Visão geral das informações sobre hipospádia

Hipospádia - malformação congénita do pénis, caracterizado pela separação da parede traseira da uretra na gama desde a cabeça para o períneo, clivagem prepúcio borda ventral, pénis curvatura ventral do cano ou a presença de uma das seguintes características.

Nos últimos 30 anos, a freqüência de nascimento de crianças com hipospadias aumentou de 1: 450-500 para 1: 125-150 de recém-nascidos. Um aumento na freqüência de nascimento de crianças com várias formas de hipospadias e uma alta incidência de complicações pós-operatórias, que atinge 50%, levaram à busca de métodos ideais de tratamento cirúrgico desta doença urológica em todo o mundo.

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Causas hipospadias

As causas das hipospadias são alterações patológicas no sistema endócrino, pelo que os órgãos genitais masculinos do feto não são suficientemente virilizados. Atualmente, a participação do fator hereditário no desenvolvimento de hipospadias em crianças foi comprovada. Segundo os urologistas, a freqüência de hipospadias familiares varia entre 10-20%. Atualmente, conhecem-se muitas síndromes em que essa ou aquela forma de violação da diferenciação sexual dos órgãos genitais externos leva à formação de hipospadias em meninos.

Às vezes, a formulação do diagnóstico correto não é uma tarefa fácil, cuja decisão incorreta pode implicar táticas errôneas no processo médico e levar em alguns casos a uma tragédia familiar. Em conexão com isso, revelar o nível em que ocorreu um erro no processo complexo de formação de órgãos genitais é o momento decisivo no estágio de diagnóstico em um paciente com hipospadia.

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Formulários

As gônadas primárias são formadas entre as 4ª e 5ª semanas de desenvolvimento fetal. A presença do cromossomo Y garante a formação dos testículos. Sugere-se que o cromossomo Y codifique a síntese da proteína Y-antígeno, que promove a transformação da gônada primária no tecido testicular. As diferenças fenotípicas embriogênicas se desenvolvem em duas direções: os ductos internos e genitais externos são diferenciados. Nos primeiros estágios de desenvolvimento, o embrião contém mulheres (parameconeurais). E ductos masculinos (meso-neurais).

Os órgãos genitais internos são formados a partir dos ductos lobo e mulleriano, que nos estágios iniciais do desenvolvimento embrionário em ambos os sexos estão localizados lado a lado. Em embriões masculinos, os canais de lobo originam o epidídimo, o canal deferente e as vesículas seminais, e os ductos de Mullerian desaparecem. Os embriões femininos dos ductos Mullerianos desenvolvem tubos uterinos, útero e parte superior da vagina, e os canais lobo regredem. Os genitais externos e a uretra dos frutos de qualquer sexo se desenvolvem a partir de um marcador comum - o seio urogenital e o tubérculo genital, as dobras genitais e elevações.

Os testículos fetais são capazes de sintetizar uma substância de natureza protéica (fator antimulilerov), reduzindo os ductos de paramezonefralnye em um feto masculino. Além disso, começando com a 10a semana de desenvolvimento fetal testicular fetal pela primeira vez sob a influência da gonadotrofina coriónica humana (hCG), e hormona luteinizante então próprio (LH) sintetiza grandes quantidades de testosterona que afecta os órgãos genitais externos indiferentes, causando-lhes a masculinização. O tubérculo sexual, aumentando, é transformado no penis, o seio urogenital - na próstata e na parte prostática da uretra, e as dobras genitais se fundem. Formando a uretra masculina. O meato é formado pelo desenho do tecido epitelial na cabeça e mesclando-se com a extremidade distal da uretra formada na região da fossa escafóide. Assim, até o final do primeiro trimestre, os órgãos genitais são finalmente formados.

Deve notar-se que para a formação de órgãos genitais internos masculinos (ductos sexuais) acção suficientemente directa de testosterona, ao passo que para o desenvolvimento dos órgãos genitais externos deve efectuar o seu metabolito activo, di-hidrotestosterona, formado directamente na célula sob a influência de uma enzima específica - 5-a-redutase.

Atualmente, foram propostas muitas classificações de hipospadias, mas apenas a classificação de Barcat permite uma avaliação objetiva do grau de hipospadia, uma vez que a avaliação da forma da mancha é realizada somente após a correção operativa do tronco do pênis.

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Classificação de hypospadias por Barcat

• Hipospadias anteriores.
  • Dor de cabeça
  • Venoso.
  • Anteroplegia.
• Hypospadias média.
  • Barril médio.
• Hipospadias posteriores.
  • Zapadstvolovaya.
  • A haste-e-soquete.
  • Scrotal.
  • Perineal.

Apesar da vantagem óbvia, a classificação de Barcat tem uma desvantagem significativa. Não inclui a forma especial desta anomalia - hipospadia sem hipospadias, que às vezes é chamada hipadadia hippady. No entanto, com base em doença patogênese "hypospadias sem hipospádia" - termo mais apropriado para este tipo de anomalia, pois em alguns casos a causa do eixo desvio ventral do pénis é a pele exclusivamente Displásico da superfície ventral sem cordas fibrosas pronunciadas e acorde às vezes fibrosa combinado com processos displásicas profundas a boca da uretra.

A este respeito, a classificação de Barcat é lógica para se expandir, complementando-a com uma unidade nosológica separada - hipospadia sem hipospadias.

Por sua vez, existem quatro tipos de hipospadias sem hipospadias:

• Tipo: o desvio ventral do tronco do pênis causa pele exclusivamente displásica da sua superfície ventral;
• Tipo II - para a curvatura do tronco do pênis conduz a corda fibrosa, localizada entre a pele da superfície ventral do pénis e a uretra;
• Tipo III - para a curvatura do tronco do pênis conduz a corda fibrosa, localizada entre a uretra e os corpos cavernosos do pênis;
• O tipo IV para a curvatura do tronco do pênis leva a uma corda fibrosa pronunciada em combinação com um desbaste acentuado da parede da uretra (displasia da uretra).

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Diagnósticos hipospadias

A análise clínica profunda, incluindo um conjunto completo de testes urodinâmicos, bem como diagnósticos radiológicos e endoscópicos de hipospadias nos permitem determinar as táticas para tratamento posterior do paciente.

Às vezes, na prática de um urologista pediátrico, há situações em que devido a erros diagnósticos de uma criança com um cariotipo de 46 XX, mas com uma genitália viril registrada em um campo masculino e uma criança com um cariotipo de 46 XY, mas com um órgão sexual feminizado em uma fêmea. A causa mais comum de problemas neste grupo de pacientes é a cariotipagem errônea ou mesmo a ausência. A mudança do sexo do passaporte em crianças de qualquer idade está associada a traumatismo psicopedagógico grave dos pais e da criança, especialmente se a orientação psicossexual do paciente já ocorreu.

Há casos em que as meninas com hiperplasia adrenal congênita e hipertrofia do clitóris é diagnosticada "hipospádia", com todas as consequências que se seguiram, e, por outro lado, o menino com a síndrome de feminilização testicular criado como uma menina antes da puberdade. Muitas vezes, é no puberto que a falta de menstruação oportuna chama a atenção dos especialistas, mas, nesse momento, a criança já formou autoconsciência sexual ou, de outra forma, o sexo social.

Assim, qualquer criança com anormalidades genitais externas deve ser examinada em uma instituição especializada. Além disso, mesmo em crianças com genitais inalterados é necessário realizar ultra-som dos órgãos pélvicos imediatamente após o nascimento. Atualmente, mais de 100 síndromes genéticas estão associadas a hiposspadias. Procedendo desse fato, é aconselhável consultar um geneticista, que em vários casos ajuda a esclarecer o diagnóstico e focar os urologistas nas peculiaridades da manifestação de uma determinada síndrome no curso do tratamento.

Ao resolver este problema o mais importante aspecto endocrinologia, porque a base do hypospadias causas, são distúrbios do sistema endócrino, que por sua vez explica a combinação de hypospadias com micro-espuma, hipoplasia do escroto, as várias formas de criptorquidismo e violações da obliteração do processo vaginal do peritoneu (hérnia inguinal e várias formas de hidropisia e testículo).

Em vários casos, crianças com hipocádia são diagnosticadas com malformações congênitas dos rins e do trato urinário, pelo que o ultra-som do sistema urinário deve ser realizado em pacientes com qualquer hipospadia. Os urologistas freqüentemente encontram o PMR, bem como a hidronefrose, a ureterohidronefrose e outras anormalidades do sistema urinário. Quando as hipospadias são combinadas com hidronefrose ou ureterogilonefrose, a plastia do segmento uretral afetado é inicialmente realizada e somente após 6 meses. é aconselhável realizar o tratamento com hipospadias. Se, no entanto, um paciente com hipocadia tem refluxo vesicoureteral, é necessário esclarecer sua causa e eliminá-la. 

