Hepatite B congênita

A hepatite B congênita é uma doença que ocorre como resultado da infecção vertical intra-uterina do feto com o vírus da hepatite B da mãe com infecção por VHB.

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Prevalência de hepatite B congênita

O nível de portador da hepatite B em mulheres grávidas em geral coincide com o da população da região onde vivem.

Assim, no território da Europa do Norte, Central e Ocidental, a HBsAg em mulheres gravidas raramente é detectada - em 0,12-0,8% dos casos, mas no grupo de imigrantes a freqüência de HBs-antigenemia atinge 5,1-12,5%. Em Israel, a infecção por VHB é observada em 0,88% dos casos e em recém-nascidos - em 2%.

Na Federação Russa, a freqüência de detecção de HBcAg em mulheres grávidas varia de 1 a 5-8%, e em recém-nascidos, de 1 a 15,4%.

Causas da hepatite B congênita

O agente causal da hepatite B congênita é o vírus da hepatite B, transplacentário transmitido da mãe ao feto. Neste caso, o vírus da hepatite B em mulheres grávidas não adquire propriedades especiais e tem a mesma estrutura que o vírus da hepatite B que infecta indivíduos na vida pós-natal.

O desenvolvimento da hepatite B congênita geralmente está associado à infecção fetal no trimestre II-III da gravidez. Um risco elevado de infecção (com uma probabilidade de até 67%) está presente nos casos de infecção aguda por hepatite B de uma mãe nestes períodos. Ao mesmo tempo, o espectro completo de marcadores de replicação do patógeno é encontrado no sangue da mulher grávida: HBsAg, HBeAg, HBV anti-HBc DNA IgM.

Um menor risco de contrair o feto com um vírus HBV é observado quando uma mulher grávida com hepatite B crônica ou seu status marcador é tratada como transportadora. Isto é devido ao facto de que na hepatite B crica em remissão grávida possível com um nível mínimo de reprodução do vírus, quando o soro não é detectada no genoma do patogénio, embora possa ser detectado polipéptido korovsky NVeAg em constante NVE-antigenemia; A probabilidade de infecção do feto nesta situação é de cerca de 30%.

O status de "portador" do vírus HBV pela característica de replicação do patógeno pode variar significativamente: do não-reconhecimento prolongado completo de DNA HBV e HBeAg a uma presença periódica ou permanente de DNA de VHB no soro. Conseqüentemente, o transporte de VHB com a presença de DNA de VHB em uma mulher grávida na probabilidade de infecção fetal se aproxima da situação com hepatite B aguda.

Na literatura existem inúmeros relatórios de que, em mulheres grávidas com infecção pelo vírus do VHB, muitas violações no sistema placentário são gravadas muitas vezes, o que, aparentemente, pode contribuir para a penetração do VHB no feto. Há indícios de que a infecção pelo HIV em mulheres grávidas é um fator potencializador na transmissão do feto da mãe, não só para o VHC, mas também para o VHB.

O facto de infecção fetal intra-uterino foi confirmada por HBV de soro de detecção e de fígado homogenatos de HBsAg a partir de 7 dos 16 fetos, obtidas a partir de abortos em mulheres - portadores de vírus de hepatite B tenha penetrado o corpo do feto no vírus da hepatite B é efeito hepatotrópico no fígado, onde começa reprodução . Além disso, a reação imune do feto à infecção é formada, o que se reflete na imagem patomorfológica do fígado.

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Morfologia da hepatite B congênita

Alterações no fígado com hepatite B congênita são descritas pelos principais patologistas infantis, em particular prof. E.N. Ter-Grigorova. Preservação da estrutura lobular do fígado, observa-se a gravidade da infiltração linphohystocyte portal com grande quantidade de células plasmáticas. As alterações nas células hepáticas são polimórficas, no contexto da desconcomplexão dos feixes hepáticos, há distrofia vacuolar e balão de hepatócitos, necrose de hepatócitos individuais. Em 50% dos casos, há uma transformação celular gigante de hepatócitos pela formação de células simpláticas multinucleares. Nos lóbulos e entre os lobos, formam-se inúmeros focos de hematopoiese extramedular. Característica da colestase, manifestada como a imbibição do citoplasma de hepatócitos pelo pigmento biliar e a presença de trombos biliares nos capilares biliares alargados. Há proliferação ao longo da periferia dos lóbulos do colangiol com colestase em seus lúmens e infiltrações de células mononucleares em torno deles, com o desenvolvimento de colangite e pericholangite.

Existem as seguintes variantes de alterações morfológicas no fígado com hepatite B congênita: colestana subaguda, células predominantemente gigantes, hepatite; hepatite crônica com fibrose pericholangiática; cirrose do fígado com metamorfose de células gigantes de severidade variável, como pós-camponesa nos casos em que mães estavam doentes com forma grave de hepatite.

