Fractura de protuberância dos órgãos vertebrais lombares: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As fraturas lobulares de compressão dos corpos vertebrais lombares são uma forma clínica independente e mais severa de fraturas dos corpos vertebrais lombares. Em contraste com as fraturas de cunha de compressão, elas são sempre acompanhadas de dano a discos intervertebrais adjacentes e fragmentação de corpos vertebrais em fragmentos separados. Essencialmente, essas lesões estão relacionadas a danos permanentes.

As fraturas lobulares de compressão dos corpos vertebrais lombares representam 14,7% de todas as lesões da coluna lombar e 19,9% das fraturas fracionadas por compressão da cunha vertebral dos corpos vertebrais lombares.

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O que causa a fratura fraturada por compressão dos corpos vertebrais lombares?

Essas lesões nos corpos vertebrais ocorrem com um mecanismo de compressão de violência estritamente definido, ou seja, nos casos em que a força de ruptura atua verticalmente e está localizada ao longo de um corpo vertical e reto das vértebras. Tal arranjo. Os corpos das vértebras lombares são possíveis nos casos em que a coluna lombar está em posição de flexão moderada e a lordose, característica desse departamento da coluna vertebral, desaparece. Na maioria das vezes fraturas fraturadas por compressão estão localizadas nas regiões I e III da vértebra lombar. As fraturas ocorrem ao cair em pernas ou nádegas endireitadas com uma ligeira flexão da região lombar ou quando a gravidade significativa cai no ombro ou na parte de trás da vítima em uma posição de inclinação ligeira. AG Karavanov (1946) descreveu um dano semelhante à primeira vértebra lombar em um operador de rádio quando a aeronave estava mergulhada. Tais fraturas são possíveis mesmo com resgates.

Durante muito tempo, acreditava-se que as fraturas fraturadas por compressão dos corpos vertebrais lombares ocorrem com flexão excessiva da coluna vertebral e apenas características quantitativas da violência levam ao aparecimento dessas lesões. Em 1941, Lob apresentou e fundamentou a teoria da força "explosiva" do disco na origem dessas lesões. Ele enfatizou que o poder explosivo do disco depende da altura do disco intervertebral. Em detalhe, o mecanismo do aparecimento de fraturas comcomitantes de compressão foi estudado por Roaf (I960) e em nossa clínica EA Kovalenko (1965).

De acordo com Roaf, com o impacto vertical da violência na coluna vertebral endireitada na coluna lombar reta, uma deflexão e protrusão significativa no corpo da placa oclusal craniana e uma protrusão insignificante do anel fibroso anterior ocorrem sem alteração na forma do núcleo pulpous. Como resultado do aumento da pressão intra-vertebral que ocorre, o sangue flui dos corpos vertebrais para o espaço quase vertebral, o que é acompanhado por uma diminuição significativa da pressão arterial (mecanismo de "adsorção de choque"). O efeito subseqüente da violência cria uma pressão cada vez maior sobre a placa de fechamento cranial e, em última análise, leva a uma ruptura. No defeito da placa corre o núcleo do pulposus, que, de acordo com as leis do efeito hidráulico, rasga o corpo vertebral em fragmentos separados. Em regra, o grau de compressão dos corpos vertebrais com esse mecanismo é insignificante, uma vez que toda a força da violência é dedicada à ruptura do corpo.

Assim, as fraturas fraturadas por compressão dos corpos da vértebra lombar, tanto pelo mecanismo de origem quanto pelas alterações morfológicas, representam um dano especial à coluna vertebral. As características desse dano consistem em um esmagamento pesado do corpo vertebral em fragmentos múltiplos separados, entre os quais geralmente há dois maiores - o anterior e o posterior. Em regra, há uma ruptura de discos intervertebrais adjacentes e a interposição da substância de discos danificados entre os dois fragmentos principais. A possibilidade de deslocamento do fragmento posterior para o canal vertebral e hemorragia significativa pode causar complicações da medula espinhal. A gravidade do dano à substância óssea do corpo vertebral afeta negativamente suas capacidades regenerativas. A cicatrização dessa fratura dura muito mais tempo do que a cicatrização da fratura de cunha de compressão usual do corpo.