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Tratamento hipospadias

Compreender a patogênese da hipospadia determina as táticas corretas do cirurgião e contribui para o tratamento bem-sucedido das hiposspadias.

O tratamento da hipospadia é realizado exclusivamente de forma operacional. Antes da cirurgia, é necessário realizar um exame abrangente do paciente, o que permite diferenciar hipospadias de outros distúrbios da formação sexual. Para este fim, além de um exame geral do paciente, o cariotipo é obrigatório (especialmente nos casos em que a hipospadia é combinada com criptorquidismo).

O tratamento operacional da hipospadia tem os seguintes objetivos:

• expansão completa dos corpos cavernosos curvos fornecendo uma ereção suficiente para o ato sexual;
• a criação de uma uretra oficial de tecido que não possui folículos capilares de diâmetro e comprimento suficientes sem fístulas e restrições;
• uretroplastia utilizando o próprio tecido do paciente com suprimento de sangue adequado, proporcionando crescimento da uretra criada como crescimento fisiológico de corpos cavernosos;
• movendo a abertura externa da uretra para o ápice do pênis glande com a localização longitudinal do meato;
• a criação de micção livre sem desvio e pulverização do jato;
• a eliminação máxima de defeitos cosméticos do pênis com o objetivo de adaptação psico-emocional do paciente na sociedade, especialmente ao entrar em relações sexuais.

Após a introdução das últimas realizações científicas na medicina moderna, há amplas oportunidades para revisar uma série de conceitos na cirurgia plástica do pênis. A presença de instrumentos microcirúrgicos, ampliação óptica e o uso de material de sutura inerte possibilitaram minimizar o trauma operacional e realizar operações bem-sucedidas em crianças de 6 meses. A maioria dos urologistas modernos em todo o mundo preferem uma correção de uma fase de hipospadias em uma idade precoce. As tentativas de alguns urologistas para realizar uma operação em estágio em meninos recém-nascidos ou em crianças de 2 a 4 meses não se justificaram. Na maioria das vezes, a correção da hipospadia é realizada aos 6-18 meses. Porque a esta idade, a proporção do tamanho dos corpos cavernosos e do estoque de material plástico (na verdade a pele do pênis) é ideal para a realização da ajuda operacional.

Além disso, nesta idade, realizar operações corretivas afeta minimamente a psique da criança. Como regra geral, uma criança esquece rapidamente os aspectos negativos do tratamento pós-operatório, que no futuro não afetam seu desenvolvimento pessoal. Em pacientes que sofreram várias intervenções cirúrgicas para hipospadias, muitas vezes se forma um complexo de inferioridade.

Todos os tipos de tecnologias desenvolvidas de intervenções cirúrgicas podem ser divididos em três grupos:

• métodos que utilizam o tecido peniano;
• métodos que utilizam os tecidos do paciente localizados fora do pênis;
• métodos que utilizam as realizações da engenharia de tecidos.

A escolha do método geralmente depende do equipamento técnico da clínica, da experiência do cirurgião, da idade do paciente, da eficácia da preparação pré-operatória e das características anatômicas dos órgãos genitais.

Algoritmo para escolher o método de tratamento operacional de hipospadias

A escolha do método de tratamento cirúrgico depende diretamente do número de métodos que o cirurgião tem um controle perfeito, uma vez que uma variedade de técnicas podem ser usadas com a mesma forma de defeito com o mesmo sucesso. Às vezes, para resolver o problema, há uma quantidade suficiente de meatotomia, e às vezes é necessário realizar operações microcirúrgicas complexas, portanto, os momentos decisivos para a escolha do método são os seguintes:

• localização do meato hipospáico;
• estreitamento do meato;
• tamanho da bolsa de prepúcio;
• a proporção do tamanho dos corpos cavernosos e a pele do pênis;
• displasia da pele da superfície ventral do pênis;
• grau de curvatura dos corpos cavernosos;
• o tamanho do pênis da glande;
• profundidade de sulco na superfície ventral do pênis da glande;
• grau de rotação do pênis;
• o tamanho do pênis;
• presença de sinerias do prepúcio e grau de severidade;
• tópico do tronco do pênis, etc.

Atualmente, são conhecidos mais de 200 métodos de correção operativa de hipospadias. No entanto, este artigo apresenta operações que têm uma direção fundamentalmente nova na cirurgia genital de plástico.

A primeira tentativa de correção operativa de hipospadias em 1837 foi realizada por Dieffenbach. Apesar da ideia interessante da operação em si, infelizmente, não foi bem sucedida.

A primeira tentativa bem sucedida de uretroplastia foi realizada por Bouisson em 1861 usando a pele de escroto girada.

Em 1874, Anger usou uma aba deslocada assimétrica da superfície ventral do tronco do pênis para criar uma uretra oficial.

No mesmo ano, Duplay usou uma aba de pele ventral tubularizada para a plastia da uretra no princípio de Thiers, proposto para a correção de epispadias de tronco nos anos 60 desse século. A operação foi realizada em uma ou duas etapas. Na forma distal de hipospadias, a operação foi realizada em um estágio, nos casos com formas proximais, o plástico da uretra foi realizado alguns meses após a dilatação preliminar do tronco do pênis. Esta operação tornou-se generalizada em todo o mundo, e agora muitos cirurgiões que não conhecem a técnica de uma correção em um estágio de hipospadias usam essa tecnologia.

Em 1897, Nove e Josserand descreveram o método de criação de uretra oficial usando uma aba de pele livre autóloga. Retirado da parte dos cabelos não-pêlos da superfície do corpo (superfície interna do antebraço, abdômen).

Em 1911, L. Ombredan tentou uma correção em estágio completo da forma distal de hipospadias em que a uretra oficial foi criada com o princípio de flip-flap usando a pele da superfície ventral do pênis. O defeito da ferida resultante foi coberto com uma aba precucial dividida deslocada de acordo com o princípio desenvolvido por Thiersch.

Em 1932, Sr. Mathieu. Usando o princípio de Bouisson. Realizou uma correção bem sucedida da forma distal de hipospadias.

Em 1941, Humby propôs usar uma bochecha mucosa para criar uma nova uretra.

Em 1946, Cecil, usando o princípio de Duplay e Rosenberger em 1891, realizou uma cirurgia plástica uretral de três estágios com uma forma de haste e soquete usando a anastomose de haste e soquete na segunda etapa do manual cirúrgico.

Memmelaar em 1947 descreveu o método de criação de uma uretra oficial usando uma aba livre da mucosa da bexiga. Em 1949, Browne descreveu o método de uretroplastia distal sem fechar a área interna da uretra oficial, contando com a epitelização independente da superfície não tubularizada da uretra artificial.

O fundador de uma série de operações destinadas a criar uma uretra oficial usando um feixe vascular foi Broadbent, que em 1961 descreveu várias variantes de tais operações.

Em 1965, a Mustarde desenvolveu e descreveu um método incomum de uretroplastia usando uma aba de pele ventral rotativa tubularizada com tunelamento do pênis da glande.

Nos anos 1969-1971. N. Hodgson e Asopa desenvolveram a idéia de Broadbent e criaram uma série de tecnologias originais que permitem realizar a correção de formas graves de hipospadias em um estágio.

Em 1973, Durham Smith desenvolveu e implementou o princípio de uma aba deepithepática mista, que mais tarde se tornou amplamente utilizada em todo o mundo na correção de hipospadias e excisão de fístulas uretrais.

Em 1974, as cidades e MacLaughlin primeiro aplicaram e descreveram um teste de erecção artificial em que, após o torniquete foi colocado na base do pênis, o cloreto de sódio foi injetado por via intravenosa (solução isotônica de cloreto de sódio para injeção 0,9%). Este teste permitiu avaliar objetivamente o grau de curvatura do tronco do pênis.

Em 1980, Duckett descreveu a opção de uma correção em um estágio de hipospadias usando a pele da folha interna no pedículo vascular. Em 1983, Koyanagi descreveu o método original de uma correção em um estágio da forma proximal de hipospadias com uma sutura uretral vertical dupla.

Em 1987, Snyder desenvolveu um método para a uretroplastia usando a folha interna da pré-produção no pedículo vascular com o princípio de duas abas, ou uretroplastia.

Em 1989, Rich aplicou o princípio da dissecção longitudinal da aba ventral em hipospadias distal em combinação com a tecnologia Mathieu, realizando uretroplastia com menor tensão tecidual, reduzindo assim a probabilidade de complicações pós-operatórias.

