Tratamento do sangramento nasal

O propósito do tratamento do sangramento nasal

Parando hemorragias nasais.

Medicamento medicamentoso para epistaxis

A causa mais comum de sangramento nasal em adultos é a hipertensão arterial. O sangramento nasal ocorre com maior freqüência em um contexto de crise hipertensiva, que requer a nomeação de terapia anti-hipertensiva.

Hemorragias nasais recorrentes hipertensão essencial surgir devido à presença de DIC crónica e deficiência relativa de factores de coagulação no plasma sanguíneo devido eritrocitose - policitemia (isto é, a falta de factores de coagulação por unidade de células sanguíneas), resultando na formação de coágulos solto eritrócitos. Rasgando facilmente quando remove os tampões da cavidade nasal. Para corrigir esses distúrbios deve agentes antiplaquetários gotejamento intravenoso e meios de fornecimento de hemodiluição: aktovegin (400 mg por 200 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% e 250 ml de solução de infusão), {pentoxifilina 100 mg de cloreto de sódio por 200 ml de 0,9% cloreto), reomacrodex (200 ml). Com hemorragia nasal persistente e recorrente, um plasma recém-congelado e um fator de coagulação VIII podem ser administrados. A introdução de uma solução a 5% de ácido aminocaproico a este grupo de pacientes está contra-indicada.

O principal método de tratamento das hemorragias hemofílicas é a terapia de substituição. Deve-se notar que o fator VIII é lábil e praticamente não conservado em sangue enlatado e plasma nativo. Por isso, para hemorragia, apenas as hemopreparações preparadas com observância das condições sob as quais a preservação é fornecida são adequadas. VIII.

O meio de escolha para o tratamento de hemorragia maciça em pacientes com hemofilia é o fator de coagulação recombinante recombinante VIIa ekakog alpha ativado.

Este fármaco em doses farmacológicas está associado a uma grande quantidade de fator tecidual, formando um complexo de fator tecido eptacômico, o que aumenta a ativação inicial do fator X. Além disso, o eptacog alfa na presença de íons de cálcio e fosfolípidos aniônicos é capaz de ativar o fator X na superfície das plaquetas ativadas "ignorando" o sistema de cascata de coagulação, o que o torna um agente hemostático universal. Eptakog alfa age apenas no foco do sangramento e não causa ativação sistêmica do processo de coagulação do sangue. Está disponível em pó para a preparação de soluções de injeção. Após a diluição, o fármaco é administrado por via intravenosa durante 2-5 minutos como uma injeção em bolus. A dose do medicamento é de 3-6 KED / kg de peso corporal. A droga é administrada a cada 2 horas até o início do efeito clínico. Efeitos colaterais: calafrios, dor de cabeça, náuseas, vômitos, fraqueza, alterações na pressão sanguínea, vermelhidão, comichão. Contra-indicações Hipersensibilidade a proteínas de vacas, camundongos, hamsters. Na gravidez, nomeação para a vida. Casos de overdose e interação de drogas não são indicados.

O tratamento da trombocitopenia deve ser estritamente patogenetic, entre a trombocitopenia adquirida, na maioria das vezes, há lesões imunes que requerem a consulta de glicocorticóides. A dose diária de prednisolona é de 1 mg / kg de peso corporal: é dividida em 3 doses divididas. Após a normalização do número de plaquetas, começar a reduzir a dose de glucocorticóides até a abolição completa dos hormônios.

A terapia de reposição da síndrome hemorrágica trombocitopênica sugere uma transfusão de massa plaquetária. As indicações para a transfusão de massa plaquetária são determinadas pelo médico com base na dinâmica do quadro clínico. Na ausência de sangramento espontâneo e na perspectiva de intervenções cirúrgicas agendadas, um nível plaquetário baixo, mesmo crítico (menos de 30x10 ⁹ / L) não serve de indicação para a determinação de uma transfusão de massa plaquetária. Se o sangramento do nariz no fundo da trombocitopenia não puder ser interrompido dentro de 1 hora, devem ser vertidas 15-20 doses de massa plaquetária (a dose de plaquetas I contém 10 ⁸ plaquetas) independentemente do número de plaquetas no ensaio.

