Sepse: causas e patogênese

Causas da sepse

Os principais agentes patogênicos em pacientes com sepse são bactérias gram-negativas e anaeróbicas altamente virulentas, menos freqüentemente flora grampositiva.

Especialmente na sepse, são isolados E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae e anaeróbios obrigatórios.

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Patogênese da sepse

Após a introdução à prática clínica de termos e conceitos propostos na Conferência de Conciliação por R. Bon e co-autores em 1991, surgiu uma nova etapa no estudo da sepse, sua patogênese, os princípios de diagnóstico e tratamento. Um conjunto único de termos e conceitos centrados nos sinais clínicos foi definido. Procedendo deles, agora há idéias bem determinadas sobre a patogênese das reações inflamatórias generalizadas. Os principais conceitos foram "inflamação", "infecção", "sepse".

O desenvolvimento da síndrome de uma reação inflamatória sistêmica está associado a uma quebra na função de delimitação da inflamação local e à ingestão de citocinas pró-inflamatórias e mediadores inflamatórios na circulação sistêmica. O quadro clínico correspondente a esses mecanismos é bastante típico (reação de temperatura, leucocitose (leucopenia ou mudança de fórmula de leucócitos para a esquerda), taquicardia e taquipa). Tais sintomas são semelhantes aos sintomas inerentes ao tipo de sepse hiperérgica na maioria dos pacientes. Os regimes de tratamento desenvolvidos de acordo com os resultados das experiências dão resultados muito bons, como regra, na fase pré-clínica dos testes. Ao mesmo tempo, você pode encontrar uma grande quantidade de publicações sobre as falhas que parecem ter sido excelentes em sua idéia de drogas (por exemplo, anticorpos monoclonais anti-citoquina) na realização de ensaios clínicos. Tudo isso leva à conclusão de que a reação hiperérgica não é a única maneira de perceber a inflamação sistêmica.

Até agora, são conhecidos alguns grupos de mediadores, desempenhando a função de estimulantes do processo inflamatório e proteção anti-inflamatória. Na tabela. 23-2 são alguns deles.

Hipótese R. Bon et al. (1997) sobre as leis que regulamentam o desenvolvimento de septicemia, adoptada no presente momento, como o chumbo, com base nos resultados de estudos que mostram que a activação de quimioatraente e citoquinas pró-inflamatórias como indutores de inflamação estimula a libertação de contrapartes - citocinas inflamatórias, cuja função principal é o de reduzir a severidade da resposta inflamatória.

Este processo, que segue imediatamente após a ativação de indutores de inflamação, foi chamado de "reação compensatória anti-inflamatória", na transcrição original - "síndrome de resposta anti-inflamatória compensatória" (CARS). Por expressão, a reação compensatória anti-inflamatória não só pode atingir o grau de reação pró-inflamatória, mas também excedê-la. Infelizmente, é praticamente impossível detectar sinais clínicos óbvios de um ou outro grau de atividade desses sistemas. É especialmente difícil fazer isso nos estágios iniciais do processo em conexão com as conseqüências neurohumorais em curso de uma "explosão mediadora pró-inflamatória" com sinais típicos de uma resposta inflamatória sistêmica do corpo. Esta condição é sugerida como a síndrome de uma reação mista antagonista, na transcrição original - "síndrome da resposta aos antagonistas mistos (MARS)".

A falta de sinais clínicos explícitos é argumentada pelos céticos quando levantam a questão de saber se é aconselhável destacar essa reação. No entanto gasto a estudar a dinâmica da actividade de certas citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórios na superfície de circular nos monócitos do sangue periférico permitiram definir um aumento acentuado na actividade da IL-4 com uma actividade reduzida de interferão-y e IL-2. Demonstrou-se que os critérios importantes inflamatórias reacções compensatórias disponíveis para a determinação de laboratório pode ser: nível de expressão de HLA-DR reduzida na superfície de monócitos e 30%, ou inferior, e reduzida capacidade dos macrófagos para sintetizar citocinas pró-inflamatórias TNF-a e IL-6.

Com isso, hoje em dia oferecemos como critérios de diagnóstico:

• para a síndrome de reação compensatória anti-inflamatória - diminuição do nível de expressão de HLA-DR na superfície de monócitos para 30% e menor, bem como uma diminuição na capacidade de sintetizar as citocinas pró-inflamatórias TNF-a e IL-6;
• para a síndrome de reação mista antagônica - sinais clínicos de uma reação inflamatória sistêmica em pacientes com critérios imunológicos da síndrome de reação compensatória anti-inflamatória.

Sabe-se que na determinação de citocinas circulantes livres, a probabilidade de erro é tão significativa (sem citocinas na superfície celular) que este critério não pode ser usado como diagnóstico para a síndrome de reação compensatória anti-inflamatória.