Em 1994, a Snodgrass desenvolveu a ideia, utilizando o mesmo método de dissecação da superfície ventral em combinação com o método Duplay.

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Técnica de operação

Para fornecer ajudas técnicas para a correção cirúrgica do urologista hypospadias deve possuir um conhecimento aprofundado da anatomia do pénis Este conhecimento permite óptima propagação corpo cavernoso, esculpir um retalho de pele a ser usado para criar uma uretra artificial, preservando o feixe vascular, e fechar a superfície da ferida, sem danos às estruturas anatômicas importantes . A subestimação deste problema pode levar a sérias complicações, até deficiência. Em muitos aspectos, o tratamento bem sucedido da hipospadia depende do equipamento técnico. Tipicamente, para a correcção cirúrgica de urologistas hipospadia utilizando lupa binocular com aumento de 2,5-3,5 vezes ou um microscópio e instrumentos microcirúrgicos. Urna utilizado bisturi bryushisty 15. Fórceps anatómicas e cirúrgicas com um tamanho mínimo de tecidos de aperto do suporte de agulha atraumática, tipo pinça "Colibri", ganchos unidentados e bidentados pequeno e atraumática sutura monofilamento absorvível 6 0-8 0 A operação deve ser evitada Esmagamento de tecidos usados para criar uma uretra oficial. Para este fim, você precisa usar pequenos ganchos ou retractores microcirúrgicos. Para uma fixação a longo prazo do tecido numa certa posição apropriada para utilizar fio-gravada, sem causar dano à aba de pele.

Ao corrigir qualquer forma de hipospadia, é desejável realizar mobilização completa de corpos cavernosos no espaço entre a fáscia superficial do pênis e a fáscia de Buck. Esta manipulação permite que você realize uma revisão completa dos corpos cavernosos e excise cuidadosamente a corda fibrosa, que mesmo nas formas distal de hipospadias pode ser localizada da cabeça ao ângulo penoscallal, limitando o crescimento adicional do pênis. A pele mobilizada do pênis torna possível realizar mais livremente o estágio de fechamento dos corpos cavernosos, excluindo a possibilidade de tensão no tecido. Um dos principais princípios da cirurgia plástica dos órgãos genitais, contribuindo para a obtenção de um resultado bem sucedido, continua sendo o princípio das abas frouxamente soltas sem tensão dos tecidos.

Às vezes, após a mobilização da pele do pênis, observam-se sinais de perturbação da microcirculação na aba. Nestes casos, você deve adiar a cirurgia plástica da uretra na próxima vez, ou, após a realização do plástico da uretra, mover a área do tecido isquêmico para longe do pedículo vascular que alimenta a uretra, para evitar a trombose vascular.

Após o estágio da cirurgia plástica da uretra, é desejável mudar a linha das articulações subseqüentes para prevenir a formação de fístulas uretrais no pós-operatório. Este método, há mais de 100 anos, foi usado por Thiersch ao corrigir a epispadia do tríceps.

A maioria dos urologistas concorda que, no processo de realização de um manual operacional, é necessário minimizar o uso de um eletrocoagulador ou aplicar regimes de coagulação mínimos. Alguns cirurgiões usam uma solução de epinefrina 0,001% (epinefrina) para reduzir a hemorragia tecidual. O espasmo de vasos periféricos evita, em alguns casos, uma avaliação objetiva da condição de abas de pele e pode levar a táticas erradas durante a operação. É muito mais eficaz usar um torniquete sobreposto na base de corpos cavernosos para alcançar o mesmo efeito. No entanto, deve-se notar que é necessário remover o torniquete dos corpos cavernosos a cada 10-15 minutos por um tempo. Durante a operação, recomenda-se irrigar a ferida com soluções anti-sépticas. Às vezes, os urologistas com objetivo profilático usam uma única injeção de uma dose diária de um antibiótico de amplo espectro em uma dose adequada à idade.

Ao final do subsídio operatório, uma atadura asséptica é aplicada ao pênis. A maioria dos cirurgiões tende a usar bandagens com glicerol (glicerina) em combinação com uma bandagem elástica porosa. Um ponto importante - a imposição de uma bandagem de gaze solta, impregnada com glicerol estéril (glicerina), em uma camada em uma espiral da cabeça até a base do pênis. Então, uma ligadura fina, porosa e elástica é aplicada sobre a atadura de gaze (por exemplo, uma atadura de M M C Mon). Uma tira de 20-25 mm de largura é cortada da bandagem. Então, de acordo com o mesmo princípio, uma camada de bandagem é aplicada espirais da cabeça à base do pênis. No processo de aplicação do curativo, não deve haver tensão na bandagem. Ele só deveria repetir os contornos do tronco do pênis. Esta técnica permite que você mantenha o fornecimento de sangue adequado no pós-operatório, limitando o inchaço do pênis. No 5º-7º dia do pós-operatório, o inchaço do pênis está diminuindo gradualmente e a bandagem é encurtada devido às suas propriedades elásticas. A primeira mudança de curativos é feita, como regra, no 7º dia no caso de não ser impregnada de sangue e mantendo sua elasticidade. A condição dos curativos é avaliada visualmente e com a ajuda da palpação. O curativo, impregnado com sangue ou linfa, mora rapidamente e não cumpre sua função. Neste caso, deve ser alterado, pré-humedecido com solução anti-séptica e embeber durante 5-7 minutos.

Remoção de urina no pós-operatório

Um aspecto importante na cirurgia plástica dos órgãos genitais continua a ser a derivação da urina no pós-operatório. Para uma longa história de cirurgia genital, este problema foi resolvido por vários métodos - dos sistemas de drenagem mais complicados às anormalidades trans-sporeais. Até à data, a maioria dos urologistas considera necessário drenar a bexiga por um período de 7 a 12 dias.

Muitos urologistas usam a drenagem cistostomica no pós-operatório, às vezes em combinação com a derivação transuretral. Alguns autores consideram o método ideal para resolver este problema de uretrostomia por punção, o que proporciona drenagem adequada da urina.

A esmagadora maioria dos urologistas considera o desvio efetivo da urina, o que permite preservar a cura do pênis sem contato com a urina por um longo período de tempo, componente obrigatório de um conjunto de medidas destinadas a prevenir possíveis complicações.

A experiência a longo prazo de correção operativa de hipospadias prova objetivamente a racionalidade do uso do desvio de urina transuretral em pacientes com qualquer tipo de defeito.

A exceção pode ser os pacientes que usaram as realizações da engenharia de tecidos com a finalidade de criar uma uretra oficial. Neste grupo de pacientes, é lógico usar uma cistostomia combinada de derivação de urina - punção em combinação com uma ponta transuretral até 10 dias.

Como um cateter ótimo para a drenagem da bexiga, recomenda-se a utilização de um cateter uretral com uma extremidade e orifícios laterais No. 8 CH. O cateter deve ser inserido na bexiga não mais de 3 cm para evitar a contração involuntária de detrusor e vazamento de urina.

Não recomenda o uso de cateteres com um balão que cause irritação do pescoço da bexiga e uma redução constante no detrusor. Além disso, a extração de um cateter tipo Foley aumenta o risco de danos à uretra oficial. A razão para isso é que o balão, inchado dentro de 7 a 10 dias, no pós-operatório não é capaz de decadir seu estado original. A parede sobrecarregada do balão leva a um aumento no diâmetro do cateter extraído, o que pode contribuir para a ruptura parcial ou completa da uretra oficial.

Em alguns casos, o vazamento de urina além do cateter uretral é mantido, apesar da localização ideal da drenagem. Esta circunstância geralmente está associada à localização posterior do pescoço da bexiga, resultando em irritação constante da parede da bexiga por um cateter. Nestes casos, é mais eficiente deixar o stent na uretra, que é proximal ao meato hipospáico, em combinação com a drenagem da bexiga através da cistoostomia de punção [Faizulin AK 2003].

O cateter uretral é fixado na cabeça do pênis a uma distância (15-20 mm) para um cruzamento mais fácil da ligadura quando o cateter é removido. É aconselhável aplicar uma sutura nodal duplicada sobre a borda da atadura e conectá-la com um nó adicional com um cateter uretral. Assim, o cateter uretral não puxará para trás o pênis da glande, causando dor no paciente. A extremidade externa do cateter é conectada ao receptor urinário ou levada a uma fralda ou fralda.

