezes os pacientes também falam sobre uma sensação como a presença de uma partícula estranha no sapato. Externamente, o pé não muda.

Uma dor aguda aparece ao tentar palpar o local dolorido. Com o tempo, os distúrbios sensoriais pioram, até a perda de sensibilidade na área do foco patológico.

Os sinais dolorosos iniciais do neuroma de Morton geralmente ocorrem em segundo plano ou imediatamente após a atividade física (caminhar, correr, ficar em pé por muito tempo):

• sensação de coceira, pontada e dor posterior e difusa na região do terceiro e quarto dedo do pé;
• desconforto de formigamento na região dos pés, que aumenta com o esforço;
• perda parcial ou total de sensibilidade nos dedos do pé;
• dormência, inchaço da extremidade distal inferior;
• dor aguda no pé após esforço, com possível irradiação para outros dedos, calcanhar, tornozelo.

Os primeiros sintomas geralmente desaparecem rapidamente, reaparecendo somente após alguns meses. O problema geralmente é eliminado com a mudança de sapatos de salto alto para sapatos de sola plana.

Complicações e consequências

Se você ignorar o tratamento do neuroma de Morton, não consultar um médico ou não seguir as prescrições ortopédicas, o processo da doença piorará continuamente. O risco de consequências adversas aumentará:

• agravamento da síndrome da dor, dor noturna;
• mancar, distúrbios da marcha;
• a necessidade de usar apenas calçados especiais (sapatos ortopédicos);
• curvatura da coluna vertebral;
• Envolvimento de outras articulações no processo patológico, devido a violação da biomecânica articular;
• desenvolvimento de neuroses, depressão, que está associada a dores constantes e à incapacidade de realizar as atividades diárias normais.

Com o tempo, a síndrome dolorosa torna-se mais intensa e os ataques tornam-se mais longos e frequentes. Em situações negligenciadas, os métodos conservadores de terapia perdem a eficácia e é necessária a intervenção cirúrgica, seguida de um período de reabilitação bastante longo.[5]

Diagnósticos Neuroma de Morton.

As medidas diagnósticas para suspeita de neuroma de Morton são relativamente simples e baseiam-se principalmente na localização típica do foco doloroso (terceiro ao quarto dedo do pé). Durante a compressão palpatória do terceiro espaço intertarsal, após cerca de meio minuto, o paciente sente queimação e dormência. A função articular é normal. Distúrbios sensoriais indicam a presença de danos no tronco nervoso.

Os testes para neuroma de Morton são inespecíficos, mas podem ser solicitados como parte de investigações clínicas gerais.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente pela radiografia, em alguns casos permitindo a detecção de padrões ósseos na área de compressão do neuroma.

Apesar do ultrassom - método de exame ultrassonográfico - ser comumente e ativamente usado para avaliar a condição dos tecidos moles, raramente é usado no diagnóstico de patologias dos nervos periféricos.

A ressonância magnética também nem sempre é capaz de confirmar o diagnóstico de neuroma de Morton e, em alguns casos, fornece informações distorcidas. A tomografia computadorizada também é insuficientemente informativa devido à ausência de depósitos minerais no neuroma de partes moles.

O bloqueio terapêutico e diagnóstico do neuroma de Morton é o método mais comum de diagnóstico confiável. Após realizada na região do nervo tarso, a síndrome dolorosa regride, o que comprova a presença de neuroma.[6]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do neuroma de Morton é realizado com as seguintes patologias:

• sinovite metatarsofalângica;
• fratura por estresse do metatarso;
• artrite metatarsofalângica;
• neoplasias ósseas;
• Patologias da coluna lombar (a dor pode recuar na área de localização dos espaços tarsais);
• osteonecrose da cabeça do metatarso.

Além dos métodos instrumentais de diagnóstico, outros subespecialistas são envolvidos na consulta como parte da diferenciação: neurologista, ortopedista, traumatologista, podologista. O diagnóstico final do neuroma de Morton é feito após a realização de todos os exames necessários, e só então são escolhidas as táticas terapêuticas adequadas.

Tratamento Neuroma de Morton.

A maioria dos pacientes com neuroma de Morton é tratada com sucesso de forma conservadora, o que inclui principalmente:

• descarregando o pé;
• uso de almofadas metatarsianas, inserções, supinadores, palmilhas ortopédicas;
• uso de stop retrocapital (diminui a pressão no nervo ao caminhar).