Sintomas de compressão das fraturas das vértebras lombares

Clarificar as circunstâncias do trauma e esclarecer o mecanismo da violência permite que se suspeite a presença de fratura fraturada por compressão do corpo da vértebra lombar. Os principais sintomas clínicos são semelhantes às manifestações clínicas das fraturas de cunha de compressão dos corpos vertebrais lombares. No entanto, a intensidade e gravidade desses sintomas são muito mais pronunciadas.

As queixas da vítima e os dados de um exame clínico objetivo são semelhantes aos descritos nas fraturas de cunha de compressão dos corpos vertebrais lombares. O estado geral do ferido é grave, é mais frequente notar o fenômeno de um choque não pronunciado, palidez da pele e mucosas. Fenômeno significativamente mais freqüente de irritação do peritoneu, paresia do intestino, atraso na micção. Isso é explicado por uma quantidade muito maior de hemorragia retroperitoneal. Com essas lesões, a laparotomia ejetora às vezes é produzida em conexão com suspeita de dano aos órgãos internos. Postura típica da vítima - do lado dele, dobrada e trazida para os quadris do abdômen.

Os sintomas neurológicos de fraturas fraturadas por compressão dos corpos vertebrais lombares são observados em 88,2% das vítimas com fraturas de compressão. É importante notar que em pacientes com fraturas fraturadas de compressão da coluna lombar, tratados de forma conservadora, é quase natural exacerbar sintomas neurológicos. Algumas vítimas, que têm pequenas manifestações neurológicas no período agudo ou estão ausentes, às vezes apresentam transtornos radiculares ou espinhais graves a longo prazo.

Diagnóstico de fraturas de vértebra lombar de compressão

Duas projeções típicas geralmente dão uma imagem exaustiva da natureza do dano existente. Ao mesmo tempo, surge uma imagem muito típica e peculiar.

A coluna lombar é mais reta do que o normal. Isto é determinado pela clareza dos espaços interdisciplinares na região lombar inferior. Isso enfatiza a localização dos processos espinhosos em todos os níveis - eles estão mais centrados em relação às sombras dos corpos vertebrais. Os corpos marginais laterais da vértebra fraturada ultrapassam os contornos laterais dos corpos das vértebras lombares adjacentes, o corpo quebrado aparece maior em diâmetro. Há uma diminuição na altura dos espaços intervertebrais adjacentes ao corpo quebrado. Não se observa diminuição no auge do corpo vertebral. Parece ser menos elevado que os corpos adjacentes, aumentando seu diâmetro transversal.

No espondilograma do perfil, é dada atenção ao aumento do tamanho anterior-posterior do corpo vertebral fraturado. Sua superfície ventral se estende além do corpo formador de margem anterior das vértebras restantes. O contorno posterior do corpo da vértebra fraturada é deslocado posteriormente para o canal vertebral e, em maior ou menor grau, deforma uma linha reta formando a parede anterior do canal espinhal. As placas de fechamento craniano e caudal do corpo são interrompidas, sua integridade é prejudicada. Entre os fragmentos anterior e posterior do corpo quebrado, uma fenda é visível, mostrando o plano da fratura no espondilograma. Às vezes, essa lacuna não é visível porque o plano de fratura não coincide com o raio central. Neste caso, é detectado por uma zona de iluminação de forma irregular com contornos difusos. O fragmento anterior do corpo da vértebra fraturada pode ser igual à metade do corpo, mas não tão raramente é um terço dele. Em regra, fragmentos menores de uma vértebra fraturada em um espondilograma não são determinados. O espondilograma lateral mostra claramente uma diminuição na altura dos espaços intervertebrais adjacentes. Em alguns casos, pode-se observar uma diminuição da altura do fragmento anterior.

