Diagnóstico de miocardite em crianças

Todos os pacientes com suspeita de miocardite devem realizar os seguintes estudos:

• coleção de anamnese da vida, história familiar, história da doença;
• exame físico;
• pesquisa em laboratório;
• pesquisa instrumental.

A pesquisa diagnóstica inclui necessariamente uma análise aprofundada da história da doença, com foco na relação de sintomas cardíacos com episódios anteriores de infecções virais, bacterianas e febre vaga, reações alérgicas e vacinações. No entanto, não é incomum na prática pediátrica encontrar casos de miocardite, onde não há ligação definitiva de doença cardíaca a causas etiológicas específicas.

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Diagnóstico clínico de miocardite em crianças

Durante o exame, cianose de localização definida (acrocianose, cianose das mucosas) geralmente é detectada, é freqüentemente transitória, o que a distingue das doenças pulmonares. Defina um impulso apical esquerdo enfraquecido e ligeiramente deslocado, fronteiras prolongadas ou normais de aborrecimento cardíaco. Acima das secções inferiores de ambos os pulmões, são possíveis rales borbulhantes úmidos. Os tons cardíacos são mais frequentemente abafados, talvez "ritmo do cântaro" e outros distúrbios da atividade rítmica. A taquicardia não corresponde à temperatura corporal e excitação emocional de uma criança, é resistente à terapia medicamentosa, ela persiste durante o sono. Um sopro sistólico de sopro não intenso no ápice do coração aparece, ou a intensidade do ruído presente antes de enfraquecer. O fígado ampliado, e em crianças pequenas e baço, edema periférico e ascite são determinados com insuficiência ventricular direita ou total.

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Diagnóstico laboratorial de miocardite em crianças

No processo de verificação da miocardite, o diagnóstico laboratorial é realizado nas seguintes instruções:

• determinação da atividade no plasma de enzimas cardiosselectivas, refletindo danos aos cardiomiócitos;
• detecção de marcadores bioquímicos de inflamação;
• Avaliação da expressão de inflamação imune; na identificação de fatores etiológicos;
• diagnóstico de focos de infecção crônica.

Sabe-se que, quando os cardiomiócitos danificam qualquer etiologia (hipóxico, inflamatório ou tóxico), observa-se um aumento na atividade de enzimas e proteínas cardioesselectivas (KFK, KFK-MB, LDH, troponina T). No entanto, deve-se ter em mente que esses marcadores bioquímicos refletem danos aos cardiomiócitos com diferentes graus de especificidade.

A concentração de LDH (principalmente a fração de LDH I) no sangue reflete a intensidade da glicólise anaeróbia e a presença de acidose lática no miocárdio.

O dano aos cardiomiócitos ou o enfraquecimento da respiração dos tecidos é acompanhado por um aumento do nível de glicólise anaeróbica, o que leva à acidose láctica e ao aumento da atividade de LDH, de modo que é possível aumentar a sua concentração sem destruir os cardiomiócitos.

Um aumento na atividade de CK pode ocorrer quando algum dos miocitos, incluindo músculo estriado, está danificado. Neste caso, o aumento da concentração sanguínea de sua isoenzima cardíaca KFK-MB é conseqüência da destruição de apenas cardiomiócitos.

As proteínas cardiosselectivas troponina T e troponina I também aparecem no plasma somente quando os cardiomiócitos são danificados por muitas razões.

O grau de dano e destruição de cardiomiócitos na miocardite na maioria dos casos não é maciço, de modo que a concentração de enzimas cardiosselectivas aumenta apenas 1,5-2 vezes.

O processo inflamatório de qualquer localização provoca alterações na composição protéica do sangue (proporções de alfa, beta, y-globulina, ácido sialico, fibrinogênio, proteína C-reativa, etc.). No entanto, a alteração dos dados dos marcadores bioquímicos convencionais da inflamação, bem como a leucocitose, um aumento da ESR, não têm especificidade da inflamação do miocardio, portanto não são considerados como critérios para a miocardite real.

Nos últimos anos, um aumento na quantidade de CD4 e uma mudança na relação CD4 / CD8, um aumento no número de CD22, IgM, IgG, IgA e CRC são considerados um reflexo do dano inflamatório do miocárdio. Um dos testes laboratoriais mais sensíveis é a inibição da migração de linfócitos para o antígeno cardíaco. Na miocardite, o teste de degranulação de basófilos, que reflete a porcentagem de formas desgranuladas no sangue periférico, também é sensível. Um teste imunológico sensível é a determinação do antígeno cardíaco e complexos imunes circulantes específicos contendo antígeno cardíaco, anticorpos contra cardiomiócitos, ao sistema de condução do coração, que serve como um tipo de indicador de inflamação auto-imune no músculo cardíaco.