Avaliando o curso clínico do processo séptico, podem distinguir-se quatro grupos de pacientes:

1. Pacientes com lesões graves, queimaduras, doenças purulentas em que não há sinais clínicos da síndrome de reação inflamatória sistêmica e a gravidade da patologia subjacente determina o curso da doença e o prognóstico.
2. Pacientes com sepse ou doenças graves (trauma), que desenvolvem uma gravidade moderada da síndrome de uma reação inflamatória sistêmica, há uma disfunção de um ou dois órgãos, que é restaurada com rapidez com terapia adequada.
3. Pacientes que desenvolvem rapidamente uma forma grave da síndrome da reação inflamatória sistêmica, que é uma sepse severa ou choque séptico. A mortalidade neste grupo de pacientes é máxima.
4. Os pacientes que têm uma resposta inflamatória ao dano primário são menos pronunciados, mas alguns dias após o aparecimento de sinais do processo infeccioso, a falha orgânica progride (a dinâmica do processo inflamatório, que tem a forma de dois picos (dois batidos), foi chamada de "curva de duas pernas"), . A mortalidade neste grupo de pacientes também é bastante alta.

Todo médico que tenha experiência de trabalhar com pacientes com formas graves de infecção cirúrgica pode considerar tal idéia dos tipos de fluxo de sepse razoável. Qualquer uma dessas variantes do curso do processo infeccioso é freqüentemente encontrada na prática clínica. No entanto, é possível explicar diferenças tão significativas nas variantes do curso clínico da sepse com a atividade de mediadores pró-inflamatórios? A resposta a esta questão é dada pela hipótese da patogênese do processo séptico, proposta por R. Bonn et al. De acordo com ele, distinguem-se cinco fases de sepse:

1. Reação local a lesão ou infecção. O dano mecânico primário leva à ativação de mediadores pró-inflamatórios, que diferem por múltiplos efeitos sobrepostos de interação uns com os outros. O principal significado biológico desta resposta é a definição objetiva do volume da lesão, sua limitação local, a criação de condições para um resultado favorável subsequente.

O significado biológico da resposta anti-inflamatória que se desenvolve logo após o início da ativação da resposta compensatória é fornecer mecanismos para limitar a inflamação, de modo que a resposta inflamatória seja de natureza construtiva e não destrutiva. Os mediadores anti-inflamatórios incluem IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, receptor solúvel para TNF-a, antagonista do receptor IL-1 e outras substâncias. Eles reduzem a expressão do complexo monocítico de histocompatibilidade classe II, interrompem a atividade de apresentação do antígeno, reduzem a capacidade das células de produzir citoquinas pró-inflamatórias.

2. Reação sistêmica primária. Em um grau grave de dano primário, os mediadores antiinflamatórios pró-inflamatórios e posteriores caem na circulação sistêmica. O significado biológico de obter mediadores pró-inflamatórios na circulação sistêmica é mobilizar os sistemas de defesa do corpo não mais no local, mas no nível sistêmico. Deve-se notar que esse processo faz parte da resposta inflamatória normal do corpo. Os mediadores pró-inflamatórios asseguram a participação de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos T e B, plaquetas, fatores de coagulação na cascata inflamatória para a localização das lesões. A resposta anti-inflamatória compensatória reduz a gravidade da reação inflamatória com rapidez suficiente. Os distúrbios dos órgãos que ocorreram durante este período devido ao influxo de mediadores pró-inflamatórios na corrente sistêmica geralmente são temporários e são rapidamente eliminados.
3. Inflamação sistêmica maciça. A diminuição da eficácia da regulação da resposta proinflamatória leva a uma resposta sistêmica pronunciada, manifesta-se clinicamente como sinais de síndrome de resposta inflamatória sistêmica. A base dessas manifestações pode ser as seguintes alterações fisiopatológicas:
   • Disfunção endotelial progressiva que leva a um aumento da permeabilidade microvascular;
   • estase e agregação de plaquetas, levando ao bloqueio do leito microcirculatório, redistribuição do fluxo sanguíneo e após distúrbios isquêmicos - pós-perfusão;
   • ativação do sistema de coagulação;
   • vasodilatação profunda, transudação de fluidos no espaço intercelular, acompanhada de redistribuição do fluxo sanguíneo e desenvolvimento de choque. A conseqüência inicial disso é a disfunção orgânica, que cresce em uma falha de órgão.
4. Excesso de imunossupressão. A ativação excessiva do sistema antiinflamatório não é incomum. Nas publicações domésticas, é conhecida como hipoergia ou anergia. Na literatura estrangeira, essa condição era denominada imunoparalidade ou "janela de imunodeficiência". R. Bon e seus co-autores sugeriram chamar essa condição de síndrome de reação compensatória anti-inflamatória, colocando um significado mais amplo no seu significado do que a imunoparalidade. A predominância de citocinas anti-inflamatórias não permite o desenvolvimento de inflamação patológica excessiva, bem como o processo inflamatório normal, que é necessário para completar o processo da ferida. É uma reação do corpo - a causa de feridas de cura a longo prazo com um grande número de granulações patológicas. Neste caso, parece que o processo de regeneração reparadora parou.