Esta é a imagem de raios-X mais típica das fraturas fraturadas por compressão dos corpos vertebrais lombares.

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Tratamento de fraturas fraturadas por compressão da coluna lombar

Preservação dos ligamentos, especialmente o ligamento longitudinal dianteiro e traseiro, enquanto fracturas de compressão triturado confere um número de autores falam a favor do tratamento conservador, que consiste em uma fase de reposição forçada seguido de imobilização durante 3-4 meses (Holdswortli) -9-12 meses (A V. Kaplan).

O método de reposição forçada de uma etapa é semelhante ao descrito por nós no tratamento de fraturas de cunha de compressão.

A duração do uso de um espartilho é ditada pelo momento do início do bloqueio espontâneo do osso anterior devido à calcificação do ligamento longitudinal anterior.

O tratamento conservador com um desfecho no bloqueio ósseo espontâneo espontâneo muitas vezes não traz recuperação aos feridos. Conforme demonstrado por inúmeros achados no curso de intervenções cirúrgicas para fraturas vertebradas de fratura compacta crônica, a causa da dor e outras complicações, mesmo com o início do bloqueio ósseo espontâneo anterior, é a interposição de massas de discos rompidos entre fragmentos do corpo quebrado. A presença de tal interposição leva ao fato de que, com os corpos das vértebras adjacentes, apenas o fragmento frontal da vértebra fraturada é soldado. A parte traseira, o fragmento funcionalmente responsável permanece móvel. A presença de um fragmento móvel, bem como os restos de discos danificados, causam dor e outras complicações tardias. Portanto, nesses casos, a fusão traseira também é ineficaz.

Substituição parcial do corpo vertebral

A indicação para o funcionamento da ressecção parcial do corpo de uma vértebra fraturada com espondilodise anterior anterior como substituição parcial é a presença de fratura vertebral fraturada por compressão.

A tarefa da intervenção operativa realizada é a criação da condição para o início do bloqueio ósseo anterior entre o fragmento posterior do corpo vertebral fraturado e os corpos das vértebras adjacentes com a eliminação da interposição disponível de massas de discos intervertebrais; remoção dos restos de discos intervertebrais danificados; restauração da altura normal da coluna anterior danificada e normalização das relações anatômicas nos elementos vertebrais posteriores.

Quanto mais cedo for feita a intervenção, é tecnicamente mais fácil e fácil implementá-la. O termo de intervenção em cada caso individual depende da condição da vítima, da gravidade dos fenômenos gerais da lesão anterior, da presença ou ausência de dano concomitante. Na ausência de contra-indicações, o tempo ideal para a cirurgia é o 5º-7º dia após a ocorrência da lesão.

O melhor método de anestesia é a anestesia endotraqueal com relaxantes. O relaxamento muscular alcançado neste tipo de anestesia e a desativação da respiração espontânea facilitam grandemente o desempenho técnico da operação. Substituição oportuna oportuna e pedante da perda de sangue.

A localização da vítima na tabela de operação depende do acesso operacional selecionado.

Os acessos operacionais existentes às vértebras lombares podem ser divididos em três grupos: acessos extra-abdominais posterior e posterior-externo, anterior-peri-abdominal, anterior e antero-externo.

O acesso à retaguarda é mais utilizado em ortopedia e traumatologia. Este acesso cria espaço suficiente para manipulação nos processos espinhosos, transversais e articulares, bem como nos arcos da vértebra lombar.