Os dados de vários estudos indicam um aumento na formação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, 6, 8, 10, factor de necrose tumoral a [TNF-α]) que apoiam o processo de inflamação imune em pacientes com miocardite.

Para determinar a causa da miocardite (especialmente viral) é importante, mas é extremamente raro isolar o agente causal nos casos de doença crônica da doença cardíaca inflamatória. Pesquisa causa de agentes patogénicos agudos e crónicos infecciosas no sangue, nasofaringe, aspirado a partir da traqueia (vírus, bactérias, espiroquetas, protozoários, etc), e anticorpos para eles é efectuada por métodos de cultura, por PCR, ELISA, etc Considere aumento de diagnóstico significativos no título de vírus-neutralizante anticorpos no plasma 4 vezes ou mais, mas o significado clínico deste método ainda não foi provado.

Juntamente com a busca do agente causador da miocardite em crianças, é necessário identificar e desinfetar focos de infecção crônica (amigdalite crônica, sinusite crônica, granulomas periapicais dentários, pulpite, colecistite crônica, etc.). A análise das fontes da literatura indica que, por um lado, a infecção focal crônica pode ser uma fonte de desenvolvimento de uma infecção que entra no miocárdio, por outro lado, pode se tornar um quadro desfavorável para a formação de uma resposta imune inadequada à introdução de outro agente infeccioso no miocardio. Deve-se ter em mente que a intoxicação constante e a sensibilização do corpo é um fundo desfavorável no desenvolvimento da miocardite.

Diagnóstico instrumental da miocardite em crianças

Essencial no estabelecimento do diagnóstico de miocardite possui ECG e EchoCG. Deve ser feita uma menção especial à necessidade do monitoramento Holter (diário) dos dados do ECG, que permite detectar anormalidades no ritmo e na condutividade que não foram detectadas no ECG usual.

Dados de monitoramento de eletrocardiografia e Holter

A natureza das alterações do ECG varia muito, na maioria das vezes o seguinte:

• taquicardia sinusal;
• redução da tensão dos dentes;
• distúrbios do ritmo (mais frequentemente, extrasystole) e condução (bloqueio AV do grau I-II) do coração, mais freqüentemente detectados durante o monitoramento Holter de dados de ECG;
• Mudanças inespecíficas no segmento ST e no dente T.

As mudanças nos dados de ECG no período agudo são caracterizadas por uma rápida mudança nas características patológicas, muitas vezes por sua combinação, a normalização completa dos parâmetros ocorre após a recuperação.

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Dados ecocardiográficos

Quando a pesquisa ecocardiográfica é freqüentemente encontrada, tais mudanças:

• violação da função sistólica e / ou diastólica do ventrículo esquerdo;
• dilatação das cavidades do coração, principalmente o ventrículo esquerdo;
• sintomas de insuficiência mitral por insuficiência relativa da valva mitral;
• exsudado na cavidade pericárdica.

Com miocardite focal, pode haver índices normais. O valor do ecocardiograma na cardiomegalia consiste principalmente na exclusão de outras possíveis causas de deterioração da condição da criança (doença cardíaca congênita, etc.).

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Radiografia de órgãos de tórax

Um papel importante na detecção de cardiomegalia em crianças é desempenhado pelo método de raio-x do estudo, pois permite obter uma idéia mais precisa do grau de aumento cardíaco do que a percussão e também avaliar o estado do pequeno círculo de circulação (estagnação nos pulmões).

Cintilografia miocárdica

As alterações necróticas e inflamatórias no miocardio são detectadas por cintilografia com anticorpos de ⁶⁷ Ga e anti-miosina marcados com ¹¹¹ In. No entanto, o valor deste método para a prática clínica em crianças não está comprovado.

Cateterismo cardíaco e biópsia endomiocardiana transvena

O cateterismo cardíaco permite o exame histológico e imunológico do miocardio para detectar sinais de inflamação. No entanto, apesar do alto teor de informação, uma biópsia do miocárdio, especialmente em crianças, para aplicar restrições, devido a várias razões: na interpretação dos resultados, há muitas dificuldades (possibilidade de resultados falso-positivos e lozhnootri - resultados negativo), o método é tecnicamente difícil e requer pessoal especialmente treinado, alto custo, a probabilidade de complicações graves.

