Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do empiema pleural

O empiema da pleura na maioria dos casos é uma complicação de doenças pulmonares inflamatórias e purulentas destrutivas, lesões e intervenções cirúrgicas nos órgãos torácicos e é a seção mais complicada na cirurgia torácica. Atualmente, de acordo com pesquisadores nacionais e estrangeiros, não se observa redução na freqüência de doenças pulmonares purulentas-destrutivas agudas (GDZL), empenema pleural complicado. Como é sabido, em 19,1% -73,0% dos casos, a causa do empiema não-específico da pleura é a doença pulmonar purulenta-destrutiva aguda. Ao mesmo tempo, a taxa de mortalidade é de 7,2% - 28,3%.

A gênese pós-traumática do empiema pleural foi observada em 6% -20% das observações. A mortalidade no empiema pós-traumático da pleura atinge por vezes 30%, e os resultados dependem em grande parte da natureza do dano e do tempo de atendimento às vítimas com trauma torácico.

Em relação à expansão das indicações e ao volume de intervenções intratorácicas, o crescimento intensivo da resistência antibiótica de microrganismos mantém alta freqüência de empiema pleural pós-operatória e fístulas broncopleurais.

O tratamento de pacientes com empiema pleural ainda é um problema complexo, como evidenciado por taxas de mortalidade relativamente elevadas, processo de cronização, incapacidade de pacientes, a maioria de pessoas em idade de trabalhar. Além disso, uma mudança na composição das espécies de microflora e sua tolerância a muitos medicamentos antibacterianos, aumento da proporção de infecções anaeróbicas e hospitalares e aumento da população alérgica criam dificuldades adicionais no tratamento de pacientes com empiema da pleura. Os métodos operativos de tratamento são muitas vezes acompanhados de complicações, traumáticas e nem sempre viáveis devido à condição grave dos pacientes. Promete-se o uso de cirurgia "pequena" no tratamento complexo de pacientes com empiema pleural, incluindo videotoracoscopia, que, dependendo da gravidade da patologia pulmonar, leva a uma cura em 20% -90% das observações.

Entre os pacientes tratados com o uso do saneamento endoscópico da pleura, 8,4% foram operados, enquanto que dentre os tratados com punções e drenagem sem exame - 47,6%.

A primeira toracoscopia no mundo com pleuresia de pescoço esquerdo infectado com o desenvolvimento de uma fístula crônica de 11 anos de idade foi cirurgião irlandês Dr. Cruzeiro (1866), usando o endoscópio binocular desenvolvido por ele.

A conveniência de usar a toracoscopia para empiema pulmonar foi expressada pela primeira vez no XVI Congresso Todo-Russo de Cirurgiões G.A. Herzen (1925). No início, a toracoscopia foi amplamente utilizada no tratamento da tuberculose pulmonar. No entanto, o surgimento de novas drogas antituberculose eficazes dificultou o desenvolvimento da toracoscopia por muitos anos. Uma aplicação mais ampla deste método no diagnóstico e tratamento de doenças inflamatórias dos pulmões e pleura só foi recebida nas últimas duas décadas.

V.G. Geldt (1973), utilizando a toracoscopia em crianças com pironeumotorax, observou sua importância decisiva no diagnóstico de lesões intrapleurais e na escolha de um método de tratamento. G.I. Lukomsky (1976), com empiema generalizada e total, com empiema limitada com destruição do tecido pulmonar, utilizou a toracoscopia de acordo com o método de Friedel. Na cavidade pleural introduziu um tubo broncoscópico encurtado do conjunto Friedel No. 11 ou No. 12, com a ajuda de um aspirador sob o controle da visão removido pus e flocos de fibrina da cavidade pleural. Terminou a toracoscopia com a introdução na cavidade pleural da drenagem de silicone. Com base na experiência adquirida, o autor conclui a conveniência de utilizar a toracoscopia no tratamento do empiema pleural.

D. Keizer (1989) relatou tratamento bem-sucedido do empiema pleural agudo com toracoscopia operacional, que usou um mediastinoscópio como endoscópio.

