Tratamento da dor aguda no câncer

O aumento do interesse no tratamento da dor aguda no câncer, que também inclui síndrome da dor pós-operatória, é observado a cada ano. Isto é devido a novas pesquisas fundamentais no campo da fisiologia e farmacologia. Na literatura doméstica e estrangeira, esta questão recebe grande atenção e a farmacoterapia de dor aguda em câncer, de acordo com especialistas líderes, deve ser considerada como uma direção independente em anestesiologia e ressuscitação.

Uma atenção especial merece o tratamento da dor aguda no câncer, e isso se deve a muitos fatores. Atualmente, na maioria dos casos, as neoplasias malignas usam métodos de tratamento combinados ou complexos, uma vez que mais de metade dos pacientes que entram em instalações de oncologia possuem um processo localmente avançado, com a liberação do tumor além do foco primário, envolvimento regional dos linfonodos ou crescimento tumoral nos órgãos circundantes e tecidos.

Tudo isso pressupõe a necessidade de radioterapia pré-operatória ou tratamento quimioterapêutico e, em alguns casos, suas combinações. No entanto, é bem sabido que os métodos de tratamento acima podem causar efeitos colaterais como radiação e reações tóxicas, endotoxicoses reabsortivas, cuja gravidade depende do esquema de quimioterapia, da zona de irradiação e das características individuais do corpo do paciente.

O nível moderna de desenvolvimento de anestesiologia e reanimação pode reduzir significativamente as contra-indicações para o tratamento cirúrgico, mesmo em pacientes com tumor processo comum e a síndrome de intoxicação câncer (com todas as manifestações clínicas e laboratoriais), anteriormente considerados inoperáveis, apesar das mudanças marcantes da homeostase e concomitante grave e doença competindo . Nos últimos anos, com os processos de tumores maciços, a "citorredução" máxima é cada vez mais realizada para remover a maior parte do tecido tumoral, descomprimir órgãos, tecidos e vasos principais, criar condições para a radioterapia pós-operatória paliativa ou a terapia medicamentosa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Os dados da literatura indicam que, mesmo com as formas iniciais do processo tumoral para pacientes oncológicos, haemocoagulação, hemorheologia, proteção antioxidante, índices imunológicos, para não mencionar processos mais amplos são características. É por isso que, de acordo com especialistas líderes, é necessário usar abordagens gentil, patogenéticamente aterradas para a escolha de métodos de anestesia e componentes para o tratamento de OPS em pacientes com câncer. Tais táticas tornam-se particularmente relevantes na prevalência de processos tumorais devido à alta probabilidade de recorrência da doença ou à progressão adicional do processo após um período de tempo e, portanto, a necessidade de terapia analgésica subsequente usando opiáceos.

Princípios de tratamento da síndrome da dor aguda em cirurgia

Qualquer operação representa para a agressão corporal do paciente de um grau ou outro. Quanto maior o grau desta agressão, a maior e, possivelmente, a proteção anterior é necessária pelo paciente. As intervenções operativas em oncologia diferem das realizadas em clínicas não-oncológicas, elevadas traumáticas e reflexogênicas. Mesmo com pequenas lesões tumorais, o tratamento cirúrgico implica não apenas a remoção do próprio tumor, mas também a linfídia contínua e, consequentemente, a desnervação.

É por isso que dificilmente a dor aguda em um paciente oncológico deve ser considerada apenas no âmbito de uma das suas variedades (visceral, somática, neuropática, etc.). É necessário falar sobre o MPS de gênese mista com a predominância de um componente ou outro e usar uma abordagem multimodal para o tratamento desta síndrome. Não podemos reduzir o fato de que, já entrando em um centro de câncer, antes do diagnóstico é estabelecido, o paciente experimenta estresse psicológico, o que pode levar a sérias conseqüências.