Normalmente, o cateter uretral é removido no intervalo de 7 a 14 dias, prestando atenção à natureza do jato. Em vários casos, torna-se necessário esbarrar uma uretra oficial. Uma vez que esta manipulação é extremamente dolorosa, ela é realizada sob anestesia. Depois que o paciente é dispensado do hospital, uma verificação de seguimento deve ser realizada após 1, 2 semanas, após 1, 3 e 6 meses. E depois - uma vez por ano até o final do crescimento do pénis, enfatizando a atenção dos pais para a natureza do jato e da ereção.

Drenagem de feridas

O drenagem da ferida pós-operatória é realizada apenas nos casos em que é impossível aplicar uma bandagem de compressão a toda a zona de intervenção cirúrgica: por exemplo, se a anastomose uretral for imposta proximal ao ângulo penoscallal.

Para este fim, use um tubo fino No. 8 CH com múltiplos orifícios laterais ou um graduado de borracha que é removido do lado da linha de costura da pele. Normalmente, a drenagem é removida no dia seguinte após a operação.

Características dos métodos individuais de correção operativa de hipospadias

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Método MAGPI

A indicação para o uso desta técnica é a localização do meato hipospáico na região do sulco coronal ou glande do pênis sem deformidade ventral do último.

A operação começa com uma incisão fronteiriça ao redor do pênis da glande, recuando 4-5 mm do sulco coronal e na superfície ventral a incisão é feita 8 mm proximal ao meato hipospáico.

Ao realizar a incisão, deve-se tomar o máximo cuidado em relação ao desbaste do tecido da parte distal da uretra, sobre a qual a incisão é feita e com a ameaça de formação da fístula uretral no pós-operatório.

Corte a pele até a espessura total antes da fáscia Buck. Depois disso, mobilize a pele do pênis, permitindo que você mantenha os vasos que nutrem a pele. Após a dissecção da própria pele do próprio pénis usando uma pinça, levante a fáscia superficial e dissique com tesoura vascular. Os tecidos são diluídos sem rodeios entre a fáscia superficial e a fáscia de Buck. Com a dissecção correta da fáscia, a mobilização da pele ocorre virtualmente sem sangue.

Então, gentilmente, com a ajuda de tesoura vascular, dilui os tecidos moles do pênis durante a incisão cutânea, passando gradualmente da superfície dorsal para os lados do pênis no espaço interfascial. Deve ser dada especial atenção às manipulações na área da superfície ventral, uma vez que é aqui que a pele do pénis, a fáscia superficial e a vesícula biliar (fascia Buck) são soldadas intimamente, o que pode levar a lesões da parede da uretra.

A pele é removida do tronco do pênis para a base, como uma meia, o que permite eliminar o tronco dérmico que acompanha as formas às vezes distal de hipospadias, bem como criar uma aba de pele móvel.

No próximo estágio, uma incisão longitudinal é feita ao longo da fossa espapeide do pénis, incluindo a parede dorsal do meato hipospáico para fins de meatotomia, uma vez que muitas vezes as formas distal de hipospadias são acompanhadas por uma estenose materal.

A incisão é feita bastante profunda para atravessar o jumper do tecido conjuntivo, localizado entre o meato hipospáico e a borda distal da fossa escafóide. Assim, o cirurgião consegue o alisamento da superfície ventral da cabeça, eliminando o desvio ventral do jato durante a micção.

A ferida na parede dorsal do meato assume uma forma romboidal, o que garante a eliminação de qualquer constricção de refeição. Costure as suturas transversais de 2-3 sementes ventriculares com uma rosca de monofilamento (PDS 7/0).

Para usar o glanuloplastiki único gancho-dentada ou uma pinça de microcirurgia, com a qual a pele proximal meato borda gipospadicheskogo levantada na direcção da cabeça para que a borda ventral da ferida cirúrgica assemelhava letra V. Invertido

As margens laterais da ferida na cabeça são costuradas por 2-3 suturas em forma de U ou nodal sem tensão no cateter uretral do tamanho relacionado à idade.

Quando o defeito da ferida é fechado com os restos da pele mobilizada, não existe um único método que seja universal para todos os casos de plastia da pele, uma vez que o grau de displasia da pele ventral, a quantidade de material plástico no tronco do pênis e o tamanho do saco do prepúcio variam consideravelmente. O método mais frequentemente utilizado para fechar o defeito da pele proposto por Smith, que produz uma divisão do saco de prepúcio com um corte longitudinal do último ao longo da superfície dorsal. Em seguida, as abas de pele formadas são enroladas em torno do tronco do pênis e costuradas na superfície ventral entre si ou uma sob a outra.

Na maioria dos casos, a pele restante é suficiente para liberar o fechamento do defeito sem qualquer movimento do tecido, e um momento obrigatório do ponto de vista cosmético é a excisão dos restos do prepúcio.

Em alguns casos, para fechar o defeito da ferida ventral utilizar princípio Tiersh-Nesbit, em que na zona avascular da aba de pele dorsal cria uma abertura pela qual a glande do pénis é movido dorsal e ventral de defeitos de superfície no tecido fechando prepúcio fenestrado. Então ponta coronal pele feridas são costuradas à borda do buraco e acabou na superfície ventral do tronco do pénis é suturada sutura longitudinal contínua.

O método de uretroplastia com megalomato sem o uso de uma preparação (MIP)

A indicação para o uso desta tecnologia é a forma coronária de hipospadias sem deformação ventral do tronco do pênis, confirmada pelo teste de uma ereção artificial.

O princípio da operação é baseado na tecnologia Tiersch-Duplay sem o uso do prepúcio do tecido. A operação é iniciada a partir da incisão em forma de U ao longo da superfície ventral do pênis da glande com a borda do mega-meato ao longo da margem proximal (Fig. 18-89a). As tesouras afiadas secretam perfeitamente as paredes laterais da futura uretra sem cruzar o corpo esponjoso dividido da uretra. Na maioria das vezes, não há necessidade de isolamento profundo das paredes, uma vez que a fossa navicular profunda permite a formação de uma nova uretra sem a menor tensão.

A uretra é formada no cateter uretral. O cateter transuretral deve circular livremente no lúmen do canal criado. Como um material de sutura, o uso de um fio absorvente de monofilamentos 6 / 0-7 / 0 é ótimo.

Para a prevenção de esfregaços de urina parauretral, é utilizada uma sutura uretral de precisão contínua no pós-operatório. Da mesma forma, uma sutura dérmica é aplicada.

Movimento da uretra com glanuloplastia e plastia nas formas distal de hipospadias

Indicações para o uso deste método são as formas coronárias e coronárias de hipospadias sem sinais de displasia da uretra distal. No início da operação, a bexiga é cateterizada. A operação começa com uma incisão crescente crescente da pele, que é produzida 2-3 mm abaixo do meato.

Esta incisão é prolongada verticalmente, contornando o meato nos dois lados e continuando para cima até que se fundem no ápice do pênis glande. O Meato é excretado de forma afiada e contundente, então a seção distal da uretra é mobilizada. Atrás da uretra é a camada fibrosa. É muito importante não perder a camada no processo de alocação da uretra e não danificar a sua parede e os corpos cavernosos. Nesta fase da operação, é dada especial atenção à manutenção da integridade da uretra e da pele fina do pênis, o que reduz o risco de formação de fístulas pós-operatórias. A mobilização da uretra é considerada completa quando o meato uretral atinge a ponta do glande do pênis sem tensão. Para a excisão da corda restante, duas incisões são feitas perto do sulco coronal, cada uma das quais é cerca de 1/4 de sua circunferência. Após a mobilização total da uretra, é reconstruída. O Meato é suturado na ponta do pênis da glande com uma sutura descontínua. A cabeça é fechada sobre a uretra deslocada com suturas nodais. A pele do prepúcio tem uma aparência natural atravessando transversalmente sua parte ventral de ambos os lados e a articulação vertical. Assim, a cabeça é fechada com um prepúcio restaurado. Após a operação, o pénis adquire uma aparência normal, o meato está na ponta da cabeça, a pele do prepúcio confina a cabeça. O cateter transuretral é removido no 7º dia após a operação.

O método de uretroplastia do tipo Mathieu (1932)

A indicação para o uso desta tecnologia é a forma principal de hipospadias sem deformação do tronco do pênis com uma fossa escafótica bem desenvolvida, em que o defeito uretral é de 5-8 mm em combinação com a pele completa da superfície ventral que não apresenta sinais de displasia.

A operação é realizada em um passo. Duas incisões longitudinais paralelas são feitas lateralmente ao longo das bordas laterais da fossa espafóide lateralmente ao meato hipospáico e proximal ao último pelo comprimento do déficit do tubo uretral. A largura da aba da pele é metade do comprimento da circunferência da uretra criada. As extremidades proximais dos cortes estão conectadas entre si.

