Infecções da pele e tecidos moles

Na estrutura das doenças cirúrgicas, 35-45% caem sobre infecção cirúrgica - feridas pós-traumáticas e pós-operatórias, doenças purulentas agudas e crônicas, desenvolvimento de infecção hospitalar (nosocomial) da pele e tecidos moles.

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Causas da pele e infecção dos tecidos moles

Aloque os seguintes motivos:

• infecção cirúrgica (aeróbica, anaeróbica) de tecidos moles,
• um trauma de tecidos moles, complicado por uma infecção purulenta,
• síndrome de esmagamento prolongado de tecidos moles,
• infecção hospitalar de tecidos moles.

Os cuidados intensivos são indicados nos casos de infecção extensiva do tecido mole, que é característica da síndrome de esmagamento prolongado e do desenvolvimento de infecção anaeróbica não cóstrica de tecidos moles.

O tratamento intensivo a longo prazo está associado a uma alta probabilidade de infecção hospitalar.

Infecção hospitalar (nosocomial) - desenvolvimento de infecção cutânea após atividades de diagnóstico e tratamento. A infecção hospitalar pode ser associada a laparoscopia, broncoscopia, ventilação prolongada e traqueostomia, complicações purulentas pós-operatórias, inclusive em conexão com o uso de materiais aloplásticos (endoprostética), drenagem da cavidade abdominal ou torácica e outras causas. A infecção da pele e os tecidos moles também podem ser associados a violações das regras de assepsia no desempenho de medidas médicas (abscessos pós-injeção e feplom, supuração de tecidos moles durante o cateterismo venoso central).

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Infecção associada ao cateterismo de veias centrais

A infecção associada ao cateterismo venoso central é uma das complicações (infecção hospitalar) associada à terapia intensiva. A infecção por túnel é o desenvolvimento de uma infecção de tecidos moles de 2 cm ou mais do local da punção e a inserção de um cateter na veia central.

Os sintomas clínicos no campo da implantação do cateter são hiperemia, infiltração e supuração ou necrose de tecidos moles, sensibilidade em palpação. As complicações associadas ao câncer são associadas a violações das regras de assepsia e à formação de um biofilme infectado. O biofilme é formado a partir de depósitos na superfície do cateter de plasma sanguíneo. A maioria dos microorganismos, especialmente S. Aureus e Candida albicans, possui um mecanismo de adesão inespecífico, o que leva à formação de um biofilme microbiano.

Características clínicas da pele e infecção dos tecidos moles

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A condição dos tecidos moles (inflamação, infiltração, viabilidade)

As feridas purulentas extensas (mais de 200 cm ² ) de tecidos moles são uma das variantes freqüentes do desenvolvimento da infecção cirúrgica após extensas lesões e complicações pós-operatórias.

Determinação da superfície da ferida. Fórmula de medição:

S = (L-4) x K-C,

Onde S é a área da ferida, L é o perímetro da ferida (cm) medida pelo curvímetro, K é o coeficiente de regressão (para feridas que se aproximam em forma ao quadrado, = 1,013, para feridas com contornos irregulares = 0,62), C é uma constante feridas que se aproximam em forma ao quadrado, = 1,29, para feridas com contornos irregulares = 1,016). A área da pele humana é de cerca de 17.000 centímetros ².

A derrota das estruturas anatômicas

O envolvimento das estruturas anatômicas no processo depende das causas da infecção (traumatismo, complicações pós-operatórias, síndrome de esmagamento prolongado, etc.) e o tipo de microflora patogênica. A microflora aeróbica afeta a pele e a gordura subcutânea (código em ICD 10 - L 08 8).

O desenvolvimento de infecção anaeróbica não cistídica acompanha a derrota de estruturas anatômicas profundas - tecido subcutâneo, fáscia e tendões, tecido muscular. As capas de pele no processo infeccioso não são significativamente envolvidas.

A síndrome de esmagamento prolongado do tecido é uma causa comum de isquemia aguda e distúrbios microcirculatórios, o que leva a danos graves aos tecidos moles, geralmente a infecção por neklostridial anaeróbica.

Frlegmon neclostridial

As condições ideais para o desenvolvimento de flegomas não clínicos são casos fasciais fechados com músculos, falta de contato com o ambiente externo, deficiência de aeração e oxigenação. Geralmente, a cobertura da pele sobre a área afetada é pouco alterada.

As características clínicas do dano infeccioso dos tecidos moles dependem da localização da infecção:

• Celulite (código para ICD 10 - L08 8) - carinho com infecção anaeróbica não cistídica de gordura subcutânea.
• Fasciíte (código na ICD 10 - M72 5) - lesão infecciosa (necrose) da fáscia.
• Miosite (código ICD 10 - M63 0) - dano infeccioso ao tecido muscular.