Estudos experimentais confirmaram que os estados de estresse aceleram o crescimento de tumores. É durante este período (que pode ser chamado de primeiro estágio de proteção antinociceptiva) que o paciente precisa de proteção farmacológica atempada, a fim de evitar o desenvolvimento de distúrbios severos do sono e depressão que conduzam a distúrbios neuroendócrinos e, de fato, "precursores" de dor aguda subseqüente em câncer. As respostas comportamentais neste período são individuais, diferentes em grau de intensidade e direção, são causadas pelo tipo de atividade nervosa mais alta, experiência de vida, vontade, educação e outros fatores, mas a maioria dos pacientes é dominada pelo medo da próxima operação, resultado e dor, o que também pode ser levam ao desenvolvimento do estresse neuroendócrino.

Tudo isso se reflete na definição do conceito de dor dada pela International Pain Association, por definição, a dor não é apenas uma sensação desagradável, mas também uma experiência emocional associada ao já existente ou possível (não menos importante) dano tecidual, ou descrito em termos de tal dano. Portanto, acredita-se que é durante esse período (após encaminhamento para a clínica de oncologia e todo o período de diagnóstico) que os pacientes precisam de proteção farmacológica individual.

Medicamentos para aliviar a dor aguda no câncer

Os bons resultados são fornecidos por preparações sedativas baseadas em matérias-primas à base de plantas, como valeriana, magra e outras doses diversas de plantas, que incluem tais componentes. Alguns pacientes precisam da nomeação dos chamados tranquilizantes de dia (medazepam, lisopam, etc.), porque exigem uma reação bastante rápida e concentrada no decorrer de alguns estudos clínicos e instrumentais. Para a correção dos distúrbios do sono durante o exame, é preferível prescrever tranqüilizantes não-benzodetopínicos do grupo de imidazopiridinas (zolpidem) para pacientes oncológicos, que são encaminhados para o grupo de agonistas parciais do complexo receptor benzodiazepínico. Uma vez que se ligam seletivamente ao subtipo ω1 dos receptores, eles não exibem praticamente os efeitos indesejáveis bem conhecidos característicos dos agonistas dos receptores de benzodiazepina. As preparações de imidazopiridina não interferem na estrutura do sono, mas com distúrbios existentes na estrutura do sono, contribuem para a restauração de relações de fase normais e estágios de sono. Essas drogas não causam distúrbios pós-sonolento (letargia, sonolência, humor deprimido, etc.) após um despertar da manhã e, portanto, não afetam a vigília diurna dos pacientes.

O estágio não menos importante é a preparação imediata de prednarkoznaya (premedicação), devido à sua orientação patogenética, a eficácia da terapia da síndrome da dor pós-operatória depende em grande parte (a segunda etapa da proteção antinociceptiva). A prevenção da estimulação nociceptiva (os efeitos preventivos ou proativos nos principais elos da patogênese da dor aguda no câncer) eo desenvolvimento da síndrome da dor são muito mais simples e requerem menos custos médicos do que lutar com dor intensa já desenvolvida.

Em 1996, no Congresso Internacional em Vancouver (Congresso Mundial sobre a Dor, Vancouver) analgesia aviso método (analgesia preventiva) é reconhecido como um potencial direcção em terapia patogenética de síndromes de dor, que é amplamente utilizado nos hospitais mais avançadas na presente. Para estes fins, com excepção para sedação drogas de benzodiazepina (durante 30-40 minutos antes da cirurgia), acção analgésica periférica administrado (por exemplo, cetoprofeno, paracetamol, diclofenac), apesar de alguns deles (cetoprofeno) possuir mecanismo antinociceptivo de acção central. Como uma preparação para a analgesia preventiva, um analgésico narcótico de um mecanismo de ação misto e uma potência média, tramadol, merecem atenção. O mais importante de sua nomeação de curta duração antes de intervenções cirúrgicas, reduzindo assim o consumo dos principais componentes da anestesia geral, e para assegurar analgesia pós-operatória completa.