Sintomas da hepatite B congênita

A infecção prévia de HBV é formada principalmente como uma crônica primária com um quadro clínico fraco. As crianças diminuíram o apetite, regurgitação, irritabilidade. A icterícia aparece no 2º-5º dia de vida, geralmente fraca, e depois desaparecem alguns dias. O aumento do tamanho do fígado é observado em quase todas as crianças; enquanto o fígado é palpado do hipocôndrio por 3-5 cm, uma consistência densa. Na maioria dos casos, um aumento simultâneo do baço é registrado. Sinais extra-hepáticos caracterizados na forma de telangiectasias, capilarite, eritema palmar.

De acordo com observações de SM. Bezrodnova (2001), entre crianças com hepatite congênita crônica primária, muitos observaram um neurologista sobre várias manifestações de encefalopatia perinatal.

Índices de sangue bioquímicos indicam uma violação leve do estado funcional do fígado. Assim, o nível de bilirrubina total é aumentado 1.5-2 vezes, enquanto os níveis de frações conjugadas e não conjugadas podem ser aumentados igualmente. Os índices de atividade de ALT e ACT excedem a norma de forma insignificante - em 2-3 vezes. A disproteinemia pode ser detectada aumentando o nível da fração γ-globulina para 20-2,5%.

Quando o ultra-som é registado, aumentou a ecogenicidade e aumentou o padrão de parênquima do fígado.

Os marcadores serológicos característicos para este tipo de hepatite B congênita são HBsAg, HBeAg e anti-HBc total, nem sempre detectáveis pelo DNA do VHB.

A hepatite B congênita, significativamente menos comum, aparece como uma doença cíclica aguda. O período de gravidez não é revelado. Uma vez que os sintomas de intoxicação de nascimento sob a forma de letargia, a ansiedade, a deterioração do apetite são observadas, pode haver uma febre de baixo grau. A icterícia se manifesta no 1-2 dia da vida, aumenta em poucos dias, mais frequentemente por gravidade é caracterizada como moderada. A hepatomegalia está presente em todos os pacientes com um processo de manifestação, e a maioria deles tem síndrome hepatolenal. Uma síndrome hemorrágica desenvolve-se sob a forma de uma erupção cutânea petequial na pele do tronco e extremidades e hemorragias nos locais de injeção.

As mudanças bioquímicas no soro são expressivas. O conteúdo da bilirrubina total aumenta 3 a 6 vezes, a fração conjugada predomina, embora nem sempre. A hiperfermentação é característica: a atividade ALT excede a norma em 4-6 vezes, atividade ACT - 3-4 vezes; pode aumentar a atividade de metais alcalino-terrosos e GTPP 2-3 vezes. Os parâmetros do complexo de protrombina diminuem para 50% ou mais.

Em 20-30% dos casos, a hepatite B congênita manifesta-se com uma síndrome colestásica pronunciada, quando a icterícia atinge um grau intenso e o nível de bilirrubina total é 10 vezes maior do que o normal e a fração conjugada é muito mais prevalente; a atividade de metais alcalino-terrosos e GTPP aumenta substancialmente. Ao mesmo tempo, nesses pacientes, a atividade de ALT e ACT aumenta ligeiramente - em 2-3 vezes, em comparação com a norma.

Com o ultra-som em pacientes com manifestação de hepatite B congênita, alta densidade de eco do fígado, a densificação das paredes da vesícula biliar é observada; cada segundo paciente tem uma anomalia do desenvolvimento da vesícula biliar, muitas vezes pancreatopagia. A análise sorológica nestes pacientes mostra as classes HBsAg, anti-HBc IgM e IgG e nem sempre DNA HBV.

Variantes da hepatite B congênita

A manifestação aguda da hepatite B congênita pode ser grave; Em alguns casos, assumindo uma forma fulminante, acaba letal. No entanto, na maioria dos casos, ele termina com a recuperação com uma resolução gradual (dentro de 3-7 meses) da doença. Pela primeira vez, 1-5 meses, a icterícia desaparece, embora com a variante colestática seja prolongada até 6 meses. A atividade das enzimas celulares hepáticas diminui e, após 3-6 meses, torna-se normal. Além disso, o nível de bilirrubina diminui, permanecendo ainda elevado na variante colestática até meio nog. A hepatomegalia mais longa persiste e, em alguns casos, hepatosplenomegalia - até 12 meses e mais.

No entanto, até o 6º mês de vida, a maioria esmagadora desses pacientes viu o desaparecimento do HBsAg da circulação e do aparecimento de anti-HBs. Em algumas crianças, a seroconversão de HBsAg para anti-HBs ocorre mais tarde - no 2º-3º mês. Em todas as crianças no contexto da seroconversão de HBsAg, o DNA do VHB deixa de ser detectado. Em crianças com hepatite B congênita, há um atraso no desenvolvimento físico em comparação com crianças saudáveis - um período de observação de até 3 anos.