ácido aminocapróico em doses relativamente pequenas (0,2 g / kg, ou 8,12 g por paciente adulto por dia) reduz o sangramento em muitos trombotsitopaty dizagregatsionnyh, aumenta a reacção de libertação factores intracitoplasmáticas reduz a hemorragia capilar. Efeito hemostático aminocapronitrila explicar não só o seu efeito estimulante sobre a função das plaquetas e efeito inibidor sobre a fibrinólise, áudio e outros efeitos - efeito normalizador sobre a permeabilidade capilar e a resistência, a inibição do factor Hageman e calicreína ponte entre VII XII e factor de. Isso, aparentemente, explica o fato de que o ácido aminocaproico reduz o sangramento não apenas com defeitos plaquetários qualitativos, mas também com trombocitopenia. O tratamento com este medicamento não é indicado na presença de Macrogemgrany e DIC-síndrome. O medicamento é administrado por via intravenosa em 100 ml de solução a 5-6%.

Semelhante aos efeitos farmacoterapêuticos do ácido aminocapróico, os aminoácidos cíclicos são: ácido aminometilbenzóico, ácido tranexâmico. Estes medicamentos reduzem significativamente o sangramento do tipo microcirculatório (hemorragia nasal e uterina). O mais comum foi o ácido tranexâmico. É prescrito pela boca 500-1000 mg 4 vezes por dia. Em caso de hemorragia maciça, 1000 a 2000 mg do fármaco diluído numa solução de cloreto de sódio a 0,9% são injetados por via intravenosa. No futuro, a dose e o método de administração do fármaco são determinados pela situação clínica e parâmetros laboratoriais do processo de coagulação sanguínea.

Com hemorragia trombocitopática e trombocitopênica, o ztamzilato é utilizado. O fármaco tem praticamente nenhum efeito sobre o número e a função das plaquetas, mas aumenta a resistência da membrana dos endoteliocitos, corrigindo assim a vasopatia secundária no fundo da hemostasia derivada de plaquetas. Geralmente ztatzilat nomear ou nomear dentro de 0,5 g 3-4 vezes por dia; com hemorragia nasal maciça, é prescrita injeção de injeção intravenosa de 12,5% de solução de 2 ml 2 vezes por dia e também é permitido um aumento na dose para 4 ml (3-4 vezes por dia).

Com hemorragia nasal devido ao dano no fígado (incluindo o alcoolismo), é necessário compensar a falta de vitamina K. A deficiência de fatores dependentes da vitamina K requer terapia intensiva devido à rápida progressão da doença. Uma boa afecção é conseguida por transfusão do plasma doador ou por administração intravenosa de concentrado dependente da vitamina K. Simultaneamente, é prescrita administração de menadiona de bisulfito de sódio a uma dose de 1-3 mg. O tratamento com este fármaco sozinho não é suficiente, uma vez que o efeito sobre o nível de fatores dependentes da vitamina K começa em 10 horas e seu aumento acentuado ocorre em 16-24 horas e a melhora no teste de protrombina é de apenas 48-72 horas após o início do tratamento. Portanto, o sangramento contínuo sempre requer terapia de transfusão.

Nos casos de hemorragia maciça causada pelo uso de anticoagulantes indiretos, as transfusões de plasma são produzidas em grandes quantidades (até 1,0-1,5 litros por dia e 2-3 vezes por dia), aumente a dose de bisulfito de manadiona de sódio para 20-30 mg por dia (em casos graves - até 60 mg). A ação da menadiona bissulfito de sódio é potenciada pela prednisolona (até 40 mg por dia). A vitamina P, o ácido ascórbico e as preparações de cálcio nestes casos não são eficazes.

Em caso de hemorragia causada por uma sobredosagem de heparina sódica, é necessário baixar a dose do último ou saltar 1-2 injeções e depois cancelá-la, reduzindo gradualmente a dose. Juntamente com isso, a administração de uma solução a 1% de sulfato de protamina por via intravenosa a uma dose de 0,5-1 mg por cada 100 UI de heparina sódica pode ser prescrita.