Nas últimas duas décadas, o mundo tem visto consideráveis avanços tecnológicos no campo da saúde, o que foi realizado na criação de endovideooborudovaniya eo surgimento de novos instrumentos endoscópicos, que alargou o âmbito da cirurgia torácica - até a ressecção de pulmão, esôfago, remoção de tumores do mediastino, o tratamento de pneumotórax espontâneo, hemotórax. Hoje, as operações videotoracoscópicas tornaram-se o "padrão-ouro" no diagnóstico e tratamento de muitas doenças do tórax, inclusive com doenças inflamatórias purulentas.

P. Ridley (1991) utilizou a toracoscopia em 12 pacientes com empiema pleural. Na sua opinião, a remoção de massas necróticas sob o controle de um endoscópio e lavagem completa da cavidade do empiema permite alcançar resultados favoráveis no tratamento desses pacientes.

V.A. Porkhanov et al. (1999) resumiu a experiência de tratamento de 609 pacientes com empenema pleural usando técnicas videotoracoscópicas. Utilizamos a decorticação videotoracoscópica do pulmão e pleurectomia para empenema pleural crônico: 37 (78,7%) pacientes foram curados dessa maneira. A conversão em toracotomia foi necessária em 11 (1,8%) pacientes.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) avaliou a validade e eficácia da cirurgia videotoracoscópica no tratamento de empiema pleural pleinal fibrinose não tuberculosa em 45 pacientes após drenagem ineficaz. A duração média do tratamento conservador foi de 37 dias (8 a 82 dias), com um efetivo tratamento de 82%. Em 8 casos, a decorticação foi necessária por toracotomia padrão. Em observação dinâmica com o estudo da função de respiração externa em 86% dos pacientes após operações vitro-toracoscópicas, observaram-se índices normais, em 14% - obstrução e restrição moderadas. As recaídas do empiema não são observadas pelos autores. Os pesquisadores concluem que a sanação videotoracoscópica da cavidade do empiema é efetiva no tratamento do empiema purulento-fibrilar, quando a drenagem ea terapia fibrinolítica falharam. Em uma fase posterior da organização, o empiema pleural é considerado um método de escolha para toracotomia e decorticação.

V.N. Egiev, em 2001, descreveu o caso de sanação radical assistida por videotoracoscopia de sucesso do empiema pleural crônico não específico.

Para aumentar a eficácia da cirurgia endovidoracoscópica, alguns cirurgiões torácicos começaram a usar ultra-som, radiação laser, plasma de árgon. A.N. Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) aplicou um toracoscópio através de ultra-sons a decorticação especial cureta luz-guia de ondas fechado seguido de solução anti-séptica cavidade sonicação empiemnoy, a fim de aumentar a rejeição de substratos patológicos e propriedades anti-sépticos bactericidas. I.I. Kotov (2000) desenvolveu e introduziu um método de toracoscopia a laser com evaporação da camada piro-necrótica de destruição pulmonar revelada e fabricação de fístulas bronco-pleurais com raio laser de dióxido de carbono. V.N. Bodnya (2001) tratar experimentalmente 214 pacientes desenvolveram uma técnica cirúrgica VATS plevrempiemektomii, decorticação pulmão 3 empiema fase utilizando um bisturi e tratamento de tecido pulmonar queimador árgon ultra-sons. O número de complicações pós-operatórias diminuiu 2,5 vezes, o tempo de hospitalização diminuiu em 50%, a eficácia da metodologia desenvolvida foi de 91%.

V.P. Saveliev (2003) analisou o tratamento de 542 pacientes com empiema pleural. A toracoscopia foi realizada em 152 pacientes com drenagem da cavidade empíemica com duas ou mais drenagens para lavagem permanente de fluxo. Em 88,7% deles, a toracoscopia foi o método final de tratamento.

Existem diferentes pontos de vista sobre o momento da videotoracoscopia, alguns autores justificam a necessidade de táticas terapêuticas e diagnósticas mais ativas e realizam um video-toracoscopia para as indicações de emergência no dia da admissão, levando em consideração as contra-indicações gerais. Os autores recomendam a realização de toracoscopia com finalidade diagnóstica e terapêutica imediatamente após o diagnóstico de empiema da pleura. Com a expansão das indicações para videotoracoscopia com empiema da pleura, é possível reduzir a necessidade de toracotomia e operações tradicionais de 47,6% para 8,43%, para reduzir a mortalidade pós-operatória de 27,3% para 4,76% com uma redução de 33% na hospitalização.