Um estudo do estudo da expressão de HLA-DR na superfície de monócitos em pacientes com lesão severa de queimadura mostrou que no grupo de pacientes onde o nível de expressão de HLA-DR era inferior a 30% e o interferão-γ foi utilizado para o tratamento, obtiveram-se resultados encorajadores: dos pacientes foi significativamente melhorada, e os testes imunológicos mostraram a restauração do nível de expressão do HLA-DR e a capacidade dos monócitos para expressar TNF-α e IL-6. Os dados obtidos testemunham a restauração do equilíbrio imunológico entre a síndrome da reação inflamatória sistêmica e a síndrome da reação compensatória antiinflamatória.

5. Dissonância imunológica. O estágio final da insolvência de vários órgãos foi chamado de "fase de dissonância imunológica". Neste período, pode haver uma inflamação progressiva e o estado oposto - uma síndrome profunda de reação compensatória anti-inflamatória.

A ausência de um equilíbrio estável é a característica mais característica desta fase. Você pode observar uma mudança bastante rápida de síndromes líderes (inflamatório e compensatório) literalmente em 24 horas, o que indica o esgotamento dos mecanismos responsáveis pela paridade desses sistemas. Isso, sem dúvida, leva a um desequilíbrio não só de mecanismos pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, mas também das funções participativas dos órgãos e sistemas do corpo.

Na opinião dos autores da hipótese acima, o equilíbrio entre sistemas proinflamatórios e antiinflamatórios pode ser violado em um dos três casos:

• quando infecção, trauma grave, sangramento, etc. Tão forte que é bastante suficiente para uma generalização maciça do processo, uma síndrome de reação inflamatória sistêmica, falência de vários órgãos;
• quando devido a doença grave anterior ou trauma, os pacientes já estão "preparados" para o desenvolvimento da síndrome de reação inflamatória sistêmica e falência de múltiplos órgãos;
• quando o estado pré-existente (fundo) do paciente está intimamente relacionado ao nível patológico das citocinas.

Ao mesmo tempo, a "prontidão" para o desenvolvimento da síndrome de uma reação inflamatória sistêmica ou falência multiorgânica significa que o paciente está no momento do trauma, sangramento, pancreatite aguda, etc. Já tem um componente patológico significativo em sua "anamnese" e, portanto, não pode ser considerado um paciente inicialmente saudável.

Resumindo a discussão de conceitos modernos de patogênese da sepse, é necessário rever os conceitos básicos do problema, a fim de evitar interpretações ambíguas que ocorrem frequentemente e definir mais claramente o papel eo lugar de cada um dos conceitos no conceito teórico de formas generalizadas de infecção e na prática clínica para tratá-los.

Em primeiro lugar, estamos falando de uma reação inflamatória sistêmica. Nas publicações, é referido como uma resposta inflamatória sistêmica ou uma síndrome de uma resposta inflamatória sistêmica. Dependendo dos propósitos de uso e do contexto da discussão, diferentes significados são colocados nessas notações. A síndrome de reação inflamatória sistêmica, ou SIRS, é uma categoria de seleção que permite selecionar de uma população um grupo de indivíduos que possuem três ou quatro sinais conhecidos que possuem o status de critérios determinantes (SIRSIII ou SIRSIV, respectivamente). É um erro complementar os critérios de seleção com diferentes indicadores laboratoriais, funcionais ou outros. Também é incorreto opor-se aos dois conceitos propostos por R. Bon e co-autores, a síndrome da reação inflamatória sistêmica (SIRS) e a síndrome da reação compensatória anti-inflamatória (CARS). O último tem um conteúdo semântico mais amplo e complexo. Como um "contrapeso" natural, esta reação controla a expressão excessiva da resposta inflamatória sistêmica, sendo sua essência mais profunda como multifatorial como a última. Não pode ser expressa brevemente e claramente como uma síndrome e, portanto, não deve ser usada como alternativa à síndrome de uma reação inflamatória sistêmica (SIRS). A síndrome da reação compensatória anti-inflamatória (CARS) manifesta-se indiretamente, através da relação com os mecanismos multifatoriais da resposta inflamatória sistêmica e através de uma das fases isoladas (formas) da resposta inflamatória generalizada do corpo à infecção.

De acordo com a concepção dos autores, a patogênese das manifestações clínicas depende da proporção da cascata pró-inflamatória (para uma reação inflamatória sistêmica) e mediadores anti-inflamatórios (para reação compensatória anti-inflamatória). A forma de manifestação clínica desta interação multifatorial é o grau de gravidade da falha multiorgânica, determinada com base em uma das escalas acordadas internacionalmente (APACHE, SOFA, etc.). De acordo com isso, distinguem-se três graus de gravidade da sepse: sepsis, sepse grave, choque séptico.

Assim, cada uma das notações propostas para a sistematização de conceitos modernos de sepsis tem um propósito específico no conceito geral.