Ao tratar a estreptoquinase ou a uroquinase, podem ocorrer hemorragias nasais com uma rápida queda no fibrinogênio no sangue abaixo de 0,5-1,0 g / l. Nestes casos, com o cancelamento da estreptoquinase, é necessário administrar heparina sódica e uma infusão com o propósito de substituição do plasma recém-congelado, que contém uma quantidade significativa de plasminogênio e antitrombina III. Tal terapia requer um monitoramento diário do nível de antitrombina III do sangue.

Para melhorar a hemostasia, também são utilizadas preparações de cálcio, uma vez que a presença de ^íons de Ca2 ^{+ é} necessária para a conversão de protrombina em trombina, para a polimerização de fibrina e para agregação e adesão de plaquetas. No entanto, o cálcio no sangue está contido em quantidades suficientes para a coagulação do sangue. Mesmo com convulsões hipocalcêmicas, a coagulação do sangue e a agregação plaquetária não são violadas. A este respeito, a introdução de sais de cálcio não afeta as propriedades de coagulação do sangue, mas reduz a permeabilidade da parede vascular.

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Métodos de interrupção do sangramento nasal

Em primeiro lugar, é necessário acalmar o paciente e liberá-lo de todos os objetos (gravata, cinto, roupas apertadas) que apertam o pescoço e o corpo e lhe dão uma posição semi-sentada. Em seguida, coloque uma bolha na parte de trás do nariz com gelo ou água fria, e aos pés de uma almofada de aquecimento. Com hemorragias nasais menores das partes dianteiras do septo nasal do nariz de uma das metades é introduzido nele cotonete com solução a 3% de peróxido de hidrogénio e os dedos compactados narinas alguns minutos. Se a localização é definida sangramento com precisão vaso (em uma pulsação ponto "fonte"), após a anestesia aplicação dikaina solução de 3-5% numa mistura com algumas gotas de epinefrina (1: 1000), este fecho recipiente (cautério) lyapisnoy chamado "jóia" cauterismo elétrico ou laser YAG-niodim; também é possível usar o método de criodestrução. Adicione "pérola" como se segue: a ponta de fios de alumínio estão ganhando cristais de nitrato de prata e aqueceu-se suavemente sobre a sua chama álcool-lâmpada para derreter e a formação de um rebordo arredondado, o qual é firmemente priplavlyaetsya a extremidade do fio de alumínio. Cauterização é realizado apenas no lado do vaso de sangramento, mas se necessário, este processo e, por outro lado, para evitar a formação da perfuração do septo nasal é realizada não mais cedo do que após os primeiros 5-8 dias após a cauterização. Após a cauterização, o paciente não deve se esforçar, explodir o nariz e independentemente exercer influência mecânica sobre as crostas formadas no septo. Após a cauterização 2-3 vezes ao dia, os cotonetes de algodão impregnados com óleo de vaselina, carotolina ou óleo de espinheiro de mar são inseridos na cavidade nasal 2-3 vezes ao dia.

Se a curvatura do septo do nariz ou da sua crista é um obstáculo para parar o sangramento nasal, é possível uma ressecção preliminar da sua parte deformada. Muitas vezes, para a parada radical de hemorragia nasal para o desprendimento da mucosa com pericondrio e corte dos vasos do septo do nariz. Se a presença de um pólipo sangrando do septo for determinada, ela é removida juntamente com a cartilagem subjacente.

Para interromper a hemorragia nasal freqüentemente é recorrente ao tapume anterior, posterior ou combinado do nariz.

O tapumeamento anterior do nariz é utilizado nos casos em que a localização da fonte de sangramento é óbvia (seções anteriores do septo do nariz) e a interrupção do sangramento nasal por métodos simples é ineficaz.

Existem várias formas de taponamento anterior do nariz. Para a realização, tampões de gaze saturados saturados com óleo de vaselina e um antibiótico de amplo espectro com uma largura de 1-2 cm de diferentes comprimentos (de 20 cm a 1 m), espelhos nasais de diferentes comprimentos, raízes nasais ou áuricas, uma solução de cocaína (10%) ou dicaína (5 %) em uma mistura com várias gotas de cloreto de adrenalina (1: 1000) para anestesia de aplicação.