A fim de esconder de forma confiável a uretra criada, mobilize o tecido esponjoso do pênis glande. Esta é uma tarefa muito delicada, é realizada cortando cuidadosamente a ponte do tecido conjuntivo entre o corpo cavernoso da cabeça e os corpos cavernosos até que a aba girada seja colocada no nicho recém-criado e as bordas da cabeça livremente fechadas acima da uretra formada.

A extremidade proximal da aba da pele é mobilizada para o meato hipospáico e roda distalmente, sobrepondo a aba da base de modo que os cantos do ápice da aba selecionada coincidam com a parte superior das incisões na aba da aba-aba. As abas são costuradas por uma sutura de precisão intradérmica contínua lateral do topo da cabeça até a base da aba no cateter uretral.

No próximo estágio, as bordas movimentadas do pênis glande são costuradas com suturas nodulares sobre a uretra formada. Os excessos de tecido prépucial são ressecados ao nível do sulco coronal. A operação é completada pela aplicação de uma bandagem de compressão com glicerol (glicerina). O cateter é removido no décimo segundo dia após a operação.

Método de uretroplastia do tipo Tiersch-Duplay

A indicação para esta operação é uma forma coronária ou de cabeça de hipospadias na presença de uma cabeça bem desenvolvida do pênis com um sulco de escafóides pronunciado.

O princípio da operação baseia-se na criação de uma aba tubularizada na superfície ventral do pênis e, portanto, possui contra-indicações bem fundamentadas. Esta cirurgia é indesejável em pacientes com tronco e formas proximais de hipospadias. Porque a uretra criada pelo princípio de Tiersch e Duplay. é praticamente privado dos principais vasos de alimentação e, consequentemente, não tem perspectivas de crescimento. Crianças com formas proximais de hipospadias, operadas com esta tecnologia, sofrem de síndrome de "uretra curta" no período da puberdade. Além disso, a freqüência de complicações pós-operatórias após o uso desta técnica é mais alta.

A operação começa com uma incisão em forma de U ao longo da superfície ventral do pênis com franja do meato hipospáico ao longo da margem proximal. Em seguida, mobilize as bordas da ferida na cabeça, penetrando no septo do tecido conjuntivo entre o tecido esponjoso da cabeça e os corpos cavernosos. Em seguida, a aba central é cortada no tubo no cateter No. 8-10 CH com uma sutura de precisão contínua e as bordas da cabeça são costuradas por costuras nodulares sobre a uretra formada. A operação é completada pela aplicação de uma bandagem de compressão com glicerol (glicerina).

Método de uretroplastia com o uso da membrana mucosa da bochecha Em 1941, a GA Humby propôs pela primeira vez o uso da mucosa da bochecha como material plástico na correção operativa de hipospadias. Muitos cirurgiões usaram esse método, mas J. Duckett promoveu ativamente o uso da bochecha mucosa para reconstruir a uretra. Muitos cirurgiões evitam usar esta tecnologia devido à alta freqüência de complicações pós-operatórias, que varia de 20 a 40%.

Existem operações de estágio único e de dois estágios na reconstrução da uretra com o uso da mucosa da bochecha. Por sua vez, as operações em estágio são divididas em três grupos:

• plástico uretral por uma aba tubularizada da mucosa bucal;
• plástico de uretra pelo princípio "patch";
• método combinado.

Em qualquer caso, inicialmente, a bochecha mucosa é removida. Mesmo em um adulto, é possível obter uma aba de 55-60x12-15 mm. É mais conveniente tirar uma aba da bochecha esquerda, se o cirurgião estiver de mãos dadas, parado à esquerda do paciente. Deve lembrar-se que a aba deve ser retirada estritamente do terço do lado da bochecha, a fim de evitar ferir os dutos das glândulas salivares. Uma condição importante deve ser considerada como afastamento do canto da boca, uma vez que a cicatriz pós-operatória pode levar à deformação da linha da boca. Ransleu (2000), pelo mesmo motivo, não recomenda o uso do lábio inferior para a mucosa. Na opinião dele, a cicatriz pós-operatória leva à deformação do lábio inferior e a uma violação da dicção.

Antes de tomar a aba, injete 1% com uma solução de alcaçuz a e em ou 0,5% com uma solução de procaína (novocaína) sob a mucosa da bochecha. Caminho afiado cortou uma aba e suturou o defeito da ferida com suturas nodulares, usando fios de catgut com veio de cromo 5/0. Então. Também por um caminho afiado, remova os restos dos tecidos subjacentes da superfície interna da mucosa. Em seguida, use a aba tratada para o propósito pretendido. Nos casos em que a uretra é formada pelo princípio de uma aba tubular, esta última é formada no cateter por uma sutura contínua ou nodular. Então a uretra formada é costurada com o meato hipospáico de ponta a ponta e cria um meato, fechando as bordas da cabeça dissecada sobre a uretra.

Ao criar a uretra pelo princípio "patch", deve-se lembrar que o tamanho da aba mucosa implantável depende diretamente do tamanho da aba da pele subjacente. Totalmente eles devem corresponder ao diâmetro da idade da uretra formada. As abas são costuradas por uma costura lateral contínua usando fio absorvível 6 / 0-7 / 0 no cateter uretral. A ferida é fechada com os restos da pele do tronco do pênis.

Menos frequentemente use a mucosa da bochecha com um déficit de material plástico formado. Em tais situações, parte da uretra artificial é formada por um dos métodos descritos e o déficit do tubo uretral é eliminado com a ajuda de uma aba livre da mucosa da bochecha.

Operações semelhantes em pacientes com crescimento completo de corpos cavernosos certamente são de interesse. No entanto, no que diz respeito à prática urológica pediátrica, a questão permanece aberta, uma vez que é impossível excluir o atraso no desenvolvimento da uretra oficial a partir do crescimento dos corpos cavernosos do pênis. Em pacientes com hipospadias, operados em uma idade precoce por esta tecnologia, é possível o desenvolvimento de uma síndrome da uretra curta e uma deformação ventral secundária do tronco do pênis.

Método de uretroplastia utilizando uma folha interna tubularizada Prepicação no pedículo vascular

O método de Duckett é usado para uma correção em uma etapa das formas posterior e média de hipospadias, dependendo do estoque de material plástico (o tamanho do prepúcio). A tecnologia também é utilizada em formas graves de hipospadias com déficit de pele severo, a fim de criar uma uretra oficial no osso escrotal e escrotal. Um ponto importante é a criação de um fragmento proximal do tubo uretral da pele, que é desprovido de folículos capilares (neste caso, a partir da folha interna do prepúcio), com a perspectiva de uretroplastia distal por tecidos locais. O momento decisivo é o tamanho da bolsa de prepúcio, que limita a plasticidade da uretra artificial.

A operação começa com uma incisão fronteiriça em torno da cabeça do pênis recuando 5-7 mm do sulco coronal. A pele é mobilizada para a base do pênis de acordo com o princípio descrito acima. Após a mobilização da pele do pénis e a excisão da corda fibrosa, é feita uma avaliação do verdadeiro déficit da uretra. Em seguida, uma aba de pele transversal é cortada da folha interna do prepúcio. A incisão na superfície interna do prepúcio é realizada até a profundidade da pele da folha interna do prepúcio. O comprimento da aba depende do tamanho do defeito do tubo uretral e é limitado pela largura do saco prépucial. A aba é costurada no tubo no cateter por uma sutura intradérmica de precisão contínua utilizando filamentos reabsorvíveis de monofilamento atraumático. Os restos das folhas interna e externa do prepúcio são esfoliados na zona avascular e utilizados posteriormente para fechar o defeito da ferida da superfície ventral do pênis. Um estágio importante desta operação é uma mobilização cuidadosa da uretra oficial da placa epitelial externa sem danificar o pedículo vascular. Em seguida, o tubo de uretra mobilizado é girado para a superfície vienense à direita ou à esquerda do caule do pênis, dependendo da localização do pedículo vascular, a fim de minimizar a inflexão dos vasos de alimentação. A uretra formada é costurada com o meato hipospáico pelo tipo de ponta a ponta com sutura nodal ou contínua.