Vários aparelhos ortopédicos normalizam a carga do pé, equilibram o arco transverso, reduzem a pressão do aparelho ósseo e ligamentar sobre o tronco nervoso afetado, o que ajuda a retardar a progressão do processo patológico. Ao mesmo tempo, a reação inflamatória diminui, a dor desaparece, a função do pé é restaurada e a marcha melhora.

Além disso, é possível utilizar compressas complexas com anestésicos locais e antiinflamatórios não esteroides, Dimexide, miorrelaxantes. Além disso, também estão incluídas a terapia manual, injeções de corticosteróides no espaço tarsal a partir da parte externa do pé. Esta abordagem já levou à recuperação de um em cada três pacientes e, noutros, provoca uma melhoria permanente da saúde.

Se esses métodos forem ineficazes, os cirurgiões são procurados.[7]

Medicamentos

Para controlar a dor no pé, os pacientes com neuroma de Morton recebem medicamentos antiinflamatórios não esteróides, miorrelaxantes, analgésicos, injeções de corticosteróides e [8], [9]injeções de etanol esclerosante. [10]Esses medicamentos têm sucesso no alívio da dor, no alívio de espasmos musculares e no alívio da resposta inflamatória. Os medicamentos podem ser utilizados na forma de comprimidos, injeções, preparações externas (pomadas, géis), supositórios.

Os remédios para comprimidos mais populares são:

• Cetorolaco (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - tomado em dose única de 10 mg, e em caso de uso repetido - 10 mg até quatro vezes ao dia, dependendo da intensidade da dor. A dosagem diária máxima é de 40 mg. Os efeitos colaterais mais prováveis: problemas nos órgãos digestivos, complicações hematológicas, disfunção renal.
• Zaldiar (tramadol com paracetamol) - prescrito pelo médico conforme indicação. A dose máxima por dia é de 8 comprimidos. O intervalo entre as doses é de pelo menos seis horas. Efeitos colaterais: dor de cabeça, insônia, alergias, náuseas, estado hipoglicêmico.
• Ibuprofeno – tomar 200-400 mg a cada 5 horas, conforme necessário. Não tome mais de seis comprimidos durante o dia. O tratamento deve ser concluído em cinco dias. Com o uso prolongado, são possíveis problemas no trato gastrointestinal.
• Diclofenaco - prescrever 75-150 mg por dia, divididos em 2-3 doses. O uso prolongado pode causar tonturas, zumbidos nos ouvidos, náuseas, distensão abdominal.

Para administração intramuscular, é administrado predominantemente:

• Meloxicam - administrado por via intramuscular 15 mg uma vez ao dia, uma vez ou durante 2-3 dias. Com o uso prolongado pode desenvolver dispepsia, exacerbação de colite, gastrite.
• Flexen - administrado por via intramuscular após diluição preliminar do liofilizado com solvente. A dose é de 100-200 mg por dia. Após a eliminação do processo doloroso agudo, recomenda-se mudar de injeções para cápsulas ou supositórios. A dose diária máxima é de 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan são adequados para administração única para alívio da dor.

Agentes externos na forma de pomadas, géis e cremes são prescritos apenas em combinação com outros medicamentos de ação sistêmica. O uso independente de pomadas é inadequado e ineficaz. A lista de preparações externas é aproximadamente a seguinte:

• A pomada de indometacina é aplicada topicamente na área afetada até quatro vezes ao dia, esfregando suavemente. O ideal é aplicar a pomada a cada seis horas.
• Cetoprofeno - usado 2 a 3 vezes ao dia, aplicando uma camada fina e esfregando cuidadosamente. Pode ser usado para fonoforese. Não utilizar em caso de hipersensibilidade ao cetoprofeno ou outros anti-inflamatórios não esteróides.
• Finalgon - após determinação da sensibilidade e na ausência de reação alérgica aplicar na área afetada 2 a 3 vezes ao dia, utilizando aplicador especial. Após a aplicação, as mãos devem ser bem lavadas.

Se o paciente observar repouso no leito, então supositórios retais com ação analgésica e antiinflamatória, por exemplo, são excelentes para ele:

• Voltaren é usado antes de dormir, bem como durante o dia (conforme necessário), um supositório. O curso ideal de tratamento é de até 4 dias.
• Oki (cetoprofeno) é prescrito por um médico e usado como analgésico. Via de regra, um supositório (160 mg) é colocado diariamente ao deitar.