O próximo, o terceiro estágio da proteção corporal do paciente é o período pós-operatório precoce (até 3 dias após a operação) e seu componente mais importante é o período pós-amniótico mais próximo (2-4 horas após a operação), porque durante estas horas o efeito protetor da anestesia cessa e a impulsão nociceptiva aumenta recuperação incompleta das funções básicas do corpo. Acredita-se que, com a analgesia ineficaz no primeiro dia do pós-operatório, há uma alta probabilidade de formação de síndrome de dor crônica (CHD) em pacientes que condena o paciente a angústia prolongada (até 3-6 meses). No coração de HBS, que surgiu como resultado da terapia inadequada de dor aguda em câncer, de acordo com especialistas líderes no campo da anestesia, as mudanças plásticas da mentira do SNC. A escolha dos medicamentos para anestesia nesta fase depende em grande parte da versão utilizada da anestesia, dos componentes da anestesia e também do volume, trauma e área anatômica afetada pela operação. No nível moderno do desenvolvimento da anestesiologia e dos cuidados intensivos, considera-se ótimo aderir à abordagem multimodal da analgesia pós-operatória, o que implica o impacto nos diferentes laços de impulsos nociceptivos. No entanto, representantes de várias escolas estrangeiras e nacionais diferem em suas opiniões sobre o tratamento da dor aguda no câncer.

Como antes, para o tratamento de dor pós-operatória analgésicos papel importante opióides - como os agonistas puros de receptores de opide (morfina, trimeperidine, omnopon, sufentanilo, fentanilo e outros), e o agonista-antagonista de receptores opióides (buprenorf ina, butorfanol, nalbufina, dezocine, tramadol, etc.).

As variantes do uso de analgésicos narcóticos podem ser diferentes, mas mais frequentemente são combinadas com outras drogas. A determinação da via dos analgésicos opióides depende da zona de operação, do seu volume, da disponibilidade de certas formas de drogas e das prioridades da clínica.

Use intramuscular e intravenosa (bolus ou através da utilização de bombas de infusão), por via oral, sob a forma de bucal (bucal) e sublingual (sublingual) comprimidos, transdérmica, peridural (bólus ou como uma infusão). Foram obtidos bons resultados por aplicação epidural de anestésicos modernos locais (ropivacaína) e as suas combinações com analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidine et al.) Ou preparações adrenopozitivnymi.

É dada grande importância à realização de analgesia pós-operatória para medicamentos antiinflamatórios não esteróides (inibidores da cicloxigenase) e outros analgésicos periféricos. Alguns dos AINEs são permitidos não só para intramuscular, mas também para administração intravenosa (ketoprofeno, lornoxicam, etc.). Existem várias formas e velas com comprimidos, o que é extremamente importante quando se considera a terapia da dor em diferentes categorias de pacientes.

Entre as drogas que possuem atividade antinociceptiva, uma determinada droga adiolómera clonidina merece um certo interesse, que afeta os processos de transmissão e modulação. A clonidina estimula os adrenoceptores α1 (segmental level) e α2 (CNS), ou seja, possui mecanismos de ação periféricos e centrais. Existem formas emulsionadas e de comprimidos da droga. Para tratar a dor aguda no uso do câncer, a administração intramuscular, intravenosa e peridural da droga.

Um papel significativo na protecção das antinociceptivo inibidor de protease multivalente retirado (aprotinina al.), Que, através da formação de complexos enzima-inibidor inactivar proteases (tripsina, quimotripsina, calicreina, etc.) do plasma do sangue e os elementos celulares do tecido, isto é, tenha um efeito protetor diretamente no lugar da dor. Insira o medicamento por via intravenosa (bolus ou infusão).

Nos últimos anos, para o alívio da dor pós-operatória começou usando activamente antagonistas de ácidos excitatórios (tizanidina - forma em comprimido, a cetamina - infusão intravenosa) e anticonvulsivos - gabapentina (Neurontin), pregabalina (letras) que interagem com (proteína α2-delta) de tensão-dependente canais de cálcio e, portanto, exibem um efeito analgésico. O mecanismo de ação dessas drogas, aparentemente, não foi totalmente estudado, mas os primeiros bons resultados foram obtidos no tratamento de OBS com o componente neuropático.