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Critérios para o diagnóstico de miocardite em crianças

O diagnóstico de miocardite em crianças baseia-se na dinâmica de alterações patológicas em dados de ECG, ecocardiografia, presença de cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva aguda e progressiva, aumento da atividade de enzimas cardiospecíficas. Estas alterações são reveladas 2-3 semanas após o processo infeccioso, são acompanhadas por sinais subjetivos típicos.

O quadro clínico da miocardite crônica é constituído por uma série de exacerbações que ocorrem em intervalos indefinidos. Cada uma das exacerbações é tomada pela ARI, e apenas as violações subsequentes do estado funcional do coração podem revelar a verdadeira causa da deterioração.

Para estabelecer o diagnóstico de "miocardite", não há critérios universalmente reconhecidos. Os critérios mais conhecidos são NYHA (1964.1973), que são complementados e refinados com o tempo.

• Grandes sinais:
  • alterações patológicas nos dados do ECG (distúrbios de repolarização, distúrbios do ritmo e condução);
  • aumento da concentração no sangue de enzimas e proteínas cardio-eletivas (CK, KFK-MB, LDH, troponina T):
  • um aumento no tamanho do coração de acordo com a radiografia ou EchoCG;
  • falha circulatória congestiva;
  • choque cardiogênico.
• Pequenos sinais:
  • confirmação laboratorial da doença viral transferida (excreção do patógeno, resultados da reação de neutralização, reação de fixação do complemento, reação de hemaglutinação, aumento da ESR, aparência de proteína C reativa);
  • taquicardia (às vezes bradicardia);
  • enfraquecimento do primeiro tom;
  • "Ritmo do galope".

O diagnóstico de "miocardite" é competente ao combinar uma infecção anterior com um grande e dois pequenos sinais.

Critérios da NYHA - o estágio inicial do diagnóstico de doenças não coronárias do miocárdio. Para estabelecer um diagnóstico definitivo em condições modernas, é necessário um exame adicional com uma TC visual de emissão fotônica (RM), ressonância magnética (MRI) ou confirmação histológica de um diagnóstico clínico (preliminar).

Critérios para o diagnóstico final de "miocardite"

Exame	Inflamação do miocárdio	Cardiosclerose por miocardite
Histologia	Infiltração celular (mais de 5 células no campo de visão com aumento de 400) em morfoblotatos miocárdicos	A presença de fibrose de "malha" nos morobiocitos do miocárdio
CT de emissão de fotón único	Acumulação de radiofármaco no miocardio durante uma TC de emissão de fotón único com leucócitos marcados ou citrato de gálio	Perturbação da perfusão miocárdica durante CT de emissão de fotón único com Tc-tetrafosmin
MRT	Detecção de água extracelular com ressonância magnética do coração com contraste	Perturbação da perfusão miocárdica durante a ressonância magnética do coração com contraste
Métodos de laboratório	Excede a norma do teste de degranulação de basófilos, revela a presença de antígeno cardíaco e anticorpos contra o miocárdio, bem como uma inibição positiva da migração de linfócitos com antígeno cardíaco

Os métodos instrumentais e laboratoriais de investigação possibilitam confirmar a presença de miocardite, no entanto, os resultados negativos não são considerados um critério para excluir o diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial da miocardite em crianças

Em relação à não especificidade do quadro clínico da miocardite e aos dados de estudos instrumentais, o reconhecimento desta doença em alguns casos apresenta uma certa complexidade e envolve uma grande quantidade de erros diagnósticos. Portanto, quando suspeita de miocardite, o diagnóstico diferencial torna-se muito importante.

Na identificação de cardiomegalia e sinais de disfunção do miocárdio em lactentes deve ser suprimida síndrome posthypoxic desajustamento, sistema cardiovascular, lesão miocárdica morfo-funcional causada por drogas, fetopathy diabética, determinada geneticamente anormal.

Em crianças pequenas, em primeiro lugar, é necessário diferenciar a miocardite com doenças cardíacas congênitas, como coarctação da aorta, retração anormal da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar, insuficiência mitral.

Em crianças mais velhas, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com reumatismo, endocardite infecciosa, disfunção miocárdica arritmogênica, hipertensão vasorial.

O diagnóstico diferencial mais difícil de miocardite grave com cardiomiopatia dilatada, neste caso, muitas vezes é impossível fazer sem biópsia miocárdica.

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