Método de Mikulich

Um tampão de 70-80 cm de comprimento na direção da choana é inserido na cavidade nasal e densamente colocado na forma de loops. A extremidade anterior do tampão é enrolada em uma lã de algodão formando uma "âncora". Acima, impõem uma bandagem tipo funda. Quando os pensos são molhados com sangue, eles são substituídos sem remover o tampão. A desvantagem deste tipo de tamponamento é que a extremidade posterior do tampão pode penetrar na faringe e causar um reflexo de vômito, e se entra na laringe, sinais de sua obstrução.

O caminho de Lawrence - Likhachev

É um método melhorado de Mikulich. Uma rosca está presa à extremidade interna do tampão, que permanece fora com a extremidade dianteira do tampão e é fixada à âncora, impedindo assim o deslizamento da extremidade posterior do tampão na faringe. AG Likhachev melhorou o método de Lawrence na medida em que ele sugeriu puxar a extremidade traseira do tampão nas partes posteriores do nariz e, assim, não apenas impedindo que ele caísse na nasofaringe, mas também apertando o taponamento do nariz nas partes posteriores do nariz.

Método V.Voyachek

Em uma das metades do nariz à sua maior profundidade, é inserido um cotonete, cujas extremidades permanecem afastadas. No loop resultante, os tampões curtos (inseridos) são constantemente inseridos em toda a profundidade da cavidade nasal sem coletá-los em dobras. Assim, vários tampões de inserção são colocados na cavidade, estendendo um cotonete e exercendo pressão sobre os tecidos do nariz interno. Este método pode ser atribuído ao mais poupador, uma vez que a remoção subsequente dos tampões de inserção não está associada ao seu "desprendimento" dos tecidos do nariz, mas ocorre no ambiente de outros tampões. Antes de remover o cotonete, a superfície interna é irrigada com anestesia e uma solução a 3% de peróxido de hidrogênio, pelo que, após alguma exposição, é facilmente removido por tração para além da extremidade lateral.

Com o tamponamento dianteiro do nariz, os tampões são armazenados por 2-3 dias, após o que são removidos, se necessário, o taponamento é repetido. Também é possível remover parcialmente o tampão (ou tampões sob o método de Voyachek) para relaxá-los e uma remoção posterior mais indolor.

A maneira como Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), e mais tarde por outros autores sugeriram uma maneira mais suave para o tamponamento dianteira do nariz, consiste no facto de que metade de sua hemorragia inflado saco de borracha (por exemplo, um dedo de uma luva cirúrgica que está ligado ao tubo de metal ou de borracha com um dispositivo de bloqueio), que encheu todas as passagens nasais e espremiu os vasos sangradores. Após 1-2 dias, o ar foi liberado do balão e, se o sangramento não retomasse, ele foi removido.

Se o tapumeamento frontal do nariz for ineficaz, é realizado um tapume posterior do nariz.

Tamponamento posterior do nariz

Muitas vezes, o taponamento traseiro do nariz é realizado em tratamento de emergência do paciente com sangramento pesado da boca e ambas as metades do nariz, de modo que o procedimento requer o médico certas habilidades. O método foi desenvolvido por J. Bellock (J. Bollock, 1732-1870), um grande cirurgião francês que propôs um tubo curvo especial para o taponamento traseiro do nariz, dentro do qual há um mandril longo flexível com um botão no final. O tubo com o mandril é injetado através do nariz para o khoan, e a mandrona é empurrada para dentro da boca. Em seguida, para ligar os mandantes, as roscas do tampão estão presas e o tubo, juntamente com o mandril, é extraído do nariz juntamente com os fios; Ao puxar os fios, o tampão é inserido na nasofaringe. Em vez do tubo de Belloc, é utilizado um cateter neural neural. Este método foi modificado até o presente dia.