Uma anastomose entre a uretra e a cabeça do pênis é realizada usando o método de Hendren. Para fazer isso, a camada epitelial é cortada nos corpos cavernosos, após o que a extremidade distal da uretra criada é colocada na forma oca e costurada com as bordas da fossa espaçoide com suturas nodulares sobre a uretra formada. Às vezes, crianças com uma pequena cabeça do pênis não conseguem fechar as bordas da cabeça. Nestes casos, a tecnologia Browne, descrita em 1985 por V. Belman, é usada. Na versão clássica, o tunelamento do pênis glande foi usado para criar uma anastomose da parte distal da uretra oficial. Segundo o autor, a estenose da uretra ocorreu com uma frequência superior a 20%. O uso do princípio de Hendren e Browne torna possível reduzir a freqüência dessa complicação pós-operatória 2-3 vezes. Para fechar os corpos cavernosos do pênis, é utilizada a pele previamente mobilizada da folha exterior do prepúcio, cortada na superfície dorsal e girada para a superfície ventral de acordo com o princípio Culp.

Método de uretroplastia de ilhotas no pedículo vascular pelo princípio do remendo Snyder-III

Esta tecnologia é utilizada em pacientes com formas coronárias e tronco de hipospadias (formas anterior e média de acordo com Barcat) sem curvatura do tronco do pênis ou com curvatura mínima. Os pacientes com uma curvatura pronunciada do tronco do pénis precisam mais frequentemente da interseção da via da pele ventral para a disseminação completa dos corpos cavernosos. Uma tentativa de endireitar o pênis com um acorde fibroso pronunciado pela plicação dorsal leva a um encurtamento significativo do comprimento do tronco do pênis.

A operação não está indicada em pacientes com prepúcio hipoplásico. Antes da operação, é necessário avaliar a correspondência entre as dimensões da folha interna do prepúcio ea distância do meato hipospáico ao topo da cabeça.

A operação começa com uma incisão em forma de U ao longo da superfície ventral do pênis com franja do meato hipospáico ao longo da margem proximal. A largura da aba ventral é formada pelo menos metade da idade da circunferência da uretra. Em seguida, a incisão é prolongada para os lados, contornando a cabeça do pênis, recuando 5-7 mm do sulco coronal. A mobilização da pele é realizada de acordo com o método descrito acima. A corda fibrosa é excisada nos lados da aba ventral. No caso de uma curvatura restante do tronco do pênis, a plicação é realizada ao longo da superfície dorsal.

O próximo passo da folha interna do prepucio é uma aba cutânea transversal que corresponde ao tamanho da aba ventral. A incisão é feita na profundidade da pele da folha interna do prepúcio em si. Então a aba precutânea é mobilizada na zona avascular, estratificando as folhas do prepúcio. A "ilha" cutânea é mobilizada até se mover para a superfície ventral sem tensão. As abas são cortadas juntas por uma sutura subcutânea contínua no cateter uretral. Inicialmente, sutura a margem mesentérica, então o oposto. As bordas mobilizadas da cabeça são costuradas com suturas nodulares sobre a uretra formada. Os corpos cavernosos nus são cobertos com os restos da pele mobilizada.

Método combinado de uretroplastia de acordo com o método FIII-Duplau

Indicação para cirurgia - forma escrotal ou perineal de hipospadias (posterior de acordo com a classificação de Bacsat), em que o meato está inicialmente localizado no escroto ou no periné a uma distância de pelo menos 15 mm proximal.

A operação começa com uma incisão fronteiriça ao redor do pênis da glande, recuando 5-7 mm do sulco coronal. Na superfície ventral, a incisão é prolongada longitudinalmente para o ângulo penoscallal. Então, a pele do pênis é mobilizada antes da transição para o escroto ao longo da superfície ventral. Nas superfícies dorsal e lateral, a mobilização da pele é realizada em um espaço espuma-sinfísico com um lig. Pênis suspensório.

Na fase seguinte, a uretroplastia é produzida usando a tecnologia F III, e a diferença entre o meato hipospáico e o ângulo penoscallal é realizada usando o método Duplay. N. Hodgson oferece fragmentos da uretra oficial para costurar de ponta a ponta no cateter uretral nº 8 CH. Sabe-se que o número de complicações pós-operatórias com o uso de anastomoses terminais atinge 15-35%. Para minimizar complicações, o princípio do onlay-tube ou onlay-tube-onlay, descrito abaixo, é atualmente usado. O defeito da ferida é suturado com uma costura contínua de sutura. A operação é tradicionalmente completada pela aplicação de ligaduras com glicerol (glicerina).

O princípio combinado de uretroplastia para formas proximais de hiposspadias também pode consistir em uma aba de pele tubularizada de ilhéus a partir da carne interna do prepúcio (o princípio de Duckett) e do método Duplay, bem como a tecnologia Asopa em combinação com o método Duplay.

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Método de uretroplastia F-II

Este método de correção operativa de hipospadias baseia-se no princípio desenvolvido por N. Hodgson (1969-1971). Mas a essência é uma modificação do método conhecido. É usado em formas dianteiras e médias de hipossódio.

Em 50% dos pacientes com hipospadias distal, é diagnosticada estenose congênita do meato. A cirurgia é iniciada com uma carotomia lateral bilateral de acordo com Duckett. O comprimento das incisões varia de 1 a 3 mm, dependendo da idade do paciente e da gravidade da estenose. A linha de incisão é pré-esmagada com uma braçadeira hemostática do tipo "mosquito" e, depois de cortar o meato, uma sutura nodal é aplicada na área da incisão, mas somente quando se observa o vazamento de sangue das bordas da ferida. Após a remoção da estenose, o meato passa para o estágio principal da ajuda operacional.

Na superfície ventral do pênis, uma incisão em forma de U é feita com franja do meato ao longo da margem proximal. Na versão clássica, a largura da aba base é feita igual à metade do comprimento da circunferência da uretra. A incisão modificada na superfície ventral é realizada ao longo da borda da fossa escafóide, que nem sempre corresponde à metade do comprimento da circunferência da uretra. Na maioria das vezes, a forma desta incisão se assemelha a um vaso com uma garganta alargada, um pescoço estreito e uma base ampliada.

Nesses casos, a aba inversa (aba) é formada de tal forma que, quando um remendo é aplicado, é obtido um tubo perfeitamente liso. Nos lugares em que a extensão foi formada na aba base, é criado um estreitamento na aba doadora e vice-versa.

Uma incisão figurada na superfície ventral é feita para maximizar a preservação do tecido da cabeça para o estágio final da glanuloplastia e um acesso mais conveniente ao sulco intercavernoso do tecido conjuntivo, separando o tecido esponjoso do pênis da glande e dos corpos cavernosos.

A mobilização da pele do pênis é realizada por tecnologia padrão até o ângulo espuma-escrotal. Nos casos em que a veia dorsal profunda do pênis possui um vaso de perfuração associado à aba da pele, os cirurgiões tentam não atravessá-lo. A preservação máxima da angioarchitectonics venosa do pênis permite reduzir a estase venosa e, consequentemente, reduzir o grau de edema do pênis no pós-operatório. Para este fim, o vaso de perfuração é movimentado para o nível onde a aba dorsal não se encaixa livremente, sem a menor tensão após a aba da pele se mover para a superfície ventral. Nos casos em que a mobilização da aba não é possível devido à tensão do vaso, a veia é vendada e dissecada entre as ligaduras sem coagulação. A coagulação do vaso perfurante pode levar à trombose dos troncos venosos principais.

Um pré-patch para a formação da uretra é cortado para a espessura da pele da folha externa do prepúcio. Dissecando exclusivamente a pele sem danificar os tecidos subcutâneos, ricos em vasos sanguíneos que alimentam a aba pré-coial.

O tronco do pénis é movido de acordo com a técnica de Tiersch-Nesbit. Dada a presença de incisões meatotômicas, tornou-se necessário modificar o princípio da costura de abas de pele. Ao mesmo tempo, a costura nodal base é imposta em 3 horas do mostrador condicionado do bordo direito do meato e, em seguida, durante a sutura das abas uretrais, a aba dorsal é suturada no revestimento da barriga na vizinhança imediata da margem ventral. Esta técnica permite que você crie uma linha de sutura uretral selada sem complicações técnicas e para evitar listras de urina.

De acordo com o método proposto por N. Hodgson, a superfície ventral do pênis glande continua a ser uma pele pré-fabricada, o que cria um defeito cosmético óbvio com um bom resultado funcional. Mais tarde, quando o paciente entra na vida sexual, esse tipo de cabeça causa perguntas sem tato e até censura dos parceiros sexuais, o que, por sua vez. às vezes leva a crises nervosas e ao desenvolvimento de um complexo de inferioridade. Em paciente submetido a cirurgia.

Na modificação da fase final desta operação (F-II), oferecer uma solução para este problema. A essência reside na desepitalização do departamento distal da uretra oficial por meio de tesoura microcirúrgica e a costura das bordas da cabeça do pênis sobre a uretra formada, esta técnica permite imitar a aparência natural do pênis glande.

