Neuroma de Morton

O fenômeno comum do espessamento do nervo na região intertarsal e metatarsofalângica da extremidade inferior tem muitos nomes, um dos quais é o neuroma do pé de Morton. Entre outros termos possíveis: doença de Morton ou neuralgia, fibrose plantar perineural, neuroma intertarsal, síndrome da metatarsalgia de Morton, etc. Todos os tipos de patologia são acompanhados por dor intensa ao caminhar e limitar os movimentos na área do pé. O tratamento é conservador e cirúrgico, dependendo das indicações. [1]

Epidemiologia

O neuroma de Morton está associado a uma lesão do nervo da sola da sola na área da cabeça do osso metatarso. O pacote nervoso pode estar sob pressão do ligamento do tarso transversal.

Na maioria dos casos, o nervo comum do dedo no terceiro espaço de um membro é afetado. O nervo nos espaços do outro dedo do pé é diagnosticado com menos frequência.

O neuroma de Morton é predominantemente uma doença "feminina". Os especialistas atribuem esse fato ao uso regular de sapatos de salto alto por mulheres. A patologia é tratada por neurologistas e traumatologistas ortopédicos. A idade média dos pacientes que consultam os médicos sobre o neuroma de Morton é de 45 a 55 anos.

O termo "Neuroma de Morton" foi formado, graças ao sobrenome do médico que descreveu pela primeira vez a patologia dolorosa dos nervos de interfambier e o chamou de neuroma do pé. A propósito, "Neuroma" neste caso - não é o nome correto, pois a síndrome não tem nada a ver com um tumor benigno. Os especialistas apontam que seria mais correto chamar essa metatarsalgia da síndrome. Na Classificação Internacional de Doenças (CID 10), o Neuroma de Morton está listado sob G57.6 como uma lesão do nervo plantar. [2]

Causas Neuroma de Morton.

A causa mais provável do neuroma de Morton é o carregamento excessivo e regular do antepé, que por sua vez é predominantemente causado pelo uso diário de sapatos de salto alto. "Culpados" menos comuns são:

• Sapatos desconfortáveis, apertados e inadequados;
• Marcha prejudicada (também devido a outras causas patológicas);
• Excesso de peso (carga adicional no pé);
• Atividades ocupacionais envolvendo longos períodos de tempo.

O neuroma de Morton geralmente se desenvolve em pacientes que têm uma curvatura do pé, sofrendo de pés planos, deformidade de válvulas planas. [3]

Um papel provocativo é desempenhado:

• Todos os tipos de lesões traumáticas da parte distal do membro inferior, incluindo contusões, deslocamentos, fraturas, bem como outras lesões que são acompanhadas por danos, compressão do nervo;
• Processos infecciosos, como tendovaginite ou bursite das articulações do pé, obliterando endarterite ou aterosclerose, qualquer processo de tumor na área do pé.

Fatores de risco

O desenvolvimento do neuroma de Morton ocorre sob a influência de certos fatores internos e externos. Tais fatores podem ser:

• O excesso de peso, o que coloca uma tensão excessiva nas extremidades inferiores e contribui para a compressão constante das fibras nervosas na área do pé.
• Lesões em tecidos moles e osso e mecanismos articulares da perna distal.
• Infecções (especialmente de natureza crônica) que afetam o sistema musculoesquelético.
• Curvatura do pé, pés lisos.
• Uso frequente de sapatos desconfortáveis (saltos apertados, curvos e altos).
• Processos tumorais das partes distais das extremidades inferiores.
• Tensão excessiva nas pernas (esportes, sobrecarga ocupacional, em pé ou caminhada prolongada regular).

Patogênese

Os mecanismos patogenéticos do desenvolvimento do neuroma de Morton são apenas parcialmente estudados, mas os especialistas apresentaram várias das suposições mais prováveis sobre esse assunto. Assim, no curso do estudo morfológico, verificou-se que, em um certo ponto, um espessamento é formado no ramo intertarsal do nervo tibial, que na verdade não é um neuroma, mas um falso neuroma, semelhante ao que ocorre no tronco do nervo mediano acima da área de compressão no túneis do carpo. O processo patológico provavelmente é de origem isquêmica.

Outro fator inicial pode ser repetido ou múltiplo microtrauma ou compressão do nervo entre os ossos do terceiro e o quarto metatarso. Como resultado desses processos patológicos, o ligamento intertarsal transversal do pé experimenta pressão constante, delamina e edema é formado. O nervo plantar mediano e os navios próximos são deslocados e a isquemia ocorre.