Outros cirurgiões acreditam que a toracoscopia deve ser usada em termos diferidos após um complexo de medidas de diagnóstico e com o fracasso da terapia conservadora por punção e drenagem. Ainda há uma opinião generalizada de que não é necessário se precipitar com a toracoscopia e as condições listadas adicionar uma correção confiável de transtornos homeostáticos e volêmicos. Provavelmente, o último é verdadeiro apenas em um processo patológico muito distante em uma pleura.

Indicações e contra-indicações para uso de videotoracoscopia

Com base em muitos anos de experiência usando videotoracoscopia no tratamento do empiema pleural agudo e crônico, as seguintes indicações foram desenvolvidas para seu uso:

• Ineficácia dos métodos tradicionais de tratamento, incluindo a drenagem fechada da cavidade pleural;
• Empiema pleural fragmentada (empiema da pleura com múltiplas constricções);
• Empiema da pleura com sinais de destruição do tecido pulmonar, incluindo mensagens broncopleural.

As contra-indicações para o uso da videotoracoscopia são:

• A presença de doenças somáticas gerais no estágio de descompensação;
• Intolerância à ventilação no modo de ventilação pulmonar única;
• Doenças mentais;
• Violação do sistema de hemostasia;
• Envolvimento bilateral do pulmão, acompanhado de insuficiência respiratória grave.

Como a videotouracoscopia é feita?

A cirurgia videotoracoscópica é freqüentemente realizada sob anestesia geral com intubação separada dos brônquios com tubo de duplo lúmen. Essa ventilação pulmonar única é necessária para colimar completamente o pulmão e criar um espaço livre, o que permite um exame completo e completo da cavidade torácica. Mas, dependendo das tarefas que o cirurgião estabelece para si mesmo, a videotoracoscopia pode ser realizada sob anestesia local ou regional.

A posição do paciente na mesa de operação. A posição mais utilizada do paciente em um lado saudável no rolo, colocada no meio do tórax, o que maximiza o desenvolvimento de espaços intercostais. Este estilo, embora dê ao cirurgião a liberdade de agir, tem inconvenientes. A compressão de um pulmão saudável afeta adversamente a ventilação quando desconectada do ato de respirar o pulmão do paciente, além de haver perigo de vazamento de líquido purulento em sua árvore brônquica. Uma colocação mais gentil do paciente é uma posição semi-lateral em um rolo em forma de cunha. Neste caso, o pulmão saudável sofre menos compressão. O paciente deve ser fixado de forma confiável, pois, dependendo da situação cirúrgica, pode ser necessário mudar a posição do paciente de uma direção ou de outra.

Técnica operativa. Introduzindo o primeiro lugar o torakoporta escolha seleccionado individualmente de acordo com a cavidade de forma, tamanho e localização empiemnoy. Optimização da administração da primeira localização porta facilita estudo perto de radiografias em 2 projecções, tomografia computadorizada e ultra-som de tórax antes da cirurgia. O número de toracoports depende das tarefas atribuídas à operação. Geralmente 2-3 torakoportov são suficientes. No caso de aderências pleurais na primeira cavidade é introduzido torakoport forma aberta, que penetra na cavidade pleural do dedo. Blunt método cria cavidade pleural artificial, suficiente para a introdução de portas adicionais e realizando os procedimentos cirúrgicos necessários. Durante cubas usadas várias técnicas: evacuação exsudado purulento, aderências dissecção pleural para o propósito desfragmentação empiemnoy remoção cavidade purulenta detritos e sequestro, zonas de ressecção pneumonite destrutiva, soluções anti-sépticas de lavagem da cavidade empiema, decorticação pleurectomia parcial ou completa e pulmão. Todos os autores toracoscopia completa cavidade de drenagem empiemnoy. Alguns cirurgiões no tratamento do empiema pleural com fístula brônquica usar aspiração passiva. A maioria prefere aspiração activa do conteúdo da cavidade pleural. Em empiema aguda sem destruição do tecido pulmonar e fístula brônquica mostra aspiração activa, o que lhe permite eliminar a cavidade e empiema em 87,8-93,8%. Aspiração ativa cria as condições para um reinado Ras ativo kollabirovannogo fácil, ajudando a reduzir a intoxicação e é uma medida de prevenção da disseminação broncogênica de infecção purulenta. O grau de vácuo necessário para o desdobramento do pulmão depende largamente da duração de pneumoempyema existência, o tamanho da mensagem broncopleurais e o grau de pulmão kollabirovaniya. Muitos autores propõem para completar a conduta de fluxo de aspiração activa, fracção, fraccionada fluxo-empiema cavidade lavagem, mesmo com este sistema de controlo de processos automatizados.