Zadnev - acesso externo (lumbotransversectomia) é amplamente utilizado por cirurgiões-especialistas para intervenção radical na lesão na espondilite tuberculosa da localização lombar. Nossa experiência confirma a opinião de que este acesso operacional permite apenas intervenções "pequenas" em corpos vertebrais, como curetagem do foco, biópsia, uma vez que não cria espaço suficiente para a manipulação e não permite exercícios de controle visual. Vários cirurgiões usam o acesso peri-abdominal anterior. De acordo com Hensell (1958), este acesso não se espalhou por complicações freqüentes na forma de obstrução intestinal dinâmica e trombose vascular mesentérica. Em 1932, VD Chaklin propôs um acesso extraperitoneal anterior-externo esquerdo para a vértebra lombar inferior. Mais tarde, este acesso foi modificado em relação à vértebra lombar superior. Hensell (1958) descreveu o acesso extraperitoneal anterior, realizado através da incisão paramedial.

O melhor acesso operacional é o seguinte.

1. Para a coluna lombossacra e as vértebras lombares, incluindo a seção caudal da vértebra lombar II, é o acesso paramedial extraperitoneal anterior.

Para esses departamentos da coluna vertebral, pode-se usar extraperitoneal anterior-externo, tanto no acesso à esquerda quanto na direita, de acordo com VD Chaplin. Desvantagens da adesão de VD Chaklin é a sua maior natureza traumática.

2. Para a II vértebra lombar, se necessário, a manipulação e no disco intervertebral lombar, incluindo a parte caudal do corpo I da vértebra lombar, é um acesso extra-externo externo extra-peritoneal com ressecção de uma das costelas inferiores.

Se necessário, este acesso operacional pode ser facilmente transformado em acesso extra-peritoneal-transtorácico, permitindo a manipulação simultânea da coluna lombar e torácica.

3. Para a vértebra lombar, se for necessário realizar manipulações na seção craniana II da vértebra lombar e no corpo II da vértebra lombar, é um acesso à beira do cabelo com diafragmotomia. Em indivíduos individuais, essa abordagem operativa permite intervir na seção craniana da terceira vértebra lombar.
4. Para as vértebras torácicas inferior, torácica e média inferior é o acesso cirúrgico esquerdo e esquerdo.

Manipulação na vértebra. Uma das abordagens operacionais revela o corpo da vértebra quebrada e os discos intervertebrais danificados adjacentes. Para a conveniência de manipular as vértebras, é necessário que o corpo da vértebra fraturada, o disco intervertebral e a metade caudal da vértebra sobreposta, o disco intervertebral e a metade craniana da vértebra subjacente sejam completamente expostos. Elevadores largos e curvados inseridos entre o ligamento longitudinal anterior e a fáscia prevertebral são afastados e protegidos por grandes vasos sanguíneos. É necessário relaxar periodicamente a tensão dos vasos para restaurar o fluxo sanguíneo normal neles. Geralmente, os tecidos paravertebrados são absorvidos com sangue que foi derramado no momento da lesão. O ligamento longitudinal anterior pode ser estratificado longitudinalmente, mas nunca rasgado na direção transversal. Geralmente, os discos intervertebrais rompidos são desprovidos do turgor intrínseco e não podem ficar na forma de rolos característicos. No nível III da vértebra lombar, as fibras da haste medial esquerda do diafragma estão entrelaçadas no ligamento longitudinal anterior. O pé do diafragma é costurado com uma ligadura de provigrante e cortado. Deve-se lembrar que, ao longo da borda mediana, existe uma artéria renal. Isolar, engatar e dissecar dois pares de artérias lombares e vei, passando pela superfície frontal dos corpos vertebrais. O ligamento longitudinal dianteiro é dissecado como fart-like e na base direita é dobrado para a direita. A incisão é feita na superfície lateral esquerda da vértebra quebrada, o disco intervertebral adjacente, a metade caudal da metade superior e craniana da vértebra subjacente, paralelamente e um pouco dentro do tronco simpático de fronteira. Deve-se lembrar que o ligamento longitudinal anterior está intimamente ligado aos corpos vertebrais e se espalha livremente através dos discos intervertebrais.