Segundo estudos, o tamanho médio do neuroma de Morton é de 0,95-1,45 cm de comprimento e 0,15-0,65 cm de largura. A configuração do elemento patológica é oblonga, em forma de eixo. [4]

Sintomas Neuroma de Morton.

O neuroma de Morton pode ser assintomático, mas apenas quando seu tamanho não excede 5 mm. À medida que a patologia avança, "tiro", as dores puxando aparecem na área do terceiro e quarto dedos dos pés do pé. A dor está associada ao impacto físico, geralmente combinado com dormência, alodinia. No período de descanso (por exemplo, descanso noturno), a sintomatologia está mais frequentemente ausente.

Na ausência de tratamento nesta fase do neuroma de Morton, o quadro clínico piora gradualmente. A dor é mais frequente, intensa, da dor a afiada, queima, começa a se preocupar não apenas com a atividade física, mas também em repouso. Muitas vezes, os pacientes também falam sobre uma sensação como a sensação de presença de uma partícula estranha no sapato. Externamente, o pé não é alterado.

Uma dor aguda aparece ao tentar palpar o ponto dolorido. Com o tempo, os distúrbios sensoriais pioram, até a perda de sensação na área do foco patológico.

Os sinais dolorosos iniciais do neuroma de Morton geralmente ocorrem em segundo plano ou imediatamente após a atividade física (caminhando, correndo, prolongada em pé):

• Sensação de coceira, identificação, e depois e derramando dor na área do terceiro e quarto dedo do pé do pé;
• Tingling Desconfort na área do pé, que aumenta com o esforço;
• Perda parcial ou completa da sensação nos dedos do pé;
• Dormência, inchaço da extremidade inferior distal;
• Dor agudo no pé após o esforço, com possível irradiação para outros dedos dos pés, salto, tornozelo.

Os primeiros sintomas geralmente diminuem rapidamente, reaparecendo somente após alguns meses. O problema é frequentemente eliminado mudando de sapatos de salto alto para sola plana.

Complicações e consequências

Se você ignorar o tratamento do neuroma de Morton, não consultar os médicos ou não cumprir as prescrições ortopédicas, o processo da doença piorará constantemente. O risco de consequências desfavoráveis aumentará:

• Piora da síndrome da dor, dor noturna;
• Distúrbios mancando, marcha;
• A necessidade de usar apenas sapatos especiais (sapatos ortopédicos);
• Curvatura da coluna da coluna vertebral;
• Envolvimento de outras articulações no processo patológico, devido a uma violação da biomecânica conjunta;
• Desenvolvimento de neuroses, depressão, que está associada à dor constante e à incapacidade de realizar atividades diárias normais.

Com o tempo, a síndrome da dor se torna mais intensa e os ataques se tornam mais longos e mais frequentes. Em situações negligenciadas, os métodos conservadores de terapia perdem sua eficácia e a intervenção cirúrgica deve ser usada, seguida por um longo período de reabilitação. [5]

Diagnósticos Neuroma de Morton.

As medidas de diagnóstico para suspeita de neuroma de Morton são relativamente simples e baseiam-se principalmente na localização típica do foco doloroso (terceiro ao quarto dedo do pé). Durante o aperto palpatório do terceiro espaço entretarsal após cerca de meio minuto, o paciente sente queimação e dormência. A função articular é normal. Os distúrbios sensoriais indicam a presença de danos no tronco nervoso.

Os testes para o neuroma de Morton são inespecíficos, mas podem ser ordenados como parte de investigações clínicas gerais.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia, em alguns casos, permitindo a detecção de padronização óssea na área de compressão do neuroma.

Apesar do fato de que o método do exame de ultrassom - é comum e ativamente usado para avaliar a condição dos tecidos moles, raramente é usado no diagnóstico de patologia do nervo periférico.

A ressonância magnética também nem sempre é capaz de confirmar o diagnóstico do neuroma de Morton e, em alguns casos, fornece informações distorcidas. A tomografia computadorizada também é insuficientemente informativa devido à ausência de depósitos minerais no neuroma dos tecidos moles.

O bloqueio terapêutico e de diagnóstico para o neuroma de Morton é o método mais comum de diagnóstico confiável. Depois de ser realizado na área do nervo tarsal, a síndrome da dor regredica, o que prova a presença de neuroma. [6]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do neuroma de Morton é realizado com as seguintes patologias:

• Sinovite metatarsofalângica;
• Fratura do estresse metatarsal;
• Artrite metatarsofalângica;
• Neoplasias ósseas;
• Patologias da coluna espinhal lombar (a dor pode recuar na área de localização dos espaços tarsais);
• Osteonecrose da cabeça do metatarso.

