Alguns aspectos do desenvolvimento de complicações infecciosas em artroplastia

A endoprótese da articulação do quadril assumiu o primeiro lugar no tratamento cirúrgico de formas graves de patologia articular do quadril. Esta operação elimina ou reduz significativamente a síndrome da dor, restaura o movimento na articulação, garante a habilidade de suporte dos membros, melhora a marcha e, como resultado, melhora significativamente a qualidade de vida do paciente. Mas não é segredo que qualquer tratamento cirúrgico possa conter uma série de complicações, uma das quais é uma infecção. De acordo com a literatura, o centro ortopédico, envolvido em endopróteses de grandes articulações e com pelo menos 100 operações por ano, para o primeiro ano pode obter o número de complicações infecciosas - 17%, no segundo ano, esse valor é reduzido em 5%, para o terceiro em 3% e em média pode ser de 4%.

O problema das complicações infecciosas na endoprótese de grandes articulações está se tornando mais importante dia a dia, apesar do uso ativo da profilaxia antibiótica e métodos modernos de antisépticos cirúrgicos. Isto é devido ao número crescente de instituições que praticam artroplastia, a dificuldade em identificar o agente causador da infecção, a complexidade do tratamento e a gravidade das conseqüências. Tudo isso eventualmente leva a uma deterioração nos resultados da intervenção, um aumento no custo e no tempo da reabilitação pós-operatória dos pacientes.

O problema é causado pelo estado geral, especialmente o paciente idoso, em que o organismo é extremamente difícil de lutar contra a infecção. O estado imunossupressor é causado por imunodeficiência secundária induzida após uma operação prolongada altamente traumática e a entrada no sangue de produtos de destruição de tecido, bem como as características relacionadas à idade do sistema imunológico em pacientes idosos.

O aumento do número de artroplastia juntamente com o alto potencial de reabilitação é acompanhado por um aumento no número de casos de infecção profunda no campo da intervenção cirúrgica, representando 0,3% a 1% para pacientes primários e estrangeiros e 40% ou mais para a revisão. O tratamento de tais complicações infecciosas é um processo longo, exigindo o uso de medicamentos e materiais caros. Uma vez que foi considerado absolutamente inaceitável implantar uma endoprótese na área afetada pela infecção. No entanto, o desenvolvimento de uma compreensão da fisiopatologia da infecção associada aos implantes, bem como o progresso na tecnologia cirúrgica, possibilitaram sofrer pacientes com endoprostética nessas condições.

A maioria dos cirurgiões concorda que a remoção dos componentes da endoprótese e o tratamento cirúrgico cuidadoso da ferida são um estágio inicial importante no tratamento do paciente. No entanto, ainda não há consenso sobre métodos que possam restaurar o estado funcional da articulação sem dor e com um risco mínimo de recorrência de infecção.

[1], [2], [3]

Etapas da formação de biofilmes

Etapa 1. Fixação reversível na superfície. Na maioria das vezes, os microorganismos existem sob a forma de massas livremente flutuantes ou de colônias únicas (por exemplo, planctônicas). No entanto, em condições normais, a maioria dos microorganismos tende a se prender à superfície e, em última instância, formar biofilmes.

Estágio 2. Adesão permanente à superfície. À medida que as bactérias se multiplicam, eles aderem mais firmemente à superfície, diferenciam, trocam genes, o que garante sua sobrevivência.

Estágio 3. Formação de matriz protetora mucosa / biofilme. Uma vez firmemente preso, as bactérias começam a formar uma matriz circundante de exopolissacarídeos, conhecida como substância polimérica extracelular. Esta é uma matriz protetora ou "limo" (matriz EPS). Pequenas colônias bacterianas formam o biofilme original. A composição do muco da matriz varia de acordo com o tipo de microrganismos que contém, mas principalmente inclui polissacarídeos, proteínas, glicolípidos e DNA bacteriano. Uma variedade de proteínas e enzimas contribuem para uma adesão mais durável de biofilmes ao leito da ferida. Totalmente formado (madura) biofilme constantemente perder bactérias planctônicos microcolônias e fragmentos que podem dispersar e aderem a outras partes do leito da ferida ou a superfícies de outras feridas, formação de nova colónia biofilme.

Quão rápido o formulário de biofilme?

Estudos laboratoriais experimentais mostraram que as bactérias de plancton, por exemplo, estafilococos, estreptococos, pseudomonas, E. Coli são geralmente:

1. Junte-se dentro de alguns minutos;
2. formar microcolônias firmemente anexadas por 2-4 horas;
3. produzir polissacarídeos extracelulares e tornar-se muito mais tolerante aos biocidas, por exemplo, antibióticos, anti-sépticos e desinfetantes, durante 6 a 12 horas;
4. estão envolvidos em colônias cheias de biofilmes que são muito resistentes a biocidas e perdem bactérias de plancton em 2-4 dias, dependendo das espécies de bactérias e condições de crescimento;
5. rapidamente se recuperam após uma falha mecânica e novamente formam um biofilme maduro durante 24 horas. Esses fatos sugerem que várias feridas sucessivas podem ser tratadas por um curto período de tempo, por exemplo, menos de 24 horas, durante as quais o tratamento antimicrobiano é mais eficaz contra microrganismos de plancton e células intra-biofilme do patógeno na ferida.

