Sangramento de úlceras gástricas e duodenais

Uma úlcera péptica é complicada por sangramento em cerca de um em cada dez pacientes. De acordo com a pesquisa, hemorragia óbvia ocorre em 10-15% dos pacientes com úlcera péptica e hemorragia oculta, detectada apenas com a ajuda da reação de Gregersen e não manifestada clinicamente, acompanha a exacerbação da doença. As úlceras da úlcera duodenal sangram 4-5 vezes mais do que as úlceras do estômago. Muitas vezes, o sangramento é o primeiro sinal da doença.

O mecanismo de desenvolvimento do sangramento reside no fato de que na área da úlcera há danos ao vaso e começa a sangrar. Se um pequeno vaso está danificado, o sangramento é muito insignificante, sem manifestações clínicas e só é detectado com a ajuda da reação de Gregersen.

O sangramento explícito de uma úlcera caracteriza-se por três síndromes principais:

• vômito sangrento;
• fezes a seco;
• sintomas de hemorragia aguda.

O vômito sangrento é mais típico para hemorragia de uma úlcera estomacal e é muito menos comum em uma úlcera do duodeno. No último caso, observa-se vômito sangrento porque o conteúdo do duodeno com sangue é jogado no estômago. O conteúdo gástrico com vômito sangrento geralmente tem a forma de um café (cor castanho escuro), que é causada pela transformação da hemoglobina da saída de sangue sob a influência do ácido clorídrico em hematina de ácido clorídrico com uma cor escura. O vômito sangrento ocorre logo após o sangramento e às vezes após algum tempo depois dele. Se o sangramento se desenvolver muito rapidamente e a quantidade de sangue derramado é grande, o vômito é possível com sangue escarlate

As fezes de Tarry, melena (melena) - o sinal mais importante de hemorragia da úlcera duodenal, geralmente são observadas após a perda de mais de 80 a 200 ml de sangue.

Melena é caracterizada por uma consistência líquida ou mushy das fezes e sua cor preta. Sob a influência da flora intestinal, a hemioglobina é formada a partir do efluente de ferro sulfuroso ferroso. Uma cadeira típica com melena - preta, como tar, não formada (líquida, mushy), brilhante, pegajosa. É necessário distinguir melena da pseudomelenia, isto é, cadeira decorada com preto, associada à recepção de mirtilos, bismuto, cereja de pássaros, amora, preparações de ferro. Ao contrário do melena verdadeiro, quando pseudo-delicado, as fezes têm consistência e forma normais.

Melena também pode ser observada com sangramento maciço de uma úlcera estomacal. Nesse caso, o sangue não só entra em erupção do estômago sob a forma de "molho de café", mas também pode entrar no 12-cólon.

Deve-se notar que, com sangramento intensivo, as fezes podem não ser demoradas e adquirir uma cor avermelhada.

Deve-se enfatizar que, em caso de hemorragia da úlcera do duodeno, as fezes pretas sem alças não aparecem no momento do sangramento, mas após várias horas ou mesmo um dia depois. Melena é observada após uma única perda de sangue geralmente 3-5 dias mais.

Um sinal característico de sangramento de úlcera é o desaparecimento súbito da síndrome da dor - um sintoma de Bergman. 

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Sintomas comuns de hemorragia aguda

A gravidade dos sintomas gerais de perda aguda de sangue depende da sua magnitude e velocidade. Quanto mais rápido ocorre o sangramento e quanto mais maciça a perda de sangue, mais comuns são as violações.

O volume de sangue circulante (BCC) é de 2,4 l / m ^{2 da} superfície do corpo em mulheres e 2,8 l / m ^{2 da} superfície do corpo em homens ou 70 ml / kg de peso corporal em homens e 65 ml / kg em mulheres. O BCC médio de um adulto com um peso corporal de 70 kg é de 5 litros, dos quais 2 litros são elementos celulares (eritrócitos, leucócitos, plaquetas), 3 litros - para plasma.

A perda de sangue de cerca de 10% de cco (400-500 ml) ou não causar sintomas comuns (isto é, os fenómenos de choques, queda da pressão sanguínea, perturbações de consciência e outros sintomas) ou distúrbios comuns são suaves (náusea leve, arrepios de frio, seco e salgado gosto na boca, fraqueza geral, ligeira tendência para diminuir a pressão arterial).