Depois que o ligamento longitudinal da frente é separado e inclinado para a direita, a superfície anterior-lateral dos corpos vertebrais é exposta. As pinças removem fragmentos. Geralmente, há um grande fragmento da parte anterior do corpo da vértebra fraturada, sob a qual estão localizados fragmentos menores, coágulos de fibrina, massas interpostas de discos intervertebrais. Os fragmentos ósseos são removidos com bastante facilidade, eles estão conectados com a vértebra apenas por tecidos fibrosos. Dependendo da natureza da lesão, mais ou menos da vértebra quebrada é removida. Muitas vezes, a partir da vértebra quebrada, apenas as partes lateral e posterior permanecem. A remoção total obrigatória está sujeita a discos rasgados. Remova a placa caudal da placa subjacente e craniana das vértebras subjacentes. Após a remoção de todos os tecidos danificados, é formado um defeito retangular, cujas paredes são as partes posterior e lateral da vértebra fraturada, as superfícies caudal e craniana, os corpos das vértebras adjacentes. Todos eles são formados por um osso esponjoso sangrento. Com indicações apropriadas, a descompressão anterior também pode ser realizada removendo a parte posterior da vértebra fraturada.

A necessidade de descompressão anterior ocorre com fraturas complicadas. O fragmento posterior da vértebra fraturada é deslocado posteriormente e, deformando o canal vertebral, provoca compressão da medula espinhal. Nesses casos, sob o controle da visão, o fragmento posterior do corpo quebrado está parado no lúmen do canal espinhal é removido e uma operação é realizada para substituir completamente o corpo vertebral.

Gestão pós-operatória

Após a operação, a vítima é colocada na cama com um escudo na posição na parte de trás. Ele recebe uma posição de flexão moderada. Isto é conseguido dobrando levemente as pernas nas articulações do joelho e do quadril no rolo, colocadas sob a área das articulações do joelho. Nesta posição, a vítima passa os primeiros 10-12 dias. Posteriormente, ele é colocado em uma cama de gesso traseira pré-fabricada, repetindo as curvas fisiológicas normais da coluna vertebral. Neste berço, a vítima tem 3-4 meses de idade. A lordose lombar também pode ser formada com a ajuda de redes já descritas.

A infusão intravenosa de líquidos (sangue, poliglucina) é interrompida após a estabilização da pressão arterial. De acordo com as indicações, analgésicos, cardíacos, dão oxigênio. Com a restauração da respiração espontânea, a extubação é realizada. Geralmente, todos os indicadores chegam à norma no momento em que a operação termina ou nas próximas horas após o término da operação. No pós-operatório, recomenda-se a administração de antibióticos.

Após 24 horas, os graduados de borracha introduzidos no tecido subcutâneo são removidos. Pode haver paresia intestinal e retenção urinária.

Geralmente no final de 2 - o início de 3 dias a condição da vítima melhora. Após 3-4 meses, impõem um esparguete de gesso grande. A pessoa lesada é prescrita para tratamento ambulatorial. Após 4-6 meses, o espartilho é removido. Por esse tempo, o bloqueio ósseo entre as vértebras quebradas e adjacentes já está determinado radiologicamente.

Deve-se ter em mente que no roentgenograma, apenas a parte cortical do transplante geralmente é claramente visível, e sua grande parte esponjosa é perdida na massa dos corpos vertebrais.

Assim, o tratamento cirúrgico primário primário das vítimas com fratura fechada de fracturas fechadas nas fraturas penetrantes dos corpos vertebrais lombares, realizado de acordo com o método proposto por nós e descrito acima, produz um bom efeito. Com a ajuda da intervenção, as condições são criadas para o início mais rápido do bloqueio ósseo. A remoção de discos danificados exclui a possibilidade de complicações tardias dos elementos da medula espinhal. Parcial e, se necessário, a substituição completa do corpo da vértebra fraturada permite manter a altura normal da coluna vertebral não vertebral para evitar o desenvolvimento de deformação axial da coluna vertebral. O início da fusão óssea na região da vértebra, que é danificada e adjacente a ela, exclui a aparência de uma inconsistência funcional posterior da coluna vertebral.