Para isso, as tesouras microcirúrgicas dobradas ao longo do plano produzem uma excisão da epiderme sem capturar os tecidos subjacentes, a fim de manter os vasos da aba da pele, tendo retirado 1-2 mm do meato oficial, a meepithelização é realizada para o nível de projeção do sulco coronal. Em seguida, as bordas laterais da ferida na cabeça do pênis são costuradas sobre as junções criadas pela uretra sem tensão do tecido dérmico, portanto, é possível fechar a superfície ventral do pênis da glande, o que permite maximizar a aparência do pênis da glande ao estado fisiológico. A fase final da operação não é diferente do método padrão descrito acima.

O método de uretroplastia com hipospadias sem hipospadias de tipo IV (F-IV, FV)

Uma forma de realização de correcção hypospadias sem tipo hypospadias IV - substituição tecnologia fragmento uretra displásico base no tipo de operações N. Hodgson (F-IV) e Ducken (F- V). O princípio de funcionamento é o de manter a uretra e substituição fragmento displásico porção de haste em forma de bolbo da uretra a partir da superfície dorsal da inserção da pele do pénis ou no prepúcio para a camada interna de pedículo dupla uretral anastomose onlay-tubo-onlay.

A operação F-IV começa com uma incisão fronteiriça ao redor do pênis da glande. A pele na superfície ventral com hipospadias sem hipospadias geralmente não é alterada, portanto, nenhuma incisão longitudinal é feita ao longo da superfície ventral. A pele do pênis é removida como uma meia até a base do tronco. A excisão de cordas fibrosas superficiais é realizada. Em seguida, ressecou o tubo displásico do úretro, desprovido do corpo cavernoso, do sulco coronário até o início do corpo esponjoso da uretra. Em alguns casos, a corda fibrosa está localizada entre a uretra displásica e os corpos cavernosos. Chordu é excisado sem problemas devido ao amplo acesso. O grau de rectificação do tronco do pênis é determinado com a ajuda de um teste de ereção artificial.

O próximo passo na superfície dorsal da aba da pele é uma aba cutânea retangular, cujo comprimento corresponde ao tamanho do defeito uretral e a largura ao comprimento da circunferência da uretra, levando em consideração a idade do paciente.

Então, na parte proximal e distal da aba criada, duas aberturas são formadas para mover ainda mais o tronco do pênis. A aba epitelial é costurada no cateter por uma sutura contínua, recuando 4-5 mm das extremidades da aba. Este método permite aumentar a área de seção transversal das anastomoses terminais e, conseqüentemente, reduzir a freqüência de estenose da uretra, uma vez que a experiência do tratamento cirúrgico das hiposspadias mostrou que, em quase todos os casos, o estreitamento da uretra ocorreu precisamente na região das juntas terminais.

Em seguida, o pênis é movido ao longo do Nesbit duas vezes: inicialmente através da abertura proximal para a superfície dorsal, e depois através da abertura distal para o lado ventral. O último movimento é precedido pela aplicação de uma anastomose do tipo de tubo embutido entre a extremidade proximal da uretra oficial e o meato hipospáico. Após o segundo movimento do tronco do pênis através da abertura distal, uma anastomose distal é colocada entre a extremidade de saída da nova uretra e a extremidade dianteira da parte principal da própria uretra pelo princípio do tubo-onlay, semelhante ao primeiro. As anastomoses uretrais são aplicadas ao cateter uretral nº 8-10 SN.

Para fechar o defeito da pele na superfície dorsal do pênis, é realizada uma mobilização poupadora das margens laterais da ferida do retalho dorsal. Então a ferida é fechada costurando as bordas juntamente com uma costura contínua. Os resíduos de pele ao redor da cabeça são costurados com a borda distal da aba mobilizada também de forma contínua. O defeito na superfície ventral do pênis é coberto com uma sutura intradérmica longitudinal. Ao realizar a uretroplastia, deve-se evitar a menor tensão do tecido, o que leva à necrose marginal e à divergência da linha de costura.

Para corrigir hipospadias sem hipospadias em combinação com displasia do canal de drenagem, também pode ser utilizada uma operação modificada de Duckett (FV).

O fator determinante para esta operação é a presença de um prepúcio bem desenvolvido, no qual a largura da folha interna é suficiente para criar o fragmento faltante da uretra. O ponto característico desta operação em comparação com a operação clássica Duckett - poupando uretra capitato dupla uretral anastomose onlay-tubo-onlay após a criação de um prepúcio uretra artificial da camada interna e movê-la para a superfície ventral do membro. O fechamento do defeito da pele é realizado de acordo com o princípio descrito acima.

Um método de uretroplastia usando uma aba lateral (F-VI)

Esta modificação da operação Broadbent (1959-1960)). A principal diferença desta tecnologia reside na mobilização total de corpos cavernosos em pacientes com hipospadias posteriores. O método também envolve a separação da aba da pele usada para criar uma uretra oficial com o meato hipospáico. Na tecnologia Broadbent usou anastomose uretral no princípio de Duplay, e em uma versão modificada, o princípio de ponta a ponta, onlay-tube ou onlay-tube-onlay.

A operação começa com uma incisão fronteiriça ao redor do pênis glande. Em seguida, a incisão é prolongada ao longo da superfície ventral para o meato hipospáico com a borda do último, recuando 3-4 mm da borda. Após a mobilização da pele do pênis até a base do tronco com a intersecção do lig. O pénis suspensório produz uma excisão da corda fibrosa.

Estimar o verdadeiro déficit da uretra depois que o pénis é endireitado é óbvio que, em regra, excede consideravelmente o estoque de material plástico do tronco do próprio pénis. Portanto, para criar uma uretra oficial ao longo de todo o comprimento, é utilizada uma das bordas da ferida cutânea, que possui sinais mínimos de isquemia. Para fazer isso, quatro detentores são colocados na zona pretendida da criação da aba. Correspondente ao comprimento do déficit da uretra. Em seguida, o marcador marca os limites da aba e faz cortes ao longo dos contornos esboçados. A profundidade do corte ao longo da parede lateral não deve exceder a espessura da própria pele, a fim de manter o pedículo vascular. A forma da aba é criada pela tecnologia onlay-tube-onlay descrita acima.

Um ponto particularmente importante é o isolamento do pedículo vascular, uma vez que a espessura da aba de pleno direito nem sempre permite que essa manipulação seja realizada com facilidade. Por outro lado, o comprimento do pedículo vascular deve ser suficiente para a rotação livre da nova uretra na superfície ventral com a reversão da linha de sutura uretral em direção aos corpos cavernosos. A uretra é formada pelo princípio do onlay-tube-onlay. Depois de mover a uretra para a superfície ventral, uma rotação axial do tronco do pênis às vezes ocorre 30-45 *, que é removida girando o enxerto de pele na direção oposta. A operação é completada pela aplicação de uma bandagem de compressão com glicerol (glicerina).

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O método de correção de hipospadias de acordo com o princípio de onlay-tube-onlay e onlay-tube (F-VllI, F IX)

A estenose da uretra é uma das complicações mais formidáveis que surgem após a sua plastia na parte de trás e formas médias das hiposspadias. Buzhirovanie, a uretra e a dissecção endoscópica da parte estreitada da uretra geralmente levam a uma recaída de estenose e, em última análise, a uma segunda operação.

A estenose da uretra geralmente é formada na área da anastomose uretral proximal sobreposta ao princípio de ponta a ponta. Na busca de um método racional de correção do defeito, desenvolveu-se um método que permite evitar o uso da anastomose terminal chamada onlay-tube-onlay.

A operação é iniciada a partir da seção figura. Para fazer isso, uma aba parecida com a letra e é cortada ao longo da superfície ventral do pênis glande. A largura da aba é formada de acordo com o diâmetro da idade da uretra, é metade do comprimento da circunferência da uretra. Em seguida, a incisão é prolongada ao longo da linha média da superfície ventral do tronco da base da incisão em forma de U até o meato hipospáico. Retrocedendo h = 5-7 mm de sua margem distal. Uma aba cutânea com ângulo na direção distal é cortada ao redor do meato. A largura da aba também é metade do comprimento da circunferência da uretra. O próximo passo é a incisão fronteiriça ao redor do pênis glande antes da fusão das linhas de incisão na superfície ventral.

A pele do tronco do pénis é mobilizada de acordo com o princípio descrito acima. Então, a corda fibrosa é excisada até que os corpos cavernosos estejam totalmente expandidos. Depois disso, eles começam a criar uma uretra oficial.