A perda de sangue de cerca de 10-15% de BCC é bem e rapidamente compensada pelo corpo através da liberação na corrente sanguínea do sangue depositado.

A perda de sangue de cerca de 15-25% de BCC (700-1300 ml) provoca o desenvolvimento de choque hemorrágico em fase I (choque reversível e reversível). Este estágio de choque é bem compensado pela ativação do sistema simpatodiênico, alta liberação de catecolaminas, vasoconstrição periférica. Nesta fase, os seguintes sintomas aparecem:

• O paciente na consciência é calmo ou às vezes um pouco excitado (agitado);
• a pele está pálida, as mãos e os pés estão frios;
• veias subcutâneas nas mãos numa condição colapsada;
• o pulso é aumentado para 90-100 em 1 min, enchimento fraco;
• A PA permanece normal ou tende a diminuir;
• observa-se oligúria, a quantidade de urina liberada diminui a metade (a uma taxa de 1-1,2 ml / min ou 60-70 ml / h).

A perda de sangue é de cerca de 25-45% de BCC (1300-1800 ml). Com essa magnitude da hemorragia, o choque hemorrágico reversível descompensado se desenvolve. Ao mesmo tempo, a ativação do sistema simpatodiênico e alta resistência periférica não pode compensar o débito cardíaco que diminuiu drasticamente devido à perda de sangue, o que leva a uma diminuição da PA sistêmica e ao desenvolvimento da seguinte sintomatologia:

• A palidez da pele é expressa significativamente;
• cianose das mucosas visíveis (lábios, nariz);
• falta de ar;
• taquicardia, tons cardíacos aborrecidos;
• pulso de enchimento muito fraco, taxa de pulso até 120-140 por minuto;
• A sistólica BP é inferior a 100 mm Hg. Pressão arterial baixa;
• oligúria (diurese inferior a 20 ml / h);
• A consciência é preservada, mas os doentes estão inquietos, excitados.

A falta de ar é causada pelo agravamento do fluxo sanguíneo do cérebro, bem como pelo desenvolvimento de um diferente grau de expressão do "pulmão de choque" devido à permeabilidade vascular prejudicada do pequeno círculo e ao excesso de pulmão com o sangue devido à derivação do sangue. O sintoma do pulmão de choque se desenvolve gradualmente, após 24-48 h e, além da dispneia, manifesta-se como tosse, espalhada por sibilos secos nos pulmões e em casos graves (na fase terminal) de uma imagem de edema pulmonar. 

A perda de sangue de 50% de CCB e mais (2000-2500 ml) provoca o desenvolvimento de choque hemorrágico grave (alguns autores chamam de descompensado, irreversível). O último termo é, em certa medida, condicional, uma vez que a terapia correta e correta, mesmo nesta fase, pode levar à melhoria da condição do paciente.

Principais sintomas clínicos:

• o paciente está inconsciente;
• A pele é muito pálida, coberta de suor pegajoso frio;
• falta de ar;
• o pulso é semelhante a um fio, sua freqüência é superior a 140 por minuto;
• A pressão arterial sistólica às vezes não é determinada;
• característica da oligoanúria.

Dados laboratoriais e instrumentais para sangramento agudo por úlcera estomacal ou úlcera duodenal