A utilização de cubas no tratamento de empiema pleural com mensagens broncopleurais (BPS). A principal razão para a falta de eficácia dos métodos de drenagem é as fístulas broncopleurais de presença, que não só inibem pulmão e expandir-se para um processo purulenta apoio, mas também limitar a possibilidade de lavagem da cavidade pleural. Esta desvantagem é eliminada pela combinação de videotorakoskopii com oclusão temporária do brônquio (PBS). Apesar dos inúmeros métodos de mensagens broncopleurais eliminação com VATS, como mensagens eletrocautério bocas broncopleurais, aplicação de adesivos médicos, grampeadores, cerveja mensagens broncopleurais de alta energia problema radiação laser para resolvê-los permanece relevante hoje. A sua eficiência baixa, principalmente devido ao fato de que todas essas manipulações são realizadas em condições de processos necróticos purulentas que contribuem para o insucesso "soldada" erupção tecido de tecido pulmonar inflamado e rejeição do selo adesivo.

Na literatura, os relatórios de uma combinação de toracoscopia de video com oclusão temporária do brônquio são raros. Então eu. Kotov (2000), com empiema da pleura com mensagens bronchopleural de calibre médio e grande com um pulmão complacente, recomenda combinar uma toracoscopia de video com oclusão temporária do brônquio. O uso da oclusão temporária do brônquio, de acordo com VP. Bykov (1990) permitiu reduzir 3,5 vezes a letalidade em pacientes com pironeumotorax.

A aplicação precoce de videotoracoscopia seguida de oclusão dos brônquios de apoio à fístula permitiu a recuperação em 98,59% dos pacientes, e no efeminado pleural sem recuperação de fístula foi alcançada em 100%.

O mecanismo do efeito positivo da oclusão bronquial temporária no decurso do processo purulento-destrutivo no pulmão com pironeumotorax consiste no seguinte:

• Um vácuo persistente é criado na cavidade pleural como resultado da sua dissociação com o obturador com a árvore brônquica.
• A cavidade pleural residual é eliminada devido à expansão e aumento do volume da parte saudável do pulmão, do deslocamento do mediastino, da redução dos espaços intercostais e do aumento do diafragma.
• Promove o esvaziamento e obliteração de focos de destruição no tecido pulmonar em condições de atelectasia temporária das partes afetadas do pulmão com aspiração ativa constante dos conteúdos da cavidade pleural.
• Evitou a disseminação broncogênica de infecção purulenta, delimitando partes saudáveis dos pulmões.
• Condições favoráveis são criadas para fechar mensagens broncopleural como resultado da formação de adesões entre a pleura visceral e parietal, a formação de um fibrotorax limitado.

A conveniência de usar oclusão bronquial temporária após a sanação videotoracoscópica da cavidade pleural em combinação com a aspiração ativa através de drenagem estabelecida na cavidade pleural é reconhecida por todos os autores, pois esses métodos se complementam e, em um complexo, minimizam suas falhas. Nessa situação, o uso de videotoracoscopia em combinação com oclusão temporária do brônquio é patogenéticamente justificado, expedito e promissor.

