Tratamento de mordidas de cobras venenosas: antídoto

Abordagem geral para o tratamento de mordidas de cobras venenosas

Imediatamente após a mordida, a vítima deve se afastar da cobra para uma distância segura ou deve ser movida para essa distância. A vítima deve evitar a tensão, a pessoa deve ser tranqüilizada, colocada em calor e rapidamente transportada para a instituição médica mais próxima. O membro mordido deve ser imobilizado em uma posição funcional abaixo do nível do coração, retire todos os anéis, relógios e espremendo roupas. Para evitar a propagação de veneno durante a imobilização, é necessário espremer um membro (por exemplo, com uma bandagem circular pressionando), isso pode ser usado com mordidas de cobras de coral, mas não é recomendado nos EUA, onde a maioria das mordidas das cobras anãs. A compressão do membro neste caso pode causar isquemia arterial e necrose. Primeiros Socorros deve manter a permeabilidade das vias aéreas superiores e da respiração, dá cerca de ₂ para estabelecer o acesso intravenoso para o membro intacto, simultaneamente organizada o mais rápido possível para transportar a vítima para o centro médico mais próximo. Os benefícios de quaisquer outras intervenções pré-hospitalares (por exemplo, arneses, sugando veneno com a boca, com ou sem corte, crioterapia, choque elétrico) não são provados, pelo contrário, podem prejudicar e atrasar o tratamento necessário. No entanto, as vertentes que já foram aplicadas, na ausência da ameaça de isquemia dos membros, podem ser deixadas no lugar enquanto o paciente está sendo transportado para o hospital, até que a intoxicação seja descartada ou o tratamento seja finalmente iniciado.

No departamento de emergência, a atenção deve, em primeiro lugar, ser dada à permeabilidade do trato respiratório, ao estado dos sistemas respiratório e cardiovascular. A circunferência do membro é medida na chegada e cada 15-20 minutos subseqüentes, até o tamanho do membro aumentar; É útil marcar as bordas do edema local com um marcador indelével para avaliar o progresso das manifestações locais de envenenamento. Todas as picadas de cascavéis não triviais requer uma contagem de sangue completo (incluindo plaquetas), de coagulação (por exemplo, tempo de protrombina, APTT, fibrinogénio), a concentração de produtos de degradação de fibrina, análise de urina, e electrólitos, azoto da ureia e creatinina no sangue. Em caso de envenenamento moderado e grave, os pacientes são avaliados grupo sanguíneo e compatibilidade, realizam ECG e radiografia de tórax, e também teste CK, geralmente a cada 4 horas durante as primeiras 12 horas e, em seguida, diariamente ou dependendo da condição do paciente. Ao morder cobras de coral com veneno neurotóxico, é necessário o controle da saturação de oxigênio, a determinação dos parâmetros iniciais e a dinâmica dos testes pulmonares funcionais (por exemplo, fluxo máximo, capacidade vital dos pulmões).

Todas as vítimas de cascavéis mordendo precisam de uma supervisão médica cuidadosa durante pelo menos 8 horas após a mordida. Pacientes sem sinais óbvios de intoxicação dentro de 8 horas podem ser liberados após o tratamento adequado de feridas. Vítimas de mordidas da cobra coral devem ser observadas durante pelo menos 12 horas, dando especial atenção à possibilidade de paralisia da respiração. O envenenamento, inicialmente considerado moderado, pode tornar-se severo dentro de algumas horas. Sem observação constante e tratamento adequado, o paciente pode morrer.

O tratamento pode incluir apoio respiratório, introdução de benzodiazepinas durante a excitação, analgésicos opióides para dor, transfusão de líquidos e injeção de vasopressores em estado de choque. A maioria das coagulopatias reage a quantidades suficientes de um antídoto neutralizante. Você pode precisar de transfusão de sangue (por exemplo, glóbulos vermelhos lavados, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas), mas não podem ser realizadas antes que o paciente receba a quantidade necessária de antídoto. No caso do trismo, laringoespasmo ou salivação excessiva, a traqueostomia é indicada.

Antídoto

Com intoxicação moderada e grave, além da terapia sintomática agressiva, a escolha correta do antídoto desempenha um papel importante.

No tratamento de envenenamento por um antídoto cascavel mordida foi substituído equina ovina polivalente imune família poço do veneno de víbora FAB-antídoto (FAB-purificado fragmentos de IgG tomadas a partir de ovelhas imunizadas veneno de cascavel). A eficácia do antídoto equino depende do tempo e da dose; é mais eficaz dentro de 4 horas após a picada, e a eficiência da sua reduzida após 12 horas, embora coagulopatia que pode prevenir e quando administrados depois de 24 horas. De acordo com a mais recente polivalente acção imune FAB-antídoto da víbora família veneno não depende do tempo ou por dose e pode ser eficaz mesmo após 24 horas a partir do momento da mordida. Também é mais seguro do que o antídoto do cavalo. No entanto, ainda pode causar reações precoces (cutâneas ou anafiláticas) e reações tardias de hipersensibilidade (doença sérica). A doença do soro se desenvolve em 16% dos pacientes por 1-3 semanas após a aplicação do antídoto FAb. A dose de 4-6 frascos do antídoto FAb imune polivalente reconstituído contra o veneno da família de poços, dissolvida em 250 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%, é administrada lentamente a uma taxa de 20-50 ml / h durante os primeiros 10 minutos. Depois, se não houver reações adversas, o restante é administrado na próxima hora; a mesma dose pode ser reintroduzida conforme necessário para tratar a coagulopatia ou corrigir os parâmetros fisiológicos. Para crianças, a dose não é reduzida (ou seja, a dose não é ajustada para peso corporal ou altura). Medindo a circunferência do membro afetado em 3 pontos proximalmente do local da mordida e medindo a borda alargada do edema a cada 15-30 minutos, você pode decidir sobre a necessidade de doses adicionais. Assim que o inchaço deixar de acumular, o conteúdo de 2 frascos dissolvidos em 250 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% é injetado através de 6,12 e 18 horas para evitar a retomada do edema do membro e outros efeitos do veneno.