A massagem ajudará?

Em muitos casos, os tratamentos de massagem podem ajudar a aliviar a dor e relaxar os músculos espasmódicos - especialmente quando realizados por um massoterapeuta profissional.

Pacientes com neuroma de Morton recebem massagem nos pés diariamente durante duas semanas. Isso permite:

• relaxar os músculos tensos;
• aliviar a dor reduzindo a pressão no nervo afetado;
• para impedir o desenvolvimento da resposta inflamatória;
• melhorará a função articular.

É importante não aplicar muita pressão nas cabeças dos ossos do pé durante a massagem. A pressão áspera e incorreta (inconsistente) geralmente leva ao agravamento do problema e ao aumento da dor.

Um bom efeito é observado com o uso de massagem "fria". Para o procedimento, pegue uma pequena garrafa de plástico, coloque cubos de gelo nela e massageie (role) o pé dolorido no chão.

Tratamento cirúrgico

Existem diversas opções de tratamento cirúrgico do neuroma de Morton. A intervenção mais comum com anestesia local é a remoção propriamente dita do foco patológico. Como o neuroma é uma parte hipertrofiada do cordão nervoso, ele é isolado e excisado. Normalmente esta operação leva à eliminação da síndrome da dor, mas na região dos pés permanece uma pequena área de perda de sensibilidade. Todas as funções do membro inferior e do pé são preservadas, o processo de recuperação dura cerca de um mês.

Muitos especialistas acreditam que esta intervenção é demasiado radical em muitos casos, e muitas vezes pode ser suficiente dissecar (soltar) o ligamento transverso entre os ossos metatarsais, o que libertará o nervo. Uma “vantagem” adicional desta técnica é a ausência de distúrbios sensoriais residuais no pé. Métodos mais radicais só são apropriados se a libertação for ineficaz.

A osteotomia do quarto osso metatarso ou cirurgia de descompressão nervosa para o neuroma de Morton é relativamente raramente usada. A descompressão nervosa é realizada pelo deslocamento da cabeça do quarto osso metatarso após a osteotomia. A intervenção é realizada através de uma pequena incisão ou punção tecidual sob supervisão de um radiologista.[11]

Prevenção

As medidas preventivas para prevenir o desenvolvimento do neuroma de Morton são bastante simples e incluem os seguintes pontos:

• usar calçado confortável, não muito estreito, de tamanho adequado, sem salto alto;
• Tratamento abrangente e oportuno de qualquer patologia do pé, com uso de terapia medicamentosa, fisioterapia, fisioterapia, fisioterapia, aparelhos ortopédicos conforme indicação;
• evitar sobrecarga e hipotermia de membros inferiores;
• controle de peso;
• prevenção da curvatura dos pés e dedos dos pés;
• prevenção de lesões.

Caso não tenha sido possível evitar o aumento do estresse nos pés, recomenda-se realizar imediatamente uma massagem relaxante nos dedos dos pés e em todo o pé, fazer um escalda-pés contrastante. Pessoas que sofrem de pés chatos ou outras curvaturas do pé devem consultar um especialista sobre a escolha de calçados ortopédicos ou dispositivos especiais (palmilhas, palmilhas corretivas, supinadores).

Previsão

O prognóstico pode ser favorável se o paciente recorrer ao médico em tempo hábil - aos primeiros sinais dolorosos, quando ainda há oportunidade de interromper o processo patológico e prevenir o desenvolvimento de alterações irreversíveis nos tecidos.

O tratamento posterior geralmente é mais complicado. Muitas vezes é necessário procurar a ajuda de cirurgiões para prevenir o agravamento generalizado da função neurológica e o aparecimento de limitações pronunciadas nas habilidades motoras de uma pessoa.

Em casos avançados, isso pode levar a comprometimento motor persistente como resultado de dor intensa. O paciente, de fato, fica incapacitado e necessita de intervenção cirúrgica urgente.

A conclusão é apenas uma: o neuroma do pé de Morton é tratado com sucesso de forma conservadora no estágio inicial, portanto, se os primeiros sinais aparecerem, você deve consultar um médico imediatamente. Uma doença negligenciada também é passível de tratamento, mas é mais complicada e complexa: pode ser necessária cirurgia.