Posso ver um biofilme microbiano?

Biofilmes são estruturas microscópicas. No entanto, em algumas situações, quando lhes é dada a oportunidade de crescer sem impedimentos durante um longo período de tempo, eles se tornam tão densos que podem ser vistos a olho nu. Por exemplo, a placa pode se acumular e tornar-se claramente visível ao longo do dia. Algumas bactérias do fenótipo produzem pigmentos, o que pode facilitar a detecção visual de todo o biofilme. Por exemplo, P. Aeruginosa, no fenotipo do biofilme, produz no sistema "quorum sensing" uma piocinina molecular de cor verde. Mas, mesmo neste caso, a coloração verde da ferida nem sempre indica a presença de um biofilme formado por Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Podem ser encontrados biofilmes na costela?

O cadáver da ferida é descrito como uma camada amarelada e relativamente escura do leito da ferida, enquanto os biofilmes encontrados nas feridas parecem mais gel e mais leves. No entanto, pode haver uma conexão entre os biofilmes e a costela. Os biofilmes estimulam a inflamação, o que aumenta a permeabilidade vascular, a formação de exsudado da ferida e a formação da costela de fibrina. Assim, a presença de uma costela pode indicar a presença de um biofilme na ferida. No entanto, essa conexão entre uma costela e um biofilme em feridas crônicas deve ser estudada mais detalhadamente.

Atualmente, o método mais confiável de confirmação da presença de biofilme microbiano é um microscópio especial, por exemplo, exame microscópico de varredura laser confocal.

[11], [12], [13], [14]

Classificação

O uso de classificação efetiva é importante para escolher um método de tratamento racional e comparar seus resultados. Com toda a variedade de sistemas de classificação propostos, não existe um único sistema internacional aceito para o diagnóstico e tratamento subsequente da infecção para-endopromática, isto é, O tratamento de complicações infecciosas após a endoprotexia não é padronizado.

O mais comum é a classificação de uma infecção profunda após a artroplastia completa do quadril por MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). O principal critério de classificação é o momento da manifestação da infecção (o intervalo de tempo entre a operação e a primeira manifestação do processo infeccioso). Com base nesse critério, os autores propuseram três principais tipos clínicos de infecção profunda. Em 1996, DT Tsukayama e co-autores complementaram esta classificação com o tipo IV, definido como uma cultura intra-operatória positiva. Este tipo de infecção para-endoprotética significa colonização bacteriana assintomática da superfície da endoprótese, que se manifesta sob a forma de semeadura intraoperatória positiva de dois ou mais espécimes com o isolamento do mesmo organismo patogênico. Culturas positivas 2-5 amostras intra-operatórias. Dependendo do tipo de infecção, os autores recomendaram uma certa tática terapêutica.

Classificação da infecção profunda após artroplastia completa do quadril (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Infecção pós-operatória aguda - no primeiro mês
2. Infecção crônica tardia - a partir de um mês
3. Infecção hematogênica aguda - até um ano
4. Cultura intra-operatória positiva - um ano ou mais mais tarde

Assim, no tipo I de infecção, é considerado razoável auditar com nekrektomiey, substituição de forro de polietileno e preservação de outros componentes da endoprótese. Na infecção por tipo II, a revisão com necrosectomia obrigatória requer a remoção de uma prótese edentulosa e, em pacientes com infecção para-endoprostática tipo III, é possível a preservação da endoprótese. Por sua vez, ao diagnosticar uma cultura intra-operatória positiva, o tratamento pode ser uma terapia antibioterapia parentérica supressora conservadora por seis semanas.
Características da patogênese da infecção paraendoprostética.

A infecção por paraendoprótese é um caso especial de infecção associada ao implante e, independentemente das vias do patógeno, o tempo de desenvolvimento e a gravidade das manifestações clínicas é específico para os endopróteses. O papel principal no desenvolvimento do processo infeccioso é atribuído a microorganismos, sua capacidade de colonizar superfícies biogênicas e abiogênicas.

Os microorganismos podem existir em vários estados fenotípicos: aderente - biofilme de bactérias (biofilme), vida livre - forma planctônica (em solução em estado suspenso), latente - uma disputa. A base da patogenicidade dos micróbios que causam infecções para-endopromáticas é a capacidade de formar biofilmes especiais (biofilmes) nas superfícies dos implantes. Compreender esse fato é extremamente importante para determinar táticas terapêuticas racionais.

A colonização bacteriana do implante pode ser realizada através de dois mecanismos alternativos. Por interação direta não específica entre a bactéria e a superfície artificial, que não é coberta pelas proteínas do hospedeiro, devido às forças do campo eletrostático, forças de tensão superficial, Forças Vaander-Wils, hidrofobicidade e ligações de hidrogênio (o primeiro mecanismo). Demonstrou-se que existe uma adesão seletiva de micróbios ao implante, dependendo do material a partir do qual ele é fabricado. Aderência de St. O epidermidis ocorre melhor nas partes de polímero da endoprótese e as estirpes de St. Aureus - para metal.