As lesões combinadas de microflora de tecidos moles prevalecem, estendendo-se muito além do foco primário (infecção "rastejante"). Alterações relativamente pequenas na pele não refletem a extensão e extensão da infecção pelo processo infeccioso de tecidos moles.

Sintomas clínicos - edema da pele, hipertermia (38-39 ° C), leucocitose, anemia, intoxicação grave, PON, comprometimento da consciência.

Composição da microflora (principais patógenos)

A característica da espécie e a freqüência de identificação da microflora dependem das causas da infecção.

• Angiogênicos, incluindo infecções associadas ao cateter, infecções de estafilococos coagulase-negativos - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Complicações purulentas pós-operatórias
  • Estafilococos coagulase-negativos - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

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Infecção anaeróbica não cosstridial dos tecidos moles

Os anaeróbios neclostridiais são representantes da microflora humana normal, são referidos a microorganismos condicionalmente patogênicos. No entanto, nas condições clínicas apropriadas (trauma grave, isquemia tecidual, desenvolvimento de infecção de tecidos moles no pós-operatório, etc.), a infecção anaeróbica neklo-stridial se torna a causa de danos severos e extensos nos tecidos infecciosos.

O perfil microbiano inclui a associação de anaeróbios não clostridiais, microorganismos aerobios e anaeróbios facultativos.

Os principais agentes causadores da infecção anaeróbica não cosstridial. Os seguintes tipos clínicos são de maior importância clínica:

• varetas gram-negativas - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• cocos Gram-positivos - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Bacilos grampositivos não esporíferos - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Cocos Gram-negativos - Veillonella spp.

Os agentes causadores da infecção anaeróbica neklostridialnoy podem ser cocos Gram-positivos - 72% e bactérias do gênero Bacteroides - 53%, menos bacilos Gram-positivos não formadores de esporos - 19%.

A microflora aeróbica em associação com a infecção anaeróbica não cistúrgica é representada por bactérias Gram-negativas da família Enterobactenaceae de E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

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Etapas da infecção da ferida

• A 1ª fase é uma ferida purulenta. A reação inflamatória dos tecidos aos fatores prejudiciais (hiperemia, edema, dor) prevalece, caracterizada por descarga purulenta, associada ao desenvolvimento da microflora correspondente nos tecidos moles da ferida.
• 2ª fase - fase de regeneração. A invasão microbiana diminui (menos de 10 ³ micróbios por 1 g de tecido), o número de células do tecido conjuntivo jovem aumenta. Na ferida, os processos reparadores são acelerados.

Complicações pós-operatórias

A freqüência de complicações infecciosas pós-operatórias depende da área e das condições da intervenção operativa:

• Operações planejadas no coração, aorta, artérias e veias (sem sinais de inflamação), cirurgia plástica em tecidos moles, prótese articular (complicações infecciosas) - 5%.
• Operações (condições assépticas) nos órgãos do aparelho digestivo, sistema urinário, pulmões, operações ginecológicas - 7-10% de complicações infecciosas.
• Operações (condições inflamatórias e infecciosas) nos órgãos do aparelho digestivo, sistema urinário e operações ginecológicas - 12-20% das complicações purulentas.
• Operações em condições do processo infeccioso atual nos órgãos do sistema cardiovascular, GIT, sistema genitourinário, sistema musculoesquelético, tecidos moles - mais de 20% das complicações.

Diagnóstico de infecção cutânea e de tecidos moles

Ultra-som - a determinação do estado dos tecidos moles (infiltração) e a disseminação do processo infeccioso (confusões).

CT e MRI - a definição de tecidos infectados patologicamente alterados. Exame citológico e histológico dos tecidos da superfície da ferida. Permite determinar a fase do processo da ferida e as indicações para o fechamento plástico de superfícies de feridas.

Estudo bacteriológico - bacterioscopia, semeadura de microflora de feridas. Os estudos são conduzidos em dinâmica, que permite determinar o tipo de microflora patogênica, sensibilidade a medicamentos antibacterianos, indicações para intervenções cirúrgicas repetidas e operações plásticas.

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Tratamento da pele e infecção dos tecidos moles

A terapia intensiva de pacientes com extensas lesões de tecidos moles infecciosos é realizada contra um fundo de tratamento cirúrgico radical.

Táticas cirúrgicas para infecção de tecidos moles consiste na excisão radical de todos os tecidos não viáveis com a auditoria de tecidos moles adjacentes. Os tecidos moles durante a infecção anaeróbica são impregnados com descarga turbulenta serosa. A intervenção cirúrgica leva à formação de uma superfície extensa da ferida pós-operatória e à necessidade de pensos traumáticos diários sob anestesia com controle do estado dos tecidos moles.