Na superfície dorsal da aba da pele, uma ilha figurada é formada, parecida com um rolo de duas mãos. O comprimento de toda a aba dorsal é formado dependendo do déficit do tubo uretral. O fragmento estreito proximal da aba, em sua largura e comprimento, deve corresponder à ilhótica dermal proximal da superfície ventral, e o fragmento estreito distal da pele mobilizada é criado de forma semelhante ao distal no tronco do pênis. O momento básico no processo de formação de abas permanece a razão exata dos ângulos do corte. É a compreensão espacial da configuração da uretra futura que permite evitar estenoses no pós-operatório.

A ilhota cutânea, formada em uma aba cutânea dorsal, é mobilizada com a ajuda de duas pinças microcirúrgicas. Então, na base da aba, de forma contundente, é criada uma janela através da qual os corpos cavernosos nus são traduzidos dorsalmente. O fragmento dorsal estreito proximal é costurado com a sutura intradérmica contínua contínua contínua ventral e onixada ao ponto indicado na figura 3. Os pontos de partida nas abas dorsal e ventral devem coincidir. O principal fragmento da uretra oficial é costurado no tubo também de forma contínua. A parte distal é formada de forma semelhante ao proximal na imagem do espelho. A uretra é criada no cateter uretral # 8 SN.

O princípio do onlay-tube-onlay é usado na cabeça subdesenvolvida do pénis, quando o cirurgião tem duvidas sobre o estágio do seu fechamento. Em pacientes com uma cabeça bem desenvolvida, o princípio do tubo onlay é usado (Fig. 18-96).

Para fazer isso, um ilhô cutâneo é cortado na superfície ventral, que faz fronteira com o meato de acordo com o princípio descrito acima. Na superfície dorsal é criada uma aba semelhante a um rolo de mão com uma mão, o punho virado para a base do tronco do pênis. Após a criação do tubo uretral, o departamento distal da uretra oficial desepiteliza-se o suficiente para fechar as bordas mobilizadas da cabeça acima da uretra. As bordas da cabeça são costuradas por suturas nodulares sobre a uretra criada. Os corpos cavernosos despidos são cobertos com a pele mobilizada do pênis.

O método de uretroplastia em crianças com uma forma posterior de hipospadias com seio urogenital (F-VII)

Muitas vezes, em crianças com formas graves de hipospadias, o seio urogenital é detectado. Normalmente, durante a formação dos órgãos genitais, o seno é transformado na próstata e na uretra posterior. No entanto, em 30% dos pacientes com formas graves de hipospadias, o seio é mantido. Os tamanhos de sinus são variáveis e podem variar de 1 a 13 cm e, quanto maior o grau de violação da diferenciação sexual, maior o seno. Praticamente todos os pacientes com um seio pronunciado não possuem próstata, e os deferentes são completamente obliterados ou abertos ao seio. O revestimento interior do seio urogenital é, em regra, representado por um urotelio adaptado ao efeito da urina. Dada essa circunstância, surgiu a idéia de usar tecido sinusal urogenital para cirurgia plástica uretral.

Pela primeira vez, essa idéia foi implementada em paciente com verdadeiro hermafroditismo com cariotipo de 46 XY e órgãos genitais viril.

No exame clínico, a criança foi diagnosticada com hipospadias perineais, presença de gônadas no escroto à direita e gônadas no canal inguinal à esquerda. Durante a operação, ao revisar o canal inguinal para a esquerda, revela-se ovotestis, confirmado histologicamente. Gônadas misturadas, com células sexuais femininas e masculinas. A gônada mista foi removida. O seio urogenital é isolado, mobilizado e girado distalmente.

Então o seno é modelado em um tubo de acordo com o princípio de Mustarde até o ângulo espuma-escrotal. O departamento distal da uretra oficial foi formado de acordo com o método Hodgson-III.

Cirurgia do canal uretral utilizando técnicas de engenharia de tecidos (FVX)

A necessidade de usar material plástico, desprovido de folículos pilosos, é ditada pela alta freqüência de complicações pós-operatórias distantes. O crescimento do cabelo na uretra e a formação de concrementos no lúmen da uretra criada criam problemas significativos para a vida do paciente e grandes dificuldades para o cirurgião plástico.

Atualmente, cada vez mais difundidos no campo da cirurgia plástica recebem tecnologia baseada nas conquistas da engenharia de tecidos. Com base nos princípios de tratamento de pacientes queimados usando queratinócitos e fibroblastos alogênicos, surgiu a idéia de usar células de pele autólogas para a correção de hipospadias.

Para este fim, o paciente é removido da área da pele em uma área escondida de 1-3 cm2, imerso em conservante e entregue a um laboratório biológico.

Na utilização de queratinócitos humanos, como relações do epitélio-mesenquimal não têm especificidade de espécie (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm em tamanho pele Recortes colocado em Dulbecco contendo gentamicina (16 0 mg / ml) ou 2000 U / ml de penicilina, e 1 mg / ml de estreptomicina preparados retalhos de pele cortada em tiras de 3x10 mm. Lavados numa solução tampão foi colocada numa solução de dispase 0,125% em meio DMEM e incubadas a 4 ° C durante 16-20 horas, ou uma solução de dispase 2% durante 1 h a 37 "C. Depois disso, a epiderme foi separada da derme pela linha basal membrana. A suspensão resultante foi pipetado queratinócitos epidérmicos foi filtrado através de malha de nylon e sedimentadas por centrifugação a 800 rotações por minuto durante 10 minutos. Em seguida, o sobrenadante foi decantado e o sedimento ressuspenso em meio de cultura e semeados em frascos de plástico (Costaf) a uma concentração de 200.000. Adesivo forma corrente / ml, em seguida, 3 dias queratinócitos cultivados em meio completo :. DMEM: F12 (2: 1) com soro de vitela fetal a 10% 5 ug / ml de insulina solúvel (humano geneticamente manipulado), 10 "6 M de isoproterenol * 3. 5 μg / ml de transferrina. As células foram então cultivadas em meio DMEM: F12 (2: 1) com 5% de soro, 10 ng / ml de factor de crescimento epidérmico, insulina e transferrina e regularmente mudando meio. Depois de formar as células do reservatório laminados removidos queratinitos suprabasal diferenciadas, que a cultura foi incubada durante três dias em meio DMEM sem Ca. Posteriormente queratinócitos cultura transferidas para meio completo, e um dias mais tarde, foram colocadas sobre a superfície de vida equivalentes de tecidos formados por fibroblastos nos prisioneiros de gel de colagénio.

Preparação de equivalente de tecido vivo

A base mesenquimatosa do gel de colágeno de transplante com fibroblastos é preparada como descrito anteriormente e vertida em placas de Petri com esponja Spongostan. A polimerização final do gel com o interior da esponja e fibroblastos é a 37 ° C durante 30 min numa incubadora de CO2. No dia seguinte, os queratinócitos epidérmicos são plantados na superfície do equivalente dérmico a uma concentração de 250.000 células / ml e cultivados durante 3-4 dias em uma incubadora de CO2 em um meio de composição completa. Um dia antes do transplante, o equivalente vivo é transferido para um meio completo sem soro.

Como resultado, uma estrutura de células tridimensional em uma matriz biodegradável é obtida em algumas semanas. O equivalente dérmico é entregue à clínica e é formado na uretra, cortando no tubo ou usando o princípio de onlay para uretroplastia. Na maioria das vezes, esta tecnologia substitui as seções perineal e escrotal da uretra oficial, onde a ameaça de crescimento do cabelo é maior. O cateter uretral é removido no 10º dia. Após 3-6 meses, a uretroplastia distal é realizada por um dos métodos descritos acima.

Avaliando os resultados do tratamento operacional da hipospadia, é necessário prestar atenção aos aspectos funcionais e cosméticos, que permitem minimizar o trauma psicológico do paciente e adaptá-lo de forma ideal na sociedade.

Prevenção

A prevenção desta doença deve ser considerada a exclusão de medicamentos, fatores ambientais externos e alimentos que impedem o desenvolvimento normal do feto e são chamados na literatura como "disruptores". Os interruptores são compostos químicos que perturbam o estado hormonal normal do corpo.

Estes incluem todos os tipos de hormônios que bloqueiam a síntese ou substituir seus próprios hormônios do corpo, como a ameaça de ginecologistas aborto muitas vezes usam a terapia hormonal - geralmente hormônios do corpo feminino que, por sua vez, bloqueiam a síntese de hormônios masculinos responsáveis pela formação dos órgãos reprodutivos. Também os disruptores incluem compostos químicos não hormonais que entram no corpo de uma mulher grávida com alimentos (vegetais e frutas tratadas com inseticidas, fungicidas).

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