Tendo estudado em detalhes o trabalho de especialistas líderes no campo da terapia OBS, é possível, por exemplo, apresentar algumas possíveis combinações de drogas para o desenho de regimes de analgesia pós-operatória. Além disso, não é necessário enfatizar a necessidade de uma proteção farmacológica pré-operatória (período de estudo) e a nomeação de uma premedicação com base em patogênese, uma vez que esta questão foi discutida com detalhes suficientes acima. As rotas de administração de medicamentos para analgesia pós-operatória podem ser diferentes dependendo da zona de operação (intramuscular, intravenosa, peridural, através da boca, etc.). Ao atribuir estes ou outros esquemas, deve-se ter em mente que a reação à dor é estritamente individual e variável em diferentes pacientes, podem ser feitas adições a qualquer um dos esquemas prescritos, se necessário.

Dependendo da prevalência (estágio), a localização do processo oncológico, o volume dos tecidos removidos ou ressecados, a reflexogenicidade da intervenção cirúrgica com uma quantidade suficiente de convencionalidade, todas as operações sobre o nível de lesão nos tecidos do corpo do paciente podem aparentemente ser divididas em pequenas, médias e altas operações traumáticas.

Para as intervenções cirúrgicas de traumatismo menor podem ser atribuídas, por exemplo, a ressecção da glândula láctea ou tireóide, a remoção do tumor do tecido mole, etc., a traumatiza média - ressecção do pulmão, estômago ou intestino grosso e outros comparáveis no grau de cirurgia traumática.

Para as operações de um alto nível de tecido traumático incluem gastrectomia e pneumonectomia com linfadenectomia aumentada, extirpação do reto perineal abdominal, ressecção em um estágio e cirurgia plástica esofágica.

De particular traumática são cirurgia citorredutora para destruição extensa do tumor e remoção do grande cirurgia tumores (por exemplo, retroperitoneal), incluindo a remoção de tecido mole e tumores de grandes estruturas ósseas com substituição formado autotranstplantatom defeito simultânea revascularizada. Esta divisão condicional é mais uma vez chamada a enfatizar que quanto mais agressivo o tratamento cirúrgico, os pacientes com proteção antinociceptiva mais poderosa precisam.

Abaixo estão algumas combinações possíveis de drogas para o desenho de analgesia pós-operatória. É claro que não é possível listar todas as variantes possíveis de esquemas, portanto, damos apenas alguns exemplos.

Possíveis combinações de drogas para analgesia pós-operatória

Preparativos	Cirurgia traumática
	pequeno	significa	alta
Um analgésico da ação periférica (ketoprofeno, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
Gabapentina	N / p	N / p	N / p
Ropivacaína	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Cetamina	N / p	N / p	N / p

Observe S / n - de acordo com as indicações, se houver um componente neuropático, ± ou-ou (são possíveis combinações de alguns medicamentos e rotas de administração).

De acordo com as publicações dos últimos anos, a escolha patogênica de fármacos e formas de sua introdução para a proteção antinociceptiva pós-operatória do corpo do paciente (incluindo todas as etapas) permite:

• proporcionar um estado mais confortável de pacientes,
• alcançar analgesia de pleno direito no pós-operatório,
• reduzir significativamente o consumo de drogas, incluindo opiáceos,
• reduzir o desenvolvimento de efeitos colaterais
• reduzir significativamente a probabilidade de desenvolvimento de CHD,
• para realizar uma ativação mais precoce dos pacientes,
• prevenir muitas complicações pós-operatórias.

Acumulada por cientistas e clínicos líderes, a experiência mostra que a analgesia preventiva e multimodal é uma direção promissora moderna no tratamento de dor pós-operatória em câncer, proporcionando analgesia de alta qualidade.