Zigomicose

A zigomicose é uma micose invasiva causada por fungos zigomicetos inferiores, pertencentes à classe dos zigomicetos. A zigomicose é caracterizada por uma evolução extremamente grave. Sem tratamento cirúrgico precoce e terapia antifúngica ativa, geralmente leva à morte.

O agente causador mais comum da zigomicose é Rhizopus oryzae; menos comuns são R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.

Os patógenos da zigomicose são resistentes aos azóis e equinocandinas utilizados clinicamente, mas geralmente são suscetíveis à anfotericina B in vitro. Alguns zigomicetos, como C. bertholletiae, podem ser resistentes à anfotericina B.

Fatores de risco para zigomicose

Diabetes mellitus descompensado, uso prolongado de altas doses de glicocorticoides e imunossupressores, agranulocitose prolongada, transplante de órgãos e tecidos, prematuridade ao nascer, AIDS, trauma de pele e procedimentos invasivos, queimaduras profundas disseminadas, administração prolongada de medicamentos intravenosos, tratamento com deferoxamina. O fator de risco mais comum para o desenvolvimento de zigomicose é a cetoacidose diabética, detectada em 40% a 50% dos pacientes. A zigomicose pode ocorrer durante o uso profilático ou empírico de fluconazol, itraconazol, voriconazol e anfotericina B.

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Sintomas de zigomicose

A zigomicose é caracterizada por um curso extremamente agressivo, com destruição muito rápida de todas as barreiras teciduais, danos aos vasos sanguíneos, disseminação hematogênica com subsequente desenvolvimento de trombose, infartos e necrose tecidual. A infecção geralmente ocorre quando o patógeno é inalado ou implantado através da pele lesionada, e menos frequentemente através do trato gastrointestinal, através da ingestão de alimentos contaminados. Na zigomicose, qualquer órgão pode ser afetado, mas os seios paranasais, os pulmões, a pele e a gordura subcutânea, e o trato gastrointestinal são os mais frequentemente afetados.

Diagnóstico de zigomicose

O diagnóstico de zigomicose é difícil, e a doença é frequentemente detectada na autópsia. A zigomicose deve ser excluída em pacientes com sinusite atípica, pneumonia ou febre de origem desconhecida, com histórico de diabetes mellitus descompensado, neutropenia grave e imunossupressão. O diagnóstico baseia-se na identificação do patógeno em material de lesões; métodos de diagnóstico sorológico não foram desenvolvidos. Os zigomicetos são mais frequentemente identificados por microscopia dos substratos estudados do que por semeadura. Nesse caso, detecta-se um micélio largo, não septado ou esparsamente septado característico, ramificando-se em ângulo reto. O tamanho do micélio é de 10 a 50 μm. Devido à baixa sensibilidade diagnóstica da microscopia e da semeadura de aspirado nasal, escarro e LBA, frequentemente é necessário repetir o exame. Mesmo na zigomicose disseminada, o patógeno raramente é isolado por semeadura sanguínea.

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Tratamento da zigomicose

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. A terapia antifúngica é limitada pela polirresistência dos zigomicetos. O medicamento de escolha é a anfotericina B lipídica [3,0-5,0 mg/(kg x dia) por via intravenosa]. O uso de anfotericina B padrão [1,0-1,5 mg/(kg x dia) por via intravenosa] geralmente não é eficaz o suficiente e é acompanhado de toxicidade grave. São utilizadas as doses máximas toleradas do medicamento.

Além da terapia antifúngica, a condição mais importante para o sucesso é a remoção cirúrgica ativa de todos os tecidos afetados, mas isso pode ser difícil devido à gravidade do paciente, à trombocitopenia grave e à prevalência do processo. Uma terapia eficaz geralmente é impossível sem a eliminação ou redução da gravidade dos fatores de risco (compensação do diabetes mellitus, descontinuação ou redução da dose de glicocorticoides, etc.).

Terapia antifúngica empírica

A terapia antifúngica empírica é administrada a pacientes com suspeita de sinais clínicos de micose invasiva até a confirmação laboratorial. A base para o uso empírico de antifúngicos é a mortalidade atribuível muito alta, a eficácia relativamente baixa e o tempo de diagnóstico significativo.

Atualmente, a terapia antifúngica empírica é prescrita para pacientes com febre neutropênica resistente a antibióticos, com alto risco de desenvolver candidíase invasiva em algumas categorias de pacientes sem neutropenia.

O uso empírico injustificado de antifúngicos em grupos com baixo risco de candidíase invasiva é acompanhado de eventos adversos e interações medicamentosas, contribui para a seleção de patógenos refratários aos antifúngicos e aumenta o custo do tratamento.

Em pacientes internados em UTI não neutropênicos, a eficácia da terapia antifúngica empírica não foi estabelecida em ensaios clínicos controlados. No entanto, antifúngicos são frequentemente prescritos para pacientes com fatores de risco e suspeita de sinais clínicos de candidíase invasiva. A escolha do medicamento depende do tipo de patógeno e da condição do paciente. A duração da terapia é de pelo menos 5 dias após a normalização da temperatura corporal e o desaparecimento de outros possíveis sinais de candidíase invasiva.

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Indicações para terapia

Uma combinação dos seguintes sintomas:

• febre de etiologia desconhecida com duração superior a 4-6 dias, resistente à terapia adequada com antibacterianos de amplo espectro,
• colonização generalizada (de 2 localizações) de Candida spp.,
• presença de dois ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de candidíase invasiva (cateter intravenoso, cirurgia abdominal, mucosite grave, nutrição parenteral total, uso de glicocorticoides ou imunossupressores).

Selecionando um medicamento antifúngico:

• fluconazol 6,0 mg/(kgxdia) por via intravenosa,
• caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, nos dias subsequentes 50 mg/dia intravenosa,
• anfotericina B 0,6-0,7 m/(kg x dia) por via intravenosa.