Com as mordidas da mucosa da tireoide aquática, a dose pode ser reduzida. Ao morder a cabeça de cobre de cobras e trovões anão, geralmente não é necessário um antídoto, exceto para crianças, idosos e pacientes com certas doenças (por exemplo, diabetes mellitus, doença cardíaca coronária).

Com mordidas da cobra coral, o antídoto do cavalo é administrado em uma dose de 5 frascos em caso de suspeita de intoxicação e 10-15 frascos adicionais se ocorrerem sinais de envenenamento. A dose em adultos e crianças é a mesma.

Nos casos em que é necessário um antídoto de cavalos, a determinação da sensibilidade ao soro de cavalo com testes cutâneos é questionável. Os testes cutâneos não possuem valor preditivo para o desenvolvimento de reações de hipersensibilidade de tipo imediato, e um resultado de teste negativo não exclui completamente a possibilidade dessa reação. No entanto, se o resultado dos testes cutâneos for positivo e o envenenamento representa uma ameaça para o membro ou a vida, antes de bloquear o antídoto, introduza os bloqueadores dos receptores H1 e H2 em uma unidade de terapia intensiva pronta para o tratamento do choque anafilático. As reações pseudo-anafiláticas precoce ao antídoto ocorrem com freqüência, geralmente devido à administração muito rápida. A introdução é temporariamente interrompida, a epinefrina, os receptores H e H e os bloqueadores intravenosos são injetados, dependendo da gravidade das reações. A introdução do antídoto é geralmente retomada, reduzindo a sua concentração por diluição e a uma taxa mais baixa. Após 7-21 dias após o tratamento, pode haver uma doença no soro, que se manifesta sob a forma de febre, erupção cutânea, mal-estar, urticária, artralgia e gânglios linfáticos aumentados. A doença do soro é tratada com a administração de bloqueadores dos receptores H1 e um curso reduzido de glucocorticóides administrados internamente.

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Medidas adicionais

Os pacientes necessitam de profilaxia do tétano de acordo com sua história imunológica. A infecção de locais de picadas de cobras ocorre raramente, e os antibióticos são usados apenas na ocorrência de manifestações clínicas. Se necessário, nomear cefalosporinas de primeira geração (e.g. Cefalexina interiormente, cefazolina por via intravenosa) ou um grupo de penicilinas de largo espectro (por exemplo, amoxicilina interiormente + [ácido clavulânico] + ampicilina intravenosamente [sulbactam]). A escolha subsequente do antibiótico deve basear-se nos resultados da inoculação bacteriológica da ferida.

As feridas de mordida devem ser tratadas, como todos os outros, e limpar e fechar a área da mordida com uma atadura asséptica. Quando mordido no membro, ele é imobilizado em uma posição funcional, impondo o pneu e o levantamento. A ferida é inspecionada diariamente, desinfetada e a bandagem é alterada. O reparo cirúrgico de bolhas, vesículas sangrentas ou necrose superficial é realizado no 3º dia (vários estágios podem ser necessários). Para desinfetar a ferida, você pode nomear banhos de hidromassagem estéreis e outros procedimentos de fisioterapia. A fasciotomia em síndrome compartimental é necessária em casos raros, mas é usada quando a pressão no espaço interfascial excede 30 mm Hg. Durante uma hora, causa distúrbios vasculares e não diminui com uma mudança na posição do membro, administração intravenosa de manitol em uma dose de 1-2 g / kg ou com o antídoto. A atividade motora, força muscular, sensibilidade e diâmetro dos membros devem ser monitorados durante 2 dias após a mordida. Para evitar contraturas, a imobilização é frequentemente interrompida por períodos de exercício leve, passando de movimentos passivos para movimentos ativos.

Nos Estados Unidos, os centros regionais de controle de envenenamento e os jardins zoológicos são excelentes fontes de informação nos casos de mordida de cobras, mesmo que não seja endêmica para um determinado território. Essas instituições possuem uma lista de médicos treinados no tratamento de mordidas de cobras, publicados e atualizados periodicamente pela Associação Americana de Zoos e Aquários e a Associação Americana de Centros de Controle de Poison, um diretório que cataloga a localização e o número de frascos de antídotos a partir das mordidas de todas as cobras venenosas disponíveis e conhecidas, bem como as mais exóticas variedades.

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