A infecção de uma grande variedade de tecidos moles (várias estruturas anatômicas) é acompanhada de manifestações gerais de HSVP, como resultado da entrada de substâncias biologicamente ativas no sangue de tecidos danificados e o desenvolvimento de sepsis. Sintomas clínicos - inchaço da pele, hipertermia (38-39 ° C), leucocitose, anemia, sintomas clínicos de sepse grave (disfunção ou insuficiência de órgãos internos, grau severo de intoxicação, comprometimento da consciência).

Terapia com antibióticos

O diagnóstico clínico de infecção anaeróbica de tecido mole não cosstríide envolve a associação de microflora aeróbica e anaeróbia e requer o uso de agentes de amplo espectro. O início precoce da terapia antibacteriana empírica é aconselhável para usar drogas do grupo de carbapenems (imipenem, meropenem 3 g / dia) ou sulperazona 2-3 g / dia.

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Correção da terapia antibacteriana

Nomeação de drogas para sensibilidade - passar 3-5 dias sobre os resultados da cultura bacteriológica da microflora. Sob o controle de culturas bacteriológicas repetidas, é prescrito (microflora aeróbica):

• amoxicilina / ácido clavulânico 1,2 g três vezes ao dia, por via intravenosa,
•   geração efalosporiny III-IV - cefepime 1-2 g duas vezes ao dia, por via intravenosa,
• Cefoperazona 2 g duas vezes ao dia, por via intravenosa,
• Amikacin 500 mg 2-3 vezes por dia

Tendo em conta a dinâmica do processo da ferida, é possível mudar para fluoroquinolonas em combinação com metronidazol (1,5 g) ou clindamicina (900-1200 mg) por dia.

A terapia antibacteriana é realizada em combinação com medicamentos antifúngicos (ketoconazol ou fluconazol). Semeando cogumelos de escarro, sangue - indicação de infusão intravenosa de fluconazol ou anfotericina B.

Controle da adequação - culturas bacteriológicas repetidas, a determinação qualitativa e quantitativa da microflora nos tecidos moles infectados.

A terapia de infusão [50-70 ml / (kghsut)] é necessária para a correção de perdas de eletrólitos de água em caso de infecção extensiva com infecção de tecidos moles, também depende da área da superfície da ferida. Atribuir soluções coloidais, cristalóides e eletrólitos.

Acompanhamento de adequação - índices de hemodinâmica periférica, nível de CVP, diurese por hora e diária.

Correção de anemia, hipoproteinemia e distúrbios do sistema de coagulação sanguínea (de acordo com as indicações) - massa de eritrócitos, albumina, plasma fresco e supernatant.

Controle - exames de sangue clínicos e bioquímicos, coagulograma. A terapia de desintoxicação é realizada utilizando métodos de GF, UV, plasmaférese (de acordo com as indicações).

Acompanhamento de adequação - determinação qualitativa e quantitativa de metabólitos tóxicos por cromatografia gas-líquido e espectrometria de massa, avaliação do estado neurológico (escala de Glasgow).

Imunocorreção (imunodeficiência secundária) - terapia de reposição com imunoglobulinas.

Controle - determinação na dinâmica de indicadores de imunidade celular e humoral.

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Nutrição enteral e parenteral

A correção das perdas proteína-energia é um componente absolutamente necessário da terapia intensiva para infecções extensivas com infecção de tecidos moles. Um início precoce do suporte nutricional é mostrado.

O nível de proteína-energia e perdas de eletrólitos de água depende não só da fase catabólica do metabolismo, da hipertermia, do aumento da perda de nitrogênio através dos rins, mas também da duração da infecção purulenta e da área da superfície da ferida.

Superfície ferida extenso na primeira fase do processo resulta da ferida em perdas adicionais de azoto - 0,3 gramas, isto é, cerca de 2 g de proteína a partir de 100 centímetros ².

Uma subestimação prolongada das perdas de proteína e energia leva ao desenvolvimento de deficiências nutricionais e depleção de feridas.

Desenvolvimento de deficiência nutricional em pacientes com infecção cirúrgica

Duração da infecção, dias	Máficiência nutricional média (15% de déficit de peso corporal)	Deficiência nutricional grave (déficit de massa corporal superior a 20%)
Menos de 30 dias (% de pacientes)	31%	6%
30-60 dias (% dos pacientes)	67%	17%
Mais de 60 dias (% dos pacientes)	30%	58%

Monitorando a eficácia da nutrição terapêutica - o nível de balanço de nitrogênio, a concentração de proteína total e albumina no plasma, a dinâmica do peso corporal.

Assim, infecções extensas da pele e tecidos moles, especialmente com o desenvolvimento de infecção por neklostridial anaeróbica ou infecção nosocomial (hospital), requerem um tratamento intensivo multicomponente e de longo prazo.

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