No segundo mecanismo, o material a partir do qual o implante é feito é revestido com proteínas hospedeiras que atuam como receptores e ligandos que se unem ao corpo estranho e ao microorganismo. Deve-se notar que todos os implantes são submetidos às chamadas mudanças fisiológicas, pelo que ocorre o revestimento quase instantâneo do implante com proteínas plasmáticas, principalmente a albumina.

[15], [16]

Como os biofilmes interferem no processo de cicatrização?

Durante o lançamento da superfície da ferida do biofilme, este estimula uma resposta inflamatória crônica. Esta reação leva à aparência de um grande número de neutrófilos e macrófagos que cercam o biofilme. Essas células inflamatórias formam um grande número de oxidantes reativos e proteases (metaloproteinases e elastases da matriz). As proteases contribuem para a interrupção da fixação do biofilme aos tecidos, removendo-o da ferida. No entanto, esses oxidantes reativos e proteases também destroem tecidos saudáveis e cicatrizantes, proteínas e células imunes, o que piora a qualidade do tratamento.

Uma resposta inflamatória crônica nem sempre leva a uma remoção bem sucedida do biofilme, e uma hipótese foi avançada de que tal resposta é "benéfica" para o biofilme. Ao induzir uma resposta inflamatória ineficaz, o biofilme protege os microorganismos que o formam e aumenta a produção de exsudato, que por sua vez é uma fonte de nutrição e um meio de preservar o biofilme.

Existem condições que promovem a formação de biofilmes na ferida?

Não se sabe se existem condições que promovem a formação de biofilmes na ferida. No entanto, as condições básicas que enfraquecem o sistema imunológico ou reduzem a ação de antibióticos podem contribuir para o desenvolvimento de biofilmes nas feridas (por exemplo, isquemia tecidual ou necrose, má nutrição).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Quais são os princípios do gerenciamento de biofilmes?

Mesmo que haja uma alta probabilidade de que a ferida tenha biofilme, não há tratamento de um passo. O ideal pode ser o uso de uma estratégia combinada baseada nos elementos da preparação do leito da ferida e servindo para remover a massa do biofilme, evitando a reconstrução do biofilme. Essa abordagem às vezes é chamada de "tratamento de feridas baseado em biofilme" (tratamento de feridas com biofilme).

Como eu sei se o biofilme foi removido?

A ausência de sintomas graves e métodos laboratoriais bem estabelecidos para a determinação de comunidades microbianas não nos permite especificar o momento da liberação da ferida do biofilme. O mais revelador é a cicatrização progressiva da ferida, caracterizada por uma diminuição da exsudação exsudada e rejeição da costela. Até que orientação precisa seja desenvolvida, os médicos serão convidados a decidir por si próprios como tratar feridas com biofilmes em cada caso. Por exemplo, quando o tratamento é bem sucedido, pode ser necessário alterar o método ou a frequência do tratamento da ferida ou decidir se é necessário usar agentes antimicrobianos locais. Os problemas de medidas adicionais necessárias para estimular o processo de cicatrização de feridas devem ser abordados levando em consideração a condição de saúde do paciente e sendo direcionados para apoiar seu sistema imunológico. Assim, os biofilmes afetam o curso das doenças inflamatórias crônicas, e os achados recentes sugerem que eles também desempenham um papel significativo na perturbação do curso dos processos de cicatrização de feridas crônicas. Biofilmes têm um alto nível de tolerância a anticorpos, antibióticos, anti-sépticos, desinfetantes e fagócitos. Os métodos atuais de tratamento de feridas com biofilmes incluem a limpeza freqüente obrigatória de feridas, juntamente com o uso de revestimentos de feridas e agentes antimicrobianos para prevenir a reinfecção e supressão da ferida da reforma do biofilme.

Ao considerar a questão da etiopatogênese da infecção da ferida, deve-se ter em mente que qualquer foco infeccioso local a partir do ponto de vista microbiológico deve ser considerado como uma biocenosis patológica. Isso significa que qualquer microbiota presente em um determinado foco pode participar ativamente do processo infeccioso somente na medida em que encontre condições ideais para a existência e manifestação de todas as funções vegetativas, incluindo a realização máxima de sua patogenicidade para o organismo hospedeiro. O reconhecimento desta disposição, por sua vez, serve de base para as conclusões subseqüentes. Se a patogenicidade original do agente causador é suficientemente alta e os mecanismos naturais da proteção anti-infecção do hospedeiro são insuficientes ou enfraquecidos por qualquer processo patológico de fundo, a formação de um biótopo patológico pode resultar do desenvolvimento gradual do próprio processo infeccioso.

Candidato às Ciências Médicas Garilullov Hamil Gakilievich. Alguns aspectos do desenvolvimento de complicações infecciosas em artroplastia // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1