Videotoracoscopia programada

Durante a supuração durante o empiema pleural agudo após videotoracoscopia e drenagem da cavidade pleural, em cerca de metade dos casos há períodos de regressão clínica. Suas causas são a formação de sequesters purulento-necróticos, depósitos purulentos não drenados (fragmentação da cavidade do empiema), incapacidade do pulmão rígido para realizar completamente a cavidade pleural. Como resultado, em 45-50% dos casos em tratamento não pode ser confinado a uma única toracoscopia primária, são necessárias manipulações adicionais, sanções múltiplas.

V.N. Perepelitsyn (1996) aplicou a toracoscopia terapêutica em 182 pacientes com empiema pleural aguda e crônica inespecífica, 123 pacientes com empiema pleural parafa e metapneumônica aguda. Partes dos pacientes foram realizadas pela toracoscopia do estágio de reabilitação. Em média, a toracoscopia repetida foi realizada quatro vezes (em 8 pacientes). Os pacientes que entraram nos primeiros 1-30 dias após o início da doença conseguiram reduzir o tempo médio de tratamento hospitalar de 36 a 22 dias.

V.K. Gostishchev e V.P. Sazhin usou sanação torásica dinâmica desde 1996 no tratamento do empiema pleural. Com a ajuda de manipuladores endoscópicos, as articulações pulmonares e pleurais foram destruídas, as estratificações fibrinantes foram removidas da pleura visceral e parietal, áreas derretidas nekrektomiyu do tecido pulmonar. Após a sanação, sob o controle do toracoscópio, foram instalados tubos de drenagem com a formação de um sistema de aspiração de fluxo, a cavidade pulmonar do abscesso pulmonar foi perfurada com punção. As subsequentes sanções toracoscópicas foram realizadas em intervalos de 2-3 dias. Ao mesmo tempo, a fusão friável do pulmão com a pleura foi compartilhada, e realizaram-se necrectomias no estágio. No período entre sanações, a cavidade pleural foi lavada com anti-sépticos através do sistema de drenagem, a cavidade do abscesso pulmonar foi sanitizada. A presença de uma imagem toracoscópica normal, a normalização da temperatura serviram como indicação para o término das sanções torásicas e para a transição apenas para a sanação da drenagem da cavidade pleural. A ineficácia das sanções toracoscópicas dinâmicas foi geralmente associada à presença de estratos fibrinosos dificilmente removíveis na cavidade pleural e extensos focos de destruição no tecido pulmonar, o que serviu de indicação para uma sanação aberta da cavidade pleural. Para este efeito, realizou-se toracotomia e, sob controle visual, realizou-se necrectomia e enxaguamento da cavidade pleural com anti-sépticos. Após o saneamento, a cavidade pleural foi preenchida vagamente com tampões com unguentos solúveis em água. A operação foi encerrada pela formação de uma toracostomia guiada com o uso de um fecho de zíper para subsequente sanação planejada da cavidade pleural. Foi utilizado sanação torácica dinâmica no tratamento de 36 pacientes com empiema pleural. O número de sanações em um paciente variou de 3 a 5. A transição para a sanação aberta da cavidade pleural foi realizada em 3 pacientes, que foi de 8,3%. Dois pacientes morreram (5,6%).

Uma característica do tratamento do empiema pleural é a necessidade de propagação e retenção no estado expandido do pulmão. Qualquer re-invasão pode levar ao colapso do pulmão. Portanto, no tratamento do empiema é importante não realizar o maior, mas a quantidade ideal de sanação do foco purulento.