Uma situação diferente é observada na hepatite B congênita crônica primária malosintomática. A doença possui um caráter lento, com uma normalização lenta da atividade enzimática durante 7-8 meses, mas com um aumento periódico adicional disso. Característica de hepatomegalia estável ou síndrome hepatolenóide, persistindo após 12 meses de vida. Esta variante da hepatite B congênita é inerente à angiogênese de HB prolongada, que continua nos 2º e 3º anos de vida; O DNA do VHB também é encontrado no soro por um longo período de tempo.

O ultra-som revela um aumento difuso na ecogenicidade do parênquima hepático, que persiste durante o estudo nos próximos anos. Em alguns casos, a formação de cirrose hepática está documentada.

Diagnóstico de hepatite B congênita

Atualmente, todas as mulheres grávidas são examinadas quanto à presença de marcadores do vírus da hepatite B, principalmente em HBsAg. Ao verificar a infecção crônica pelo VHB ou hepatite B aguda em mulheres grávidas, há uma preocupação sobre a possibilidade de infecção pré-natal do feto e o início da hepatite congênita.

Para o diagnóstico de hepatite B congênita, a detecção de marcadores de hepatite B em um recém-nascido é crucial. Estes são HBsAg, IgM anti-HBc e DNA de HBV. Existe uma necessidade de diagnóstico diferencial de hepatite B congênita com atresia de ductos biliar extra-hepáticos. Com patologia congênita do trato biliar na atrezia da criança desde o nascimento ou durante o primeiro mês de vida, a icterícia, decoloração fecal e urina escura são observadas. A ictericia está aumentando gradualmente, até o tipo de açafrão estagnado. As fezes são constantemente acolíticas, a urina é intensamente colorida devido ao pigmento biliar. O fígado aumenta gradualmente com uma consolidação gradual do parenquema. À idade de 4-6 meses de vida, o fígado torna-se denso e muito denso devido à formação de cirrose biliar. O baço não foi aumentado desde o nascimento, mas aumenta com o desenvolvimento da cirrose. Se, pela primeira vez, meses de vida, o estado geral das crianças mude pouco, então já no 3º e 4º mês, a letargia é aumentada acentuadamente, observa-se um aumento negativo do peso, o volume do abdome é aumentado por hepatoesplenomegalia e flatulência

O soro é constantemente gravado níveis elevados de bilirrubina conjugada, colesterol total, aumentou significativamente a actividade de fosfatase alcalina e GPGP, 5-nucleotidase e outro excretada pela enzima do fígado, enquanto que a actividade da ALT, a ACT e outras enzimas hepato-celular permaneceram dentro do intervalo normal.

Em pacientes com atresia de ductos biliar extra-hepáticos, podem ser detectados marcadores do vírus da hepatite B, que podem ser considerados como infecção da vagina pelo vírus da hepatite B nos estágios iniciais de desenvolvimento e envolvimento da infecção pelo VHB na formação desse defeito. Conseqüentemente, a atresia dos ductos biliar extra-hepáticos difere da hepatite B congênita no quadro clínico pela progressão constante da icterícia e os sintomas da cirrose biliar emergente.

Também é necessário excluir as variantes de icterícia causadas por conflitos sobre o sangue ou o fator Rh, bem como defeitos no sistema de enzimas eritrócitos.

Em alguns casos, é necessária a realização de um diagnóstico diferencial com outras hepatites neonatal -. Tais como tsitometalovirusny, toxoplasmose, Chlamydia, etc. Ao mesmo tempo, chama a atenção para a história obstétrica da mãe e da combinação dos sintomas de doença hepática com outras manifestações de infecção intra-uterina (malformações do sistema nervoso central, coração, rins, trato gastrointestinal ). A diferenciação final baseia-se nos resultados de estudos sorológicos nos marcadores de vários agentes patogênicos da hepatite congênita, incluindo anticorpos antigos de classe IgM para patógenos e seus genomas.

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Tratamento da hepatite B congênita

Em tratamento complexo para hepatite B congênita em casos de intoxicação grave, a terapia parentérica desintoxicante é realizada utilizando soluções de glicose a 5% e 10%, solução de Ringer, reopoliglucina. Quando a colestase é administrada sorbentes, ursophal, hepatoprotector, com um aumento significativo no nível de bilirrubina livre, o fenobarbital é prescrito.

Há relatos de um efeito positivo do viferon na hepatite B congênita: sob a influência deste interferão alfa, observou-se uma dinâmica reversa significativamente mais rápida de manifestações clínicas e bioquímicas da hepatite e uma redução no momento da intoxicação.

Prevenção da hepatite B congênita

Em relação ao fato de que com a hepatite B congênita, a criança está infectada no útero, a vacinação é ineficaz. No entanto, uma vez que é impossível resolver o problema, em que período será a infecção, todas as crianças nascidas de mães com portadores do vírus da hepatite B, ou, de forma obrigatória nas primeiras 12 horas a partir do momento do nascimento é necessário introduzir o esquema de vacina contra hepatite B 0-1-2- 12 meses em combinação com imunoglobulina anti-hepatite.