Para a parte de trás do nariz requer tamponamento borracha cateter Nelatona № 16 e especial esfregaço nasofaríngeo de gaze densamente embalados sob a forma de paralelepípedo amarrado transversalmente duas fortes espessura comprimento fio de seda 60 cm, formando após a produção do tampão 4 a. O tamanho médio do tampão para homens é de 2x3.7x4.4 cm, para mulheres e adolescentes 1,7x3x3,6 cm. O tamanho individual do tampão corresponde a duas falanges distal dobradas dos dedos do primeiro dedo. O cotonete nasofaríngeo é impregnado com óleo de vaselina, e após espremer o último, ele é adicionalmente impregnado com uma solução antibiótica.

Após a aplicação da anestesia da mucosa da metade correspondente da cavidade nasal, o cateter é encaminhado para dentro até que a extremidade na faringe apareça devido ao palato mole. O fim do cateter é puxado pela pinça da cavidade oral, e firmemente se liga a duas cordas do tampão, que, com a ajuda de um cateter, são conduzidos pelo nariz. Com um gole gentil, um tampão é inserido na boca. Com a ajuda do segundo dedo da mão esquerda, um tampão é desencadeado pelo céu suave e simultaneamente puxado pela mão direita pelos fios para o hoan. Assim, é necessário assistir, que na introdução de um tampão junto com ele ou ele, o paladar macio não foi envolto em uma nasofaringe, caso contrário, a necrose pode vir. Depois que o tampão nasofaríngeo é firmemente fixado aos orifícios do khohan, o assistente mantém as cordas em uma posição tensionada, e o médico segura o tapume dianteiro do nariz, mas a VI Voyachek. Contudo, o taponamento anterior do nariz não pode ser realizado. Nesse caso, os filamentos são fixados com três nós na âncora de gaze, firmemente fixados nas narinas. Os outros dois fios que saem da boca (ou um, se o segundo é cortado) são fixados em uma posição não segura com um adesivo em gesso para a área do mordomo. Esses tópicos servem mais tarde para remover o tampão, o que geralmente é realizado após 1-3 dias. Se necessário, o tampão pode ser armazenado na nasofaringe durante mais 2-3 dias sob a "cobertura" de antibióticos, mas neste caso, o risco de complicações do tubo e da orelha média aumenta.

A remoção do tampão é realizada da seguinte forma. Primeiro, remova a âncora cortando os fios de fixação. Em seguida, retire os tampões de inserção da cavidade nasal, irrigando-o com solução de peróxido de hidrogênio a 3%. Depois de removê-los, o cotonete do interior é abundantemente impregnado com peróxido de hidrogênio e mantido por um tempo para absorvê-lo e afrouxar a conexão da mucosa nasal. Em seguida, secar o cotonete seco, secar a cavidade do cotonete de inserção e irrigá-lo com solução a 5% de dicaína e várias gotas da solução de cloridrato de adrenalina (1: 1000). Após 5 minutos, enquanto continua a varrer o tampão com peróxido de hidrogênio, remova-o cuidadosamente. Convencido de que o sangramento não foi retomado (com sangramento menor, é interrompido com peróxido de hidrogênio, solução de adrenalina, etc.), removendo o tampão nasofaríngeo. Em nenhum caso pode ser fortemente puxado pelos fios que emergem da cavidade oral, uma vez que é possível ferir o palato mole. É necessário agarrar firmemente o fio, pendurado na nasofaringe, sob o controle da visão, e puxá-lo para baixo com um movimento descendente, puxar o cotonete para a faringe e removê-lo rapidamente.

Com hemopatias de diferentes etiologias, tamponar o nariz e cauterizar os vasos hemorrágicos são muitas vezes ineficazes. Nestes casos, alguns autores recomendam a impregnados Cotonetes de cavalo ou soro difteria, inserido na cavidade nasal com esponja de gaze sacos hemostático ou película de fibrina em conjunção com radiação de raios-x do nariz e do baço, uma vez a cada três dias, apenas 3 vezes. Quando as técnicas de ineficiência acima descritos recorrer a ligadura da artéria carótida externa e em casos extremos, por razões de saúde - a ligação da artéria carótida interna, com graves complicações neurológicas (hemiplegia), e até mesmo a morte na mesa de operação.

Previsão

A previsão é geralmente favorável.

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