Amarantov D.G. (2009) recomendado em pacientes com para- aguda e empiema pleural metapnevmonicheskoy realizar operatório toracoscopia de emergência para determinar mudanças nas características intrapleurais e grau de processo purulenta reversibilidade componente crônico na admissão. Com base nas características de alterações intrapleurais reveladas na primeira toracoscopia e a duração da doença é formado programa toracoscópica tratamento e tácticas antibacteriana, terapia de desintoxicação e terapia física. Depois de cada seguinte toracoscopia deve ser realizada somente no caso de sinais "regressão clínica" em alterações características dependentes do tempo em primeiro toracoscopia intrapleural. Para criar uma tendência para a recuperação estável ou para detectar sinais de formação de empiema crónica irreversível suficiente 1-4 toracoscopia. Técnicas operacionais Tactics dependerá das características da cavidade empiemnoy toracoscópica. Dependendo das características alterações intrapleurais prazos óptimas marco toracoscopia se há sinais de regressão clínico em doentes com estádio imagem toracoscópica seropurulenta primário são 3, 9, 18-° dia, com uma imagem de passo fibrinosa supurativa - 6, 12, 20 nd dia, com a imagem de fase proliferativa - 6, 12, 18 ° dia. Os algoritmos propostos executar programado marco toracoscopia combinado com os métodos operacionais de influência na cavidade empiemnuyu dependendo do tipo de inflamação na toracoscopia primário permite uma abordagem normalizada para o tratamento de pacientes com para- aguda e empiema pleural metapnevmonicheskoy. Segundo o autor, o uso de programável marco toracoscopia aumenta os bons resultados de curto prazo do tratamento de pacientes com para- aguda e empiema pleural metapnevmonicheskoy em 1,29 vezes; reduz o tempo de reabilitação do trabalho em 23%; reduz a incapacidade a 85%; aumenta os bons resultados a longo prazo em 1,22 vezes; reduz a mortalidade em 2 vezes.

Nos últimos anos, a cirurgia torácica vidoioassistirovannaya mais amplamente utilizada, que se tornou uma alternativa à toracotomia em muitas doenças, incluindo o tratamento do empiema pleural. Izmailov E.P. Et al. (2011) acreditam que no tratamento do empiema pleural agudo, o mais justificado é a mini-toracotomia lateral assistida por video realizada no período de 1-1,5 meses após o início do desenvolvimento do empiema pleural. O uso desta tática permitiu que 185 pacientes (91,1%) obtivessem recuperação clínica e eliminassem a cavidade do empiema pleural.

Yasnogorodsky OO usando a alimentação de mini-acesso vídeo determina as indicações para a intervenção, focando os resultados de reajustamento empiemnoy cavidade, caracterização radiológica de estado do tecido do pulmão, a capacidade do pulmão para reekspansii considerando fundo física, co-morbidades, a idade do paciente, etc. A principal vantagem desse acesso, as tensões autor, é a possibilidade de uma dupla revisão da área operada, iluminação adequada, o uso de ambos os instrumentos convencionais e endoscópicos. Dos 82 pacientes com empiema pleural, apenas 10 tornou-se necessário ampliar a mini-acesso a toracotomia padrão, ea maioria dos pacientes não conseguiu higienizar adequadamente cavidade empiemnuyu.

Resumindo, podemos tirar as seguintes conclusões:

1. A videotoracoscopia com empiema da pleura ainda não recebeu reconhecimento e ampla aplicação prática, especialmente no tratamento do empiema pleural crônico. Constantemente está sendo realizada a busca do local de videotoracoscopia no algoritmo de tratamento complexo do empiema pleural, as indicações para sua aplicação estão sendo elaboradas.
2. A videotoracoscopia com empiema da pleura permite na maioria dos casos curar o empiema agudo da pleura, evita a transição para a crônica.
3. O uso de sanções videotoracoscópicas programadas da cavidade pleural é uma direção promissora no tratamento complexo do empiema pleural, no entanto, o número, o tempo ideal e a direção de cada estágio da sanação toracoscópica permanecem até hoje um problema completamente não resolvido e requerem mais estudos.
4. aplicação complexo nas cubas sochetaniis brônquio oclusão de suporte de fístula brônquica em doentes com empiema pleural com mensagens broncopleurais permite que a maioria dos pacientes curados da doença, eliminar a necessidade de cirurgia traumática, e de outra forma preparar para o tratamento cirúrgico tradicional num tempo mais curto.
5. O lugar no algoritmo para o tratamento cirúrgico do empiema pleural de mini-toracotomias assistido por vídeo não está claramente definido, e as vantagens que possui possuem motivos para acreditar nas perspectivas de sua aplicação no tratamento do empiema pleural.

Candidato de Ciências Médicas, cirurgião torácico do Departamento de Cirurgia Torácica Matveev Valery Yurievich. Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do empiema pleural // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1