1. Teste de sangue geral. A anemia pós-hemorrágica se desenvolve. No entanto, o grau de anemia não é uma indicação da quantidade de sangue perdido, uma vez que o volume do leito vascular diminui com perda de sangue aguda. Nas primeiras horas com grande perda de sangue, pode-se observar uma diminuição moderada da hemoglobina e do número de glóbulos vermelhos. Após 1-2 dias após o sangramento parar, a anemia neocromica ou hipocrômica desenvolve (devido à hemodiluição - a transição do fluido dos espaços intersticiais para o leito vascular, a fim de aumentar o volume da bcc). Também é possível reduzir o número de leucócitos e plaquetas.
2. ECG. Há uma taquicardia sinusal, às vezes vários tipos de extrasístoles. Alterações características difusas no miocardio como uma diminuição no intervalo ST por baixo da isoline e uma diminuição significativa na amplitude da onda T nas derivações torácica e padrão. Em pessoas idosas, uma onda T simétrica negativa pode aparecer, como manifestação de alterações isquêmicas no miocárdio.
3. A radiografia dos pulmões com um grave grau de choque hemorrágico revela uma imagem de edema pulmonar (uma diminuição da transparência do tecido pulmonar, o surgimento de focos de infiltração, um escurecimento radical na forma de uma "borboleta").
4. Fibrogastroduodenoscopia. Se houver suspeita de sangramento ulcerativo e, ainda mais, com sangramento de úlcera, deve ser realizada uma FGD de emergência com objetivo diagnóstico e terapêutico. Se um vaso hemorrágico for encontrado no EHF, deve, se possível, ser coagulado pela coagulação diathermo e laser para parar o sangramento. 

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Determinação do grau de perda de sangue

Para determinar o grau de perda de sangue, vários métodos foram propostos. A maioria deles estima o grau de perda de sangue em relação ao BCC.

Cálculo do índice de choque de Algovera

O índice de choque de Algovera é a proporção da taxa de pulso para o nível de pressão arterial sistólica.

Determinação do grau de hemorragia no índice de choque de Algovera

Indicadores do índice de choque	O volume de perda de sangue
0,8 e menos	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1,5 e mais	40% de OCK
Cerca de 0,6-0,5	BCC normal

Determinação do grau de perda de sangue por Bryusov PG (1986)

O método é baseado nos seguintes indicadores:

• condição geral do paciente;
• o valor da pressão sanguínea;
• frequência cardíaca;
• a quantidade de hemoglobina e hematócrito.

Existem quatro graus de gravidade do sangramento.

Sangrado leve:

• o déficit de BCC não excede 20%;
• a condição do paciente é satisfatória;
• pode ter fraqueza, tonturas;
• taxa de pulso até 90 em 1 minuto;
• A pressão arterial é normal ou há uma tendência para uma pequena diminuição;
• o teor de hemoglobina é superior a 100 g / l;
• hematócrito superior a 0,30.

Gravidade média da hemorragia:

• falta de BCC na faixa de 20 a 30%;
• um paciente com severidade moderada;
• pronunciada fraqueza geral, tonturas, escurecimento diante dos olhos;
• taxa de pulso até 100 por 1 minuto;
• hipotensão arterial moderada;
• o teor de hemoglobina é de 100-70 g / l;
• hematócrito 0,30-0,35.

Grau de hemorragia grave:

• Déficit de OCK 30-40%;
• a condição do paciente é grave;
• fraqueza grave, tonturas severas, falta de ar, dor na região do coração (principalmente nos idosos e pacientes com doença cardíaca isquêmica);
• taxa de pulso de 100-150 por minuto;
• A sistólica da PA diminui para 60 mm Hg;
• o teor de hemoglobina é de 70-50 g / l;
• hematócrito inferior a 0,25.

Graus de hemorragia extremamente grave:

• um déficit de BCC de mais de 40%;
• a condição do paciente é extremamente difícil;
• paciente inconsciente, coberto com suor frio, pele pálida, cianose das mucosas, dispnéia;
• o pulso e a pressão sanguínea não são determinados;
• hemoglobina abaixo de 50 g / l;
• hematócrito inferior a 0,25-0,20.

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Determinação do grau de hemorragia por GA Barashkov (1956)

O método de GA Barashkov baseia-se na determinação da densidade relativa de sangue usando uma série de soluções de sulfato de cobre com uma densidade relativa de 1,034 kg / l para 1,075 kg / l.

Uma gota de sangue heparinizado venoso é deixada em frascos com soluções de sulfato de cobre. Se a densidade do sangue for inferior à densidade da solução dada, a queda imediatamente flutua, se maior - ela afunda. Se uma gota de sangue permanece suspensa por 3-4 segundos, isso indica uma densidade consistente.

O sangramento de úlceras gástricas e duodenais deve ser diferenciado do sangramento do esôfago, estômago e intestino de outra etiologia.