Além dos métodos de diagnóstico instrumental, outros subespecialistas estão envolvidos para consulta como parte da diferenciação: neurologista, ortopedista, traumatologista, podologista. O diagnóstico final do neuroma de Morton é feito após a realização de todos os testes necessários e somente as táticas terapêuticas apropriadas são escolhidas.

Tratamento Neuroma de Morton.

A maioria dos pacientes com neuroma de Morton é tratada com sucesso de forma conservadora, o que inclui principalmente:

• Descarregar o pé;
• Uso de almofadas metatarsais, inserções, supinadores, palmilhas ortopédicas;
• O uso de uma parada retrocapital (reduz a pressão no nervo ao caminhar).

Vários dispositivos ortopédicos normalizam a carga no pé, equilibram o arco transversal, reduzem a pressão do aparelho de osso e ligamento no tronco nervoso afetado, o que ajuda a diminuir a progressão do processo patológico. Ao mesmo tempo, a reação inflamatória desaparece, a dor desaparece, a função do pé é restaurada e a marcha melhora.

Além disso, é possível usar compressas complexas com anestesia local e anti-inflamatórios não esteróides, dorxido, myorelaxantes. Além disso, terapia manual, injeções de corticosteróides no espaço tarso da parte externa do pé também são incluídas. Essa abordagem já levou à recuperação de cada terceiro paciente e, em outros, causa uma melhoria permanente na saúde.

Se esses métodos são ineficazes, são procuradas cirurgiões. [7]

Medicamentos

Para gerenciar a dor dos pés, os pacientes com neuroma de Morton são prescritos anti-inflamatórios não esteróides, myorelaxantes, analgésicos, injeções de corticosteróides, [8], [9], injeções de etanol esclerosas. [10] Esses medicamentos são bem-sucedidos em aliviar a dor, aliviar os espasmos musculares e aliviar o curso da resposta inflamatória. Os medicamentos podem ser usados na forma de comprimidos, injeções, preparações externas (pomadas, géis), supositórios.

Os remédios para tablets mais populares são:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - tomado em uma dose única de 10 mg e, em caso de uso repetido - 10 mg até quatro vezes ao dia, dependendo da intensidade da dor. A dosagem diária máxima é de 40 mg. Os efeitos colaterais mais prováveis: problemas com órgãos digestivos, complicações hematológicas, disfunção renal.
• Zaldiar (tramadol com acetaminofeno) - prescrito por um médico de acordo com indicações. A dose máxima por dia é de 8 comprimidos. O intervalo entre doses é de pelo menos seis horas. Efeitos colaterais: dor de cabeça, insônia, alergias, náusea, estado hipoglicêmico.
• Ibuprofeno - Tome 200-400 mg a cada 5 horas, conforme necessário. Não tome mais de seis comprimidos durante o dia. O tratamento deve ser concluído dentro de cinco dias. Com uso prolongado, são possíveis problemas com o trato gastrointestinal.
• Diclofenac-prescrever 75-150 mg por dia, dividido em 2-3 doses. O uso prolongado pode causar tonturas, tocando nas orelhas, náusea, inchaço abdominal.

Para administração intramuscular, é administrado predominantemente:

• Meloxicam - administrado por via intramuscular 15 mg uma vez por dia, uma ou por 2-3 dias. Com uso prolongado, pode desenvolver dispepsia, exacerbação de colite, gastrite.
• Flexen - administrado por via intramuscular após diluição preliminar do liofilizato com solvente. A dose é de 100-200 mg por dia. Após a eliminação do processo doloroso agudo, é recomendável mudar de injeções para cápsulas ou supositórios. A dose diária máxima é de 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Tripan são adequados para administração única para alívio da dor.

Agentes externos na forma de pomadas, géis e cremes são prescritos apenas em combinação com outros medicamentos de ação sistêmica. O uso independente de pomadas é inadequado e ineficaz. A lista de preparativos externos é aproximadamente a seguinte:

• A pomada da indometacina é aplicada topicamente à área afetada até quatro vezes por dia, esfregando suavemente. É ideal aplicar a pomada a cada seis horas.
• Cetoprofeno - usado 2-3 vezes por dia, aplicando uma camada fina com um esfreging mais cuidadoso. Pode ser usado para fonoforese. Não use em caso de hipersensibilidade ao cetoprofeno ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.
• Finalgon - Após determinar a sensibilidade e na ausência de reação alérgica, se aplica à área afetada 2-3 vezes por dia, usando um aplicador especial. Após a aplicação, as mãos devem ser lavadas completamente.

Se o paciente observar o repouso, os supositórios retais com ação analgésica e anti-inflamatória, por exemplo, são excelentes para ele:

• Voltaren é usado antes de dormir, bem como durante o dia (conforme necessário), um supositório. O curso ideal do tratamento é de até 4 dias.
• Oki (cetoprofeno) é prescrito por um médico e usado como analgésico. Como regra, um supositório (160 mg) é colocado diariamente na hora de dormir.

A massagem ajudará?

Em muitos casos, os tratamentos de massagem podem ajudar a aliviar a dor e relaxar os músculos espasmados - especialmente quando realizados por um massoterapeuta profissional.

Pacientes com neuroma de Morton têm seus pés massageados diariamente por duas semanas. Isso permite:

• Para relaxar os músculos tensos;
• Aliviar a dor, reduzindo a pressão sobre o nervo afetado;
• Para impedir o desenvolvimento da resposta inflamatória;
• Melhorará a função conjunta.

É importante não aplicar muita pressão nas cabeças dos ossos do pé durante a massagem. A pressão áspera e incorreta (inconsistente) geralmente leva ao agravamento do problema e ao aumento da dor.

Um bom efeito é observado pelo uso da massagem "fria". Para o procedimento, pegue uma pequena garrafa de plástico, despeje cubos de gelo e massageie (role) o pé doloroso no chão.

Tratamento cirúrgico

Existem várias opções para o tratamento cirúrgico do neuroma de Morton. A intervenção mais comum usando anestesia local é a remoção real do foco patológico. Como o neuroma é uma parte hipertrofiada do cordão nervoso, ele é isolado e excisado. Geralmente, essa operação leva à eliminação da síndrome da dor, mas na área dos pés continua sendo uma pequena área de perda de sensação. Todas as funções do membro e dos pés inferiores são preservados, o processo de recuperação dura cerca de um mês.

Muitos especialistas acreditam que essa intervenção é muito radical em muitos casos e, muitas vezes, pode ser suficiente dissecar (liberar) o ligamento transversal entre os ossos metatarso, que libertará o nervo. Um "mais" adicional dessa técnica é a ausência de distúrbios sensoriais residuais no pé. Métodos mais radicais são apropriados apenas se a liberação for ineficaz.

Osteotomia do quarto osso metatarsal, ou cirurgia de descompressão nervosa para o neuroma de Morton, é relativamente raramente usada. A descompressão do nervo é realizada deslocando a cabeça do quarto osso metatarsal após a osteotomia. A intervenção é realizada através de uma pequena incisão ou punção de tecido sob a supervisão de um radiologista. [11]

Prevenção

Medidas preventivas para impedir o desenvolvimento do neuroma de Morton são bastante simples e incluem os seguintes pontos:

• Usando sapatos confortáveis, não muito estreitos, de tamanho adequado, sem saltos altos;
• Tratamento abrangente e oportuno de qualquer patologia do pé, com o uso de terapia medicamentosa, fisioterapia, fisioterapia, fisioterapia, dispositivos ortopédicos, conforme indicado;
• Evitando sobrecarga e hipotermia das extremidades inferiores;
• Controle de peso;
• Prevenção de curvatura dos pés e dedos dos pés;
• Prevenção de lesões.

Se não foi possível evitar maior estresse nos pés, é recomendável realizar imediatamente uma massagem relaxante dos dedos dos pés e do pé inteiro, faça um banho de pé contraste. Pessoas que sofrem de pés planos ou outras curvaturas do pé devem consultar um especialista sobre a seleção de sapatos ortopédicos ou dispositivos especiais (palmilhas, inserções corretivas, supinadores).

Previsão

O prognóstico pode ser favorável, se o paciente se voltar oportuno aos médicos - nos primeiros sinais dolorosos, quando ainda há uma oportunidade de interromper o processo patológico e impedir o desenvolvimento de mudanças irreversíveis nos tecidos.

O tratamento posterior é geralmente mais complicado. Muitas vezes, é necessário buscar a ajuda dos cirurgiões para evitar agravamento generalizado da função neurológica e o aparecimento de limitações pronunciadas nas habilidades motoras de uma pessoa.

Em casos avançados, isso pode levar a um comprometimento motor persistente como resultado de dor intensa. De fato, o paciente se torna desativado e requer intervenção cirúrgica urgente.

Há apenas uma conclusão: o neuroma do pé de Morton é tratado com sucesso de forma conservadora no estágio inicial; portanto, se os primeiros sinais aparecerem, você deverá consultar um médico sem demora. Uma doença negligenciada também é passível de tratamento, mas mais complicada e complexa: a cirurgia pode ser necessária.